chuyên đề tốt nghiệp dược sĩ đại học cơn hạ đường huyết

Chuyên đề “Cơn hạ đường huyết”Hạ đường huyết là một trong những trường hợp cấp cứu phổ biến nhất của bệnh nhânđái tháo đường, là tình trạng nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường, v

TRẦN QUANG TÂN

CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021

3.2 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 8

3.2.1 Xử trí cơn hạ đường huyết khẩn cấp 8

3.2.2 Quản lý hạ đường huyết 9

3.3 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG, ĐẶC TÍNH DƯỢC ĐỘNG HỌC, TÍNH AN TOÀNCỦA CÁC THUỐC SỬ DỤNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 10

3.4 QUY ĐỊNH PHA CHẾ VÀ BẢO QUẢN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 20

3.4.1 Quy định pha chế thuốc trong bệnh viện 20

3.4.2 Quy định bảo quản thuốc trong bệnh viện 23

i

4 KẾT LUẬN 33

ii

Danh mục ký hiệu, các chữ viết tắtKí hiệu,

chữ viết tắtTừ gốc tiếng AnhNghĩa tiếng Việt

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa KỳAGI Alpha-glucosidase inhibitor Thuốc ức chế alpha-glucosidaseAMP Adenosine monophosphate

ATP Adenosine triphosphate

CNS Central nervous system Hệ thần kinh trung ươngCYP450 Cytochrome P450

DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4

GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thậnGIP Glucose-dependent insulinotropic

Polypeptid kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose

GLP-1 Glucagon-like peptide-1 Peptid-1 giống glucagon

IGF-2 Insulin-like growth factor-2 Yếu tố tăng trưởng giống insulin-2

NPH Neutral Protamine Hagedorn

PPAR-γ Peroxisome proliferator-activated receptor gamma Thụ thể được kích hoạt bởi peroxisom tăng sinh gamma

SGLT-2 Sodium-glucose cotransporter-2 Kênh đồng vận chuyển glucose-2

natri-SUR Sulfonylurea receptor Thụ thể sulfonylure

iii

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân loại hạ đường huyết theo ADA 8Bảng 3.2 Hướng dẫn về điều kiện bảo quản thuốc cụ thể 28

iv

Danh mục hình vẽ, sơ đồ, đồ th

Hình 3.1 Bộ ba Whipple trong hạ đường huyết 3Hình 3.2 Cân bằng nội môi glucose ở trạng thái no và đói 4Hình 3.3 Cơ chế phòng vệ sinh lý khi hạ đường huyết 6Hình 3.4 Ngưỡng đường huyết và sự khởi đầu các triệu chứng hạ đường huyết ởnhững người không mắc đái tháo đường 7

v

1.TÓM TẮT

Hạ đường huyết là một trong những trường hợp cấp cứu phổ biến nhất của bệnh nhânđái tháo đường, là tình trạng nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường, với cáctriệu chứng liên quan đến việc phục hồi đường huyết Hạ đường huyết thường thấynhất ở những bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc Việc xác định bệnhnhân hạ đường huyết là rất quan trọng do các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn, baogồm hôn mê và/hoặc tử vong Trước tiên cần nhận ra các triệu chứng của hạ đườnghuyết, sau đó xác định lượng đường huyết thấp và cuối cùng, điều chỉnh lượng đườnghuyết thấp để giảm ngay các triệu chứng hạ đường huyết.

