báo cáo bài tập lớn an toàn điện đề tài kiểm tra kiểm soát sự cố mất an toàn điện

1.1.2 Phân loạiCó thể phân loại sự cố theo mức độ tổn thương đến sức khỏe người bệnha, Sự cố có nguy cơ xảy ra Là những sự việc có thể gây ra sự cố b, Sự cố gây tổn thương nhẹ Là những

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI VIỆN ĐIỆN TỬ VIỄN THÔNG

-      

-BÁO CÁO BÀI TẬP LỚN

An Toàn Điện

Đề tài: Kiểm tra, kiểm soát sự cố mất an toàn điện

Giảng viên hướng dẫn: TS Phạm Mạnh Hùng

Hoàng Văn Thao 20193119 Nguyễn Thành Long 20192988

Hà Nội, 10/2023

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ SỰ CỐ 4

1.1 Các khái niệm và phân loại sự cố 4

1.1.1 Khái niêm 4

1.1.2 Phân Loại 4

1.2 Báo cáo sự cố 5

1.2.1 Tại sao cần báo cáo sự cố 5

1.2.2 Một số lưu ý về báo cáo sự cố 5

1.2.3 Lợi ích của việc báo cáo sự cố 5

1.3 Xử lí sự cố 5

1.3.1 Các bước xử lý sự cố y khoa 6

1.3.2 Các bước xử lý sự cố liên quan đến thiết bị y tế 6

CHƯƠNG 2: ĐIỀU TRA, PHÂN TÍCH SỰ CỐ 7

2.1 Điều tra sự cố 7

2.1.1 Quy trình điều tra sự cố 7

2.1.2 Xác lập sự kiện 8

2.1.3 Kiểm tra thiết bị y tế và thiết bị có liên quan 8

2.2 Phân tích sự cố 9

2.2.1 Nguyên nhân xảy ra sự cố 9

2.2.2 Các điều kiện tạo thuận lợi cho xảy ra sự cố 10

2.2.3 Phân tích lỗi do con người và lỗi thiết bị 10

2.2.4 Đề xuất giải pháp khắc phục cho lỗi do con nguời và lỗi thiết bị 11

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ĐIỀU TRA, GIÁM SÁT SỰ CỐ 14

3.1 Kết quả điều tra 14

3.2 Giám sát sự cố 14

CHƯƠNG 4: KIỂM SOÁT SỰ CỐ VỀ ĐIỆN – MẤT AN TOÀN ĐIỆN TRONG Y TẾ 15

4.1 Mức đố nguy hiểm của dòng điện với cơ thể con người 15

4.1.1 Cơ thể người có tính dẫn điện 15

4.1.2 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của dòng điện một chiều – Hiện tượng điện giải 15

4.1.3 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số thấp và tần số trung bình - Hiện tượng cảm ứng dòng điện 15

4.1.4 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số cao - Hiện tượng cảm ứng nhiệt 15

4.2 Phân tích nguyên nhân gây mất an toàn điện trong y tế 16

4.2.1 Lỗi con người 16

4.2.2 Lỗi hệ thống 17

4.2.3 Lỗi thiết bị 17

4.3 Kiểm soát sự cố điện trong y tế 17

4.4 Biện pháp phòng tránh sự cố điện 18

4.4.1 Sử dụng, lắp đặt hệ thống và thiết bị giúp đảm bảo an toàn 18

4.4.2 Đào tạo người sử dụng thiết bị y tế đúng 19

4.4.3 Giám sát quá trình sử dụng và bảo dưỡng y tế 19

4.5 Một số ví dụ về mất an toàn điện đối với các thiết bị y tế 19

4.5.1 Máy theo dõi điện tim 20

4.5.2 Máy chọc điện hay là máy kích thích tim 20

4.5.3 Máy dao điện 21

KẾT LUẬN 22

DANH MỤC THAM KHẢO……… 23

LỜI MỞ ĐẦU

Ngày nay, cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước nhu cầu chăm sócsức khỏe của xã hội ngày càng tăng cao Các thiết bị y tế được chú trọng nghiên cứuhơn Những hiệu quả to lớn của thiết bị y tế là không thể phủ nhận, tuy nhiên bên cạnh

