Tính Đa Dạng Của Hệ Vi Khuẩn Và Mối Liên Quan Giữa Tình Trạng Nhiễm Một Số Chủng Vi Khuẩn Đường Tiêu Hoá Với Ung Thư Đại Trực Tràng (Full Text).Pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Theo tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2020, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới và thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ung thư. Ở Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong lần lượt sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư vú và ung thư dạ dày[1]. Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, xuất phát từ các tế bào biểu mô đại trực tràng lành tính[2]. Hiện nay đã xác định được yếu tố di truyền và yếu tố môi trường góp phần vào sự phát triển của UTĐTT[3]. Các tác nhân truyền nhiễm có liên quan tới khoảng 15 - 20% các loại ung thư, trong đó có UTĐTT[4, 5]. Số lượng vi khuẩn trong đại tràng cao gấp khoảng một triệu lần so với số lượng vi khuẩn ở ruột non và tỷ lệ UTĐTT cao gấp khoảng 12 lần ung thư ở ruột non, cho thấy vai trò tiềm ẩn của hệ vi khuẩn đường tiêu hoá trong UTĐTT[6]. Vi khuẩn đường tiêu hoá là nguyên nhân chính gây viêm đại tràng và liên quan đến sự tiến triển của UTĐTT[7]. Vi môi trường khối u đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển, tồn tại, xâm lấn và di căn của tế bào UTĐTT[8]. Hệ vi khuẩn tại khối u có vai trò quan trọng hình thành đáp ứng miễn dịch tại chỗ của vi môi trường khối u và ảnh hưởng đến tiến triển của UTĐTT. Hệ vi khuẩn tại khối u có vai trò khác nhau trong miễn dịch chống lại khối u, có thể là tăng hoặc giảm đáp ứng miễn dịch kháng khối u[9]. Hệ vi khuẩn tại mô UTĐTT, mô gan và hạch di căn bao gồm các vi khuẩn nội bào đặc hiệu cho từng loại khối u khác nhau[9]. Nghiên cứu trên mô hình tế bào và động vật đã xác định được vai trò của một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá trong cơ chế bệnh sinh UTĐTT như Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), Bacteroides fragilis (B. fragilis), Peptostreptococcus sp, Escherichia coli (E. coli) và Streptococcus gallolyticus (S. gallolyticus)[10]. Đặc biệt là F. nucleatum có liên quan đến UTĐTT thông qua một số cơ chế như gây tăng sinh có chọn lọc dòng tế bào UTĐTT[11], giúp tế bào ung thư không bị tiêu diệt bởi tế bào diệt tự nhiên (NK) và tế bào lympho T[12], tạo ra vi môi trường tiền viêm tại khối u[13] và thúc đẩy quá trình kháng trị với hoá chất ở BN UTĐTT[14]. F. nucleatum có 1 yếu tố kết dính là FadA, nồng độ của FadA trong mô đại trực tràng ở BN u tuyến và ung thư biểu mô tuyến cao hơn 10-100 lần so với người khỏe mạnh[11]. Ngoài ra, các chủng Fusobacteria nếu thiếu hoặc bị bất hoạt yếu tố Fap2 bằng đột biến dẫn đến giảm hình thành UTĐTT[15]. Đo tải lượng của F. nucleatum có thể có giá trị trong tiên lượng và theo dõi điều trị ở BN UTĐTT[16]. Bên cạnh đó, B. fragilis cũng đang được chứng minh có liên quan tiến triển UTĐTT[17]. B. fragilis có khả năng xuyên qua lớp chất nhầy của ruột và hình thành màng sinh học trên bề mặt biểu mô đường ruột[18]. B. fragilis sinh ra độc tố fragilysin làm tổn thương biểu mô ruột thông qua sự phân cắt của Ecadherin. Chính điều này cho phép B. fragilis và độc tố fragilysin tương tác với các tế bào miễn dịch và kích hoạt phản ứng viêm[19]. Độc tố fragilysin làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các tế bào biểu mô đại tràng. Sự phân cắt Ecadherin làm tăng nồng độ β-catenin trong tế bào chất giúp hoạt hoá con đường tín hiệu NF-kB và STAT3 làm tăng sinh tế bào biểu mô cũng như tăng biểu hiện của gen gây ung thư[20]. Hiện nay mối liên quan giữa hệ vi khuẩn tại khối u với UTĐTT đang được nghiên cứu trên thế giới, đặc biệt là với hai chủng F. nucleatum và B. fragilis, tuy nhiên kết quả có khác nhau giữa các chủng tộc. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tính đa dạng hệ vi khuẩn tại mô UTĐTT và mô gan, hạch di căn cũng như mối liên quan của F. nucleatum và B. fragilis với UTĐTT. Vì vậy, đề tài được tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Xác định sự đa dạng hệ vi khuẩn tại mô ung thư đại trực tràng và mô gan, hạch di căn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng nhiễm F. nucleatum và B. fragilis với giai đoạn bệnh và nguy cơ ung thư đại trực tràng.

