bài giảng loãng xương osteoporosis

Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡngNhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biếnchứng sau gãy xương hông.Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả

LOÃNG XƯƠNG

Osteoporosis

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

3

Loãng xương là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự phá hủy vi cấu trúc của mô xương dẫn đến làm tăng tính dễ gãy của xương

Sức mạnh bộ xương: là sự toàn vẹn

• Chất lượng: vi cấu trúc của xương, chu chuyển xương

Định nghĩa

4

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,

Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.

Tần suất loãng xương

• 200 triệu trên toàn thế giới

• 28 triệu người ở Mỹ có loãng xương hoặc nguy cơ loãng xương

Tần suất gãy xương

• Sau tuổi 50, biến cố gãy xương tăng lên đáng kể, 40% ở nữ và 13%

ở nam có gãy xương một hoặc nhiều lần trong đời.

• Mỹ: 1.5 triệu ca gãy xương do loãng xương xảy ra hàng năm (250,000

cột sống)

• Gãy xương hông: 12% đến 24% tử vong ở nữ và gần 25% tử vong ở nam trong năm đầu sau gãy

• 50% bệnh nhân mất khả năng di chuyển độc lập sau gãy.

• 13.8 triệu USD mỗi năm cho gãy xương do loãng xương

Dịch tễ học

5

Source: Lane, Nancy E (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and

Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1730-1742.

Dịch tễ học

6

Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671

Đỏ: >300/100,000)

Cam: 200-300/100,000

Xanh: <200/100,000

Tần suất loãng xương tại Việt Nam

• >2,8 triệu người bị LX (Nữ 76%)

• 170,000 trường hợp gãy xương do LX

• 25,600 trường hợp gãy xương hông

• Tăng 170 – 180 % vào 2030

Dịch tễ học

7

Source: Lane, Nancy E (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and

Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1730-1742.

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

8

Cấu trúc xương

Thành phần xương

9

Cơ học: tạo dáng, vận động, bảo vệ nội tạng

Nội tiết:

• Hằng định nội mội chất khoáng (Ca, P,…)

• Kho chứa cytokine, yếu tố tăng trưởng (GF, TFG,…)

Cấu trúc xương

Thành phần xương

10

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,

Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.

Nhập đủ calcium làm chậm tiến trình mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Bổ sung calcium kết hợp với vitamin D giảm nguy cơ gãy xương

Thiếu vitamin D có liên quan đến yếu cơ, giảm thăng bằng, và tăng nguy

cơ té ngã, do đó tăng nguy cơ gãy xương

Mất xương:

Vit D, Calcium

11

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡng

Nhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biếnchứng sau gãy xương hông

Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả hai đều gây mất xương

Thiếu vitamin C và K có thể làm tăng nguy cơ gãy xương

Dư thừa vitamin A có thể gây mất xương, tăng nguy cơ gãy xương hông

Mất xương:

Dinh dưỡng khác

12

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

Tiêu thụ lượng rượu cao (nhiều hơn 2 đơn vị ở nữ và nhiều hơn 4 đơn

vị ở nam mỗi ngày) ức chế hình thành xương và tăng nguy cơ gãy xương

biến chứng hậu phẫu

Bất động gây mất xương nhanh chóng và nghiêm trọng

Nhiều bệnh và rối loạn mạn tính có liên quan với tăng mất xương và tăng

Nhiều thuốc được biết là có tác động có hại cho bộ xương.

Mất xương:

Rượu, thuốc lá, tập luyện

13

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

Mất xương:

Thuốc

14

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

Liệu pháp thay thế thyroxine quá mức Glucocorticoid

Đồng vận GRH Thuốc ức chế buồng trứng (như medroxyprogesterone acetate) Thiazalidinedione

Thần kinh Chống co giật – phenytoin, phenobarbital, carbamazepine

Tâm thần Ức chế tái hấp thu serptonine chọn lọc

Thận Lợi tiểu quai (như furosemide)

Phụ nữ mất xương nhiều hơn so với nam giới cùng tuổi.

Giảm nồng độ estrogen huyết thanh theo tuổi là yếu tố trung gian quan

trọng của sự mất xương ở cả 2 giới.

Thời kỳ mãn kinh có sự tăng nhanh đột ngột tốc độ mất xương trong 5đến 10 năm do tăng hoạt động của hủy cốt bào thông qua việc tăng sản xuất RANKL đáp ứng với cường tuyến cận giáp thứ phát do giảm chứcnăng thận, thiếu vitamin D, và giảm hoạt tính của vitamin D

Mất xương:

Giới tính

15

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

MSC-tế báo gốc trung mô → tế bào mỡ và tạo cốt bào.

