Thoái hóa khớp là bệnh lý mãn tính thường gặp ở người cao tuổi. Bệnh là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn, sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố như: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương 1. Hiện nay, với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam, các bệnh lý xương khớp trong đó thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp, tuổi càng cao bệnh diễn biến càng nặng. Nếu phát hiện bệnh muộn thì hiệu quả điều trị sẽ thấp, làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày. Tổn thương đặc trưng của thoái hóa khớp gối là thoái hóa sụn theo thời gian, gây mòn và rách sụn khớp. Dần dần, sẽ gây ra tình trạng phá hủy bề mặt khớp, biến dạng trục chi, làm bệnh nhân đau khi đi lại thậm chí tàn phế. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh theo từng giai đoạn: điều trị nội khoa, nội soi làm sạch khớp kết hợp bơm tế bào gốc hoặc huyết tương giàu tiểu cầu, cắt xương chỉnh trục, thay khớp. Trong đó thay khớp gối toàn phần là biện pháp điều trị khi bệnh ở giai đoạn nặng hoặc các biện pháp điều trị trước đó không còn hiệu quả. Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Tại Mỹ, năm 2008 đã thực hiện tổng cộng 360.000 trường hợp thay khớp gối nhân tạo 2. Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới với ưu điểm vượt trội như cắt xương tiết kiệm, bảo tồn tối đa giải phẫu, xi măng kháng sinh. Thêm vào đó, sự phối hợp giữa con người và công nghệ navigation, robot, Carm giúp cho mức độ chính xác của phẫu thuật tăng lên, tiết kiệm thời gian hơn. Mặt khác, sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức, phục hồi chức năng càng làm tăng chất lượng điều trị của phẫu thuật thay khớp gối. Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau giúp cắt xương tiết kiệm, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp gối sau này. Ngoài ra, việc sử dụng tấm đệm mâm chày di động làm tăng cử động xoay của khớp gối khi gấp duỗi, giúp khả năng vận động của khớp linh hoạt hơn, điều này thực sự trở nên hữu ích với những bệnh nhân trung niên trong sinh hoạt hàng ngày. Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 10 năm nay và chỉ tập trung ở một số bệnh viện lớn, đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị sau phẫu thuật thay khớp gối cắt bỏ dây chằng chéo sau. Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau còn chưa được sử dụng rộng rãi và có số lượng báo cáo ít ỏi. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau”
TỔNG QUAN
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi [3]. a Đầu dưới xương đùi Đầu dưới xương đùi có 2 mặt khớp, gọi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, khớp với 2 mặt khớp lõm của đầu trên xương chày (mâm chày).
Phía trước 2 lồi cầu dính liền vào nhau, tạo thành 2 má của 1 ròng rọc, hướng ra phía trước gọi là diện bánh chè
Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu. b Đầu trên xương chầy
Gồm mâm chày trong và mâm chày ngoài cùng với 2 lồi cầu xương đùi tạo thành 2 diện khớp Mâm chày trong tiếp khớp với lồi cầu trong, mâm chày ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài.
Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối
Nguồn: trích dẫn từ [4] c Sụn chêm
Có 2 sụn chêm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chày,làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thêm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi: sụn chêm trong hình chữ C, sụn trên ngoài hình chữ O Hai sụn chêm dính vào xương chày bởi sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau vào vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau ở phía trước bởi dây chằng ngang gối Dây chằng ngang khớp gối là một dây chằng mỏng, bám từ phần trước bờ lồi của sụn chêm ngoài đến phần trước của sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài có dạng gần giống hình tròn, ít dính vào bao khớp hơn so với sụn chêm trong và có thể trượt được trên mâm chày Phần phía trước của sụn chêm ngoài thì bám dọc theo diện khớp ngoài, ngay phía trước củ gian lồi cầu ngoài xương chày, gần dây chằng chéo trước Phần sau của sụn chêm ngoài thì bám vào phía sau củ gian lồi cầu ngoài, hòa vào dây chằng chéo sau và chia thành 2 dải: dây chằng sụn chêm – đùi trước và dây chằng sụn chêm đùi sau.
Sụn chêm trong có dạng hình cung, bán kính lớn hơn sụn chêm ngoài. Phần trước của sụn chêm trong thì rộng, bám vào bờ trước của vùng trước vùng gian lồi cầu, nằm phía trước dây chằng chéo trước và cung cấp chỗ bám cho dây chằng ngang khớp gối Phần sau thì bám theo hướng trước –sau vào bờ trong phần sau vùng gian lồi cầu kéo dài từ củ gian lồi cầu trong đến bờ sau xương chày Sụn chêm trong tiếp xúc với bao khớp, dây chằng bên chày và gân cơ bán màng.
Hình 1.2 Sụn chêm khớp gối
Nguồn: trích dẫn từ [4] d Xương bánh chè
Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc để xác định khe khớp giữa xương đùi và xương chầy.
1.1.1.2 Phương tiện nối khớp a Bao khớp
Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chày và xương đùi, vào các bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn trên Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ chu vi của các sụn trên.Bao khớp khi bám vào mặt trong xương đùi thì bám gần diện khớp hơn khi bám vào mặt ngoài xương đùi Phía sau, bao khớp che phủ hoàn toàn mỗi lồi cầu, len vào vùng gian lồi cầu đến chỗ bám tận của các dây chằng chéo và được tăng cường thêm nhờ dây chằng khoeo chéo Phía ngoài thì nằm sâu hơn dây chằng bên mác để tham gia vào bao cơ khoeo Phía trong, tham gia vào dây chằng bên chày Bao khớp bám vào bờ ngoài và bờ trong xương bánh chè, kéo dài xuống tới xương chày rồi hòa lẫn vào dây chằng bánh chè Phần bao khớp nằm giữa xương đùi và xương bánh chè được tăng cường thêm bởi cơ khớp gối, mạc hãm xương bánh chè Mặt sau khớp gối liên quan với các sụn chêm và bao khớp gối bám vào lồi cầu xương chày. b Dây chằng
Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng:
+ Dây chằng bên chày: là một dây chằng chắc khỏe, đi từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày Ở phía trước thì rất dễ xác định dây chằng bên chày nhưng ở phía sau thì khó xác định hơn do dây chằng bên chày hòa lẫn vào dây chằng khoeo chéo Một số sợi của dây chằng bên chày còn hòa lẫn vào gân cơ bán màng Mặt sau của dây chằng bên chày có liên quan với sụn chêm trong và bao khớp gối Nằm giữa dây chằng bên chày và xương là gân cơ bán màng, động mạch gối dưới trong và một nhánh của thần kinh chày Túi hoạt dịch gân chân ngỗng nằm nông hơn, ngăn cách giữa dây chằng bên chày với gân cơ thon, cơ bán gân và cơ may.
+ Dây chằng bên mác: là một dây chằng chắc khỏe, đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào mặt ngoài chỏm xương mác trước đỉnh chỏm mác Phía trước dây chằng bên mác là gân cơ nhị đầu đùi và phía sau là gân cơ khoeo, động mạch gối dưới ngoài và một nhánh từ thần kinh mác chung.
Hình 1.3 Các dây chằng bên khớp gối
- Các dây chằng bắt chéo:
+ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau Dây chằng này chắc khỏe hơn dây chằng chéo trước, ít nằm chéo hơn so với dây chằng chéo trước Phía dưới, dây chằng chéo sau bám vào củ lớn ở vùng gian lồi cầu, đặc biệt ở phía sau và phía ngoài sẽ có một số sợi tăng cường thêm cho dây chằng, mà những sợi này sẽ bám vào các củ vùng gian lồi cầu Dây chằng chéo sau sẽ kéo dài đến phía trước của mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi và kéo dài đến gần diện khớp Ở đầu trên xương chày, ở phía sau dây chằng chéo sau có liên quan trực tiếp đến dây chằng khoeo chéo, ở phía trước thì đi gần phần sau của sụn chêm trong, bờ ngoài thì nhận thêm một số sợi từ sụn chêm ngoài, dây chằng sụn chêm – đùi trước, sau và những sợi này đi cùng dây chằng đến chỗ bám ở đầu dưới xương đùi.
+ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện gian lồi cầu trước, gồm hai bó trước trong và sau ngoài Là một dây chằng chắc khỏe, có hình dạng như dây thừng Ở đầu trên xương chày thì dây chằng chéo trước bám phía sau so với phần trước của sụn chêm trong Phía sau và ngoài dây chằng chéo trước là phần trước của sụn chêm ngoài, từ đây có một số sợi hòa lẫn vào bờ ngoài của dây chằng chéo trước.
+ Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X, dây trước ở phía ngoài, dây sau ở phía trong Hai dây chằng này giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau.
Hình 1.4 Các dây chằng chéo khớp gối
+ Dây chằng bánh chè là sự nối tiếp với phần trung tâm của gân cơ tứ đầu đùi trong đó có một số sợi của gân cơ tứ đầu đùi đi trước xương bánh chè Dây chằng bánh chè là một dây chằng dày chắc, phía trên bám vào đỉnh và bờ dưới của xương bánh chè, phía dưới bám vào lồi củ chày và bờ trước xương chày và được kéo dài hơn về phía ngoài Ở mặt sau thì dây chằng bánh chè hòa vào màng sợi của bao khớp gối, màng này ngăn cách với màng hoạt dịch của khớp gối bằng một lớp mỡ dày Ở mặt trước thì có một túi hoạt dịch trước xương bánh chè nằm giữa dây chằng bánh chè và lớp da bên ngoài.
+ Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài là màng sợi có nguồn gốc từ cơ rộng trong và cơ rộng ngoài đến bám vào bờ trong và bờ ngoài xương bánh chè, nằm gần diện khớp trên hơn diện khớp dưới, xa nơi bám của dây chằng bánh chè, sau đó xuống bám vào lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương chày, gần nơi bám của dây chằng bên chày, bên mác Mạc hãm bánh chè ngoài hòa lẫn vào dải chậu chày, mạc hãm bánh chè trong thì hòa vào màng xương Mạc hãm bánh chè hòa lẫn vào bao khớp gối.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường
+ Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên gần phần sau của lồi cầu trong xương chày, khi đến gần lồi cầu ngoài xương đùi sẽ hòa vào đầu ngoài cơ bụng chân Dây chằng này nằm ở phía sau, gồm nhiều sợi xoắn lại với nhau, có các lỗ cho thần kinh, mạch máu đi qua.
+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào xương chày và xương đùi Dây chằng này nằm ở mặt sau ngoài khớp gối,khi đến gần cơ bụng chân thì hòa vào dây chằng khoeo chéo tạo thành một thành phần duy nhất.
- Các dây chằng sụn chêm
BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI
Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp do có sự bất thường trong quá trình sinh tổng hợp chất căn bản của các tế bào sụn Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp và hình thành các gai xương cạnh khớp [5].
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính Bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là số lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát
Thường là hậu quả của các quá trình sau:
+ Chấn thương: gãy xương nội khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, vẹo trục chi.
+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp.
+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp, mãn kinh [6].
Một số yếu tố nguy cơ liên quan :
- Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp.
- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh.
- Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp).
- Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp).
- Thiếu máu, hoại tử xương.
- Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh.
- Bệnh rối loạn đông chảy máu (Hemophilia), u máu [7].
Có 2 giả thuyết được đưa ra để nói về những nguyên nhân gây thoái hóa khớp
Thứ nhất là thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của lực chấn thương cơ học, gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.
Thứ hai là thuyết tế bào: Các tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein Enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn tới thoái hóa khớp [8].
Khi khớp bị thoái hóa ở giai đoạn đầu, tại bề mặt sụn có những vùng nứt nhỏ, màu xám sần sùi, mất dần màu trắng, sáng bóng và trơn nhẵn Dần dần thương tổn này lan rộng và ngày càng nứt sâu xuống theo chiều dọc, rồi lan tới phần xương dưới sụn Biểu hiện quá trình già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn trở nên mỏng hơn so với ở trẻ em và thanh niên Mật độ tế bào trong sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.
Các tế bào sụn già tổng hợp rất ít protein và collagen dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo, Vì vậy, mà các tế bào sụn già không khôi phục lại được các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn một cách nhanh chóng, thương tổn ban đầu xuất hiện và dần chuyển thành thoái hóa khớp.
Thoái hóa khớp ảnh hưởng tới tất cả các cấu trúc bên trong của khớp, không chỉ mất sụn Hyalin mà còn thay đổi cấu trúc xương, căng giãn bao khớp và làm yếu cơ quanh khớp Do vậy ơ khu vực mất sụn khớp khu trú, sự tăng áp lực lên sụn khớp làm mất sụn nhiều hơn Ở khu vực mất lớn sụn với xương thay đổi cấu trúc, khớp trở nên hẹp lại và lệch trục chi Lệch trục là yếu tố nguy cơ làm xấu thêm cấu trúc của khớp vì nó làm tăng áp lực lên một vùng khớp, diễn ra chu trình hủy hoại khớp dẫn đến mất chức phận của khớp [8].
Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối
1.2.5 Cấu tạo của sụn khớp gối bình thường
Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Đặc trưng của sụn là collagène typ II Nó chiếm tới 90% collagen của sụn thường và sụn thoái khớp Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy collagene tự nhiên qua pH sinh học.Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ở sụn thường.
Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ
1 protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và keratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng 1 dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan Số lượng các proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào khác qua 3 yếu tố:
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.
+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân (sự phân bào có tơ).
Bình thường sụn bọc khớp gối dày từ 4 – 6 mm, có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng ướt, có độ trơ, khả năng chịu lực và đàn hồi cao Sụn bao bọc, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp đảm bảo chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp với một hệ số ma sát rất thấp và là phần đệm tốt giúp giảm sức ép đột ngột Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Lớp sụn khớp được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản Tế bào sụn có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Chất căn bản sụn có thành phần chính là nước chiếm 80%, còn lại là collagen và PG.
Các sợi collagen có cấu trúc phức tạp, được tạo từ ba dải polypeptit quấn vào nhau chằng chịt Chủ yếu là collagen typ II, chiếm tới 90% sụn bình thường và sụn thoái hóa Các PG là mucopolysacharit gắn với một protein gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulphat và keratan sulphat), các đơn vị
PG tập trung theo đường nối protein với một sợi acid hyaluronnic Chính khả năng hút nước và giữ nước rất mạnh của PG làm cho sụn dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và có khả năng chịu lực tốt Khi bề mặt sụn khớp phải chịu lực, các
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI
Thay khớp gối là phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị bào mòn bằng vật liệu nhân tạo Do vậy, vận động khớp gối bây giờ sẽ do vật liệu nhân tạo chịu trách nhiệm Người bệnh đi đứng, vận động hoàn toàn trên vật liệu nhân tạo cho nên khớp gối nhân tạo giúp giảm đau và phục hồi chức năng khớp gối.
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được bắt đầu từ hơn 50 năm trước, nhưng sự phức tạp của khớp gối thì mới được hiểu cách đây khoảng 30 năm Vì vậy mà phẫu thuật thay khớp gối ban đầu không thành công như thay khớp háng của John Charnley Tuy nhiên, sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ học của khớp gối, cùng với việc tạo ra nhiều vật liệu thay thế có chất lượng cao như kim loại, polyethylen hay gần đây là ceramic làm cho tuổi thọ của khớp ngày càng cao.
Vào những năm 1860, Fergusson báo cáo thực hiện tạo hình khớp gối bằng cách cắt bỏ phần khớp bị viêm Ông đã cắt gọt toàn bộ bề mặt sụn khớp bị hư của đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày để phục hồi khả năng vận động của khớp Tuy nhiên, nếu cắt gọt nhiều để khớp gối cử động dễ dàng thì khớp lại bị lỏng lẻo, mất vững Nếu cắt gọt ít thì khớp dễ bị dính khớp trở lại cho nên kết quả phẫu thuật này cũng không thành công Verneuil được coi là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình bao khớp, các mô khác sau đó được thử bao gồm da, cơ, cân, mỡ thậm chí là cả bàng quang của lợn [17][18] [19][20]
Việc thay khớp đầu tiên được thực hiện từ những năm 1940 là các mẫu sử dụng thay thế cho lồi cầu đùi theo kiểu thiết kế của khớp háng Trong những thập niêm sau đó, việc thay thế phần đầu xương chày cũng được cố gắng thực hiện Tuy nhiên tất cả đều gặp phải vấn đề lỏng khớp và đau dai dẳng.
Thay thế đồng thời bề mặt khớp xương đùi và xương chày thực hiện từ những năm 1950 như là khớp bản lề đơn giản, nhưng tỷ lệ thất bại cao do không tính đến chuyển động phức tạp của khớp gối và do không đảm bảo vô trùng.
Năm 1951, Walldius cho ra đời một loại khớp gối nhân tạo bằng nhựa có bản lề Sau nhiều năm thay đổi mẫu mã, đến nay khớp gối nhân tạo có bản lề vẫn được sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt: thay lại, tổn thương dây chằng bên [21].
Năm 1958, Mac Intosh đã đưa ra một loại khớp nhân tạo một ngăn mâm chày để điều trị những trường hợp thoái hóa một ngăn gây biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài Khớp này sẽ được đặt vào ngăn bị tổn thương để điều chỉnh biến dạng, làm vững khớp gối và giúp giảm đau cho người bệnh. Lúc đầu nó làm bằng chất nhựa, về sau được Mc Keever cải tiến bằng chất liệu kim loại đã đem lại nhiều thành công, nhất là trên những người bị bệnh viêm khớp dạng thấp [22][23].
Năm 1971, Gunston nhận ra rằng khớp gối không quay theo một trục đơn như khớp bản lề mà lồi cầu đùi quay và trượt trên diện khớp xương chày theo nhiều trục quay khác nhau Thay vì dùng một khối kim loại chèn vào giữa như Mac Intosh, ông dùng 2 khối khác nhau: một khối kim loại gắn vào lồi cầu xương đùi và một khối nhựa polyethylen gắn vào mâm chày, trong đó khối kim loại có thể trượt lên trên khối nhựa Sau đó người ta đã tìm ra chất liệu để gắn kết các khối này vào xương là xi măng xương có nguồn gốc từ xi măng nha khoa [24][25].
Những công trình nghiên cứu của Freeman và cộng sự mới thật sự ảnh hưởng đến sự phát triển của khớp gối nhân tạo và kỹ thuật mổ thay khớp gối ngày nay Ông đã vạch ra những mục tiêu khi thiết kế khớp gối nhân tạo vẫn còn giá trị cho đến ngày nay: cắt xương tiết kiệm, giảm thiếu khả năng lỏng khớp, hạn chế tốc độ bào mòn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, cân bằng phần mềm quanh khớp[26].
Năm 1973, khớp gối nhân tạo 3 ngăn đầu tiên đã được thiết kế bởi Insall ở Bệnh viện Phẫu thuật đặc biệt Đây là nền tảng cho các loại khớp gối nhân tạo hiện nay chúng ta sử dụng [27].