TỔNG QUAN

DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Theo GLOBOCAN 2020, ước tính có khoảng 19,3 triệu ca mắc mới và

10 triệu ca tử vong do ung thư trên toàn thế giới, trong đó UTĐTT đóng góp khoảng 1,93 triệu (10%) số ca mắc thêm và 0,94 triệu (9,4%) ca tử vong Tỷ lệ mắc và tử vong do UTĐTT khác nhau đáng kể giữa các quốc gia và giữa các khu vực trên thế giới do liên quan tình trạng kinh tế xã hội của mỗi nước[1] Tỷ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đang gia tăng ở các quốc gia đang phát triển đối với cả nam và nữ Năm 2020, UTĐTT là bệnh ung thư được chẩn đoán nhiều nhất (trong số 36 bệnh ung thư) ở nam giới tại 18 trong số

185 quốc gia trên toàn thế giới và ở nữ giới tại 6 trong số 185 quốc gia[1] UTĐTT phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và phổ biến ở các quốc gia có thu nhập cao với tỷ lệ gấp bốn lần so với các quốc gia có thu nhập thấp Số ca tử vong ở các quốc gia có thu nhập cao cũng cao hơn khoảng 2,5 lần so với các quốc gia có thu nhập thấp[21] Năm 2020, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi (trên thế giới) trên 100.000 người mắc UTĐTT ở cả hai giới là 19,8, trong đó nam có tỷ lệ mắc cao hơn là 23,4 và nữ là 16,2, gần như bằng tỷ lệ mắc của năm 2018 Tỷ lệ tử vong ở cả hai giới là 9,1; trong đó nam là 11 và nữ là 7,2 trên 100.000 người mắc UTĐTT[1, 22] Trong số các trường hợp UTĐTT, ung thư đại tràng chiếm phần lớn và chiếm 59,5% số ca mắc mới, 61,9% số ca tử vong, trong khi ung thư trực tràng có tỷ lệ mắc là 37,9% và tỷ lệ tử vong là 36,3% ở cả hai giới và mọi lứa tuổi Riêng ung thư đại tràng đứng thứ năm về số ca ung thư mới và tử vong so với tất cả các bệnh ung thư Ngược lại, ung thư trực tràng là loại ung thư đứng thứ tám về tỷ lệ mắc và thứ mười về tỷ lệ tử vong[1]

Theo GLOBOCAN 2020, Việt Nam có 16426 người mới được chẩn đoán UTĐTT, chiếm khoảng 9% trong các loại ung thư, đứng hàng thứ năm lần lượt sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư vú và ung thư dạ dày Ở nam giới, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ tư (với 8887 người mới được chẩn đoán, chiếm khoảng 9%) lần lượt sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư dạ dày Ở nữ giới, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ ba (với 7539 người mới được chẩn đoán, chiếm khoảng 9%) lần lượt sau ung thư vú và ung thư phổi Số lượng người tử vong do UTĐTT là 8524 người, chiếm khoảng 6,9%, đứng hàng thứ năm lần lượt sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư vú[1].

CƠ CHẾ BỆNH SINH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

UTĐTT là tổn thương ác tính xuất phát từ đại tràng và trực tràng Hơn 97% UTĐTT là ung thư biểu mô, các loại ung thư khác hiếm gặp như: U lympho ác tính, ung thư mô mềm (sarcoma), carcinoid[23]

UTĐTT tiến triển qua nhiều giai đoạn, xuất phát từ các tế bào biểu mô đại trực tràng lành tính Hiện nay đã xác định được yếu tố di truyền và môi trường góp phần vào sự phát triển của UTĐTT bằng cách tích lũy các đột biến gen sinh ung thư, gen ức chế ung thư và gen sửa chữa DNA thông qua một số con đường khác nhau dẫn đến hình thành khối u[3]

1.2.2 Mô hình và các con đường phát sinh ung thư đại trực tràng

UTĐTT phát triển từ các tế bào biểu mô lành tính, trải qua quá trình gồm nhiều bước để chuyển thành kiểu hình ác tính Năm 1990, Fearon và Vogelstein đề xuất mô hình biến đổi gen nhiều bước trong cơ chế bệnh sinh UTĐTT Đầu tiên, gen ức chế khối u APC bị bất hoạt ở tế bào niêm mạc đại tràng lành tính, dẫn tới tăng sinh tế bào và hình thành u tuyến sớm Tiếp theo là đột biến hoạt

5 hóa ở gen KRAS và đột biến gen DCC cùng với các gen ức chế khối u khác ở nhiễm sắc thể 18q làm tiến triển thành u tuyến muộn Sau đó, đột biến gen p53 dẫn tới hình thành tế bào ung thư biểu mô Các đột biến tích lũy khác thúc đẩy tế bào ung thư xâm lấn và di căn[24]

Hình 1.1 Mô hình biến đổi gen trong UTĐTTcủa Fearon (A) và được bổ sung bởi Vogelstein (B)

Hiện nay, mô hình của Fearon và Vogelstein vẫn được chấp nhận rộng rãi và được coi là mô hình mẫu phát sinh u đặc Một phiên bản sửa đổi của mô hình mô tả con đường biến đổi di truyền chủ yếu ở bệnh nhân UTĐTT, được mô tả ở hình 1.2 - con đường mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN: chromosomal instability) Ngoài ra, các con đường biến đổi di truyền khác làm phát sinh UTĐTT cũng được nghiên cứu và đề xuất là con đường mất ổn định vi vệ tinh (MSI: microsatellites instability) và thay đổi di truyền biểu sinh (epigenetic alterations)[25]

Hình 1.2 Các con đường hình thành UTĐTT

1.2.2.1 Con đường mất ổn định nhiễm sắc thể

Khoảng 80% bệnh nhân UTĐTT mất ổn định nhiễm sắc thể: tăng, giảm và chuyển đoạn, tạo ra các khuếch đại, mất và sắp xếp lại gen, dẫn tới thay đổi cả về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể Về số lượng nhiễm sắc thể có thể là mất hoặc tăng số lượng nhiễm sắc thể Cấu trúc nhiễm sắc bị thay đổi có thể gây ra mất cân bằng alen, thường dẫn tới việc kích hoạt đột biến gen KRAS và hiện tượng mất dị hợp tử (loss of heterozygosity – LOH) gen ức chế khối u p53, gen APC và gen DDC Các đột biến trên đẩy nhanh việc tích lũy các đột biến cần thiết cho quá trình chuyển từ tế bào niêm mạc lành tính thành tế bào ung thư biểu mô[3]

