2017, "Etiology and Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp... 2017, "Etiology and
Trang 1TĂNG URIC MÁU VÀ GOUT
Hyperuricemia and Gout
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 3Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Trang 4Thuật ngữ gout được sử dụng đại diện cho một nhóm các bệnh không
đồng nhất ở người bao gồm các đặc điểm:
• Tăng nồng độ urate huyết thanh (hyperuricemia)
• Viêm khớp tái phát chứng minh được hiện diện tinh thể monosodium urate monohydrate trong bạch cầu chất hoạt dịch
• Lắng đọng tinh thể sodium urate monohydrate (tophi) trong và quanhkhớp đôi lúc gây phá hủy và biến dạng khớp
• Bệnh thận bao gồm cầu thận, ống thận, mô kẽ thận và mạch máu thận• Sỏi acid uric ở thận.
Định nghĩa và TỔNG QUAN
Source: Burns, Christopher M and Wortmann, Robert L (2017), "Clinical Features and Treatment
of Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology,
Elsevier, pp 1620-1642
4
Trang 5Benjamin Franklin Isaac NewtonCharles Robert Darwin
“disease of kings and king of diseases”
Trang 66
Trang 7Tần suất gout
• Hoa kỳ 2007-2008: 3.9% → 8.3 triệu người
• Rochester Epidemiology Project: gout tăng gấp đôi từ 20.2/100,000 in1977/1978 đến 45.9/100,000 in 1995/1996
• Gout tăng theo nồng độ urate: 4.9% (>9 mg/dL), 0.5% (7-8.9 mg/dL), 0.1% (<7 mg/dL)
Tần suất tăng uric máu
• Tăng uric máu: 2.6% đến 47.2% tùy dân số
Nống độ uric huyết thanh tăng theo tuổi, giới
Source: Burns, Christopher M and Wortmann, Robert L (2017), "Clinical Features and Treatment
of Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology,
Elsevier, pp 1620-1642
Trang 8Dịch tễ học
Source: Kuo, C.-F et al (2015), Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk
factors Nat Rev Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2015.91
Trang 9Dịch tễ học
Source: Kuo, C.-F et al (2015), Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat Rev
Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2015.91 2 Smith E, et al Ann Rheum Dis 2014;73(8):1470-1476;
3 http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/Projects/GBD/GBDRegions_countries.pdf
Trang 10• Đồ uống có cồn
• Thực phẩm nhiểu fructose• Trà, cà phê, caffeine
• Vitamin C
• Thuốc và tiếp xúc chì
Các yếu tố nguy cơ của tăng uric máu và gout
Source: Vogelmeier, Claus F., et al (2017), Global strategy for the diagnosis, management, and
Trang 11Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
11
Trang 12Gout cấp tự giới hạn, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh.
Tinh thể urate bị bao bọc bởi protein hoạt dịch (như apolipoproteins B vàE), do đó ức chế khả năng gây viêm của chúng.
Stress của đợt cấp gout có thể thúc đẩy bài tiết ACTH, ACTH có thể liênkết trực tiếp với melanocyte-stimulating hormone receptors để gây hiệuquả kháng viêm.
Tinh thể urate kích thích trực tiếp biểu hiện của PPARγ → điều hòahướng lên biểu hiện của PGD2 và 15d-PGJ2 làm giảm quá trình viêm.
15d-PGJ2 ức chế tiết IL-1β, IL-6, IL-12, TNF từ macrophage.
ACUTE GOUT FLARES:
Giải quyết đợt cấp
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 13Gout không điều trị dẫn đến tiến triển cuối cùng thành giai đoạn đặc trưng
bởi viêm mạn tính và hoặc hình thành các mảng tích tụ urate đại thểđược gọi là tophi.
Trong giai đoạn không triệu chứng, khoảng thời gian giữa các đợt cấp,
viêm mạn tính mức độ thấp vẫn tồn tại, với sự thực bào liên tiếp của
bạch cầu với các tinh thể.