Năm 1993, Ranawat và công sự báo cáo tỷ lệ tồn tại của khớp sau 15 năm là 94% [28].
Sau đó, các thành phần này được thay đổi để cải thiện hoạt động cho khớp gối.
Cho đến nay những tranh luận xung quanh việc bảo tồn hay hy sinh dây chằng vẫn còn tiếp tục Tuy nhiên những nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào, mặc dù việc bảo tồn dây chằng thì dáng đi ít bất thường hơn khi lên, xuống cầu thang.
Hiện nay phẫu thuật thay khớp gối có cement được xem là chuẩn, nhưng những thiết kế với vật liệu sinh học cũng sẽ mở ra nhiều hứa hẹn.
1.3.2 Tình hình thay khớp gối toàn phần (KGTP) tại Việt Nam
Phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện tại Việt Nam từ hơn 10 năm nay, chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn như Việt Đức, Viện chấn thương chỉnh hình TP HCM, bệnh viện quân đội 108, bệnh viện Saint Paul và bước đầu cho những kết quả tốt.
Theo nhiều ghi nhận thì PGS Vũ Thành Phụng là người đầu tiên thực hiện thay KGTP Năm 1991 ông cùng cộng sự tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM thay KGTP cho BN 28 tuổi bị cứng gối và háng 2 bên do viêm cột sống dính khớp Khớp gối sử dụng là loại chịu lực toàn phần.
Theo dõi 5 năm gối giảm đau nhiều nhưng biên độ không tiến triển hơn trước mổ.
Năm 2008, Trương Trí Hữu nghiên cứu thay KGTP 42 khớp của 38
BN, không thay bánh chè Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, thang điểm
KS và KSF được so sánh trước và sau mổ Điểm trung bình KS trước mổ 42,66 và sau mổ 88,53, điểm trung bình KSF trước mổ 42,97 và sau mổ 78,89 Kết quả theo thang điểm KS sau mổ rất tốt 71,1%, tốt 15,8%, khá 5,3%, xấu 7,9%, gối gập trung bình 105° Biến chứng có 1 BN tử vong do nhồi máu phổi, 1 BN bị nhiễm trùng gối phải lấy bỏ và hàn khớp, 1 BN bị trật gối do khoảng gấp rộng.[29]
Năm 2011, Nguyễn Thành Chơn báo cáo kết quả 72 khớp gối của 58 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 3,7 năm; tỷ lệ hết đau hoàn toàn là 82%; tỷ lệ phục hồi về trục cơ học bình thường là 71,8%; độ gấp gối trung bình sau mổ là 102°[30].
KHỚP GỐI TOÀN PHẦN
Hiện nay trên thị trường ước tính có khoảng 150 mẫu khớp gối khác nhau Trục ngang gối có hình chữ J trong quá trình gập duỗi Trục cơ học càng gần 0° càng tốt Ngoài động tác gấp duỗi, còn phải có thêm cử động dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài Các thế hệ KGTP mới ít phải chịu lực do vậy mà ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này được hấp thu phần lớn bởi phần mềm xung quanh Vì vậy khi phẫu thuật phải bảo vệ hệ thống dây chằng, phần mềm quanh khớp.
- Dựa vào mức độ chịu lực của KGTP:
+ Loại chịu lực toàn phần: Đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được cố định vào xương bởi chuôi dài Hai phần này liên kết với nhau bằng một bản lề Khớp gối nhân tạo loại này dễ bị lỏng mặc dù đã được cố định bằng xi măng, lỏng xảy ra giữa vật liệu và xi măng.
+ Loại chịu lực bán phần: Loại này chỉ chịu một phần ứng lực, lượng ứng lực còn lại được hấp thu bởi phần mềm quang gối là các dây chằng và gân cơ Khi sử dụng loại khớp này, phẫu thuật viên phải tôn trọng các dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài.
+ Loại chịu lực ít: Loại này chịu một ứng lực rất ít Độ vững của khớp hoàn toàn dựa vào sự cân bằng của phần mềm và sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng, gân cơ.
+ Một ngăn: Là chỉ thay hoặc lồi cầu - mâm chày ngoài hoặc lồi cầu - mâm chày trong Chỉ định cho trương hợp thoái hóa khớp khu trú, trên 60 tuổi Do không đem lại kết quả khả quan nên hiện nay rất ít được sử dụng.
+ Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu-mâm chày trong và ngoài.
+ Ba ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè.
- Theo việc bảo tồn hay cắt bỏ dây chằng chéo sau:
+ Loại cắt bỏ dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám đùi- chày của dây chằng chéo sau.
+ Loại bảo tồn dây chằng chéo sau: Trong khi mổ, sau khi cắt hết mặt khớp của xương đùi và xương chày phải giữ lại dây chằng chéo sau và chỗ bám của dây chằng chéo sau vào xương đùi và mâm chày.
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2 nhóm này không khác nhau nhiều.
Sự cải tiến của KGTP chủ yếu là phần chày Hiện nay, phần chày gồm
2 phần: phần khay bằng kim loại và phần mâm bằng Polyethylen, phần mâm được gắn vào khay nhờ khóa cơ học và có thể cố định hoặc di động.
- Phần đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu dưới xương đùi Trước đây thiết kế cho cả đùi phải và trái, hiện nay phần này được thiết kế riêng cho 2 bên.
- Phần chày: được thiết kế bằng hợp kim cobalt, có chuôi gắn vào mâm chày Trong KGTP loại cắt bỏ dây chằng chéo sau thì mặt trên có một trục cam để khớp với phần đùi Loại KGTP mới có 2 phần: phần khay bằng kim loại gắn vào mâm chày bởi xi măng, phần mâm trượt và cố định vào khay bởi khóa cơ học.
- Phần bánh chè: bằng hợp chất nhựa Polyethylen, sẽ thay thế phần sụn khớp xương bánh chè Nó sẽ gắn vào xương bánh chè bằng một lớp xi măng.
Có 6 cỡ, từ nhỏ đến lớn được đánh số (theo JnJ):
I: nhỏ nhất, dành cho người nhỏ, phụ nữ châu Á.
II: cỡ trung bình, phụ nữ châu Á.
III: cỡ vừa, nam giới châu Á hoặc phụ nữ châu Âu.
IV: cỡ lớn, nam giới châu Âu.
V: cỡ quá khổ, những ca đặc biệt.
VI: ít khi dùng đến.
Tại Việt Nam thường dùng 2 cỡ II và III.
Lưu ý khi cắt xương mỗi cỡ KGTP có khuôn cắt riêng, không thể dùng lẫn lộn được.
Là vật liệu chính làm nên KGTP Là một hợp kim gồm sắt, titan, chrom, carbon… Chúng được chia ra làm 3 loại: loại chủ yếu là sắt, loại chủ yếu là titan và loại chủ yếu là cobalt Xương cứng gấp 10 lần xi măng, hợp kim cứng gấp 10 lần xương, trong số hợp kim thì hợp kim cobalt là cứng nhất.
Là vật liệu chính làm nên phần mâm chày Lực ma sát gần bằng sinh lý khi tiếp súc với phần kim loại xương đùi, độ cứng chắc và khả năng chịu bào mòn cao.
Là vật liệu để gắn khớp nhân tạo vào xương, một hỗn hợp gồm phần bột(gồm prepolymerized và barium sulfate) và dung dịch (methylmethacrylate).Chất barium sulfate mục đích làm cản quang để đánh giá chất lượng xi măng sau này Khi hai phần này tiếp xúc với nhau thì tạo ra hỗn hợp sệt rồi cứng dần.Thông thường từ lúc trộn vào nhau đến lúc cứng hẳn là 10-12 phút Trong phức hợp xương-xi măng - khớp nhân tạo thì xi măng là phần yếu nhất, thương bị lỏng, vỡ sau 5-10 năm và khi mổ lấy xi măng ra thì không dễ cho nên khi đặt xi măng phải ép chặt vào xương xốp.
CHỈ ĐỊNH THAY KHỚP GỐI
Mục đích chính của thay khớp gối nhân tạo là giảm đau và phục hồi chức năng khớp gối Do vậy phương pháp này được chỉ định cho những khớp gối đã bị tổn thương gây đau và mất chức năng mà các biện pháp điều trị bảo tồn khác không còn hiệu quả Có nhiều bệnh lý khác nhau gây ra tình trạng tổn thương nặng khớp gối:
- Thoái hóa khớp gối: Thoái hóa khớp gối có 4 mức độ, độ 3 và 4 thường có chỉ định thay khớp gối nếu các biện pháp điều trị bảo tồn khác không còn hiệu quả Ngoài sụn khớp bị tổn thương nhiều kèm theo biến dạng lệch trục, hệ thống dây chằng bên sẽ mất cân bằng gây tình trạng mất vững khớp gối, làm cho người bệnh đi lại khó khăn Trong quá trình phẫu thuật, ngoài việc thay bề mặt sụn bị bào mòn, phẫu thuật viên phải cân bằng hệ thống dây chằng bên giúp cho khớp gối vững chắc.
- Viêm cột sống dính khớp
- Tổn thương khớp sau một nhiễm trùng khớp đã nguội: lao khớp, viêm mủ khớp.
Trong đó, chỉ định thay khớp gối loại bảo tồn dây chằng chéo sau được chỉ định cho các bệnh nhân:
- Thoái hóa khớp gối mức độ 2,3,4 theo phân độ trên phim Xquang thường của Kellgren và Lawrence.