1.2.2.2 Con đường mất ổn định vệ tinh

Rải rác ở bộ gen có các đoạn lặp lại đơn giản Sự lặp đi lặp lại tạo thành các đơn vị lặp gồm từ một cặp base đến hàng nghìn cặp base Những đơn vị lặp gồm từ một đến sáu cặp base gọi là vi vệ tinh (microsatellite) Vi vệ tinh chiếm khoảng 3% bộ gen người, phổ biến nhất là chuỗi lặp gồm Cytosine (C) và Adenine (A) Chiều dài của vi vệ tinh khác nhau ở từng cá thể, tuy

7 nhiên giống nhau giữa các tế bào của cùng một cơ thể và là một dấu ấn đặc trưng cho mỗi người Khi những sai sót trong quá trình tái bản DNA không được phát hiện và sửa chữa bởi hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA (DNA mismatch repair – DNA MMR) sẽ dẫn tới hình thành các đột biến và kéo dài đoạn vi vệ tinh Do đó, mất ổn định vi vệ tinh được biểu hiện bởi sự tăng chiều dài đoạn vi vệ tinh, là hậu quả của sự suy giảm chức năng hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA[26] Khoảng 15% bệnh nhân UTĐTT có số nhiễm sắc thể chỉnh bội nhưng suy giảm chức năng của hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA, dẫn đến mang hàng ngàn lần chèn và xóa đoạn vi vệ tinh[3]

1.2.2.3 Con đường liên quan đến thay đổi di truyền biểu sinh

Các quá trình thay đổi biểu sinh (hay còn gọi là di truyền ngoại gen – epigenetics) được mô tả là một trong những con đường thay thế của quá trình phát sinh UTĐTT, mặc dù không làm thay đổi trình tự các gen liên quan Những thay đổi biểu sinh này tạo ra sự mất ổn định hệ gen thông qua sự bất hoạt của hệ thống gen sửa chữa Di truyền biểu sinh gồm có các thay đổi methyl hóa DNA, thay đổi histone và các microRNA không mã hóa Trong đó, thay đổi methyl hóa DNA đóng vai trò quan trọng nhất[27]

Methyl hóa DNA thường xảy ra ở vị trí 5’ trên vòng cytosine trong các chuỗi dinucleotide CpG tập trung ở các đảo CpG Việc methyl hóa đảo CpG có liên quan đến việc bất hoạt các gen ức chế khối u và gen sửa chữa DNA, trong đó có các gen tham gia vào hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA, kết quả là dẫn tới ung thư [3, 27]

1.2.3 Các đột biến gen và đường truyền tín hiệu thường gặp trong ung thư đại trực tràng

Thông qua các con đường biến đổi di truyền kể trên, tế bào biểu mô niêm mạc đại trực tràng tích lũy các đột biến gen để biến đổi về mặt hình thái và đạt được kiểu hình ác tính Các nghiên cứu ước tính rằng trung bình có 81 đột biến gen trên mỗi UTĐTT[3]

1.2.3.1 Gen APC và đường truyền tín hiệu Wnt

Gen APC (Adenomatous Polyposis Coli) nằm ở cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 5 (5q21) Gen APC mã hóa protein APC có trọng lượng phân tử xấp xỉ 300kDa, tham gia vào đường truyền tín hiệu Wnt[3, 28]

Khi không có tín hiệu Wnt, β-catenin thường xuyên bị các enzyme phân hủy Các glycoprotein Wnt biến đổi lipid tham gia vào phức hợp đồng thụ thể Frizzled-LRP5/6 để tạo một phức hợp ức chế bao gồm AXIN và sản phẩm của gen APC Phức hợp này thường nhắm mục tiêu β-catenin, làm cho β-catenin bào tương không phân hủy bởi các enzyme phân hủy protein (Hình 1.3) Do đó, tín hiệu Wnt ổn định β-catenin tế bào, giúp chuyển hóa vào nhân và kết hợp với các mục tiêu phiên mã, kết quả cuối cùng là thúc đẩy sự sao chép của tế bào[28]

Hình 1.3 Sơ lược về đường truyền tín hiệu Wnt

Khi gen APC bị đột biến làm cho protein APC bị biến đổi, dẫn đến không tạo được phức hợp phá hủy β-catenin Do đó, mặc dù không có tín hiệu từ các protein Wnt, mức β-catenin bào tương vẫn tăng lên, chuyển vào nhân và dẫn đến liên tục sao chép các gen đích, làm cho tế bào tăng sinh quá mức và tạo

1.2.3.2 Gen sinh ung thư KRAS, NRAS, BRAF và đường truyền tín hiệu MAPK

KRAS bị đột biến ở khoảng 40% UTĐTT và NRAS trong khoảng 5% trường hợp khác Đột biến KRAS xuất hiện ngay cả ở những tổn thương có tiềm năng ác tính thấp, chẳng hạn như ở các tiền u tuyến và polyp rất nhỏ và tần số của chúng tăng theo kích thước tổn thương[3, 29]

VAI TRÒ CỦA HỆ VI KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.3.1 Đặc điểm hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người

Trong hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người, phần lớn vi khuẩn ở ruột non là vi khuẩn Gr (+), có vai trò lên men carbohydrate, vi khuẩn ở đại tràng chủ yếu là vi khuẩn Gr (-), chịu trách nhiệm phân huỷ protein và các amino acid Hệ vi khuẩn ở đại trực tràng gồm các loài thuộc 4 ngành chính là Firmicutes (chiếm khoảng 64%), Bacteroidetes (23%), Proteobacteria (8%) và Actinobacteria Sự phân bố của hệ vi khuẩn đường tiêu hoá phụ thuộc vào nồng độ pH, tải lượng vi khuẩn tại dạ dày và tá tràng khoảng 10 2 -10 3 vi khuẩn/gram chất trong lòng ruột, chủ yếu là vi khuẩn hiếu khí, trong khi đó tải lượng vi khuẩn ở manh tràng và đại tràng khoảng 10 11 -10 12 vi khuẩn/ gram phân, chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí [41]

Hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người phát triển mạnh mẽ từ khi trẻ được sinh ra và có sự biến đổi thành phần của hệ vi khuẩn theo thời gian do có sự khác nhau về chế độ ăn, lối sống, tình trạng bệnh tật, yếu tố di truyền, môi trường nơi sinh sống và các thuốc đang sử dụng Ở trẻ sơ sinh, ngành vi khuẩn chủ yếu là Bacteroides và Bifidobacteria, hệ vi sinh vật ở tuổi dậy thì có ngành Firmicutes và Bacteroides là chính, trong khi ở người trưởng thành thì ngành Bacteroides và Firmicutes chiếm ưu thế [42, 43]

Hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người có chức năng điều hoà miễn dịch, chuyển hoá và bảo vệ cơ thể vật chủ thông qua các chất trung gian chuyển hoá tổng hợp của hệ vi khuẩn đường tiêu hoá và vật chủ Hệ vi khuẩn đường tiêu hoá có vai trò rất quan trọng cho quá trình lên men các chất xơ và tinh bột Các sản phẩm lên men cuối cùng là các acid béo chuỗi ngắn (Short-chain fatty acids

- SCFA) như butyrate, propionate, acetate hoạt động như những cơ chất cung cấp khoảng 10% năng lượng khẩu phần ăn hàng ngày cho cơ thể[44] Khoảng

80% các tế bào miễn dịch hoạt động trong cơ thể người tập trung ở hệ lympho của ruột (Gut associated lymphoid tissue - GALT), cho thấy mối tương tác quan trọng giữa hệ vi sinh đường ruột và hệ miễn dịch đường ruột Các thụ thể nhận dạng kiểu mẫu (PRR-Pattern recognition receptors) có khả năng phân biệt vi sinh vật gây bệnh và các kháng nguyên vô hại, đó là các thụ thể toll-like (TLR- Toll-like receptor) TLR có mặt trên đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào tua (DCs-dendritic cells), các tế bào biểu mô ruột (ECs-intestinal epithelial cells) và các tế bào khác thuộc hệ miễn dịch tự nhiên Các TLR có vai trò quan trọng để duy trì mối quan hệ cộng sinh giữa hệ vi sinh đường ruột với vật chủ và tạo sự cân bằng nội môi đường ruột[45] Các vi khuẩn chí ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại thông qua cạnh tranh các chất dinh dưỡng và điểm gắn (receptor) vào tế bào biểu mô đường ruột Các vi khuẩn chí còn sản xuất ra chất bacteriocin có thể tiêu diệt vi khuẩn có hại Quá trình lên men và tạo ra các acid béo làm giảm độ pH trong đại tràng, làm ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại và tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn có lợi tăng sinh Các vi khuẩn có ích giúp cho hệ miễn dịch phản ứng một cách hợp lí đối với các kháng nguyên Do đó, việc thiếu các vi khuẩn có ích này làm cho hệ miễn dịch phản ứng quá mức đối với các kháng nguyên gây dị ứng[46]

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột ở người gồm nồng độ pH đường ruột, tác dụng của kháng sinh, probiotic và prebiotic, tình trạng bệnh tật Nồng độ pH của đường ruột tăng dần từ dạ dày đến đại tràng, pH dạ dày thấp giúp cho quá trình tiêu hoá thức ăn và tiêu diệt các vi khuẩn có hại Nồng độ pH thay đổi ảnh hưởng tới sự phát triển các các vi khuẩn lên men sinh acid lactic và vi khuẩn gây thối sản xuất amoniac Sự mất cân bằng của 2 loại vi khuẩn này có thể gây ra các tổn thương đường tiêu hoá[47]

Sử dụng kháng sinh kéo dài làm giảm số lượng vi khuẩn có lợi, giúp vi khuẩn gây bệnh phát triển và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh Probiotic là các

16 vi khuẩn có lợi cho cơ thể, giúp cải thiện sự cân bằng vi khuẩn đường ruột, ức chế sự phát triển của vi khuẩn gây hại và các vi khuẩn sản sinh độc tố Prebiotic là các thực phẩm cho lợi khuẩn, có thể lên men được trong quá trình tiêu hóa Người ta thường kết hợp probiotic với prebiotic (synbiotic) để tăng tác dụng có ích đối với cơ thể[48] Đối với bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột thì việc giảm số lượng Bifidobacteria, Lactobacilli và tăng số lượng các vi khuẩn khác như Bacteroides có liên quan đến sự xuất hiện và mức độ nặng nhẹ của bệnh[49]

1.3.2 Một số cơ chế sinh ung thư đại trực tràng liên quan đến hệ vi khuẩn đường tiêu hoá

1.3.2.1 Tương tác giữa yếu tố môi trường và di truyền

Các yếu tố môi trường như tiếp xúc khói bụi, ô nhiễm, các chất hóa học và một số thói quen ăn uống: uống nhiều rượu, ăn nhiều chất béo và thịt đỏ, ăn ít chất xơ, cùng với những bệnh rối loạn chuyển hóa như tiểu đường, béo phì dẫn đến rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột (dysbiosis) Loạn khuẩn đường ruột dẫn đột biến gen của các gen ức chế khối u, tiền gen sinh ung thư (proto- oncogenes) và các gen sửa chữa DNA đã thúc đẩy quá trình chuyển dạng của các tế bào biểu mô đại tràng bình thường, đồng thời làm thay đổi đáp ứng miễn dịch dẫn đến tiến triển UTĐTT Hiện tượng tăng methyl hóa DNA và đột biến gen dẫn đến rối loạn điều hòa các con đường tín hiệu (TGFβ/KRAS/Wnt) và khi các con đường tín hiệu này được kích hoạt sẽ thúc đẩy UTĐTT Ngoài ra, loạn khuẩn ruột cũng tạo tiền đề cho những biểu hiện bất thường của các miRNA đã thúc đẩy quá trình tiến triển của UTĐTT và di căn[50]