Yếu tố kiểm soát sự biệt hóa của các tế bào MSC trở thành tạo cốt bào:

và Notch

Thể tích xương giảm theo tuổi, tủy mỡ lại tăng lên

Tế bào mỡ có thể biệt hóa chuyển thành tạo cốt bào và tạo cốt bào có thể biệt hóa chuyển đổi thành tế bào mỡ

Apoptosis của tạo cốt bào tăng theo tuổi

Mất xương:

Tuổi

16

Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of

osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp

1650-1654.

Chương 3

Lâm sàng

17

Gãy xương cột sống thường gặp nhất ở cả nam và nữ, thường im lặng

cột sống và ngoài cột sống sau đó

Đau/gãy cấp:

• Đau lưng rất dữ dội, nặng hơn khi vận động, giảm đi khi nằm trên mặtphẳng

• Đau gây khó thở, buồn nôn, nôn, xanh tái và nặng lên khi ho/ hắt hơi

• Đau lan theo phân bố của dermatoma và thường kèm theo co cứng cơcạnh sống

• Đau thường kéo dài trong 2-6 tuần, nhưng có thể tồn tại dài hơn/nặng

Lâm sàng:

Gãy xương

18

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Gù lưng với mức độ khác nhau trên người có gãy xương đốt sống ngực Giảm độ ưỡn của CSTL là bằng chứng của gãy cột sống thắt lưng.

Mất chiều cao cột sống có thể là bằng chứng loãng xương

Giảm khoảng cách giữa đáy của khung sườn và mào chậu, có thể địnhlượng bằng khoát ngón tay

Mất chiều cao của thân có thể cũng là bằng chứng của loãng xương,

bằng cách so sánh chiều cao khi đứng với sải tay.

Hạn chế vận động nhiều làm tăng khả năng gãy bệnh lý liên quan tớinhiễm trùng hoặc bệnh ác tính

Lâm sàng:

Gãy xương

19

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Cận lâm sàng:

XQ gãy xương cột sống

20

Source: 1 Harold N Rosen and David Richard Walega (2017), Osteoporotic thoracolumbar vertebral

compression fractures: Clinical manifestations and treatment, Uptodate

2 Ali Nawaz Khan (2015), Involutional Osteoporosis Imaging, Medscape.

Gãy hình chêm đốt L3, gãy vỡ trung tâm L5

Cận lâm sàng:

XQ gãy xương cột sống

21

Source:Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Dự đoán nguy cơ gãy xương một cách độc lập với mật độ xương ở

những bệnh nhân không được điều trị

Dự đoán mức độ giảm nguy cơ gãy xương khi lặp lại sau 3-6 tháng điều

trị bằng liệu pháp được FDA chấp thuận

Dự đoán mức độ tăng BMD với các liệu pháp được FDA chấp thuận.

Cận lâm sàng:

Marker chu chuyển xương

22

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

BMD thể hiện dưới dạng gram chất khoáng trên một cm vuông (g/cm2)

chủng tộc

Phụ nữ mãn kinh và nam từ 50 tưởi trở lên NOF khuyến cáo dùng

của cổ xương đùi hoặc đầu gần xương đùi

Cận lâm sàng:

BMD

23

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Cận lâm sàng:

BMD

24

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Cận lâm sàng:

BMD

25

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi và trẻ em, phân loại theo

Chẩn đoán loãng xương trên các đối tượng này không nên dựa trên tiêuchẩn BMD đơn độc

bằng -2.0 được xem là “mật độ khoáng xương thấp theo tuổi” hoặc “dưới

kỳ vọng theo tuổi” và trên -2.0 là “trong kỳ vọng theo tuổi”

Cận lâm sàng:

BMD

26

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

BMD đơn độc là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ gãy xương tốt nhất.

Hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chỉ số T > -2.5.

Phương pháp đo BMD được khuyến cáo là đo hấp thu tia X năng lượngkép (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)

Phụ nữ sau mãn kinh mà có gãy xương hoặc gù lứng đáng kể không

cần BMD để khẳng định chẩn đoán loãng xương → khuyến cáo điều trị

Cận lâm sàng:

BMD

27

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Đo BMD lặp lại được khuyến cáo:

• Bệnh nhân được điều trị loãng xương, với mục tiêu ổn định hoặc tăngBMD

• Bệnh nhân không được điều trị mà có bằng chứng mất xương sẽ cầnđiều trị trong tương lai

Thời gian đo lặp lại thường sau 1 hoặc 2 năm sau khi bắt đầu điều trịthuốc loãng xương, và sau 6 tháng sau khởi trị glucosecorticoid

Cận lâm sàng:

BMD

29

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Phụ nữ từ 65 tuổi trở lên và nam giới từ 70 tuổi

trở lên, bất chấp nguy cơ lâm sàng

Phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ trong thời kỳ

mãn kinh, và nam giới từ 50 đến 69 tuổi có yếu

tố nguy cơ lâm sàng của gãy xương

Người trưởng thành có gãy xương từ tuổi 50

trở đi

Người trưởng thành có bệnh lý (như viêm

khớp dạng thấp) hoặc dùng thuốc liên quan với

khối lượng xương thấp hoặc mất xương (như

glucocorticoid liều ≥5 mg prednisone hoặc

tương đương trong ≥3 tháng)

Tất cả phụ nữ từ 70 tuổi trở lên và nam giới từ

80 tuổi trở lên nếu BMD T-score ở cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.0 Phụ nữ từ 65 đến 69 và nam giới từ 70 đến 79 tuổi nếu BMD T-score tại cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.5

Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên có yếu tố nguy cơ đặc biệt như:

Gãy xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ trưởng thành (từ 50 tuổi trở lên)

Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cm b

Ước đoán giảm chiều cao trong tương lai

≥ 2cm c

Hiện tại hoặc đang tiếp tục điều trị glucocorticoid dài hạn

(a) Nếu BMD không có khả năng đo, hình ảnh cột sống có thể xem xét chỉ dựa theo tuổi.

(b) Chiều cao hiện tại so với chiều cao đỉnh trong suốt thời kỳ sớm của tuổi trưởng thành

(c) Tích lũy giảm chiều cao đo được giữa các lần kiểm tra y tế

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

31

Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al., Editors,

Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.

Có thể thay đổi Không thể thay đổi

Đang hút thuốc lá Tiền sử gãy xương

Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb/56 kg) Tiền sử người thân cấp một gãy xương

Mãn kinh sớm (<45 tuổi)

Vô kinh tiền mãn kinh kéo dài (>1 năm) Giới nữ

Chủng tộc da trắng hoặc châu Á Calcium nhập thấp (kéo dài) Sa sút trí tuệ

Nghiện rượu

Sử dụng thuốc an thần Tiền sử dùng corticosteroid

Giảm chức năng nhìn Sử dụng thuốc động kinh

Nguy cơ gãy xương 10 năm được tính bởi FRAX.

Đánh giá nguy cơ gãy xương được khuyến cáo trên phụ nữ từ 65 tuổi trở lên và nam từ 75 tuổi trở lên và ở những bệnh nhân trẻ hơn mà có

yếu tố nguy cơ

Khuyến cáo nên tính nguy cơ lặp lại sau ít nhất 2 năm nếu kết quả tính

lần đầu thuộc ngưỡng trung gian hoặc khi có sự thay đổi trên yếu tố nguy

cơ của bệnh nhân

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

32

Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,

Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.

Đánh giá nguy cơ lâm sàng:

Nguy cơ gãy xương

33

Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.

Chương 4

Điều trị

34

Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

Giảm mất xương, tăng khối lượng xương

Giảm tử vong

Mục tiêu

35

Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,

et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.

1 SỚM PHÒNG NGỪA

• Dinh dưỡng, lối sống và tập luyện : tăng PBM

• Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xương trong suốt cuộc đời

• Phát hiện các yếu tố nguy cơ (VD : PBM thấp)

• Chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

• Dự báo nguy cơ gãy xương

• Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

• Tăng cường sức mạnh của xương & CL sống

• Giảm tử vong

Chiến lược điều trị

36

Cung cấp calcium theo nhu cầu

Chỉ định điều trị

NOF

• Người bị gãy cổ xương đùi,

xương sống (có triệu chứng lâm

sàng hay không có triệu chứng)

• Điều trị khi DXA tại toàn bộ xương

hông, hoặc xương CSTL ≤ -2.5

• Bắt đầu điều trị ở phụ nữ mãn

kinh, nam giới trên 50 bị thiếu

xương (kết quả DXA ở cổ xương

đùi, toàn bộ xương hông hoặc

xương sống nằm trong khoảng -1

đến -2.5 và xác suất gãy cổ

xương đùi trong 10 năm ≥ 3%

hoặc xác suất gãy xương chính

trong vòng 10 năm ≥ 20% dựa

theo mô hình FRAX của WHO áp

dụng cho Mỹ

AACE/ACE

• Bệnh nhân thiếu xương hoặc có mật độ xương thấp và tiền sử gãy xương hông, xương sống không

38

Source: Cosman, Felicia, et al (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international 25(10), pp 2359-2381.

Camacho, Pauline M., et al (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice 22(s4), pp 1-42.

Luyện tập thể lực nhất là các liệu pháp có kháng lực, có ảnh hưởng củatrọng lực.

Phương pháp không dùng thuốc

39

Calcium trong khẩu phần ăn người VN

Khẩu phần ăn người VN

chỉ cung cấp 50% nhu

cầu calcium hằng ngày