Các nhóm thuốc hạ đường huyết có các cơ chế tác động khác nhau Insulin là mộthormon peptid giúp điều chỉnh mức đường huyết trong cơ thể, được sử dụng trong điềutrị bệnh đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 Metformin là thuốc duy nhất cònđược sử dụng trong nhóm thuốc biguanid, giúp giảm sản xuất glucose tại gan, tăng sựnhạy cảm của insulin tại cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột Sulfonylure và meglitinidlàm tăng giải phóng insulin thông qua việc kích thích tế bào beta tuyến tụy.Thiazolidinedion là thuốc chủ vận thụ thể PPAR-γ với nhiều tác dụng khác nhau.Thuốc ức chế α–glucosidase ức chế sự hấp thu carbohydrat từ ruột non, đặc biệt hữuích để giảm tăng đường huyết sau ăn Thuốc tác động lên hệ incretin bao gồm thuốcchủ vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4 Thuốc chủ vận GLP-1 làm giảm lượng glucosetrong máu thông qua việc kích thích bài tiết insulin và giảm nồng độ glucagon, cònthuốc ức chế DPP-4 làm tăng nồng độ dạng có hoạt tính GLP-1 và GIP trong huyếttương, từ đó làm tăng bài tiết insulin của tế bào beta trong tuyến tụy và giảm nồng độglucagon phụ thuộc glucose vì thế làm giảm tăng đường huyết sau ăn và lúc đói Thuốcức chế SGLT-2 cải thiện cả mức đồng huyết đói và đường huyết sau ăn bằng cách giảmtái hấp thu glucose tại thận dẫn đến bài tiết glucose vào nước tiểu Các nhóm thuốc nàycũng có đặc tính dược động học và tính an toàn khác nhau

Các quy định về pha chế trong trong bệnh viện đã được hướng dẫn trong Thông tư22/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế về Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnhviện, còn quy định về bảo quản thuốc trong bệnh viện được hướng dẫn trong Thông tư22/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế về Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnhviện và Thông tư 36/2018/TT-BYT về Quy định về Thực hành tốt bảo quản thuốc,nguyên liệu làm thuốc.

1

2.GIỚI THIỆU

Hạ đường huyết thường gặp ở bệnh đái tháo đường týp 1, đặc biệt ở những bệnh nhânđang điều trị tích cực bằng insulin Các biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng đã đượcbáo cáo là trong khoảng 62 - 320 cơn/100 bệnh nhân-năm ở bệnh đái tháo đường týp 1.Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị hạ đường huyết ít thường xuyên hơn so với bệnhnhân đái tháo đường týp 1 Điều này một phần có thể là do các thuốc điều trị khônggây hạ đường huyết như metformin Tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2 đã được báo cáo là khoảng 35 cơn/100 bệnh nhân-năm [1] Việc xử trí bệnh nhânhạ đường huyết hết sức cần thiết nhằm đưa mức đường huyết của bệnh nhân trở lạimức bình thường, tránh các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn, bao gồm hôn mêvà/hoặc tử vong [2].

Đối với bệnh đái tháo đường, việc quản lý hiệu quả nhất đòi hỏi một phương pháp tiếpcận liên quan đến cả việc điều chỉnh lối sống với chế độ ăn uống, tập thể dục và điều trịbằng thuốc để đat được các mục tiêu đường huyết của từng cá nhân nhằm kiểm soátđường huyết tối ưu [3] Các nhóm thuốc hạ đường huyết bao gồm insulin, biguanid(metformin), sulfonylure, meglitinid, thiazolidinedion, thuốc ức chế α–glucosidase,thuốc tác động lên hệ incretin (thuốc chủ vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4), thuốc ứcchế SGLT-2 với các cơ chế tác động, đặc tính dược động học và tính an toàn khácnhau.

Các quy định về pha chế và bảo quản thuốc trong bệnh viện đã được hướng dẫn trongcác văn bản luật là Thông tư 22/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế về Quy định tổ chức vàhoạt động của khoa Dược bệnh viện và Thông tư 36/2018/TT-BYT về Quy định vềThực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc Việc đọc và hiểu các văn bảnquy phạm pháp luật này thực sự cần thiết để đảm bảo việc thực hành pha chế và bảoquản thuốc trong bệnh viện đúng theo quy định

Với những vấn đề trên, tôi tiến hành chuyên đề “Cơn hạ đường huyết” với những nộidung cụ thể như sau:

1 Tổng quan về cơn hạ đường huyết 2 Các cách xử trí cơn hạ đường huyết

3 Tổng quan về cơ chế tác động, đặc tính dược động học và tính an toàn của cácthuốc sử dụng hạ đường huyết

4 Các quy định về pha chế và bảo quản thuốc trong bệnh viện

2

Hình 3.1 Bộ ba Whipple trong hạ đường huyết

Glucose là nguồn năng lượng chuyển hóa chính cho não trong các điều kiện sinh lý,não cần được cung cấp ổn định lượng glucose để thực hiện chức năng của mình Nếuviệc cung cấp glucose bị gián đoạn thì các biến chứng tiềm ẩn có thể phát sinh Do đó,cơ thể sẽ có các cơ chế bảo vệ để chống lại việc hạ đường huyết Trong trạng thái đói,nồng độ glucose trong máu được duy trì thông qua quá trình tân tạo glucose và phângiải glycogen ở gan Tân tạo glucose là con đường mà glucose được tạo ra từ các