Viêm mạn hoạt dịch, mất sụn, bào mòn xương, là dấu hiệu tiến triển củaviêm gout mạn
Chronic Gouty Arthritis and Tophaceous Gout:
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 14Cấu trúc tophi 3 lớp:
• Tinh thể MSU và các mảnh vỡ thành vùng trung tâm.
• Vùng viền: macrophage, macrophage đa nhân, tương bào, tế bàomast.
• Lớp ngoài cùng là mô liên kết/vùng xơ mạch (fibrovascular)
Mặc dù đặc trưng cho gout trễ, tophi có thể xảy ra sớm, đặc biệt trênbệnh nhân suy thận và nồng độ urate cao.
Một số BN, tophi có thể xuất hiện thậm chí khi không có đợt cấp nào
Chronic Gouty Arthritis and Tophaceous Gout:
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 15Chronic Gouty Arthritis and Tophaceous Gout:
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 16Tophi có vai trò quan trọng trong việc dự trữ tinh thể urate và khả năng
gây tổn thương mô: xương, sụn, và dây chằng và các cấu trúc mô mềmkhác.
Các yếu tố cơ học, enzyme ly giải, sự tổng hợp các cytokine tiền viêmgóp phần thúc đầy bào mòn và phá hủy khớp của tophi.
Đại thực bào của tophi sản xuất IL-1β, TNF, IL-6, IL-17, MMP-2, MMP-9, và macrophage CSF (M-CSF) IL-1β và các cytokine khác gây ức chế tácđộng duy trì xương của tạo cốt bào.
Tế bào T của tophi thúc đẩy bào mòn xương thông qua hoạt hóa thụ thểcủa NF-κB (RANK) ligand, yếu tố thúc đẩy chính hình thành hủy cốt bàovà hoạt hóa hủy cốt bào
Chronic Gouty Arthritis and Tophaceous Gout:
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 17Tăng huyết áp
• Urate hòa tan ức chế tổng hợp các nitric oxide dãn mạch; gây tăngsinh cơ trơn bằng cách hoạt hóa MAP kinase; và kích thích tổng hợpCOX-2 và PDGF → gây co động mạch.
• Urate hòa tan tác động trực tiếp kích thích hệ thống renin-angiotensin ở thận và gây viêm ống thận mô kẽ.
Nguy cơ tim mạch
• Tăng uric máu có thể góp phần vào nguy cơ tim mạch
• Giảm urate huyết thanh có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim vàlàm chậm diễn tiến của suy thận
Tăng uric máu ở người không có gout
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 18Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 19Chương 3
Lâm sàng
19
Trang 20Đợt tấn công đầu tiên
• Nam: 40-60 tuổi• Nữ: >60 tuổi
• <25 tuổi → tìm nguyên nhân di truyền, thuốc• 85%-90% ở 1 khớp
Vị trí
• Khớp bàn ngón chân cái hay gặp nhất (50%/đợt đầu, 90%/tổng)• Thường ở chi dưới, tuy nhiên có thể ở khớp bất kì
• Mắt cá > gót >gối >cổ tay >ngón tay >khuỷu
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 21Hoàn cảnh khởi phát
• Đột ngột, thường ban đêm lúc đi ngủ
• Thuốc làm tăng/giảm urate huyết thanh cấp tính
• Chấn thương, rượu, phẫu thuật, chế độ ăn, xuất huyết, điều trị với protein lạ, nhiễm trùng, chất cản quang
Tiền triệu
• Rối loạn TK: đau đầu, kích thích, mệt mỏi• Rối loạn TH: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi• Rối loạn tiết niệu: tiểu nhiều, tiểu gắt
• Tại chỗ: khó cử động, tê ngón chân cái
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 22• Triệu chứng tự giải quyết trong 3-14 ngày
Triệu chứng toàn thân
• Mệt mỏi, ăn kém• Sốt 38-38.5oC
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 23Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 24Cận lâm sàng
• Uric máu: nam >7mg/dL, nữ >6 mg/dL 40% không tăng
• Uric niệu 24h: cho điều trị Tăng bài tiết uric niệu khi >600 mg/24h• Dịch khớp: nhiều neutrophil, tinh thể urate
• CTM: tăng bạch cầu• ERS: tăng
• CN thận: ure, cre/máu, protein/niệu, siêu âm → sỏi• XN bệnh phối hợp: ĐTĐ, RLLM
• XQ: giai đoạn sớm có phù nề mô mềm
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 25Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Tốt nhất: xác định có tinh thể dạng hình kim trong tế bào dịch khớp có tính lưỡng chiết âm tính khi kiểm tra dưới kinh hiển vi phân cực.