- Chất lượng xương và dây chằng còn tốt.
- Trục chi vẹo dưới 10 độ, khe khớp chưa hẹp khít.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH THAY KHỚP GỐI
- Chống chỉ định tuyệt đối nếu khớp gối đang trong tình trạng nhiễm trùng hoặc người bệnh đang có một ổ nhiệm trùng từ một vùng lân cận khác.
- Mất chức năng nhóm cơ duỗi gối.
- Biến dạng ưỡn gối do yếu nhóm cơ duỗi gối trong bệnh sốt bại liệt.
- Chống chỉ định tương đối: xơ vữa mạch máu chân sẽ mổ khớp gối,tình trạng da vùng gối không an toàn như vảy nến, tiền sử viêm xương tủy trên hoặc dưới khớp gối.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Là các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau tại Bệnh viện HN Việt Đức.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim XQ trước và sau mổ.
- Bệnh nhân đồng thuận tham gia nghiên cứu.
- Các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối do các nguyên nhân khác như u xương, thay lại khớp gối…
- Các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối cắt bỏ dây chằng chéo sau.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
- Các bệnh nhân không đồng thuận tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018
2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện HN
CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân phù hợp theo tiêu chuẩn lựa chọn đều cho vào nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
đối chứng kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
- Gồm 7 bệnh nhân từ tháng 1/2018 đến tháng 5/2018
- Thu thập số liệu: từ sổ lưu trữ bệnh nhân ở khoa, tìm ra mã bệnh án và hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân tại kho lưu trữ bệnh án của phòng Kế hoạch – Tổng hợp.
- Nghiên cứu bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh, phim XQuang khớp gối của bệnh nhân trước và sau mổ.
- Mời các bệnh nhân đến khám lại, chụp phim XQuang khớp gối tại thời điểm khám lại.
- Đánh giá kết quả xa qua số liệu thu thập được qua khám kiểm tra.
- Gồm 32 bệnh nhân từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2018: Chọn bệnh nhân có chỉ định mổ thay khớp gối toàn phần: Thoái hóa khớp gối độ II, III theo phân loại của Kellgren và Lawrence, không còn đáp ứng với điều trị nội khoa và các phương pháp điều trị can thiệp khác (phẫu thuật nội soi, tiêm chất nhờn, tiêm tế bào gốc, ).
- Khám và chẩn đoán bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Đánh giá phim XQuang khớp gối trước mổ.
- Chụp phim cộng hưởng từ khớp gối trước mổ.
- Tham gia mổ, có chụp ảnh tổn thương trong mổ Chụp ảnh bảo tồn dây chằng chéo sau trong khi phẫu thuật.
- Đánh giá phim Xquang khớp gối sau mổ.
- Thu thập đầy đủ phiếu kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau mổ.
- Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: ngay sau mổ, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng.
CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
- Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động
- Sờ thấy phì đại xương
- Kiểm tra độ vững của khớp
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể. Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính. Đau khớp gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ khi nghỉ ngơi.
2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn.
+ Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn.
- Phân loại theo Kellgren và Lawrence
+ Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
+ Giai đoạn 2: Gai xương rõ
+ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
+ Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn
Trong nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân ở giai đoạn 2,3,4, giai đoạn 1 không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Phát hiện những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các thương tổn THK trên MRI
+ Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt
+ Dây chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn
+ Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xương bánh chè hoặc kén Baker
+ Các kén dưới sụn hoặc các hốc dưới sụn
+ Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch
2.4.3 Chỉ định phẫu thuật thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau
- Thoái hóa khớp gối độ 2 không đáp ứng điều trị nội khoa, tiêm khớp và phẫu thuật nội soi.
- Thoái hóa khớp gối độ 3, bệnh nhân trên 60 tuổi.
- Thoái hóa khớp gối độ 4, chưa có hình ảnh hẹp khít khe khớp và hốc xương, bệnh nhân dưới 80 tuổi.
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối có xi măng kháng sinh, sử dụng nguyên tắc cắt xương chuẩn và hệ thống khớp gối nhân tạo loại bảo tồn dây chằng chéo sau, tấm lót cố định BPKS-Intergration của hãng Peter-Brehm, Cộng hòa Liên bang Đức Phần mâm chày và lồi cầu đùi làm bằng kim loại, tấm đệm bằng nhựa tổng hợp.
Hình 2.1 Khớp gối BPKS-Intergration
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
Kích thước phần lồi cầu đùi: cụ thể như ở bảng dưới
Hình 2.2 Kích thước phần lồi cầu đùi
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
Hình 2.3 Hình ảnh lồi cầu đùi của khớp nhân tạo
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ Kích thước phần mâm chày: cụ thể như ở bảng dưới
Hình 2.4 Kích thước phần mâm chày
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
Hình 2.5 Hình ảnh mâm chày của khớp nhân tạo
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ Tấm đệm lót có các độ dày khác nhau: 7,9,11,13,15 mm
Hình 2.6 Hình ảnh tấm đệm của khớp nhân tạo
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
2.4.4.1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân
- Tư vấn cho bệnh nhân biết rằng KGTP kể cả khi thành công hoàn toàn cũng chỉ đạt 70-80% so với khớp gối bình thường Sau đó giải thích về tất cả tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ Cuối cùng là bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ một số quy định trong sinh hoạt hàng ngày sau mổ và phải theo dõi gần như suốt đời.
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản nếu không thể gây tê.
- Kháng sinh trước mổ 30 phút, sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3.
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.
- Sát khuẩn, trải toan mổ đúng quy cách.
Hình 2.7 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400 - 450 mmHg sau khi dồn máu.
Hình 2.8 Hệ thống garo máy, pin dự phòng
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
2.4.4.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật
- Phẫu thuật viên đứng cùng bên chân mổ.
- Phụ một đứng đối diện, phụ hai đứng bên phía trên phẫu thuật viên, gần về phía đầu bệnh nhân.
- Điều dưỡng dụng cụ và kỹ thuật viên hãng dụng cụ đứng về 2 phía của bàn chuẩn bị dụng cụ mổ, phía cuối bàn mổ.
Hình 2.9 Vị trí của từng thành viên trong kíp mổ
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Kỹ thuật viên của hãng chuẩn bị đầy đủ bộ dụng cụ thay khớp trước khi tiến hành phẫu thuật.
Hình 2.10 Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp gối của hãng Peter-Brehm, Cộng hòa Liên bang Đức
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Điều dưỡng phụ mổ và chạy ngoài chuẩn bị đầy đủ hệ thống dao điện, ống hút, bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản trước mổ.
Hình 2.11 Các dụng cụ cần thiết trước phẫu thuật
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Đường rạch da: Sử dụng đường rạch da giữa gối, đường rạch dài từ 12-
15 cm, từ lồi củ xương chày đến cách cực trên xương bánh chè khoảng 2-3 cm Rạch qua da đến mô mỡ dưới da và lớp cân sâu, không nên bóc tách da khỏi xương bánh chè quá nông vì dễ gây thương tổn da nhất là người già da mỏng dễ gây hoại tử mép da Đường mở vào khớp cách bờ trong xương bánh chè 1cm chạy dọc theo gân tứ đầu đùi, đảm bảo đủ rộng để có thể lật xương bánh chè ra ngoài bộc lộ khớp gối Rạch da và cánh trong bánh chè ở tư thế gối gấp 90 độ, đảm bảo thẩm mỹ và hạn chế co kéo phần mềm sau mổ Chú ý khi cắt vào phần gân cơ tứ đầu đùi và cánh trong bánh chè cần giữ 2 mép tối thiểu 1 cm để khi khâu lại bao khớp dễ dàng, cắt chỗ tiếp giáp giữa cạnh trong gân bánh chè và bao khớp gối tránh phạm vào gân bánh chè Cắt bao hoạt dịch vừa đủ để dễ xác định vỏ xương mặt trước xương đùi, không nên cắt nhiều vì dễ gây chảy máu trừ những trường hợp viêm quá phát thì cần cắt toàn bộ nhưng cầm máu kỹ.
Hình 2.12 Đường rạch da ở tư thế gối gấp 90 o
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Bộc lộ khớp gối: lật xương bánh chè ra ngoài, gấp gối tối đa, giải phóng sụn chêm, cắt bỏ dây chằng chéo trước, bảo tồn dây chằng chéo sau, lấy bỏ các chồi xương và chuột khớp Chúng tôi chỉ gặm bớt các chồi xương xung quanh bánh chè, mài nhẵn mặt khớp, cắt thần kinh chạy quanh chu vi xương Do người Việt Nam xương bánh chè mỏng và nhỏ, nên chúng tôi không thay bánh chè ở tất cả các bệnh nhân Có thể giải phóng thêm dây chằng bên trong và góc sau trong nếu co rút phần mềm nhiều.
- Cắt xương đùi: Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm và lệch ra ngoài 3mm để đảm bảo vị trí khoan vào đúng ống tủy xương đùi Đặt nòng nội tủy, định vị cắt lát xa xương đùi với góc nghiêng 6° so với trục xương đùi Bề dày lát cắt chuẩn 10mm, có thể tăng hoặc giảm tùy mức độ biến dạng của khớp gối Tiếp theo cắt các lát cắt trước và sau đảm bảo lồi cầu đùi xoay ngoài 3° Cắt các lát nghiêng trước và nghiêng sau cuối cùng Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo.