đó cũng tồn tại những vẫn đề về sự cố, rủi ro khi sử dụng thiết bị y tế Trong trườnghợp xấu những sự cố này có thể gây nguy hiểm trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân vàngười sử dụng, cùng với đó là những thiệt hại về mặt tài chính Do vậy song song với

sự phát triển của công nghệ thì vấn đề an toàn cũng phải được đặt lên hàng đầu Hiểu rõ cách thức hoạt động của các thiết bị và mối liên hệ có thể dẫn đến nhữngnguy hại là bước đầu tiên để giảm bớt tỷ lệ và tác động của sự cố Hầu hết các tai nạn

có thể được ngăn ngừa bằng cách làm khác đi Thực hiện một cách tiếp cận có cấutrúc đối với một cuộc điều tra sự cố làm cho nhiều khả năng các nguyên nhân gốc rễ

sẽ được xác định và sửa chữa, thay vì chỉ đổ lỗi cho một vấn đề do hành động của các

cá nhân Việc giám sát phân tích sự cố để cải tiến cách thức tiếp cận chắc chắn sẽ làmgiảm thiểu rủi ro không đáng có

Trong tiểu luận này nhóm em xin trình bày các khái niệm liên quan đến sự cố.Xác định và phân loại các mức độ của sự cố từ đó điều tra, tìm hướng ngăn chặn vàkiểm soát sự cố khi sử dụng thiết bị y tế

1.1.2 Phân loại

Có thể phân loại sự cố theo mức độ tổn thương đến sức khỏe người bệnh

a, Sự cố có nguy cơ xảy ra

- Sự cố đã xảy ra nhưng chưa tác động trực tiếp đến người bệnh

- Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại

- Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đãcan thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại

c, Sự cố gây tổn thương trung bình

Là những sự cố đã xảy ra gây tổn thương đòi hỏi sự can thiệp điều trị , kéo dàithời gian nằm viện, ảnh hưởng tới chức năng lâu dài

Có thể kể đến các trường hợp như:

- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị

- Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dàithời gian nằm viện

d, Sự cố gây tổn thương nghiêm trọng

Là những sự cố đã xảy ra gây tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệpđiều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong

Ví dụ như:

- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng

- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực

- Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong

1.2 Báo cáo sự cố

1.2.1 Tại sao cần báo cáo sự cố

Theo mức độ nghiêm trọng của sự cố, có hai hình thức báo cáo được đưa ra là

- Báo cáo tự nguyện: Đối với sự cố có nguy cơ xảy ra, sự cố gây tổn thươngnhẹ, và sự cố gây tổn thương trung bình

- Báo cáo bắt bược: Đối với sự cố gây tổn thương nghiêm trọng

Đối với những sự cố đã xảy ra và gây tổn thương cho người bệnh cũng như cácnhân viên y tế, những sự cố này cần đặc biệt quan tâm vì nó đã xuất hiện những hệquả không mong muốn Điều đó cho thấy dấu hiệu cần phải điều tra và phản ứng ngay

để sự cố không phát triển và gây ra những tổn thương cũng như hệ lụy nghiêm trọnghơn Việc này cần phải thực hiện nghiêm túc và có quy trình bởi các nhân viên cấpcao

1.2.2 Một số lưu ý về báo cáo sự cố

- Thiết lập nhận thức về mức độ nguy hại của sự cố, phân tích các sự cố đã xảy

ra và đưa ra báo cáo thông kê số liệu

- Ghi lại và báo cáo về sự cố cho cơ quan có thẩm quyền

- Đánh giá các tác động gây ra sự cố, đưa ra bản chất từ đó ngăn chặn các khảnăng gây ra sự cố

- Xây dựng kế hoạch giải quyết sự cố theo mức độ nghiêm trọng

- Đảm bảo nguồn lực để ứng phó với các tình huống

1.2.3 Lợi ích của việc báo cáo sự cố

- Ngăn chặn các sự cố tương tự xảy ra lần nữa, cả trong tổ chức chăm sóc sứckhỏe nói riêng và trong cộng đồng chăm sóc sức khỏe nói chung

- Báo cáo đáp ứng các nghĩa vụ pháp lý và yêu cầu quản trị Ngay cả khi báocáo là không bắt buộc, nó cho thấy các quy trình được thực hiện để quản lý rủi ro,củng cố bất kỳ biện pháp phòng vệ nào chống lại các vụ kiện tụng

- Giúp những người khác cải thiện tính an toàn bằng cách xây dựng cơ sở dữliệu có thể được sử dụng để xác định và giảm rủi ro cho bệnh nhân