1.3.2.2 Quá trình viêm và điều hòa miễn dịch

UTĐTT có liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD) như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 12 nghiên cứu với gần 45.000 bệnh nhân mắc IBD, nguy cơ mắc UTĐTT ở những người mắc

IBD cao hơn khoảng ba lần so với những người không mắc IBD (RR 2,93, 95%

CI 1,79–4,81)[51] Một số nghiên cứu trên mô hình chuột thực nghiệm cũng chỉ ra rằng, chủng vi khuẩn F nucleatum có thể hoạt hóa con đường tín hiệu nuclear factor-κB và thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào dòng tủy vào trong các khối u, tạo ra các cytokins gây viêm thúc đẩy tiến triển thành UTĐTT ở chuột[11] Ngoài ra, B fragilis sản xuất ra các nội độc tố của chúng (virulence factor B fragilis toxin) đã kích hoạt một loạt các phản ứng viêm liên quan tới IL-17, các con đường tín hiệu STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) và NF-κB (nuclear factor-κB signalling) tại tế bào biểu mô đại trực tràng[52] Sự tương tác giữa hệ vi khuẩn đường ruột và hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua các thụ cảm thể nhận dạng khuôn mẫu (Pattern recognition receptors- PRRs) Chính sự tương tác này đã tạo ra các chất trung gian gây viêm và hoạt hoá các con đường tín hiệu beta-catenin và STAT thúc đẩy hình thành UTĐTT Ngoài ra, vi khuẩn đường ruột sinh ra các enzym hoạt hoá các chất gây ung thư làm tổn thương DNA và biến đổi gen, từ đó hình thành UTĐTT[53]

1.3.2.3 Sự trao đổi chất của các thành phần trong thức ăn

Các axit béo chuỗi ngắn (SCFAs) như butyrate, propionate và acetate là các chất chuyển hóa được sản xuất từ quá trình chuyển hóa của vi khuẩn đường ruột với các thành phần trong khẩu phần ăn Khi ăn phải cacbohydrat khó tiêu như chất xơ và tinh bột khó tiêu sẽ dẫn đến quá trình lên men vi sinh vật tạo ra các axit béo chuỗi ngắn (SCFAs) trong đại tràng Chất butyrate có thể ức chế histone deacetylase trong tế bào biểu mô đại tràng và tế bào miễn dịch để điều hòa làm giảm các cytokine gây viêm và gây ra hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở các dòng tế bào ung thư đại trực tràng Hơn nữa, butyrate và propionat có tác dụng kích thích tế bào lympho T tạo ra một chất chống viêm mạnh trong mô hình động vật [54]

Hình 1.4 Vai trò của các acid béo chuỗi ngắn (SCFAs) và polyamines trong cơ chế bệnh sinh ung thư đại trực tràng

Polyamines là các amin béo cần thiết cho sự phát triển của tế bào, chúng được tạo ra từ quá trình chuyển hóa của vi sinh vật và enzym ornithine decarboxylase (ODC) đóng vai trò quan trọng vào quá trình sinh tổng hợp polyamines Trong ung thư đại tràng có tăng mức độ biểu hiện của enzym ODC tại mô ung thư so với mô lành cạnh khối u, gợi ý rằng tăng sản xuất polyamine có thể liên quan tới hình thành ung thư đại trực tràng Việc sử dụng alpha- difluoromethylornithine (DFMO), là chất ức chế tổng hợp polyamine kết hợp với chất chống viêm non-steroids cũng là một liệu pháp điều trị có hiệu quả ở bệnh nhân u tuyến đại trực tràng Ngoài ra, sử dụng chất ức chế vận chuyển polyamine AMXT 1501 kết hợp DFMO cũng có hiệu quả trong điều trị UTĐTT trên mô hình thực nghiệm [56]

1.3.3 Vai trò của Fusobacterium nucleatum trong cơ chế bệnh sinh ung thư đại trực tràng

F nucleatum là một vi khuẩn Gram âm kỵ khí và đang được nghiên cứu là có liên quan nhiều đến UTĐTT F nucleatum có khả năng bám và xâm nhập vào các tế bào biểu mô đại trực tràng bằng cách sử dụng một số yếu tố độc lực

19 như Fusobacterium adhesin A (Fad A), Fusobacterium autotransporter protein

2 (Fap2) và protein A màng ngoài của F nucleatum chịu trách nhiệm hoạt hóa các tín hiệu tiền ung thư, kích hoạt quá trình chuyển dạng trung biểu mô (EMT) tại biểu mô để gây ung thư đại trực tràng[11, 15]

F nucleatum có 1 yếu tố kết dính là FadA gắn với E-cadherin ở vùng amino acid 11 để hoạt hóa con đường tín hiệu β-Catenin dẫn tới hoạt hóa các gen sinh ung thư Nồng độ của FadA trong tổ chức đại tràng ở những bệnh nhân u tuyến và ung thư biểu mô tuyến cao hơi 10-100 lần so với người khỏe mạnh Tăng biểu hiện của FadA trong ung thư đại trực tràng tương quan với sự tăng biểu hiện của các gen gây viêm và sinh ung thư[11, 50]

