Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡngNhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biếnchứng sau gãy xương hông.Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả
Trang 1LOÃNG XƯƠNG
ThS.BS Võ Thanh Phong
1
Trang 3Chương 1
Định nghĩa và tổng quan
3
Trang 4Loãngxương là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự pháhủy vi cấu trúc của mô xương dẫn đến làm tăng tính dễ gãy của xương
Sức mạnh bộ xương: là sự toàn vẹn
• Chất lượng: vi cấu trúc của xương, chu chuyển xương
Định nghĩa
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,
Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.
Trang 5Tần suất loãng xương
• 200 triệu trên toàn thế giới.
• 28 triệu người ở Mỹ có loãng xương hoặc nguy cơ loãng xương
Tần suất gãy xương
• Sau tuổi 50, biến cố gãy xương tăng lên đáng kể, 40% ở nữ và 13%ở nam có gãy xương một hoặc nhiều lần trong đời.
• Mỹ: 1.5 triệu ca gãy xương do loãng xương xảy ra hàng năm (250,000
Source: Lane, Nancy E (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1730-1742.
Trang 6Dịch tễ học
Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,
et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671
Đỏ: >300/100,000)
Cam: 200-300/100,000 Xanh: <200/100,000
Trang 7Tần suất loãng xương tại Việt Nam
• >2,8 triệu người bị LX (Nữ 76%).
• 170,000 trường hợp gãy xương do LX• 25,600 trường hợp gãy xương hông.• Tăng 170 – 180 % vào 2030
Dịch tễ học
Source: Lane, Nancy E (2017), "Metabolic Bone Disease", in Firestein, Gary S., et al., Editors, Kelley and
Firestein's Textbook of Rheumatology, Elsevier, pp 1730-1742.
Trang 8Chương 2
Cơ chế bệnh sinh
8
Trang 9Cấu trúc xương
Thành phần xương
9
Trang 10Cơ học: tạo dáng, vận động, bảo vệ nội tạngNội tiết:
• Hằng định nội mội chất khoáng (Ca, P,…)
• Kho chứa cytokine, yếu tố tăng trưởng (GF, TFG,…)
Cấu trúc xương
Thành phần xương
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al.,
Editors, Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.
Trang 11Nhập đủ calcium làm chậm tiến trình mất xương ở phụ nữ sau mãn kinhBổ sung calcium kết hợp với vitamin D giảm nguy cơ gãy xương
Thiếu vitamin D có liên quan đến yếu cơ, giảm thăng bằng, và tăng nguycơ té ngã, do đó tăng nguy cơ gãy xương.
Mất xương:
Vit D, Calcium
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
1650-1654.
Trang 12Bệnh nhân có gãy xương hông thường suy dinh dưỡng
Nhập không đủ protein, và bổ sung protein đã chứng minh làm giảm biếnchứng sau gãy xương hông.
Chế độ ăn thiếu phosphate hoặc magnesium cả hai đều gây mất xương
Thiếu vitamin C và K có thể làm tăng nguy cơ gãy xương.
Dư thừa vitamin A có thể gây mất xương, tăng nguy cơ gãy xương hông.
Mất xương:
Dinh dưỡng khác
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
1650-1654.
Trang 13Tiêuthụ lượng rượu cao (nhiều hơn 2 đơn vị ở nữ và nhiều hơn 4 đơn
vị ở nam mỗi ngày) ức chế hình thành xương và tăng nguy cơ gãy xương.
biến chứng hậu phẫu.
Bất động gây mất xương nhanh chóng và nghiêm trọng.
Nhiều bệnh và rối loạn mạn tính có liên quan với tăng mất xương và tăng
Nhiều thuốc được biết là có tác động có hại cho bộ xương.
Mất xương:
Rượu, thuốc lá, tập luyện
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
1650-1654.
Trang 14Mất xương:
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
Liệu pháp thay thế thyroxine quá mứcGlucocorticoid
Thần kinh Chống co giật – phenytoin, phenobarbital, carbamazepine
Tâm thần Ức chế tái hấp thu serptonine chọn lọc
Thận Lợi tiểu quai (như furosemide)
Trang 15Phụ nữ mất xương nhiều hơn so với nam giới cùng tuổi.
Giảm nồng độ estrogen huyết thanh theo tuổi là yếu tố trung gian quan
trọng của sự mất xương ở cả 2 giới.