Hình 2.13 Các lát cắt đầu dưới xương đùi
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
- Cắt xương chày: Sử dụng hệ thống định vị trục xương chày bên ngoài ống tủy Yêu cầu của lát cắt là đảm bảo đi qua vị trí thấp nhất của mâm chầy trong, trong trường hợp biến dạng quá nhiều thì bề dày lát cắt mâm chầy ngoài không vượt quá 10 mm Lát cắt vuông góc với trục xương chầy kể cả chiều trong ngoài hoặc trước sau Đường cắt nghiêng ra sau một góc 3 độ Chọn cỡ khớp nhân tạo phù hợp với giải phẫu mâm chày của bệnh nhân Chú ý không được cắt bỏ điểm bám tận dây chằng chéo sau trong khi cưa mâm chày.
Hình 2.14 Cắt mâm chày bảo tồn điểm bám PCL
Nguồn: a: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ b: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Chuẩn bị bánh chè: tất cả bệnh nhân của chúng tôi được phẫu thuật thay khớp gối không thay bánh chè, bánh chè được làm sạch chồi xương, cắt bỏ hoạt dịch viêm, nạo bớt sụn khớp viêm, cắt thần kinh quanh xương.
- Kiểm tra khoảng gấp và khoảng duỗi xem đã đủ chưa, có cần phải cắt thêm xương không hay giải phóng phần mềm xung quanh.
Hình 2.15 Kiểm tra khoảng gấp và khoảng duỗi
Nguồn: a: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ b: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Thử khớp nhân tạo: kiểm tra đảm bảo các yếu tố:
+ Vững trong-ngoài, trước sau
+ Đảm bảo trục sinh lý
+ Sự trượt của bánh chè bình thường, không bị trật hoặc bán trật khi gấp duỗi.
Hình 2.16 Đặt khớp thử để kiểm tra
Nguồn: a: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ b: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Khi đã ưng ý vị trí đặt của các phần thử, kiểm tra khớp hoạt động tốt, cân bằng phần mềm 2 bên và trước sau, tiến hành khoan tạo lỗ ở lồi cầu đùi và rãnh ở mâm chày để cố định cho khớp thật Bộ khớp này có ưu điểm là khi đặt phần thử mâm chày, vẫn có thể chỉnh xoay đến khi đạt vị trí yêu cầu thì mới tạo rãnh để về sau đặt mâm chày nhân tạo.
Hình 2.17 Khoan các vị trí cố định lồi cầu đùi và mâm chày
Nguồn: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/
- Chuẩn bị xi măng và lắp khớp nhân tạo: Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngoài Thường đặt phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được trượt vào khay và cố định Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân tạo, điều này đảm bảo xi măng được trải đều Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàn trong khi chờ xi măng cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương.
Nguồn: a: https://www.peter-brehm.de/en/produkte/knie/bpk-s-integration/ b: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
- Đóng vết mổ: khâu kỹ bao khớp, gân tứ đầu, gân bánh chè để đảm bảo bệnh nhân có thể tập sớm sau mổ Đặt dẫn lưu áp lực âm 48 giờ.
- Điều trị sau mổ như thường quy phẫu thuật khớp gồm kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề Sử dụng dự phòng chống đông thường quy bằng Lovenox 0,4 ml, tiêm dưới da ngày trong 3 ngày liên tục sau mổ.
2.4.5 Đánh giá đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
2.4.5.1 Đánh giá thương tổn của sụn khớp
- Mức độ tổn thương sụn: sụn khớp và sụn chêm
- Vị trí thương tổn sụn
2.4.5.2 Đánh giá tổn thương xương
2.4.5.3 Đánh giá thương tổn bao hoạt dịch
2.4.5.4 Đánh giá thương tổn dây chằng
- Dây chằng chéo trước, sau
- Dây chằng bên trong, ngoài
2.4.6 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
- Giảm đau sau mổ và trước khi tập
- Tập co cơ ngay sau mổ gồm các bài tập cơ tứ đầu, cơ mông, cơ căng khu cẳng chân.
- Tập vận động các khớp cổ chân, háng.
- Tập gấp duỗi gối sau mổ một ngày.
- Tập đi bằng khung vào ngày thứ 3 đến hết 4 tuần lực tỳ lên chân thay khớp tăng dần.
- Đi lại bình thường sau 4 tuần
2.4.7 Đánh giá kết quả nghiên cứu
- Kết quả gần: Liền vết mổ, hình ảnh Xquang sau mổ
- Kết quả khám lại: nghiên cứu một số chỉ tiêu
+ Xác định thời gian theo dõi trung bình
+ Đánh giá trước và sau mổ theo thang điểm Knee Society Scoring System gồm 2 phần Knee Score và Knee Society Functional Score
- Mức độ đau (50 điểm) Điểm
Không đau 50 Đau nhẹ, thỉnh thoảng 45 Đau nhẹ khi leo cầu thang 40 Đau nhẹ khi đi bộ 30 Đau vừa nhưng thỉnh thoảng 20 Đau vừa, liên tục 10 Đau nhiều 0
- Mức độ gấp cứng (-15 điểm)
- Mức độ chậm duỗi (-15 điểm)
- Mức độ vẹo trong-ngoài (-20 điểm)
Từ 0-4° và từ 11-15° thì mỗi độ tương ứng -3 điểm
- Mức độ mất vững theo hướng trước-sau (10 điểm)
- Mức độ mất vững theo hướng trong-ngoài (15 điểm)
Phần 2: KFS (Knee Functional Score)
- Khả năng đi bộ (50 điểm)
Khối này sang khối khác 10
- Khả năng leo cầu thang (50 điểm)
Lên xuống bình thường với tay vịn 40
Lên xuống phải có tay vịn 30
Lên phải có tay vịn, không thể xuống 20
Không thể leo cầu thang 0
- Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại (-20 điểm)
Sử dụng khung tập đi -20 Đánh giá kết quả chung:
+ Xấu < 60 điểm Đánh giá Xquang khớp gối: phân tích vị trí của khớp gối nhân tạo so với các trục của chi và tình trạng xung quanh khớp gối nhân tạo để đánh giá xem khớp nhân tạo có đúng vị trí hay không, có bị lỏng khớp không, có bị nứt hay gãy xương hay không, có cốt hóa xung quanh khớp không?
XỬ LÝ SỔ LIỆU
Bằng các thuật toán thống kê y sinh học có sử dụng phần mềm SPSS18.0 trên máy vi tính.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi (n9)
Tuổi Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của BN là 63,3 ± 4,3, số BN từ 60 tuổi trở lên chiếm 72% Trong nhóm BN nghiên cứu tuổi thấp nhất là 48, cao nhất là 78.
Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới (n9)
Giới Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy số BN nữ thay khớp gối nhiều hơn BN nam Tỷ lệ nữ/nam là 12/1.
3.1.3 Liên quan giữa chỉ số BMI và THKG
Bảng 3.3 Liên quan giữa BMI và THKG
BMI Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: Số BN thừa cân hoặc béo phì chiếm 51% trong số các BN trong nhóm nghiên cứu.
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI
3.2.1 Phân loại các bệnh lý
Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý
Loại bệnh lý Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi THK tiên phát chiếm đa số với 95%, các bệnh lý khác chỉ chiếm 5%.
Biến dạng khớp Số khớp gối Tỷ lệ%
Nhận xét: 10% BN gối bị vẹo trong, 90% BN có trục khớp gối bình thường.
3.2.3 Bên thương tổn được thay khớp
Bảng 3.6 Bên thương tổn thay khớp
Bên thương tổn Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu
- Số BN thay khớp bên phải chiếm 41%.
- Số BN thay khớp bên trái chiếm 59%.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THKG
3.3.1 Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.7 Triệu chứng đau gối
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ% Đau từng đợt 5 13 Đau khi đi lại 18 46 Đau liên tục 16 41
Nhận xét: 100% BN đến khám đều đau khớp gối ở các mức độ khác nhau, trong đó 41% số BN đau nhiều và liên tục.
Bảng 3.8 Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
Cứng khớp Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: 64% BN có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, nhiều gấp gần 2 lần số BN không có dấu hiệu này.
Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ%
Lạo xạo khi cử động 39 100
Sờ thấy phì đại xương 6 15
Nhiệt độ da tại vùng khớp bình thường 39 100
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu:
- 100% số BN có lạo xạo khớp khi cử động và nhiệt độ da tại vùng khớp bình thường.
- Có 6 BN (chiếm 15%) sờ thấy phì đại xương.
- Có 15 BN (chiếm 38%) có dấu hiệu bào gỗ.
3.3.3 Đánh giá trục khớp gối
Trục khớp gối Số gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Đa số BN vẫn còn trục chi bình thường, chiếm 90% Số BN còn lại có biến dạng vẹo trong chiếm 10%.
ĐẶC ĐIỂM X-QUANG THKG
3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương
Bảng 3.11 Phân bố gai xương
Gai xương Số gối Tỷ lệ% Đùi-chày 17 44 Đùi-chày-bánh chè 22 56
Nhận xét: 100% số BN có gai xương rõ, trong đó 56% có gai xương ở cả phần xương đùi, xương chày và xương bánh chè.
3.4.2 Các dấu hiệu X-quang khác
Bảng 3.12 Các triệu chứng X-quang khác
Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ%
Hẹp khe khớp 39 100 Đặc xương dưới sụn 5 13
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu 100% BN có hẹp khe khớp ở các mức độ khác nhau, tổn thương khác như đặc xương dưới sụn 13%.
3.4.3 Phân độ theo Kellgren và Lawrence
Bảng 3.13 Phân độ thoái hóa khớp gối theo K-L Độ Số khớp Tỷ lệ%
Nhận xét: Nhóm độ 3 chiếm chủ yếu trong nghiên cứu với tỷ lệ 82%.
ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ
3.5.1 Các phương pháp điều trị trước mổ
Bảng 3.14 Phương pháp điều trị trước mổ
Phương pháp Số khớp Tỷ lệ%
Nhận xét: Có tới 95% BN được điều trị nội khoa trước mổ, chỉ có 5%
BN được phẫu thuật nội soi.
3.5.2 Thời gian điều trị trước mổ
Bảng 3.15 Thời gian điều trị trước mổ
Thời gian (năm) Số BN Tỷ lệ%
Nhân xét: Thời gian bị bệnh trung bình là 2,65 năm, thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật chủ yếu từ 0,5-3 năm (82%).
CÁC CỠ KHỚP GỐI ĐÃ ĐƯỢC SỬ DỤNG
3.6.1 Kích cỡ lồi cầu đùi
Bảng 3.16 Các kích cỡ lồi cầu đùi được sử dụng
Cỡ lồi cầu đùi Số gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Cỡ lồi cầu đùi số 3 và số 4 chiếm ưu thế (lần lượt là 59% và 33%).
Bảng 3.17 Các kích cỡ mâm chày được sử dụng
Cỡ mâm chày Số gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Cỡ mâm chày số 2 và 3 chiếm ưu thế (lần lượt là 31% và 56%).
Bảng 3.18 Các kích cỡ tấm đệm được sử dụng Độ dày tấm đệm (mm) Số gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Loại tấm lót đệm sử dụng chủ yếu là loại dày 7 mm, chiếm 49%.
100% bệnh nhân sử dụng xi măng kháng sinh trong mổ để cố định khớp Kháng sinh được pha là gentamycin.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SAU MỔ
3.7.1 Kết quả gần sau mổ
3.7.1.1 Kết quả liên quan đến cuộc mổ
- 100% liền vết mổ thì đầu.
- Truyền máu ngay sau mổ có 4 BN, mỗi bệnh nhân được truyền 2 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm (10%) Rạn xương vùng lồi cầu xương đùi có 1 BN (2,5%).
- Thời gian mổ trung bình là 80 phút.
- Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 25 ngày.
- Lượng máu mất trung bình qua dẫn lưu là 320 ml Lượng máu mất trung bình trong mổ là 220 ml.
- Truyền máu sau khi về khoa có 6 BN (15%), mỗi bệnh nhân được truyền 2 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm.
Bảng 3.19 Kết quả chụp X-quang sau mổ
X-quang Phần đùi Phần chày Tỷ lệ% Đúng vị trí 39 39 100
Nhận xét: 100% các trường hợp được chụp X-quang trong ngày đầu sau mổ và đều đạt được yêu cầu của phẫu thuật.
3.7.2 Kết quả xa sau mổ
3.7.2.1 Thời gian theo dõi sau mổ
Bảng 3.20 Thời gian theo dõi sau mổ Thời gian (năm) 0,5-1 năm 1 năm Tổng số
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 9,32 ± 3,25 tháng, ít nhất là 6 tháng, lâu nhất là 12 tháng Trong đó số khớp được theo dõi sau 1 năm là 23 trường hợp, chiếm 59%.
3.7.2.2 Biên độ vận động khớp sau mổ
Bảng 3.21 Biên độ vận động khớp sau mổ
Biên độ gấp Số gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Biên độ vận động gối trung bình là 110,5 ± 3,8, 95% số BN có biên độ gấp gối trên 90º.
3.7.2.3 Mức độ đau sau mổ
Bảng 3.22 Mức độ đau sau mổ
Mức độ đau Không đau Đau ít Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Tổng số
Theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) có từ 0 đến 10 điểm:
- Đau ít, cảm giác khó chịu: 1-2 điểm.
Nhận xét: Trong kết quả nghiên cứu có 37 BN không đau hoặc đau ít chiếm 95%, không ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động.
3.7.2.4 Đánh giá kết quả chung
Bảng 3.23 Điểm KS trước mổ (n9)
KS trước mổ Số khớp gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Điểm trung bình KS trước mổ là 45,6 ± 6,2, điểm thấp nhất là
Bảng 3.24 Điểm KS sau mổ (n9)
KS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Điểm trung bình KS sau mổ là 84,5 ± 6,6, điểm cao nhất là
62, cao nhất là 93 Tỷ lệ tốt và rất tốt là 95%.
Bảng 3.25 Điểm KFS trước mổ (n9)
KFS trước mổ Số khớp gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Điểm trung bình KFS trước mổ là 38,8 ± 8,65, điểm thấp nhất là 22, cao nhất là 63.
Bảng 3.26 Điểm KFS sau mổ (n9)
KFS sau mổ Số khớp gối Tỷ lệ%
Nhận xét: Điểm trung bình KFS sau mổ là 84,5 ± 7,2, điểm thấp nhất là
66, cao nhất là 91 Tỷ lệ BN tốt và rất tốt là 92%.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.27 Giảm đau sau mổ (n9)
Giảm đau sau mổ Số BN Tỷ lệ%
Nhận xét: 100% BN được giảm đau ngoài màng cứng sau mổ Trong đó, có 25 BN (64%) được kết hợp với tiêm bao khớp giảm đau sau mổ.
100% BN được hướng dẫn tập vật lý trị liệu sau mổ để tránh biến chứng, phục hồi sức cơ và tầm vận động khớp, làm được các động tác sinh hoạt thông thường và có chế độ tái khám định kỳ.
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
- Có 1 trường hợp bị rạn xương lồi cầu đùi trong lúc đóng khớp chiếm 2,5%.
- Không có trường hợp nào tổn thương mạch máu, thần kinh hay đặt sai khớp.
- Không có trường hợp nào đứt dây chằng bên và gân bánh chè Dây chằng chéo sau được bảo tồn hoàn toàn trong mổ.
Bảng 3.28 Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số khớp Tỷ lệ%
Tê bì mặt trước gối 1 2,5 Đau mặt sau bánh chè 2 5
Nhận xét: Các biến chứng gặp phải sau mổ:
- Nhiễm trùng gối có 1 trường hợp
- Mất duỗi 10 độ có 2 trường hợp
- Tê bì mặt trước gối có 1 trường hợp
- Đau mặt sau xương bánh chè 2 trường hợp
- Trật lớp đệm có 1 trường hợp
Họ và tên: Vũ Đình H Giới: Nam Tuổi: 58
Mã bệnh án: 16333/M17 Địa chỉ: Thôn 7, Minh Tân, Thủy Nguyên, Hải Phòng
Ngày vào: 12/04/2018 Ngày mổ: 16/04/2018 Ngày ra: 23/04/2018
Lý do vào viện: Đau khớp gối trái.
Bệnh sử: Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối trái, điều trị nội khoa nhiều năm Khớp gối trái đau nhiều, hạn chế vận động -> vào viện.
+ Khớp gối trái: - Đau nhiều, hạn chế vận động.
- Lạo xạo khi cử động.
- X-quang: Hình ảnh gai xương phần đùi-chày-bánh chè, hẹp khe khớp (bên trong nhiều hơn bên ngoài).
Hình 3.1 Hình ảnh X-quang trước mổ
Chỉ định: Thay toàn bộ khớp gối trái.
Phẫu thuật: BN được mổ thay toàn bộ khớp gối trái, thời gian mổ 90 phút, cỡ lồi cầu đùi 4, cỡ mâm chày 4, lớp đệm dày 9 mm.
Hình 3.2 Hình ảnh tổn thương sụn khớp trong mổ
- Thuận lợi, X-quang sau mổ đúng vị trí, sau 12 ngày BN ra viện.
Hình 3.3 Hình ảnh X-quang sau mổ
- Sau 2 tuần khám lại BN đi lại nhẹ nhàng được, vết mổ liền tốt -> cắt chỉ vết mổ.
- Sau 10 tháng khám lại: BN đi lại bình thường, cơ năng gối tốt, đánh giá theo thang điểm KS là rất tốt.
Họ và tên: Trịnh Thị C Giới: Nữ Tuổi: 62
Mã bệnh án: 35275/M17 Địa chỉ: Quảng Bị, Chương Mỹ, Hà Nội.
Ngày vào: 19/07/2018 Ngày mổ: 20/07/2018 Ngày ra: 27/07/2018
Lý do vào viện: Đau khớp gối bên phải.
Bệnh sử: Tiền sử được chẩn đoán THKG phải 2,5 năm, điều trị nội khoa, 2 tháng nay đau nhiều, đau liên tục, dùng thuốc giảm đau không đỡ -> vào viện.
- Khớp gối bên phải đau, hạn chế vận động.
- Lạo xạo khi cử động.
- X-quang: Hình ảnh gai xương rõ, hẹp khe khớp trong.
Hình 3.4 Hình ảnh X-quang trước mổ
Chỉ định: Thay toàn bộ khớp gối bên phải.
Phẫu thuật: BN được thay toàn bộ khớp gối bên phải, thời gian mổ 70 phút, cỡ lồi cầu đùi 4, cỡ mâm chày 3, lớp đệm dày 9 mm.
Hình 3.5 Hình ảnh dây chằng chéo sau trong mổ
- Sau mổ ổn định, X-quang đúng vị trí, ra viện sau 9 ngày.
- Sau 2 tuần khám lại, BN đi lại được, đau ít, cắt chỉ vết mổ.
- Đánh giá kết quả theo KS: rất tốt.