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

UTĐTT có liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD), chẳng hạn như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn Trong một phân tích tổng hợp gồm 12 nghiên cứu với gần 45.000 bệnh nhân mắc IBD, nguy cơ mắc UTĐTT ở những người mắc IBD được cho là cao hơn khoảng ba lần (RR 2,93, 95% CI 1,79–4,81) so với những người không mắc IBD[51] Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng

29 những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn Một nghiên cứu bệnh-chứng ở Châu Phi cho thấy bệnh đái tháo đường có liên quan độc lập với UTĐTT (OR 5,3, 95% CI: 1,4–19,9, p = 0,012)[98] Một nghiên cứu với gần 22.000 bệnh nhân mắc UTĐTT ở Mỹ đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường có liên quan chặt chẽ hơn với ung thư đại tràng phải (OR 1,29, 95% CI: 1,22–1,36) hơn là ung thư đại tràng trái (OR 1,15, 95% CI: 1,08–1,22) hoặc ung thư trực tràng (OR 1,12, 95% CI: 1,06–1,19)[99]

Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư có liên quan đến nguy cơ mắc UTĐTT tăng lên Một phân tích tổng hợp quy mô lớn bao gồm 8091 trường hợp mắc UTĐTT trong 16 nghiên cứu đã kết luận rằng nguy cơ trung bình mắc UTĐTT ở những người có tiền sử gia đình mắc UTĐTT cao hơn gần hai lần so với những người không có tiền sử gia đình mắc UTĐTT (RR 1,80, 95% CI: 1,61- 2,02)[51] Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) và hội chứng Lynch, còn được gọi là UTĐTT không đa polyp di truyền (HNPCC), là hai dạng UTĐTT di truyền phổ biến nhất Cả hai tình trạng đều xuất phát từ một số đột biến dòng tế bào mầm nhất định góp phần làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT ở các thành viên trong gia đình FAP là một bệnh di truyền hiếm gặp gây ra do đột biến gen APC có tác dụng ức chế hình thành khối u trong ruột Hàng trăm polyp biểu hiện bệnh đến hàng nghìn polyp tuyến nhỏ nằm trong ruột già và trực tràng, thường là ở tuổi thiếu niên Polyp tiếp tục phát triển lan rộng khắp đại tràng và cuối cùng chuyển thành khối u ác tính Nguy cơ phát triển UTĐTT đối với những người mắc FAP không được điều trị gần như là 100%[100] Hội chứng Lynch là xu hướng di truyền thường gặp nhất đối với UTĐTT và là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường Hội chứng Lynch là do đột biến dòng mầm ở một trong các gen sửa chữa bắt cặp sai DNA (MMR), bao gồm MLH1, MSH2, MSH6 hoặc PMS2 hoặc phân tử kết dính tế bào biểu mô (EpCAM) Đối với những người mang đột biến MMR dòng mầm, nguy cơ mắc UTĐTT trong đời được dự đoán là trên 60% UTĐTT ảnh hưởng đến nhiều thế hệ trong một gia

30 đình và thường phát triển sớm trong đời, với độ tuổi trung bình được chẩn đoán là khoảng 45 tuổi[101]

1.4.3 Lối sống và chế độ ăn

Béo phì có liên quan đến nguy cơ mắc UTĐTT cao Một nghiên cứu phân tích tổng hợp tìm hiểu mối quan hệ giữa UTĐTT với chỉ số khối cơ thể (BMI) trên hơn 66.000 bệnh nhân mắc UTĐTT trong 23 nghiên cứu đã phát hiện mối liên hệ đáng kể giữa BMI và UTĐTT Nguy cơ mắc UTĐTT tăng 10% mỗi khi BMI tăng 8 kg/m2[51] Tình trạng thiếu hoạt động thể chất có liên quan đến nguy cơ mắc UTĐTT cao Ngược lại, mức độ hoạt động thể chất cao giúp làm tăng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân UTĐTT Một phân tích tổng hợp gồm 52 nghiên cứu đã phát hiện tần suất và cường độ tập thể dục có mối tương quan nghịch với nguy cơ mắc UTĐTT[102]

Uống rượu thường xuyên có liên quan đáng kể đến nguy cơ mắc UTĐTT tăng lên Một người tiêu thụ rượu vừa phải và tiêu thụ nhiều rượu (4 ly/ngày) có nguy cơ mắc UTĐTT lần lượt là 21% và 52%[103] Sau hơn 14 năm theo dõi, một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số tại Đan Mạch đã cho thấy rằng những người uống hơn 40 ly mỗi tuần có nguy cơ tương đối mắc UTĐTT cao hơn gấp hai lần so với những người không uống rượu[104] Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với UTĐTT và nguy cơ mắc UTĐTT tăng lên khi số lượng điếu thuốc được tiêu thụ tăng lên So với những người không hút thuốc, nguy cơ tương đối của UTĐTT là 1,06 cho 5 bao-năm, 1,11 cho 10 bao-năm, 1,21 cho 20 bao-năm và 1,26 cho 30 bao-năm[51] So với những người chưa bao giờ hút thuốc, những người hiện đang hút thuốc có mối liên hệ chặt chẽ hơn với ung thư trực tràng (OR 1,81, 95% CI: 1,68–1,95) so với ung thư đại tràng phải (OR 1,53, 95% CI: 1,43–1,65) hoặc ung thư đại tràng trái (OR 1,46, 95% CI: 1,35-1,57)[99] Dựa trên bằng chứng tích lũy từ các nghiên cứu dịch tễ học tiền cứu và nghiên cứu phân tích tổng hợp, việc tiêu thụ thịt đỏ (thịt bò, thịt lợn, thịt cừu) và thịt chế biến sẵn làm tăng nguy cơ UTĐTT lên 20–30%[105] Ngược lại, thịt trắng như cá và gia cầm an toàn và không liên