• Thay thế: tam chứng gồm (1) tăng uric máu; (2) viêm một khớp cấp tính; (3) đáp ứng rõ rệt với calchicine
• Tiêu chuẩn ACR 1977
• Tiêu chuẩn Ilar và Omeract 2000
• Tiêu chuẩn của ARA (Bennett & Wood 1968)
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 26Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Sử dụng bất kỳ tiêu chuẩn nào để chẩn đoán cũng có hạn chế vì
• Cơn gout cấp có thể chẩn đoán dẽ dàng bằng hình ảnh lâm sàng đặc trưng, tuy nhiên, không phải viêm khớp ngón chân cái nào trên bn tăng uric máu cũng là gout.
• Một số bệnh nhân gout trong cơn cấp có uric máu bình thường
• Có nhiều bệnh viêm khớp đáp ứng với Colchicine như VKDT, giả gout• Hiện nay chụp CT năng lượng kép (DECT) xác định sự hiện diện của
tinh thể urate ở cấu trúc vành tai, đặc biệt mô liên kết, ở người nghi ngờ gout cấp, có thể giải quyết vấn đề gây tranh cãi là dịch khớp âm tính với tinh thể bất chấp biểu hiện hinh điển của gout.
• Sự hiện diện đồng thời của cả gout và viêm khớp nhiễm trùng có thể gây nhầm lẫn về mặt lâm sàng.
Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 27Acute Gouty Arthritis:
ARA 1968
Source: Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al: Preliminary criteria for the classifcation of acute
arthritis of primary gout Arthritis Rheum 20:895–900, 1977.
Chẩn đoán khi có (a) hoặc (b)
(a) Tìm thấy tinh thể urate trong dịch khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urat trong tổ chức tophi, sỏi thận
(b) Hoặc có ≥2 trong số các tiêu chuẩn sau
1 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở một khớp, khởi phát đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong 2 tuần
2 Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón chân cái
3 Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
4.Sự đáp ứng rõ rệt với Colchicine (trong 48 giờ) được quan sát thấy hoặc hỏi tiền sử
Trang 28Acute Gouty Arthritis:
ACR/EULAR 2015
Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568.
Khớp bị viêm trong đợt cấp Không phải khớp cổ chân, bàn ngón chân 1 (hoặc các khớp này chỉ là một trong nhiều khớp khác bị viêm)
1.Thời gian đến lúc đau tối đa <24h2.Triệu chứng giải quyết ≤14 ngày3.Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Trang 29Acute Gouty Arthritis:
ACR/EULAR 2015
Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568.
Uric huyết thanh
Đo bằng phương pháp uricase Tốt nhất đo khi không sử dụng thuốc hạ uric máu, và sau đợt cấp 4 tuần Trên lâm sàng, làm lại xét nghiệm sau khi đạt được các điều kiện trên Lấy giá trị cao nhất trong các lần xét nghiệm.
Phân tích hoạt dịch của khớp bị viêm Không thực hiện0
Hình ảnh học có dấu hiệu tích tụ urate tại khớp
(Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp hoặc tích tụ urate trên DECT)
Không hiện diện HOẶC Không thực hiện
Trang 30Thấy ở 25% bệnh nhân tăng uric máu không triệu chứng Và gần 40% bệnh nhân gout giai đoạn sớm không có dấu hiệu viền đôi.
