AAO-HNS 2015Viêm mũi dị ứng allergic rhinitis là bệnh gây ra do đáp ứng viêm quatrung gian IgEcủa niêm mạc mũi sau khi tiếp xúc dị ứng nguyên đườnghít.Triệu chứng bao gồm chảy mũi chảy m
Trang 1VIÊM MŨI DỊ ỨNGAllergic rhinitis
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 3Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Trang 4Phân loại viêm mũi
Source: Okubo, Kimihiro, et al (2017), "Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017", Allergology International 66(2), pp
Type sung huyết
Type khô mũi
Viêm mũi kích ứng
Vật lý
Hóa học
Tia xạ
Viêm teo niêm mạc mũi
Viêm mũi u hạt đặc
Dị ứngKhông dị ứng
Viêm mũi do hormone, lạnh,
thai, thuốc
VM vận mạch, VM tăng eosinophil
Trang 5AAO-HNS 2015
Viêm mũi dị ứng (allergic rhinitis) là bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua
trung gian IgEcủa niêm mạc mũi sau khi tiếp xúc dị ứng nguyên đường
hít.Triệu chứng bao gồm chảy mũi (chảy mũi trước hoặc sau), nghẹt
mũi, ngứa mũi, và hắt hơi.
Guideline AR của Nhật Bản 2017
VMDU là bệnh lý dị ứng type 1 của niêm mạc mũi, đặc trưng bởi các đợt
lặp lại của các triệu chứng hắt hơi, nghẹt mũi, chảy mũi.
Trang 6Hoa Kỳ
• AR là bệnh thường gặp nhất ở người lớn và trẻ em• Thứ 15 trong các bệnh mạn tính thường gặp nhất• 2007 chiếm 14% người trưởng thành, 13% trẻ em
Châu Âu: 17-29 % dân số.
AR làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng gấp đôi chi phí dùng thuốc,
Trang 7Tiền sử gia đình có cơ địa dị ứngNam giới
Sinh vào mùa phấn hoaCon đầu lòng
Hiện diện kháng thể IgE đặc hiệu
Source: Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD, Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis, Uptodate.
Trang 8Chương 2
Sinh lý bệnh
8
Trang 9Cơ địa nhạy cảmTiếp xúc dị nguyên
• Ngoại sinh: phấn hoa, mạt nhà, nấm mốc, côn trùng, thực phẩm, thuốc, hóa chất, động vật, vi khuẩn, virus,…
Trang 10Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease,
present treatments and future prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.
Trang 11Chương 3
Chẩn đoán
11
Trang 12Tại mũi: Ngứa mũi, nghẹt mũi, hắt hơi, chảy mũi (trước hoặc sau).Ngoài mũi: ngứa mắt, ngứa họng, ngứa tai, đau đầu
Chất lượng cuộc sống: mất ngủ, mệt mỏi, kích thích, lo lắng, trầm cảm,
giảm tập trung, tăng động giảm chú ý,…
Trang 13Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease, present treatments and future
prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.
Trang 14Phù nề và thâm mi mắt dưới do dãn tĩnh mạchKhám tai mũi họng:
• Niêm mạc mũi xanh hoặc tái nhợt, phù nề xoăn mũi
• Chảy mũi trong thấy qua soi mũi trước hoặc chảy mũi sau thấy qua soi họng sau
• Tăng sinh mô lympho sau họng
• Thụt màng nhĩ, thấy thanh dịch sau màng nhĩ khi có phù nề niêm mạc mũi nhiều, rối loạn chức năng vòi eustache
Trang 15CLS thường quy bình thường
Eosinophil tăng, IgE trong máu tăng không đủ nhạy để chẩn đoán
Trang 16• Acute infectious rhinitis• Chronic nonallergic rhinitis• Chronic rhinosinusitis
Trang 17Chẩn đoán phân biệt
Source: Richard D deShazo, MDStephen F Kemp, MD, Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis, Uptodate.