31 quan đến nguy cơ UTĐTT[106] Tiêu thụ các thức ăn nhiều chất xơ như rau củ, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và ngũ cốc có liên quan đến tỷ lệ mắc UTĐTT thấp Nghiên cứu tiến cứu với hơn 2600 trường hợp mắc UTĐTT đã báo cáo rằng tiêu thụ chất xơ cao thứ năm từ bánh mì và ngũ cốc ăn sáng có liên quan đến tỷ lệ giảm 14% (95% CI: 2–24) nguy cơ mắc UTĐTT[106]

Việc sử dụng aspirin thường xuyên (ít nhất hai liều/tuần) và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác có liên quan đến yếu tố bảo vệ chống lại UTĐTT Một nghiên cứu phân tích tổng hợp bao gồm 1967 bệnh nhân ung thư đại tràng và 6684 bệnh nhân mắc UTĐTT đã báo cáo rằng nguy cơ tương đối mắc UTĐTT khi dùng aspirin hoặc NSAID trong 5 năm là 0,60 trong các nghiên cứu bệnh-chứng và 0,80 trong các nghiên cứu đoàn hệ[51] Nghiên cứu bệnh-chứng với hơn 21.000 bệnh nhân UTĐTT cho thấy việc sử dụng aspirin có liên quan chặt chẽ hơn đáng kể đến việc giảm ung thư trực tràng (OR 0,71) so với ung thư đại tràng trái (OR 0,85) hoặc ung thư đại tràng phải (OR

Sử dụng aspirin và NSAID trong thời gian dài có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc đau tim do chất ức chế chọn lọc COX-2 Vì những tác dụng phụ này, Hiệp Hội Ung Thư Mỹ không khuyên dùng aspirin hoặc NSAID cho dân số nói chung Nên sử dụng aspirin liều thấp hàng ngày nhằm ngăn ngừa bệnh tim mạch và UTĐTT cho một số cá nhân ở độ tuổi 50 có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch Liều aspirin được khuyến nghị để phòng ngừa UTĐTT cho nhóm dân số có nguy cơ cao là 80–1200 mg/ngày Việc sử dụng NSAID để phòng ngừa UTĐTT không được khuyến cáo ở dân số nói chung hoặc nhóm dân số có nguy cơ cao do đặc tính độc tính của NSAID[107].

CHẨN ĐOÁN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.5.1 Chẩn đoán polyp đại trực tràng

Polyp đại trực tràng là một khối lồi có thể nhìn thấy được trên bề mặt niêm mạc đại trực tràng bình thường Polyp đại trực tràng có thể là khối tân sinh hoặc

32 không tân sinh (tăng sản, u mỡ hoặc viêm)[108, 109]

Polyp đại trực tràng hầu hết không có triệu chứng, được phát hiện khi nội soi đại trực tràng khi chẩn đoán và điều trị bệnh lý khác hoặc khi khám sàng lọc Một số polyp đại trực tràng kích thước lớn có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng như đại tiện ra nhầy máu, thay đổi thói quen đại tiện và đau bụng[109]

Mô bệnh học là phương pháp quyết định để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng[23]

1.5.2 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng phát triển từ niêm mạc đại trực tràng, phát triển cả vào trong lòng ruột và ra thành ruột, có thể xâm lấn vào các cơ quan lân cận Ung thư đại trực tràng có thể được chẩn đoán khi người bệnh có triệu chứng hoặc sau khi đi khám kiểm tra sức khỏe[110, 111]

Ung thư đại trực tràng được chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, nội soi đại trực tràng và mô bệnh học[111]

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư đại trực tràng thường không đặc hiệu, xuất hiện khi khối u có kích thước đáng kể và/hoặc đã xâm lấn vào cơ quan lân cận Các triệu chứng cơ năng của ung thư đại trực tràng gồm có đại tiện ra nhầy máu, thay đổi thói quen đại tiện, mót rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, đau bụng âm ỉ hoặc quặn từng cơn Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng là biến chứng của khối u như tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc Các triệu chứng toàn thân thường gặp gồm có mệt mỏi, gầy sút cân không rõ nguyên nhân và thiếu máu[110, 111]

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại trực tràng Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, có thể phát hiện vị trí khối u

Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại trực tràng và di căn xa Vai trò tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn Chụp cộng hưởng từ giúp đánh giá khối u trực tràng và có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan Chụp hình khối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với F18-FDG phát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (với ung thư trực tràng) Chụp xạ hình, SPECT xương với Tc99m-MDP giúp phát hiện tổn thương di căn xương Chụp xạ hình, SPECT gan với Tc99m-SC giúp phát hiện tổn thương di căn gan[111] Nội soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng Nội soi đại trực tràng cho biết chính xác vị trí, đặc điểm khối u và sinh thiết khối u Ngoài ra nội soi đại trực tràng còn giúp phát hiện thêm các khối u đồng thời (ung thư nhiều vị trí trên đại trực tràng), các tổn thương tiền ung thư, phát hiện và loại bỏ các tổn thương polyp[110, 111]

Mô bệnh học là phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư đại trực tràng Bệnh phẩm có thể được lấy qua sinh thiết khối u hoặc bệnh phẩm sau mổ Mô bệnh học giúp chúng ta xác định loại và độ biệt hóa tế bào, khoảng cách khối u đến diện cắt phẫu thuật, sự lan rộng của khối u vào thành ruột và các cơ quan lân cận (giai đoạn T), có hoặc không có xâm lấn mạch bạch huyết và/hoặc quanh dây thần kinh, vị trí và số lượng hạch bạch huyết khu vực được phẫu thuật và số lượng hạch có tế bào ung thư xâm nhập (giai đoạn N); và cuối cùng, có thể xác định tình trạng di căn đến các cơ quan khác (gan, phúc mạc…) nếu được phẫu thuật cắt bỏ đồng thời hoặc sinh thiết[23, 110, 111].