Trang 31Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 32Theo Gutman, 81 62% có đợt cấp tiếp theo trong năm đầu, 16% in 1 to 2 years, 11% in 2 to 5 years, and 4% in 5 to 10 years; 7% had experienced no recurrence in 10 or more years.
Tăng uric máu càng nặng, tần số đợt cấp càng nhiều
XN dịch khớp trong giai đoạn trung gian có thể giúp chẩn đoán nếu có tinh thể urate (thường 12.5% to 90%)
Intercritical Gout
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 33Thời gian từ đợt tấn công đầu đến bắt đầu có triệu chứng mạn tính hoặc nhìn thấy tophi rất thay đổi trên các bệnh nhân không điều tri.
Khoảng thời gian có thể từ 3 đến 42 năm, trung bình 11.6 năm.
10 năm sau đợt cấp đầu tiên, một nửa số bệnh nhân vẫn không có tophi và hầu hết chỉ có tích tụ tối thiểu.
Tốc độ hình thành tophi liên quan với mức độ và thời gian tăng uric máu Tốc độ tăng lên nếu có suy thận hoặc dùng lợi tiểu.
Chronic Gouty Arthritis:Tophi
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 34Gutman: nồng độ urate trung bình là 9.1 mg/dL in 722 bn không có tophi, 10-12 mg/ dL in 456 bn có tophi nhỏ đến trung bình, >11 mg/dL in 11 bn có tophi lan rộng.
Urate có thể tích tụ ở: sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, mô mềm, và bất kì đâu Vị trí của tophi rất thay đổi.
Tophi hiếm khi xuất hiện ở đợt tấn công đầu tiên.Thường gặp: sụn vành tai, gân Achilles
Tophi gây biến dạng nghiêm trong → tàn phế
Chronic Gouty Arthritis:Tophi
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 35Hình dạng tophi: tròn hoặc bầu dục, bề mặt gồ ghề, mất độ chắc, không đau.
Kích thước từ 1 mm đến và cm Số lượng từ 1 đến vài hạt.
Các hạt tophi có thể bị viêm cấp, rò dịch vàng và tinh thể urate ra ngoài.Tophi gây hẹp ống sống, chèn ép tủy, đau CS cấp và mạn.
Ảnh hưởng trên CS có thể là biểu hiện đầu tiên, không thấy tophi
Chronic Gouty Arthritis:Tophi
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 36Acute Gouty Arthritis
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 37Lắng động tinh thể urate ở ống thận tạo sỏi, ở mô kẽ thận gây viêm thận mô kẽ và suy thận.
Sỏi thận
• Do tăng uric nước tiểu và toan hóa nước tiểu
• Xuất hiện ở 10%-20% bn gout Lên đến 50% khi uric máu >13 mg/dL hoặc urate niệu >1100 mg/24h
• Biểu hiện: cơ đau quặn thận, tiểu gắt, buốt, tiểu khó• 40% bn gout có sỏi thận trước khi khởi phát viêm khớp
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 38Suy thận
• Thường gặp trên bn gout
• Do nhiều yếu tố: sỏi, viêm thận mô kẽ, lắng đọng urate trong tủy thận và tháp thận, các bệnh lí phối hợp với gout (THA, ĐTĐ).
Chronic Gouty Arthritis:
Bệnh thận do gout
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 39Các bệnh lí liên quan đến gout:• Béo phì và thừa cân
• Tăng tryglyceride máu: 75% đến 80% bn gout
• Tăng uric máu xuất hiện trong 2% đến 50% bn ĐTĐ
• Tăng uric máu có ở 22% đến 38% bn THA không điều trị, và 68% bn THA có điều trị lợi tiểu và kèm bệnh thận.
• Tăng uric máu liên quan XVĐM và nguy cơ mạch vành• Liên quan với hội chứng chuyển hóa
• Nhược giáp• Hạ huyết áp
Bệnh liên quan với gout
Source: Keenan, Robert T., Krasnokutsky, Svetlana, and Pillinger, Michael H (2017), "Etiology and
Pathogenesis of Hyperuricemia and Gout", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1597-1617
Trang 40Chương 4
Điều trị
40