3

nguồn không phải carbohydrat, có thể là protein, lipid, pyruvat hoặc lactat Ngược lại,phân giải glycogen là sự biến đổi glycogen thành glucose Phần lớn quá trình phân giảiglycogen xảy ra trong tế bào gan và tế bào cơ [1] Cân bằng nội môi glucose ở trạngthái no và đói được thể hiện trong hình 3.2 [2].

Hình 3.2 Cân bằng nội môi glucose ở trạng thái no và đói

3.1.2 Nguyên nhân

Ở những bệnh nhân không mắc đái tháo đường, tình trạng hạ đường huyết thườngkhông phổ biến, nhưng có một số nguyên nhân chính gây hạ đường huyết như dothuốc, rượu, bệnh nặng, thiếu hụt hormon điều hòa và các khối u không phải tế bào đảotuỵ Hầu hết các trường hợp hạ đường huyết xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường đangđược điều trị bằng meglitinid, sulfonylure hoặc insulin Thuốc là nguyên nhân phổ biếnnhất gây hạ đường huyết [5] Metformin, thuốc chủ vận thụ thể peptid-1 giốngglucagon (GLP-1), thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT-2) và thuốcức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) không dẫn đến hạ đường huyết Bệnh nhân đáitháo đường có chức năng gan còn nguyên vẹn sẽ hiếm khi bị hạ đường huyết lúc đói vìcó các biện pháp điều tiết phòng ngừa Một cơn hạ đường huyết thực sự ở bệnh nhân

4

không mắc bệnh đái tháo đường có thể là do tự sử dụng insulin Các nguyên nhân tiềmẩn khác của hạ đường huyết là bệnh nặng, rượu, thiếu cortisol hoặc suy dinh dưỡng.Rượu gây ức chế quá trình tân tạo glucose trong cơ thể nhưng không ảnh hưởng đếnquá trình phân giải glycogen Do đó, hạ đường huyết có thể xảy ra sau vài ngày uốngrượu, và sau khi nguồn dự trữ glycogen cạn kiệt Trong các trạng thái bệnh nặng, bệnhgan giai đoạn cuối, nhiễm trùng huyết, đói hoặc suy thận, việc sử dụng glucose vượtquá lượng glucose dung nạp, phân giải glycogen và/hoặc tân tạo glucose, kết quả củasự mất cân bằng này là hạ đường huyết Sự thiếu hụt hormon tăng đường huyết có thểxảy ra như trong trạng thái suy tuyến thượng thận Ngoài ra, các khối u không phải đảotủy cũng có thể gây hạ đường huyết do tăng tiết yếu tố tăng trưởng giống insulin-2(IGF-2) IGF-2 làm tăng sử dụng glucose, có thể dẫn đến hạ đường huyết Các khối utế bào đảo tụy (insulinomas) cũng liên quan đến tăng tiết insulin, chúng có thể đe dọatính mạng và chủ yếu biểu hiện bằng hạ đường huyết sau ăn [1].