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT 16S rRNA METAGENOMICS TRONG NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA DẠNG HỆ VI KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Metagenomics là lĩnh vực nghiên cứu về metagenomes - tập hợp các bộ gene của các sinh vật từ mẫu môi trường Metagenomics là thuật ngữ bao gồm

34 các kỹ thuật sinh học phân tử, tin - sinh học cho phép nghiên cứu đa hệ gen (metagenome) vật liệu di truyền của tất cả các vi sinh vật được thu nhận trực tiếp từ mẫu môi trường mà không thông qua nuôi cấy[112] Có 2 phương pháp tiếp cận gen mới bằng kỹ thuật metagenomics đó là metagenomics dựa vào chức năng thông qua xây dựng thư viện và metagenomics dựa vào giải trình tự DNA đa hệ gen[113]

16S rRNA metagenomics nghiên cứu thành phần, đặc điểm của các sinh vật dựa trên giải trình tự và phân tích các vùng trình tự chuyên biệt thuộc gene 16S rRNA, hiện diện ở hầu hết các vi khuẩn và vi khuẩn cổ Mức độ phân loại dựa trên trình tự 16S rRNA có hạn chế khi phân loại ở mức loài và dưới loài do có sự tương đồng cao về mặt trình tự giữa các loài hoặc giữa các chủng của cùng một loài[114]

1.6.2 Ứng dụng 16S rRNA metagenomics nghiên cứu mối liên quan giữa hệ vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràng trên thế giới

Nghiên cứu của Nakatsu và cộng sự (2015), ứng dụng kỹ thuật 16S rRNA metagenomic mô tả đặc điểm hệ vi khuẩn tại mô ung thư, mô lành cạnh ung thư của 52 bệnh nhân UTĐTT, 47 bệnh nhân u tuyến và 61 người khoẻ mạnh Kết quả phân tích cho thấy, tại niêm mạc đại tràng ở người khoẻ mạnh có 4 ngành vi khuẩn chính cư trú là Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria và Fusobacteria Trong đó có sự hiện diện của các chủng vi khuẩn chính:

Bacteroides, Fusobacterium, E coli, Faecalibacterium prausnitzii và Blautia Tại mô đại tràng lành cạnh u tuyến, đa số là sự xuất hiện của E.coli Tại mô u tuyến có sự xuất hiện không nhất quán của các đơn vị phân loại Tại mô lành cạnh khối u, chủ yếu gặp 2 ngành chính là Bacteroides và Firmicutes Tại mô ung thư, 2 ngành chiếm tỷ lệ cao nhất là Fusobacteria và Firmicutes Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tải lượng tương đối của B fragilis tăng dần tại mô đại tràng ở người khoẻ mạnh, đến mô lành cạnh u tuyến, mô tại u tuyến, mô lành cạnh ung

35 thư và cuối cùng là mô ung thư có tải lượng tương đối của B fragilis là cao nhất (p< 0,05) Khi phân tích tin sinh để tìm ra các chủng vi khuẩn là đặc trưng cho từng nhóm mẫu mô, nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn là đặc trưng cho mỗi loại mẫu mô gồm: Bacteroides, parabacteroides distasonis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas veronii, Faecalibacterium prausnizii và Fusobacterium Khi đánh giá sự biến đổi thành phần vi khuẩn theo giai đoạn bệnh, ở UTĐTT giai đoạn sớm có sự xuất hiện của đa số các chủng vi khuẩn

Fusobacterium, Parvimonas, Gemella and Leptotrichia Tại mô UTĐTT, có 5 chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là Fusobacterium, B fragilis, Gemella, Peptostreptococcus và Parvimonas[37]

Hale và cộng sự (2018) ứng dụng 16S rRNA metagenomics nghiên cứu đặc điểm hệ vi khuẩn tại mẫu mô ung thư và mô lành cạnh ung thư từ 83 bệnh nhân UTĐTT có chỉ định phẫu thuật, nghiên cứu kết luận rằng F nucleatum và

B fragilis chiếm tỷ lệ cao nhất tại mẫu mô ung thư và mô lành cạnh ung thư[115] Saffarian và cộng sự (2019) sử dụng kỹ thuật 16S rRNA metagenomics mô tả đặc điểm hệ vi khuẩn tại mẫu mô từ 58 bệnh nhân UTĐTT và 9 người khoẻ mạnh tình nguyện, kết quả cho thấy ở mẫu mô đại tràng phải hiện diện chủ yếu là Fusobacterium và B fragilis, trong khi đó ở đại tràng trái chủ yếu là Parvimonas micra Tải lượng Fusobacterium và B fragilis tại mẫu mô ung thư cao hơn tại mẫu mô đại tràng người khoẻ mạnh[10] Shen và cộng sự (2021), thực hiện kỹ thuật 16S rRNA metagenomics trên 24 mẫu mô đại tràng từ 8 bệnh nhân UTĐTT, 11 bệnh nhân u tuyến và 5 người khoẻ mạnh, chủng vi khuẩn hiện diện chủ yếu trong mẫu mô UTĐTT và u tuyến là B fragilis và Streptococcus[116]

Nghiên cứu của Wei và cộng sự (2016) trên 180 bệnh nhân UTĐTT các giai đoạn I-IV, sử dụng kỹ thuật 16S rRNA metagenomics khuếch đại vùng gen V4 để mô tả đặc điểm hệ vi khuẩn tại mô ung thư và mô lành cạnh ung thư Tỷ

36 lệ phát hiện F nucleatum tại mô ung thư ở nhóm tái phát cao hơn nhóm không tái phát và tỷ lệ này tương quan với tình trạng xâm lấn khối u (p