1.3 Xử lí sự cố

Khi phát hiện một sự cố xảy ra, bước xử lý sự cố là rất quan trọng vì cần ghi lạinguyên nhân xảy ra sự cố trc khi những bằng chứng để tìm hiểu nguyên nhân về sự cốmất đi

Các điều cần chú ý khi tiến hành xử lý sự cố ban đầu :

- Đánh giá tình hình, ổn định, kiểm soát để đưa sự cố về mức an toàn

- Cấp cứu tại chỗ nếu có người bị thương do sự cố

- Phân loại sự cố, đưa ra phương án xử lý

- Kiểm tra cách li những thiết bị không đảm bảo an toàn ở hiện trường, điều tramối liên hệ giữa các thiết bị với nguyên nhân xảy ra sự cố

- Ghi lại hồ sơ sự cố và báo cáo với cơ quan chuyên môn

1.3.1 Các bước xử lý sự cố y khoa

- Kiểm soát tình hình, phân tích và ghi lại thông tin liên quan đến sự cố

- Phân loại sự cố

- Xử lí cấp cứu tại chỗ đối với bệnh nhân

- Đưa ra phương án xử lý, phân tích nguyên nhân

- Viết báo cáo sự cố

- Họp xét duyệt triển khai phương án

1.3.2 Các bước xử lý sự cố liên quan đến thiết bị y tế

- Đánh giá tình hình, mức độ nghiêm trọng, kiểm soát để sự cố trở về an toàn

- Tiến hành cấp cứu người gặp sự cố

- Lưu ý tất cả các chi tiết và cài đặt của thiết bị (bao gồm cả sản xuất, kiểu máy

và số sê-ri/lô

- Giữ lại và cách ly thiết bị/vật tư tiêu hao/đóng gói liên quan nếu có thể

- Ghi lại những người đã được thông báo (MHRA, nhân viên dịch vụ, nhà sảnxuất, những người khác)

- Viết báo cáo sự cố

CHƯƠNG 2: ĐIỀU TRA, PHÂN TÍCH SỰ CỐ

2.1 Điều tra sự cố

2.1.1 Quy trình điều tra sự cố

Mục đích của cuộc điều tra ban đầu là để tìm ra lý do tại sao một sự kiện lại xảy

ra Đối với các sự cố thiết bị nhỏ được quản lý và phân tích trong dịch vụ kỹ thuật lâmsàng, việc điều tra lý tưởng là do một hoặc hai người am hiểu về thiết bị và hoạt độnglâm sàng trong khu vực xảy ra sự cố thực hiện Quản lý sự cố có thể chỉ đơn giản làthông báo về sự không phù hợp thông qua hệ thống chất lượng hoặc sửa đổi các quytrình hỗ trợ và bảo trì thiết bị Việc điều tra nội bộ các sự cố nghiêm trọng hơn có thểliên quan đến một nhóm làm việc được triệu tập đặc biệt gồm các chuyên gia kỹ thuật

và lâm sàng và bao gồm nhóm quản lý rủi ro của tổ chức chăm sóc sức khỏe Nhómnày sẽ đưa ra quyết định về bản chất của cuộc điều tra, phân cấp các nhiệm vụ phụ,mức độ báo cáo và sản xuất báo cáo, đồng thời sẽ đưa ra và tham khảo ý kiến về việcthực hiện các thủ tục mới hoặc sửa đổi để ngăn ngừa tái diễn

Các bước phân tích nguyên nhân sự cố:

Các bước tóm tắt của phân tích nguyên nhân gốc rễ

1 Xác định điều tra viên/nhóm điều tra

2 Thiết lập kế hoạch chi tiết

3 Phân tích điều gì đã xảy ra mà không được thiết kế để xảy ra

4 Xác định các yếu tố góp phần và đối với mỗi yếu tố, xác định các nguyênnhân ngay lập tức và cơ bản

5 Đánh giá các biện pháp kiểm soát - đối với mỗi yếu tố/vấn đề, xác định vàđánh giá các biện pháp kiểm soát rủi ro hiện có và ước tính sự khác biệt màmỗi biện pháp kiểm soát tạo ra bằng cách sử dụng thang đánh giá rủi ro

6 Báo cáo - trình tự các sự kiện, diễn giải, các rủi ro đã xác định và các cáchđược khuyến nghị để giảm các sự kiện này xuống mức có thể chấp nhận được.