Thời kỳ mãn kinh có sự tăng nhanh đột ngột tốc độ mất xương trong 5đến 10 năm do tăng hoạt động của hủy cốt bào thông qua việc tăng sản xuất RANKL đáp ứng với cường tuyến cận giáp thứ phát do giảm chứcnăng thận, thiếu vitamin D, và giảm hoạt tính của vitamin D.
Mất xương:
Giới tính
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
1650-1654.
Trang 16MSC-tế báo gốc trung mô → tế bào mỡ và tạo cốt bào.
Yếu tố kiểm soát sự biệt hóa của các tế bào MSC trở thành tạo cốt bào:
và Notch.
Thể tích xương giảm theo tuổi, tủy mỡ lại tăng lên.
Tế bào mỡ có thể biệt hóa chuyển thành tạo cốt bào và tạo cốt bào có thể biệt hóa chuyển đổi thành tế bào mỡ.
Apoptosis của tạo cốt bào tăng theo tuổi.
Mất xương:
Source: Streeten, Elizabeth A., Jaimungal, Sarada, and Hochberg, Marc C (2015), "Pathophysiology of
osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp
1650-1654.
Trang 17Chương 3
Lâm sàng
17
Trang 18Gãy xương cột sống thường gặp nhất ở cả nam và nữ, thường im lặng
cột sống và ngoài cột sống sau đó.Đau/gãy cấp:
• Đau lưng rất dữ dội, nặng hơn khi vận động, giảm đi khi nằm trên mặtphẳng.
• Đau gây khó thở, buồn nôn, nôn, xanh tái và nặng lên khi ho/ hắt hơi.• Đau lan theo phân bố của dermatoma và thường kèm theo co cứng cơ
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 19Gùlưng với mức độ khác nhau trên người có gãy xương đốt sống ngựcGiảm độ ưỡn của CSTL là bằng chứng của gãy cột sống thắt lưng.
Mất chiều cao cột sống có thể là bằng chứng loãng xương
Giảm khoảng cách giữa đáy của khung sườn và mào chậu, có thể địnhlượng bằng khoát ngón tay.
Mất chiều cao của thân có thể cũng là bằng chứng của loãng xương,
bằng cách so sánh chiều cao khi đứng với sải tay.
Hạn chế vận động nhiều làm tăng khả năng gãy bệnh lý liên quan tớinhiễm trùng hoặc bệnh ác tính.
Lâm sàng:
Gãy xương
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 20Cận lâm sàng:
XQ gãy xương cột sống
Source: 1 Harold N Rosen and David Richard Walega (2017), Osteoporotic thoracolumbar vertebral
compression fractures: Clinical manifestations and treatment, Uptodate2 Ali Nawaz Khan (2015), Involutional Osteoporosis Imaging, Medscape.
Gãy hình chêm đốt L3, gãy vỡ trung tâm L5
Trang 21Cận lâm sàng:
XQ gãy xương cột sống
Source:Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 22Dự đoán nguy cơ gãy xương một cách độc lập với mật độ xương ở
những bệnh nhân không được điều trị.
Dự đoán mức độ giảm nguy cơ gãy xương khi lặp lại sau 3-6 tháng điều
trị bằng liệu pháp được FDA chấp thuận.
Dự đoán mức độ tăng BMD với các liệu pháp được FDA chấp thuận.
Cận lâm sàng:
Marker chu chuyển xương
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 23BMD thể hiện dưới dạng gram chất khoáng trên một cm vuông (g/cm2)
chủng tộc
Phụ nữ mãn kinh và nam từ 50 tưởi trở lên NOF khuyến cáo dùng
của cổ xương đùi hoặc đầu gần xương đùi.
Cận lâm sàng:
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 24Cận lâm sàng:
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 25Cận lâm sàng:
25
Trang 26Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới dưới 50 tuổi và trẻ em, phân loại theo
Chẩn đoán loãng xương trên các đối tượng này không nên dựa trên tiêuchẩn BMD đơn độc.
bằng -2.0 được xem là “mật độ khoáng xương thấp theo tuổi” hoặc “dướikỳ vọng theo tuổi” và trên -2.0 là “trong kỳ vọng theo tuổi”.
Cận lâm sàng:
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 27BMD đơn độc là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ gãy xương tốt nhất.
Hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chỉ số T > -2.5.
Phương pháp đo BMD được khuyến cáo là đo hấp thu tia X năng lượngkép (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA).
Phụ nữ sau mãn kinh mà có gãy xương hoặc gù lứng đáng kể không
cần BMD để khẳng định chẩn đoán loãng xương → khuyến cáo điều trị
Cận lâm sàng:
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 29Đo BMD lặp lại được khuyến cáo:
• Bệnh nhân được điều trị loãng xương, với mục tiêu ổn định hoặc tăngBMD.
• Bệnh nhân không được điều trị mà có bằng chứng mất xương sẽ cầnđiều trị trong tương lai.
Thời gian đo lặp lại thường sau 1 hoặc 2 năm sau khi bắt đầu điều trịthuốc loãng xương, và sau 6 tháng sau khởi trị glucosecorticoid.
Cận lâm sàng:
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 30Người trưởng thành có gãy xương từ tuổi 50 trở đi
Người trưởng thành có bệnh lý (như viêm khớp dạng thấp) hoặc dùng thuốc liên quan với khối lượng xương thấp hoặc mất xương (như glucocorticoid liều ≥5 mg prednisone hoặc tương đương trong ≥3 tháng)
Tất cả phụ nữ từ 70 tuổi trở lên và nam giới từ 80 tuổi trở lên nếu BMD T-score ở cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.0Phụ nữ từ 65 đến 69 và nam giới từ 70 đến 79 tuổi nếu BMD T-score tại cột sống, toàn bộ xương hông, hoặc cổ xương đùi ≤-1.5
Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên có yếu tố nguy cơ đặc biệt như:
Gãy xương do chấn thương nhẹ ở thời kỳ trưởng thành (từ 50 tuổi trở lên)
Tiền sử giảm chiều cao ≥4 cmb
Ước đoán giảm chiều cao trong tương lai ≥ 2cmc
Hiện tại hoặc đang tiếp tục điều trị glucocorticoid dài hạn
(a)Nếu BMD không có khả năng đo, hình ảnh cột sống có thể xem xét chỉ dựa theo tuổi.(b)Chiều cao hiện tại so với chiều cao đỉnh trong suốt thời kỳ sớm của tuổi trưởng thành(c)Tích lũy giảm chiều cao đo được giữa các lần kiểm tra y tế
Trang 31Đánh giá nguy cơ lâm sàng:
Nguy cơ gãy xương
Source: Duque, Gustavo and Troen, Bruce R (2009), "Osteoporosis", in Halter, Jeffrey B., et al., Editors,
Hazzard's Geriatric medicine and Gerontology, McGraw-Hill, pp 1421-1434.
Có thể thay đổiKhông thể thay đổi
Đang hút thuốc láTiền sử gãy xương
Trọng lượng cơ thể thấp (<127 lb/56 kg)Tiền sử người thân cấp một gãy xương
Mãn kinh sớm (<45 tuổi)
Vô kinh tiền mãn kinh kéo dài (>1 năm)Giới nữ
Chủng tộc da trắng hoặc châu ÁCalcium nhập thấp (kéo dài)Sa sút trí tuệ
Nghiện rượu
Sử dụng thuốc an thầnTiền sử dùng corticosteroidGiảm chức năng nhìnSử dụng thuốc động kinhTé ngã hiện tại
Vận động thể lực không đủSức khỏe kém/suy kiệtCần dùng tay để đúng lên
Sức khỏe kém/suy kiệt
Trang 32Nguy cơ gãy xương 10 năm được tính bởi FRAX.
Đánh giá nguy cơ gãy xương được khuyến cáo trên phụ nữ từ 65 tuổitrở lên và nam từ 75 tuổi trở lên và ở những bệnh nhân trẻ hơn mà có
yếu tố nguy cơ.
Khuyến cáo nên tính nguy cơ lặp lại sau ít nhất 2 năm nếu kết quả tính
lần đầu thuộc ngưỡng trung gian hoặc khi có sự thay đổi trên yếu tố nguycơ của bệnh nhân.
Đánh giá nguy cơ lâm sàng:
Nguy cơ gãy xương
Source: Tobias, Jonathan H (2015), "Clinical features of osteoporosis", in Hochberg, Marc C., et al., Editors,
Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1641-1648.