Hinh 3.6 Hình ảnh X-quang sau mổ
4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả trong nước
Tác giả Số BN Tuổi trung bình Dao động tuổi Năm
Nguyễn Thành Chơn [30] 58 61 54 – 81 2011 Đoàn Việt Quân [31] 66 64 35 – 83 2013 Đỗ Văn Thành [32] 36 63 50 – 79 2015
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 63,3 ± 4,3, dao động tuổi từ 48 – 78 Trong đó tỷ lệ BN ≥ 60 tuổi chiếm 72%, điều này phù hợp với bệnh lý THKG chủ yếu gặp ở BN lớn tuổi.
So sánh với các tác giả trong nước khác, độ tuổi của chúng tôi là tương đương và phù hợp với tuổi chỉ định thay khớp gối toàn phần Với điều kiện của Việt Nam hiện nay, thường trên 60 tuổi là chỉ định phổ biến nhất cho bệnh nhân thay khớp gối Do khớp gối nhân tạo có tuổi thọ nhất định do mòn khớp, lỏng xi măng, tiêu xương nên chỉ định thay khớp thường ở người cao tuổi, những trường hợp khác cần cân nhắc và giải thích kỹ cho BN.
Thay khớp gối toàn phần được chỉ định sau khi các phương pháp điều trị nội ngoại khoa khác không còn tác dụng với bệnh thoái hóa khớp gối. Bệnh nhân hạn chế về kinh tế, tâm lý e ngại trải qua một phẫu thuật lớn nhiều rủi ro, chịu đau đến mức không chịu đựng thêm được mới quyết định thay khớp Tại các nước phát triển, xu hướng thay khớp gối cho bệnh nhân trẻ tuổi hơn ngày càng phổ biến do nhận thức của người dân, điều kiện về kinh tế, bảo hiểm y tế cao hơn chúng ta Do cường độ vận động cao, thời gian và tần suất sử dụng nhiều nên tỷ lệ lỏng khớp nhân tạo và thay lại khớp cũng tăng nhiều ở nhóm trẻ tuổi.
Bảng 4.2 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả nước ngoài
Tác giả Số BN Tuổi trung bình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam là 12/1 So sánh với các tác giả khác trong và ngoài nước, tỷ lệ này là tương đương, chứng tỏ bệnh lý thoái hóa khớp gối hay gặp ở bệnh nhân nữ.
Nguyễn Văn To báo cáo thay khớp gối cho 40 bệnh nhân thì 100% là nữ [40] Đoàn Việt Quân báo cáo thay khớp gối cho 66 bệnh nhân thì tỷ lệ BN nữ là 70%.[31]
Trương Chí Hữu báo cáo thay khớp gối cho 44 bệnh nhân thì tỷ lệ BN nữ chiếm 84.2%.[29]
Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho những số liệu tương đương Young Hoo Kim nghiên cứu trên 444 bệnh nhân, trong đó có 414 nữ chiếm tỷ lệ 93% [41] Normal Scott báo cáo 80 bệnh nhân, tỷ lệ nữ chiếm 61% [42].
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ nữ giới cao hơn nhiều so với nam giới Điều này được giải thích thoái hóa khớp gối liên quan đến sự biến đổi chất lượng xương, sụn khớp do biến đổi các hormon sinh dục, chế độ ăn uống và thói quen sinh hoạt hàng ngày [43] Phụ nữ dùng liệu pháp thay thế estrogen và progestin ít bị thay khớp hơn 15% những người không dùng [44].
Theo 1 nghiên cứu của Kim H.A, tỷ lệ thay khớp gối ở nữ nhiều hơn nam giới 8 lần Các tác giả Âu, Mỹ cũng báo cáo tỷ lệ nữ cao hơn nam nhưng không quá cao như các tác giả trong nước và khu vực châu Á Điều này cho thấy tỷ lệ thay khớp do các nguyên nhân khác như di chứng chấn thương, viêm khớp dạng thấp, hoạt động thể thao cường độ cao của nam giới làm thay đổi tỷ lệ này [45].
Theo tổ chức y tế thế giới
- Thừa cân hoặc béo phì ≥ 25 kg/m².
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 20 BN chiếm 51% bị thừa cân hoặc béo phì Theo Jong-Lee nghiên cứu trong 2 năm ở những người phụ nữ từ 45– 64 tuổi bị THKG 1 bên đã rút ra kết luận: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trong gây ra THKG Hơn 1/3 số bệnh nhân này bị THKG 2 bên sau 2 năm và khoảng 1/5 bị THK bàn ngón II kèm theo Tác giả cho rằng béo phì là yếu tố quan trọng nhất cho sự tiến triển của THKG Theo ông nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 5kg thì nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng lên 35%.[46]
4.1.4 Bệnh lý thoái hóa khớp gối
Trong nghiên cứu có 95% là THKG nguyên phát, 2,5% THKG sau chấn thương và 2,5% là viêm khớp dạng thấp So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác:
Bảng 4.3 Tỷ lệ THKG nguyên phát
THKG Nguyên phát (%) Thứ phát (%) Đỗ Văn Thành [32] 83,3 16,7
Trương Trí Hữu [29] 89,5 10,5 Đoàn Việt Quân [31] 95 5
Trong nghiên cứu của Đỗ Văn Thành, thoái hóa khớp gối nguyên phát có 34 gối chiếm 89,5%, viêm khớp dạng thấp có 3 khớp gối chiếm 7,9%, có 1 gối thoái hóa sau di chứng gãy xương đùi chiếm 2,6% [32].
Trương Chí Hữu báo cáo 44 bệnh nhân thay khớp gối có tỷ lệ thoái hóa khớp nguyên phát 89,5%, viêm khớp dạng thấp 5,3%, chấn thương 5,3% [29]. Đoàn Việt Quân trong 1 nghiên cứu năm 2013, báo cáo tỷ lệ thoái hóa khớp gối nguyên phát là 95% [31].
Ranawat báo cáo 118 BN trong đó thoái hóa khớp nguyên phát có 98
BN chiếm tỷ lệ 83%, viêm khớp dạng thấp có 16 BN chiếm tỷ lệ 13,5%, hoại tử thiếu máu nuôi có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,5%, còn lại có 1 BN thoái hóa sau di chứng vỡ mâm chày [37].
Wulker N báo cáo 134 trường hợp thay khớp gối có 90% thoái hóa khớp nguyên phát, viêm khớp dạng thấp chiếm 2,9%, hoại tử khớp do thiếu máu nuôi chiếm 1,4%, thoái hóa khớp sau chấn thương quanh khớp chiếm 5,2% [47].
Như vậy, THK nguyên phát vẫn là chủ yếu của chỉ định thay khớp gối. Điều này là do bệnh THKG tiên phát ngày càng phổ biến Phẫu thuật thay khớp gối là một phẫu thuật lớn, chi phí cao và quan trọng là tuổi thọ của khớp có giới hạn Chính vì vậy mà trên thế giới cũng như ở Việt Nam thay KGTP chủ yếu ở những BN THKG tiên phát.
Thoái hoá khớp gối sau chấn thương chiếm 2,5%, có 1 BN nguyên nhân chấn thương là gãy mâm chày Ở nhóm BN này chúng tôi gặp khó khăn trong việc cân bằng phần mềm để tạo sự vững chắc của khớp do phần mềm của khớp gối sau chấn thương bị co rút và biến dạng khá nhiều Vấn đề cắt xương lồi cầu đùi và mâm chày ở nhóm bệnh nhân này cũng gặp khó khăn do sau chấn thương xương vùng mâm chày và lồi cầu đùi biến dạng nhiều, do vậy việc ghép xương hoặc bù cement cần phải đặt ra khi muốn có lát cắt xương theo tiêu chuẩn Nhóm BN viêm đa khớp dạng thấp chiếm 2,5%, ở nhóm BN này không chỉ sụn khớp bị hỏng mà bao khớp bị viêm đồng thời chất lượng xương cũng không tốt do đó BN thường đau sau mổ nhiều hơn ảnh hưởng đến phục hồi chức năng sau mổ, đây là nguyên nhân làm kết quả KFS sau mổ chỉ đạt kết quả trung bình Với nhóm bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy rằng, cần phải cắt hết bao hoạt dich viêm trong quá trình phẫu thuật mới giúp giảm đau sau mổ và tránh được các biến chứng nhiễm trùng và mất duỗi do bệnh nhân đau gối ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng sau mổ.
4.1.5 Thời gian đau trước phẫu thuật thay khớp
Đặc điểm lâm sàng
4.2.1 Các triệu chứng cơ năng Đặc điểm lâm sàng chính của THKG là đau và hạn chế vận động Theo nghiên cứu thì có 82% BN có thời gian mắc bệnh từ 0,5-3 năm, tuy nhiên hầu hết BN bị đau khớp gối 2 bên, như vậy là có mức độ tiến triển đáng kể. Nguyên nhân có thể do thói quen tự mua thuốc uống, không đến cơ sở y tế khám và điều trị Mặc khác mặc dù đau nhưng họ vẫn tiếp tục công việc và sinh hoạt, đến khi đau và hạn chế vận động nhiều mới đi khám, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 41% BN đau hầu như cả ngày lẫn đêm Tóm lại đau là triệu chứng chính, là nguyên nhân khiến bệnh nhân đi khám bệnh và là chỉ định tiên quyết của phẫu thuật thay khớp gối.
4.2.2 Các triệu chứng thực thể
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 100% BN có lạo xạo khớp gối khi cử động, theo Đặng Hồng Hoa là 88,3% và Cận Thị Ánh Tuyết là 99% Dấu hiệu này chứng tỏ sụn khớp bị tổn thương, bề mặt sụn sần sùi, ghồ ghề, cùng với giảm độ nhớt dịch khớp Đây là dấu hiệu phản ánh trung thành tình trạng THKG mà trong các tiêu chuẩn chẩn đoán THK của ACR 1986, 1991 đều có mặt [48][49].