Các cuộc điều tra sự cố hiệu quả nhất tuân theo một quy trình có cấu trúc Kỹthuật phân tích nguyên nhân gốc rễ nhìn xa hơn nguyên nhân trước mắt của một sự cố,kiểm tra bối cảnh cấu trúc, môi trường và thủ tục của nó để phát hiện ra các yếu tố,thường là lâu dài, đã tạo ra tình huống có thể xảy ra sự cố

2.1.2 Xác lập sự kiện

1 Kiểm tra các báo cáo sự cố bằng văn bản, chẳng hạn như bản chiếu lệ tiêuchuẩn và bất kỳ hồ sơ hoặc thư từ bằng văn bản nào khác liên quan đến nó, bao gồm

cả hồ sơ đào tạo người dùng

2 Phỏng vấn các nhân chứng, tham khảo và kiểm tra chéo các bản trình bày độclập nếu có thể

3 Kiểm tra thiết bị và thiết bị liên quan, xem bất kỳ hồ sơ liên quan hoặc nhật kýthiết bị nào

4 Thực hiện bất kỳ xét nghiệm thích hợp nào để chẩn đoán những gì có thể đãxảy ra

Những điểm chính khi phỏng vấn từng nhân viên

1 Giải thích mục đích của cuộc phỏng vấn và vai trò

2 Bám sát sự kiện, tránh cảm xúc và đi đến kết luận

3 Lắng nghe một cách tích cực

4 Giảm thiểu căng thẳng - đặt những câu hỏi dễ trước và tránh những câuhỏi dẫn đầu

5 Xây dựng một trình tự thời gian cụ thể chi tiết - trước tiên bằng lời nói

và sau đó tương tác bằng văn bản

2.1.3 Kiểm tra thiết bị y tế và thiết bị có liên quan

Số lượng và chủng loại trang thiết bị y tế (TTBYT) rất đa dạng, với hàng nghìnloại khác nhau được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh TTBYT được xếp vàoloại hàng hóa đặc biệt vì là một trong những yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả,chất lượng của công tác khám, chữa bệnh Vì vậy đòi hỏi công tác quản lý và sử dụngcần hết sức chặt chẽ

Tất cả các trang thiết bị sử dụng trong các cơ sở y tế đều phải tuân thủ quy trìnhkiểm định rất nghiêm ngặt từ khâu sản xuất đến sử dụng Mỗi loại TTBYT đều có quy

trình hướng dẫn sử dụng, nhưng việc giám sát, kiểm định trong quá trình sử dụngchưa được thực hiện thường xuyên, dẫn đến ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả xétnghiệm, chẩn đoán ban đầu cho người bệnh, có thể khiến bác sĩ đưa ra phác đồ điều trịsai, thậm chí dẫn đến các sự cố trực tiếp khi điều trị cho người bệnh.

Khi kiểm tra thiết bị liên quan đến sự cố cần chú ý kiểm tra xem các thiết bị gốc

và các thiết bị vật tư tiêu hao hoặc các thiết bị kết nối có xảy ra hư hỏng hay trục trặckhông Mức độ yêu cầu của việc này sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của sựviệc và đối với một sự việc nghiêm trọng, có thể phát triển thành một cuộc điều traquan trọng

2.2 Phân tích sự cố

2.2.1 Nguyên nhân xảy ra sự cố

Phần lớn các sự cố nghiêm trọng xuất phát từ một trong ba nguyên nhân: lỗingười dùng (thiết bị không chính xác hoặc sử dụng sai loại thiết bị), thiết bị không cósẵn và lỗi thiết bị

- Lỗi người dùng: Lỗi người dùng có thể khó xác định và khó giảm thiểu khảnăng xảy ra hơn Một số sự cố đáng chú ý trong đó thiết bị được dán nhãn bị lỗinhưng không tìm thấy sự cố nào và có khả năng nhiều sự cố trong số này không phải

là lỗi thiết bị thực sự mà do lỗi của người dùng Lỗi của người dùng được giảm thiểunhờ cải tiến đào tạo và thực hành làm việc và cũng về cơ bản hơn nhờ thiết bị y tếđược thiết kế tốt hơn