Trang 33Đánh giá nguy cơ lâm sàng:
Nguy cơ gãy xương
Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,
et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.
Trang 34Chương 4
Điều trị
34
Trang 35Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xươngGiảm mất xương, tăng khối lượng xương
Giảm tử vong
Mục tiêu
Source: Deal, Chad L and Abelson, Abby G (2015), "Management of osteoporosis", in Hochberg, Marc C.,
et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp 1663-1671.
Trang 361.SỚM PHÒNG NGỪA
• Dinh dưỡng, lối sống và tập luyện : tăng PBM
• Tăng PBM 10%, giảm 50% tỷ lệ gẫy xương trong suốt cuộc đời
• Phát hiện các yếu tố nguy cơ (VD : PBM thấp)• Chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
• Dự báo nguy cơ gãy xương
• Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
• Tăng cường sức mạnh của xương & CL sống• Giảm tử vong
Chiến lược điều trị
36
Trang 37Cung cấp calcium theo nhu cầu
Tập thể dục thường xuyênGiảm nguy cơ té ngã
Giữ cân nặng hợp lý
Ngưng hút thuốc, giảm rượu bia
Phòng ngừa
37
Trang 38Chỉ định điều trịNOF
•Người bị gãy cổ xương đùi,xương sống (có triệu chứng lâmsàng hay không cótriệu chứng)•Điều trị khi DXA tại toàn bộ xương
hông, hoặc xương CSTL ≤ -2.5•Bắt đầu điều trị ở phụ nữ mãn
kinh, namgiới trên 50 bị thiếuxương (kết quả DXA ở cổ xươngđùi, toàn bộ xương hông hoặcxương sống nằm trong khoảng -1đến -2.5 và xác suất gãy cổxương đùi trong 10 năm ≥ 3% hoặc xác suất gãy xương chínhtrong vòng 10năm ≥ 20% dựatheo mô hình FRAXcủa WHO ápdụng cho Mỹ
•Bệnh nhân thiếu xương hoặc có mật độ xương thấp và tiền sử gãy xương hông, xương sống không dochấn thương
•Bệnh nhân có T score ≤ -2.5 tại xương sống, cổ xương đùi, toàn bộ xương hông hoặc 33% xương quay (radius)
•Điều trị cho bệnh nhân có T score nằm trong khoảng -1.0 đến -2.5 nếu xác suất 10 năm gãy xương theo mô hình theo FRAX≥20% hoặc gãy xương hông ≥ 3% tại Mỹ hoặc trên ngưỡng đặc thù ở các vùng kháchoặc nước khác.
Source: Cosman, Felicia, et al (2014), "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis", Osteoporosis international 25(10), pp 2359-2381.Camacho, Pauline M., et al (2016), "American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis—2016", Endocrine Practice 22(s4), pp 1-42.
Trang 39Được áp dụng vô hạn định
• Ngưng hút thuốc• Uống rượu điều độ• Hạn chế uống cà phê
• Ăn uống đủ dưỡng chất trong đó có protein, calci , magne, phytoestrogens, vitamin D, K
Luyện tập thể lực nhất là các liệu pháp có kháng lực, có ảnh hưởng củatrọng lực.
Phương pháp không dùng thuốc
39
Trang 40Calcium trong khẩu phần ăn người VN
Khẩu phần ăn người VN
chỉ cung cấp 50% nhu
cầu calcium hằng ngày
Trang 41Lượng canxi/phần ăn (mg)
Tỉ lệ hấp thu (%)
Lượng canxi vào
Sữa chua tách
Trang 42Thường có TDF (ợ hơi, bón)Canxi citrate 21%
Hấp thu tốt hơn, đặc biệt ở người giảm tiết acid
Có thể được dùng trong sỏi thận (chống hình thành sỏi)Giá thành cao hơn canxi carbonate
Canxi phosphate 38 hay 31%
Khả năng hấp thu như canxi carbonate Thường được sử dụng tại châu Âu Canxi gluconate 9%
Có thể dùng tiêm mạch trong hạ canxi máu nặng
Có thể dùng đường uống nhưng lượng nguyên tố canxi thấp
Canxi glubionate 6,5% Có sẵn dạng sirô cho trẻ em Lượng nguyên tố canxi thấp
Canxi lactate 13%Hấp thu tốt nhưng lượng nguyên tố canxi thấp