Yếu tố txDị nguyên ngoại sinh, nội sinh
Hít phải chất bay hơi , mùi hôi, thời tiết thay đổi đột ngột
Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, rượu, bụi, khói, stress, RL nội tiết, lạm dụng thuốc co mạch
Triệu chứng
Hắt hơi
Chảy mũi trongNghẹt mũi
Hắt hơiChảy mũiNgứa họngNghẹt mũi (+/-)
Nghẹt mũi hoàn toànNước mũi nhầy quánh
Khám Niêm mạc tái nhợtCuốn mũi phù nềHốc mũi nhiều xuất tiết
Niêm mạc mũi tái nhợt
Xét nghiệm dị ứng
Prick test (+)
Định lượng IgE đặc hiệu
Trang 18Viêm mũi dị ứng theo mùa Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE đối với dị ứng
nguyên theo mùa Độ dài của sự phơi nhiễm theo mùa với
những dị ứng nguyên này phụ thuộc vào vùng địa lý và điều kiện khí hậu
Viêm mũi dị ứng quanh năm
Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE với dị ứng nguyên môi trường không khí quanh năm Các dị ứng nguyên này có thể bao gồm mạt nhà, nấm mốc, dị ứng nguyên từ động vật, hoặc dị ứng nguyên nghề nghiệp
Viêm mũi dị ứng không liên tục
Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE và đặc trưng bởi tần số của phơi nhiễm hoặc của triệu chứng (<4 ngày/tuần hoặc <4 tuần/năm)
Viêm mũi dị ứng dai dẳng Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE và đặc trưng
bởi triệu chứng dai dẳng (>4 ngày/tuần và >4 tuần/năm)
Viêm mũi dị ứng từng đợt Bệnh gây ra do đáp ứng viêm qua trung gian IgE có thể xảy ra
nếu người đó tiếp xúc với yếu tố phơi nhiễm mà bình thường không có trong môi trường sống của người đó (như con mèo của nhà hàng xóm).
Trang 19Trung bình – nặngKhi có ≥1 trong các điều trên
Trang 20Chương 4
Điều trị
20
Trang 21Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease,
present treatments and future prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.
Azelastine HCl Olopatadine HClDiphenhydramine HClChlorpheniramine maleate
Beclomethasone dipropionate Triamcinolone acetonideFlunisolide
Mometasone furoateBudesonide
Fluticasone propionateFluticasone furoate
PrednisolonePrednisoneDexamethasoneHydrocortisoneBetamethasoneMontelukast Na
Cromolyn sodium
Hydroxyzine HClLoratadineDesloratidineCetirizine HClFexofenadine HCl
Trang 22Khuyến cáo AAO-HNS 2015
Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.
1.Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
Bác sĩ lâm sàng nên chẩn đoán lâm sàng VMDU khi bệnh nhân có bệnh sử và khám lâm sàng phù hợp với nguyên nhân dị ứng và có ≥1 các triệu
chứng sau: nghẹt mũi, chảy mũi, ngứa mũi, hoặc hắt hơi Chẩn đoán VMDU là thích hợp với nguyên nhân do dị ứng bao gồm, nhưng không giới hạn, chảy mũi trong, nghẹt mũi, nhạt màu của niêm mạc mũi, và mắt đỏ và chảy nước mắt.
Khuyến cáo
2.Test dị ứngBác sĩ lâm sàng nên thực hiện và giải thích, hoặc chuyển đến bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện và giải thích, xét nghiệm dị ứng IgE chuyên biệt (da hoặc máu) cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU mà không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm, hoặc khi chẩn đoán không chắc chắn, hoặc khi cần biết kháng nguyên cụ thể để điều trị trúng đích.