- Thiết bị không có sẵn: Tính sẵn có của thiết bị phụ thuộc vào việc quản lý nội

bộ tốt và lập kế hoạch chuyển tiếp, để đảm bảo rằng thiết bị có thể được khử nhiễm vàthiết lập kịp thời và các vật tư tiêu hao đầy đủ đã sẵn sàng Việc sử dụng hợp lý các hệthống dự phòng có thể cứu một tổ chức hủy bỏ bệnh nhân nếu sự cố xảy ra, nhưngđiều này là không thực tế khi các thiết bị đắt tiền và việc thay thế thiết bị kịp thời dựatrên hồ sơ về độ tin cậy trong quá khứ cũng sẽ nâng cao tính khả dụng

- Lỗi thiết bị: Thiết bị bị lỗi ít có khả năng xảy ra ở những nơi thực hiện bảo trìhiệu quả Việc theo dõi tình trạng của thiết bị và phân tích nguyên nhân gây ra sự cốcho phép dịch vụ bảo trì xác định các khu vực có khả năng xảy ra hỏng hóc, với việckiểm tra mục tiêu để bảo trì hoặc thay thế các bộ phận quan trọng trước khi chúnghỏng hóc Mặc dù thiết bị y tế thường có thiết kế tinh vi và tiên tiến, nhưng các rủi ro

và lỗi vận hành phổ biến nhất gặp phải trong thực tế đều phát sinh từ các nguyên nhân

cơ và điện đơn giản như mài mòn bộ phận, lỏng te-te và hư hỏng dây dẫn và đầu nối.Lỗi thiết bị hoặc vận hành không chính xác có thể dẫn đến thương tích cho bệnh nhân

và nhân viên và cũng có thể làm hỏng các thiết bị khác theo cách có thể không nhìnthấy và tạo ra các vấn đề trong tương lai

2.2.2 Các điều kiện tạo thuận lợi cho xảy ra sự cố

• Khối lượng công việc cao và mệt mỏi;

• Kiến thức, khả năng và kinh nghiệm không phù hợp;

• Hướng dẫn và giám sát không phù hợp;

• Môi trường làm việc gây stress;

• Các thay đổi nhanh trong đơn vị;

• Hệ thống giao tiếp không phù hợp;

• Lập kế hoạch không tốt;

• Bảo dưỡng trang thiết bị và cơ sở vật chất không phù hợp

2.2.3 Phân tích lỗi do con người và lỗi thiết bị

2.2.3.1 Lỗi do con người

Theo như báo cáo của cơ quan Anh quốc, ước tính cứ mười bệnh nhân thì có mộtngười bị một số loại tác dụng phụ trong thời gian điều trị nội trú [8], với các thươngtích thường gặp nhất là do sử dụng sai thiết bị hoặc do thiếu hiểu biết hơn là do thiết

bị hỏng hóc Ví dụ, các thiết bị truyền dịch có liên quan đến một tỷ lệ đáng kể các sự

cố liên quan đến thiết bị (12% trong số đó được báo cáo với cơ quan quản lý củaVương quốc Anh vào năm 2009), nhưng hầu hết các thương tích dường như là dongười dùng đào tạo không đầy đủ hoặc do lỗi của người dùng, thông qua những sailầm như như tính toán liều lượng không chính xác hoặc sai số trong tốc độ bơm địnhlượng Ngay cả khi các mối nguy hiểm và cách phòng tránh chúng đã được biết rõ, các

cá nhân vẫn có thể mắc lỗi dẫn đến thương tích, chẳng hạn như bỏng đường kínhtrong khi phẫu thuật do đặt điện cực không tốt Sự quen thuộc là một yếu tố chính dẫnđến việc đánh giá thấp rủi ro: ví dụ: ghế lăn có thể được coi là một thiết bị y tế an toàn

và việc sử dụng và xử lý chúng có vẻ hiển nhiên, tuy nhiên chúng là nguyên nhânđáng kể gây ra thương tích và tử vong

Từ đó có thể chỉ ra một số nguyên nhân gây ra sự cố chính đến từ con người:

- Thiếu kiến thức: có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt nếu đi đôi với

sự tự tin quá mức hoặc hiểu lầm và thiếu sự giám sát của chuyên gia

- Lỗi cơ bản: nhầm lẫn trái phải, nhầm thiết bị điều khiển, nhầm điện cực, nhầmkết quả

- Thiếu đào tạo và kinh nghiêm: Các quy trình liên quan đến thiết bị y tế thườngliên quan đến việc chú ý đến một số yếu tố như quan sát và tương tác với bệnh nhân,các chỉ số giám sát và cài đặt điều khiển thiết bị, và điều khiển thiết bị vận hành.Thiếu sự quen thuộc với bất kỳ yếu tố nào trong số này sẽ làm giảm sự tập trung củangười dùng vào các yếu tố khác Các vấn đề nảy sinh khi các cá nhân không có đủnăng lực để thực hiện một nhiệm vụ cũng thiếu khả năng phán đoán để nhận ra cả

mức độ kém năng lực của bản thân và khi nào họ cần dừng lại và nhận được sự giúpđỡ