3.1.3 Cơ chế phòng vệ sinh lý khi hạ đường huyết

Cơ thể có cơ chế để ngăn ngừa các cơn hạ đường huyết Tất cả các cơ chế này bao gồmsự tác động lẫn nhau của các hormon và tín hiệu thần kinh để điều chỉnh việc giảiphóng insulin nội sinh, để tăng lượng glucose ở gan và thay đổi việc sử dụng glucose ởngoại biên Trong số các cơ chế, cơ chế điều hòa sản xuất insulin đóng một vai trò quantrọng Giảm sản xuất insulin do phản ứng với lượng glucose huyết thanh thấp là tuyếnphòng thủ đầu tiên của cơ thể chống lại tình trạng hạ đường huyết Để quá trình sảnxuất glucose nội sinh diễn ra, cụ thể là quá trình phân giải glycogen ở gan, cần mứcinsulin thấp Khi nồng độ glucose trong huyết tương giảm, sự bài tiết insulin của tế bàobeta cũng giảm, dẫn đến tăng quá trình tân tạo glucose ở gan/thận và quá trình phângiải glycogen ở gan Quá trình phân giải glycogen duy trì mức đường huyết trong 8 đến12 giờ cho đến khi nguồn dự trữ glycogen cạn kiệt Sau đó, quá trình tân tạo glucose ởgan đóng góp nhiều hơn vào việc duy trì lượng đường huyết bình thường Các biệnpháp bổ sung thường xảy ra khi nồng độ đường huyết giảm vượt quá giới hạn sinh lý.Trong số các cơ chế bổ sung, tế bào alpha tuyến tụy tiết glucagon là tuyến phòng thủtiếp theo chống lại hạ đường huyết Nếu glucagon tăng lên không đạt được lượngđường huyết bình thường, epinephrin tuyến thượng thận được tiết ra Tất cả ba biệnpháp điều tiết xảy ra trong giai đoạn cấp tính của hạ đường huyết Nếu các cơ chế trênkhông giải quyết được tình trạng hạ đường huyết, các biện pháp khác được sử dụngdưới dạng hormon tăng trưởng và cortisol Việc giải phóng hormon tăng trưởng vàcortisol đều được tìm thấy trong trạng thái hạ đường huyết kéo dài [1] Cơ chế phòngvệ sinh lý khi hạ đường huyết được trình bày trong hình 3.3 [6].

5

Hình 3.3 Cơ chế phòng vệ sinh lý khi hạ đường huyết

3.1.4 Chẩn đoán

Các biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết có thể được phân loại là tổn thương thầnkinh do thiếu glucose não (neuroglycopenia) hoặc triệu chứng thần kinh Tổn thươngthần kinh do thiếu glucose não là các dấu hiệu và triệu chứng do hệ thần kinh trungương (CNS) trực tiếp thiếu hụt glucose Chúng bao gồm thay đổi hành vi, lú lẫn, mệtmỏi, co giật, hôn mê và có thể tử vong nếu không được khắc phục ngay lập tức Cácdấu hiệu và triệu chứng thần kinh có thể trên hệ adrenergic (run, đánh trống ngực, lolắng) hoặc cholinergic (đói, toát mồ hôi, dị cảm) Các triệu chứng và dấu hiệu thầnkinh phát sinh do sự tham gia của tuyến thượng thận (hoặc giải phóng norepinephrinhoặc giải phóng acetylcholin) để phản ứng với tình trạng hạ đường huyết Hạ đườnghuyết thường được xác định bằng nồng độ glucose huyết tương dưới 70 mg/dL; tuynhiên, các dấu hiệu và triệu chứng có thể không xảy ra cho đến khi nồng độ glucosetrong huyết tương giảm xuống dưới 55 mg/dL Thông thường, các triệu chứng thầnkinh và biểu hiện tổn thương thần kinh do thiếu glucose não xảy ra ở mức đường huyếttừ 50 đến 55 mg / dL, nhưng ngưỡng này có thể khác nhau ở mỗi cá nhân Bệnh nhânđái tháo đường có thể xuất hiện các triệu chứng hạ đường huyết ở mức đường huyếttương đối cao hơn Tăng đường huyết mãn tính làm thay đổi "điểm thiết lập" trong đó

6

Các thiết bị dùng để theo dõi điều kiện bảo quản phải được hiệu chuẩn định kỳ;Có đủ giá, kệ, tủ để xếp thuốc; khoảng cách giữa các giá, kệ đủ rộng để vệ sinhvà xếp dỡ hàng;

Đủ trang thiết bị cho phòng cháy, chữa cháy (bình cứu hỏa, thùng cát, vòinước).

Quy định về bảo quản

- Có sổ theo dõi công tác bảo quản, kiểm soát, sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm tối thiểu 2lần (sáng, chiều) trong ngày và theo dõi xuất, nhập sản phẩm.

- Tránh ánh sáng trực tiếp và các tác động khác từ bên ngoài.