Khuyến cáo
3.Hình ảnh họcBác sĩ lâm sàng không nên thực hiện hình ảnh học thường quy trên bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với chẩn đoán VMDU
Khuyến cáo
4.Yếu tố môi trường Bác sĩ lâm sàng có thể khuyên tránh dị ứng nguyên đã biết hoặc có thể
khuyên kiểm soát yếu tố môi trường (như loại bỏ thú nuôi, dùng hệ thống lọc không khí, bọc lại giường ngủ, và acaricide (hóa chất giết mạt nhà) trên BN VMDU đã xác định dị ứng nguyên liên quan với triệu chứng lâm sàng
Lựa chọn
5.Bệnh mạn tính và bệnh đồng mắc
Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng VMDU và hồ sơ y tế của bệnh nhân, cho tình trạng có liên quan như hen phế quản, chàm da, ngưng thở khi ngủ, viêm kết mạc, viêm mũi xoang, và viêm tai giữa
Khuyến cáo
Trang 23Khuyến cáo AAO-HNS 2015
Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.
Mục khuyến cáoHành độngĐộ mạnh
6.Steroid tại chỗBác sĩ lâm sàng nên khuyến cáo steroid trong mũi (intranasal steroid – INS) cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU mà có triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ
Khuyến cáo mạnh
7.Kháng histamine uống
Bác sĩ lâm sàng nên khuyến cáo kháng histamine uống thế hệ thứ 2/ít tác dụng an thần cho bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VMDU và than phiền chính là ngứa và hắt hơi
Khuyến cáo mạnh
8.Kháng hostamine trong mũi
Bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị kháng histamine trong mũi cho bệnh nhân có VMDU theo mùa, quanh năm, hoặc từng đợt
Lựa chọn
9.Kháng thụ thể leukotriene uống (LTRAs)
Bác sĩ lâm sàng không nên đề nghị kháng thụ thể leukotriene đường uống khi điều trị đầu tay cho bệnh nhân VMDU
Khuyến cáo (chống)
10.Điều trị kết hợpBác sĩ lâm sàng có thể đề nghị các thuốc phối hợp trên bệnh nhân VMDU không đáp ứng đầy đủ với một thuốc
Lựa chọn
11.Miễn dịch trị liệuBác sĩ lâm sàng nên chỉ định, hoặc chuyển đến bác sĩ có thể chỉ định liệu pháp miễn dịch (dưới lưỡi hoặc dưới da) cho bệnh nhân VMDU có triệu chứng không đáp ứng đầy đủ với điều trị thuốc có hoặc không có liểm soát môi trường
Trang 24BN yêu cầu sử dụng YHCT Chỉ định châm cứu
mũi dưới khi có tắc nghẽn thông khí mũi dai dẳng (KC12)
Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.
Trang 25Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
Cách thêm thuốc thứ 2
Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.
25
Trang 26Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
Hiệu quả các thuốc
Source: Seidman, Michael D., et al (2015), "Clinical practice guideline: allergic rhinitis", Otolaryngology–Head and Neck Surgery 152(1_suppl), pp S1-S43.