- Áp lực: Do mệt mỏi, căng thẳng, thiếu tập trung

- Hành vi: cẩu thả trong công việc , phớt lờ cảnh báo an toàn của thiết bị, thiếu

ý thức tôn trong công việc

2.2.3.2 Lỗi thiết bị

Thiết bị y tế khác với thiết bị gia dụng và thiết bị công nghiệp, vì thiết kế kỹ

thuật của nó phải đối phó với các nguy cơ tiềm ẩn trong môi trường lâm sàng bao gồmthương tích cho những bệnh nhân dễ bị tổn thương do dòng rò rỉ mức độ thấp Việckết nối máy tính với hệ thống y tế, để ghi lại dữ liệu để phân tích sau này, có thể gây

ra những nguy hiểm đáng kể cho bệnh nhân từ các vết nứt cực nhỏ và dòng rò rỉ đấtViệc kiểm tra các cấu hình mới của thiết bị là điều cần thiết, trong khi việc kiểm trathiết bị y tế thường xuyên, trong khi hầu như được thực hành phổ biến để đáp ứng cácyêu cầu luật định, đã thất bại trong chiến lược phá hoại phổ biến sự an toàn của thiết

bị trong thực tế Việc xem xét cách thức xảy ra các lỗi cho thấy sự kết hợp giữa kiểmtra trực quan và kiểm tra bằng dụng cụ cung cấp một cách tiếp cận hiệu quả về chi phí

để giảm thiểu rủi ro hơn so với kiểm tra toàn bộ Ví dụ, một cuộc khảo sát của Khoa

Kỹ thuật Lâm sàng bệnh viện giảng dạy ở London vào năm 1997 đã phân tích các kếtquả hồi cứu trong 20 năm từ 25.000 bài kiểm tra an toàn cấp y tế trên thiết bị y tế xáchtay và 12.000 trên thiết bị bệnh viện phi y tế xách tay được tìm thấy trong bệnh viện[9] Kết quả cho thấy: • 5% thiết bị được phát hiện có nguy cơ tiềm ẩn, phần lớn là do

hư hỏng cơ học không được báo cáo hoặc do nó chưa được thử nghiệm ban đầu khiphá vỡ các quy trình chấp nhận thông thường • Mười phần trăm thiết bị tiềm ẩn nguy

cơ này (0,5% tổng số trên tổng số) đưa ra một mối nguy thực tế có thể gây ra thươngtích • Chín mươi lăm phần trăm trong số các mối nguy thực tế này được phát hiệnbằng cách kiểm tra trực quan đơn giản, 5% còn lại (0,025% tổng số tổng thể, hoặcchín mục trong tất cả) được xác định bằng một thử nghiệm liên kết đất đơn giản Hai phương pháp chính để đảm bảo an toàn điện liên tục là báo cáo nhanh chóng

về hư hỏng của người sử dụng và tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình nghiệm thu

2.2.4 Đề xuất giải pháp khắc phục cho lỗi do con nguời và lỗi thiết bị

2.2.4.1 Đối với lỗi do con người:

- Thiếu kiến thức: Thiếu kiến thức và hiểu biết nền tảng có thể dẫn đến nhữnghậu quả nghiêm trọng Ví dụ, khi nhận được một mẫu xét nghiệm, nếu bác sĩ không có

đủ kiến thức thì khả năng cao sẽ đưa ra những chẩn đoán sai, từ đó ảnh hưởng trựctiếp đến sức khỏe bệnh nhân Tuy nhiên, có thể khắc phục những sự cố do thiếu hiểubiết bằng cách thiết lập hệ thống đào tạo tốt hơn

- Lỗi cơ bản: Theo một nghiên cứu nổi tiếng vào giữa thập niên 1980s trong 51bệnh viện trên khắp nước Mỹ, khoảng 3,7% bệnh nhân là nạn nhân của các sai sót ykhoa; trong số 3.7% này, gần một phần ba là do cẩu thả, sơ suất trong khi điều trị và70% là do lỗi lầm của các nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, v.v…) Hệ quả