- Thuốc, hóa chất, vắc xin, sinh phẩm được bảo quản đúng yêu cầu điều kiện bảoquản do nhà sản xuất ghi trên nhãn hoặc theo yêu cầu của hoạt chất (với các nhàsản xuất không ghi trên nhãn) để đảm bảo chất lượng của sản phẩm.

- Thuốc cần kiểm soát đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chấtdùng làm thuốc, thuốc phóng xạ) và thuốc bảo quản ở điều kiện nhiệt độ đặc biệtthì bảo quản theo quy định hiện hành và yêu cầu của nhà sản xuất.

- Theo dõi hạn dùng của thuốc thường xuyên Khi phát hiện thuốc gần hết hạn sửdụng hoặc thuốc còn hạn sử dụng nhưng có dấu hiệu nứt, vỡ, biến màu, vẩn đụcphải để khu vực riêng chờ xử lý.

- Thuốc, hóa chất dễ cháy nổ, vắc xin, sinh phẩm bảo quản tại kho riêng.- Kiểm tra sức khỏe đối với thủ kho thuốc, hóa chất: 6 tháng/lần.

3.4.2.2 Phụ lục IV Nguyên tắc, tiêu chuẩn Thực hành tốt bảo quản thuốc đối với cơsở khám bệnh, chữa bệnh theo Thông tư 36/2018/TT-BYT

Nhân sự

Trình độ, kinh nghiệm

- Cơ sở bảo quản phải có đủ nhân viên với trình độ phù hợp để thực hiện các hoạtđộng liên quan đến xuất nhập, bảo quản, cấp phát thuốc và các hoạt động khácnhằm đảm bảo chất lượng thuốc Trong đó:

Đối với thuốc không phải kiểm soát đặc biệt, thủ kho phải đáp ứng các quyđịnh sau:

24

o Phải có trình độ, hiểu biết cần thiết về dược, về nghiệp vụ bảo quản(phương pháp bảo quản, quản lý sổ sách, theo dõi xuất nhập, chất lượngthuốc…).

o Phải có trình độ tối thiểu là dược sĩ trung học.

Đối với thuốc phải kiểm soát đặc biệt: Nhân sự phải đáp ứng quy định tạiThông tư 20/2017/TT-BYT ngày 10/05/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy địnhchi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày08/05/2017 của Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soátđặc biệt và các quy định khác có liên quan.

- Phải có bản mô tả công việc xác định rõ nhiệm vụ và trách nhiệm có liên quan chotừng cá nhân, được người đứng đầu cơ sở phê duyệt Cá nhân phải hiểu, nắm rõnhiệm vụ và trách nhiệm được giao.

Đào tạo

- Tất cả nhân viên phải được đào tạo, cập nhật về thực hành tốt bảo quản thuốc, cácquy định luật pháp, các quy trình thao tác, các quy định về vệ sinh, an toàn phùhợp với vị trí công việc.

- Nhân viên tham gia vào các hoạt động tiếp nhận, bảo quản, đóng gói, đóng gói lạithuốc kiểm soát đặc biệt; thuốc, nguyên liệu có hoạt lực mạnh (hormon sinh dục,hóa chất độc tế bào…); thuốc có tính nhạy cảm cao (kháng sinh nhómbetalactam…), các sản phẩm có nguy cơ gây cháy nổ (như các chất lỏng và chấtrắn dễ bắt lửa, dễ cháy và các loại khí nén) phải được đào tạo cụ thể cho hoạt độngnày.

Yêu cầu khác

- Nhân viên và cán bộ làm việc trong kho phải được kiểm tra sức khỏe định kỳ theoquy định của pháp luật Người mắc các bệnh về đường hô hấp, hoặc có vết thươnghở không được làm việc trong khu vực bảo quản có trực tiếp xử lý thuốc có bao bìhở.

- Nhân viên làm việc trong khu vực bảo quản phải được trang bị và mặc trang phụcbảo hộ phù hợp với hoạt động tại kho.

Nhà xưởng, trang thiết bị

Kho phải được xây dựng ở nơi cao ráo, an toàn, phải có hệ thống cống rãnh thoátnước, để đảm bảo thuốc tránh được ảnh hưởng của nước ngầm, mưa lớn và lũ lụt.

25