Kháng histamine
Không khi đơn
trị liệu
Trang 27Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
Khí, dung môi nước
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥22-5 tuổi: 1 nhát mỗi mũi/ngày
6-11 tuổi: 2 nhát mỗi mũi/ngày
≥12 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 1-2 lần/ngày
Viêm họng, chảy máu mũi, ho
Budesonide(Rhinocort AQ) 32 µg/nhát xịt
KhíAR và viêm mũi không dị ứng
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥6≥6 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày hoặc 4 nhát mỗi mũi vào buổi sáng
Viêm họng, chảy máu mũi, ho, co thắt phế quản, kích ứng mũi
Flunisolide(Nasalide hoặc Nasarel), 25 µg/nhát xịt
Dung dịch 0.025%
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥66-14 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, 3 lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày
>14 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 hoặc 3
Chảy máu mũi, viêm họng, ho, cảm giác bỏng rát mũi, có dư vị
Fluticasone propionate(Flonase), 50 µg/nhát xịt
0.05% dạng xịt (dung môi nước)
AR và viêm mũi không dị ứng
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥44 tuổi trở lên: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngàyNgười lớn: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày
Đau đầu, viêm họng, chảy máu mũi, cảm giác bỏng rát mũi, nôn, buồn nôn, ho, triệu chứng hn phế quản
Trang 28Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
(Nasonex), 50 µg/nhát xịt
Dung môi nước
Seasonal và perennial AR, polyp mũi
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥22-11 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngày
≥12 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày
≥18 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày
Đau đầu, nhiễm siêu vi, viêm họng, chảy máu mũi, ho
Ciclesonide(Omnaris), 50 µg/nhát xịt
Dung môi nước, huyền phù
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥6≥6 tuổi: 2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày
Chảy máu mũi, đau đầu, viêm mũi họng, đau tai, đau hầu họng
Fluticasone furoate
(Veramyst), 27.5 µg/nhát xịt
Huyền phùSeasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥22-11 tuổi: 1-2 nhát mỗi mũi, mỗi ngày>11 tuổi: 2 nhát mỗi mũi mỗi ngày
Chảy máu mũi, đau đầu, đau hầu họng, loét mũi, đau lưng, ho, sốt
Ciclesonide(Zetonna), 37 µg/nhát xịt
Khí dung với hydrofluoroalkane
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với thuốc hoặc các thành phần khác
≥12≥12 tuổi: 1 nhát mỗi mũi, mỗi ngày
Chảy máu mũi, đau đầu, cảm giác khó chịu ở mũi
Trang 29Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với cetirizine,
levocetirizine, hoặc hydroxyzine
≥6 tháng 2-5 tuổi: 2.5 mg, 1-2 lần/ngày
6-12 tuổi: 5-10 mg/ngày12-65: 10 mg/ngày
66-76 tuổi: 5-10 mg/ngày≥77 tuổi: 5 mg/ngày
Khô niêm mạc, ứ nước tiểu, an thần
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với cetirizine,
levocetirizine, hoặc hydroxyzine
≥6 tháng 2-5 tuổi: 1.25 mg/ngày6-11 tuổi: 2.5 mg/ngày≥12 tuổi: 2.5 – 5 mg/ngày
Khô niêm mạc, ứ nước tiểu, an thần
Seasonal ARTăng nhạy cảm với fexofenadine
≥2 tuổi2-11 tuổi: 30mg x 2 lần/ngày
≥12 tuổi: 60 mg x 2 lần/ngày hoặc 180 mg/ngày
Đau đầu
Loratadine(Claritin, Alavert)
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với loratadine hoặc desloratadine
≥2 tuổi2-5 tuổi: 5 mg/ngày≥6 tuổi: 10 mg/ngày
An thần nếu dùng cao hơn liều khuyến cáo
Seasonal và perennial AR
Tăng nhạy cảm với loratadine hoặc desloratadine
≥6 tháng 2-5 tuổi: 1.25 mg/ngày6-11 tuổi: 2.5 mg/ngày≥12 tuổi: 5 mg/ngày
An thần nếu dùng cao hơn liều khuyến cáo
Trang 30Khuyến cáo AAO-HNS 2015:
µg/nhát xịt); dạng xịt dung môi nước
Seasonal ARKhông≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày
≥12 tuổi: 2 nhát x lần/ngày
Vị đắng, chảy máu mũi, đau đầu, an thần
(Astelin) 0.1% solution (137 µg/nhát xịt)
Seasonal AR và viêm mũi vận mạch
Không≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày
≥12 tuổi: 1-2 nhát x lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi ngày
Vị đắng, chảy máu mũi, đau đầu, an thần
(Astepro) 0.15%
solution (205.5 µg/nhát xịt)
Seasonal AR và viêm mũi vận mạch
Không≥6 tuổi6-11 tuổi: 1 nhát x 2 lần/ngày
≥12 tuổi: 1-2 nhát x lần/ngày hoặc 2 nhát mỗi ngày
Vị đắng, chảy máu mũi, đau đầu, an thần
Azelastine plus fluticasone
(Dymista) (137 µg azelastine, 50 µg
fluticasone mỗi nhát xịt)
Seasonal ARKhông≥12 tuổi1 nhát mỗi mũi, 2 lần/ngày
Vị đắng, chảy máu mũi, đau đầu, an thần
Trang 3131
Trang 32Các liệu pháp khác
Source: Mandhane, Sanjay N., Shah, Jigar H., and Thennati, Rajamannar (2011), "Allergic rhinitis: an update on disease,
present treatments and future prospects", International immunopharmacology 11(11), pp 1646-1662.
Miễn dịch trị liệuSCIT (tiêm dưới da) và SLIT (ngậm dưới lưỡi) cho các dị ứng nguyên khác nhauKháng thể kháng IgE đơn dòngOmalizumab
Kháng sự nhạy cảm thần kinh ngoại biên Capsaicin
Rửa nước muốiNước muối sinh lý
Quang liệu phápUV-A, UV-B, tia khả kiếnLiệu pháp sóng (Far infrared therapy)Sóng điện từ
Trang 33Các liệu pháp khác
Source: Hossenbaccus, Lubnaa, et al (2020), "Towards definitive management of allergic rhinitis: best use of new and
established therapies", Allergy, Asthma & Clinical Immunology 16(1), pp 1-17
Trang 34Triệu chứng viêm mũi không đáp ứng với steroid xịt mũi và đồng mắc
HPQ hoặc có polyp mũi → montelukast.
Triệu chứng viêm mũi không đáp ứng với steroid xịt mũi + viêm kết mạc dị
ứng → antihistamine nhỏ mắt tốt hơn antihistamine uống.
Trang 37Chương 1
Đại cương
37
Trang 38Không có bệnh danh tương đương trong YHCT.
Dựa vào triệu chứng có thể tham khảo các chứng Tỵ cừu, Tỵ tắc
Đại cương
Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai. 38
Trang 39Nguyên nhân cơ chế
Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai.
Tỳ hư thấp đọng
Phế khí hưPhế kinh uất nhiệt
NGOẠI TÀ
Thận khí hư, vệ ngoại bất cố
Phong hàn
SẢN PHẨM BỆNH LÝ
Huyết ứĐàm thấp
Trang 40nhiều, sốt ít, đau đầu, mạch
phù khẩn
Tỳ khí hư
Lâu ngày, lúc nặng lúc nhẹ, niêm mạc mũi
sưng, nhạt màu
Huyết ứ
Lâu ngày, không giảm, ngứa mũi, hắt
hơi liên tục, chảy mũi trong, loãng
Phế khí hư
Từng đợt, mũi ngứa, chảy
mũi trong, niêm mạc trắng nhợt
Phế kinh uất nhiệt
Mũi nghẹt, đau, ngứa, miệng khô, họng đau, phiền nhiệt
Thận khí hư
Ngứa mũi, hắt hơi liên tục, bệnh kéo dài,
sợ lạnh, tay chân lạnh
Trang 41Chương 2
Phân thể điều trị
41
Trang 42Phân thể
Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai. 42
Lục dâm bế khiếu
Trang 43Triệu chứng: bình thường hay sợ gió, sợ lạnh, hay bị ngoại cảm, gặp
lạnh phát bệnh Phát bệnh: mũi ngứa, hắt hơi, chảy mũi trong, nghẹt mũi, hơi thở ngắn, khan tiếng, tự hãn, sắc mặt trắng, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch hư nhược.
Pháp trị: Ôn bổ phế khí, khứ phong tán hàn
Phương dược: Ngọc bình phong tán + Thương nhĩ tử tán
Phế khí hư, phong hàn xâm nhập
Source: Hoàng Duy Tân (2006), Bệnh học về tai mũi họng, NXB Tổng Hợp Đồng Nai. 43