Dấu hiệu bào gỗ trong nhóm nghiên cứu chiếm 38%, kết quả của Đặng Hồng Hoa là 78,6%, của Nguyễn Thị Ngọc Lan là 74,1% Dấu hiệu này chứng tỏ tổn thương khớp chè đùi nặng [48][1].
Phì đại xương chiếm 35%, kết quả của Đặng Hồng Hoa là 52,4%, củaNguyễn Thị Ngọc Lan là 51,7% Phì đại xương là do sự cốt hóa xung quanh các gai xương [48][1].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 BN có trục chi bình thường, 4
BN có trục chi vẹo trong Chúng tôi chọn những BN có khớp gối ít bị biến dạng, đúng chỉ định của thay khớp gối loại bảo tồn dây chằng chéo sau Ở những BN này, chủ yếu cắt xương đúng kỹ thuật là đặt được khớp nhân tạo vào, không cần phải cân bằng phần mềm nhiều Có 5 BN phải giải phóng bó sâu dây chằng bên trong, 5 BN phải cắt thêm xương ở lồi cầu đùi để đủ khoảng gấp duỗi Nói chung, trong kỹ thuật mổ chúng tôi không gặp nhiều khó khăn trong khi cắt xương hay giải phóng phần mềm.
Đặc điểm Xquang
4.3.1 Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang
Hẹp khe khớp gặp ở 100% bệnh nhân do bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn sụn khớp đã hỏng Hẹp khe khớp bên nào sẽ gây ra tình trạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài, tuy nhiên những trường hợp hẹp nhẹ khe khớp thì trục chi không thay đổi Dựa vào bên hẹp khe khớp có thể xác định được mâm chày còn lành để làm mốc đặt thước cắt mâm chày với chiều dày tiêu chuẩn đồng thời lên kế hoạch cân bằng phần mềm trong mổ Các tác giả đều cho rằng lấy mốc mâm chày lành để đặt thước cắt sẽ an toàn và chính xác hơn [50,51,52].
Hình 4.1 Hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương ở khoang trong
Nguồn: BN Đào Thị K, 61t, MS 17466/M17
100% BN nghiên cứu đều có gai xương trên X-quang, trong đó 56% có gai xương ở cả phần đùi, phần chày và phần bánh chè Toàn bộ BN khi đến với chúng tôi đã trải qua một thời gian đau đớn kéo dài và đã được điều trị bằng các phương pháp khác thất bại Vì vậy mà các tổn thương đều rõ ràng ở giai đoạn này Chúng tôi nhận thấy rằng việc phát hiện gai xương không chỉ giúp cho phẫu thuật viên biết được giai đoạn của bệnh mà còn để lên kế hoạch điều trị phẫu thuật Với những bệnh nhân có gai xương nhiều xuất hiện cả vùng lồi cầu đùi và mâm chày thì khi đo cỡ khớp phải lấy hết phần xương thừa này nếu không sẽ dẫn đến sai số Đồng thời khi cân bằng phần mềm cũng phải lấy hết gai xương trước khi giải phóng phần mềm để tránh sai sót hoặc phải giải phóng quá nhiều phần mềm Gai xương thừa ở bánh chè cũng gặp trên đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Chúng tôi thay khớp gối toàn phần không thay bánh chè nên việc phát hiện gai xương thừa vùng này có ý nghĩa giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch sửa chữa xương bánh chè có diện tiếp xúc tốt với phần khớp nhân tạo vùng lồi cầu đùi, nếu không lấy hết phần xương thừa sẽ dẫn đến hiện tượng xương bánh chè không tương thích với phần khớp chè đùi mới bệnh nhân sẽ dễ bị kẹt gối sau mổ hoặc đau mặt sau xương bánh chè Chúng tôi gặp 2 bệnh nhân đau sau xương bánh chè do nguyên nhân này [51],[52]. Đặc xương dưới sụn 5 bệnh nhân chiếm 13% gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát Với nhóm bệnh nhân này chúng tôi gặp khó khăn khi cưa xương trong phẫu thuật do mật độ xương chắc, đặc biệt phải khoan tạo lỗ ở những vùng xương này đảm bảo cho cement bám được vào xương nhằm tăng tuổi thọ cho khớp Trong 5 bệnh nhân có đặc xương dưới sụn chúng tôi gặp 3 trường hợp phải khoan tạo lỗ, những trường hợp còn lại sau khi cắt mâm chày dày 10mm thì vùng xương đặc này đã bị loại bỏ Chúng tôi nhận thấy với những bệnh nhân có đặc xương dưới sụn thì nên cắt thêm
2mm của mâm chày so với tiêu chuẩn (8mm) để loại bỏ vùng xương đặc. Điều này giúp cho cement có thể bám tốt hơn vào vùng xương xốp của mâm chày Kavonen cho rằng khoan tạo lỗ vào vùng xương đặc giúp cho sự liên kết cement tốt hơn và tránh hiện tượng gãy cement [53].
Hình 4.2 Hình ảnh đặc xương dưới sụn ở khe khớp trong và chuột khớp
Nguồn: BN Đặng Thị T, 58t, MS 59240/M17
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu gặp mức độ thoái hóa khớp gối độ 2 và 3 theo phân loại của Kellgren và Lawrence, phù hợp với chỉ định và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Có 2 BN thoái hóa khớp độ 4, nhưng khe khớp chưa hẹp khít, không có hốc xương dưới sụn, do vậy chúng ta vẫn dùng loại khớp này và khắc phục bằng cách cắt nhiều xương phía lồi cầu đùi lên để cắt xương phần mâm chày ít nhất có thể.
Hình 4.3 Thoái hóa khớp gối độ 2 theo K-L
Nguồn: BN Nguyễn Thị L, 62t, MS 60072/M17
Hình 4.4 Thoái hóa khớp gối độ 3 theo K-L
Nguồn: BN Ngô Thị T, 63t, MS 35951/M17
Hình 4.5 Thoái hóa khớp gối độ 4 theo K-L
4.3.2 Vị trí khớp bị tổn thương
Khớp gối có 3 thành phần chính: khớp đùi chày trong, đùi chày ngoài, khớp đùi chè Mỗi khu vực đều bị tổn thương riêng rẽ bởi quá trình THK hoặc các khu vực này bị tổn thương phối hợp với nhau nhưng sự tổn thương khu vực đùi chày trong đơn độc hoặc kết hợp đùi chè là hay gặp nhất.
Những thay đổi trên X-quang của nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy dấu hiệu bệnh lý của THK xuất hiện nhiều ở khớp đùi chày trong phù hợp với tỷ lệ phân bố cao của nhóm BN có biến dạng gối dạng chân chữ O Có thể do vẹo gối vào trong ở người có chân chữ O làm tăng lực tỳ đè lên sụn khớp đùi chày trong dẫn đến tỷ lệ THK này tăng lên.
Vị trí tổn thương khớp cũng phản ánh nguyên nhân thoái hóa khớp Nhóm bệnh nhân tổn thương mâm chày trong thường gặp do thoái hóa do trọng lực cơ thể dồn vào trong, nhóm bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp thì tổn thương cả khớp đùi chày trong và đùi chày ngoài, bánh chè, bệnh nhân thoái hóa sau chấn thương thì tùy theo vị trí bị chấn thương gây nên hỏng khớp.
Kết quả này phù hợp với số liệu nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa, Nguyễn Thị Ngọc Lan Dougados và cộng sự nghiên cứu tiến triển của bệnh THKG trên 532 phụ nữ bị bệnh sau 1 năm cũng thấy khớp đùi chày trong hay bị tổn thương hơn đùi chày ngoài.[1],[48],[54]
Kết quả phẫu thuật
100% các trường hợp liền vết mổ kỳ đầu và cắt chỉ sau 14 ngày Không có BN nào nhiễm khuẩn, chúng tôi dùng chủ yếu kháng sinh nhóm Cephalosporin và kết hợp một kháng sinh khác như metronidazol hay aminozid hay quinolon Sự phối hợp kháng sinh này làm tăng khả năng diệt khuẩn, kìm khuẩn nhưng cũng gây ra tình trạng kháng kháng sinh nếu dùng bừa bãi Do vậy, tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể mà quyết định dùng mấy loại kháng sinh, dùng loại nào, thời gian bao lâu, điều này một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Để đạt được điều này ngoài công tác vô khuẩn trong phòng mổ chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, vệ sinh vùng da gối BN trước ngày mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình là 80 phút. Trong nghiên cứu của Đỗ Văn Thành, thời gian mổ trung bình là 93 phút [32]. Trong nghiên cứu của Wulker, thời gian mổ trung bình là 74 phút với đường mổ tiêu chuẩn [47] Còn trong nghiên cứu của Yoong-Hoo Kim, thời gian mổ trung bình là 88 phút với phương pháp kinh điển.[55]
So sánh với các tác giả trên, thời gian mổ trung bình của chúng tôi ngắn hơn vì những BN chúng tôi lựa chọn là thoái hóa khớp gối mức độ 2 và 3 theo phân độ của Kellgren-Lawrence, mặt khớp ít biến dạng, phần mềm xung quanh chưa co rút nhiều nên cắt xương đúng kỹ thuật là đủ để đặt khớp nhân tạo vào Mặt khác, do ekip mổ và gây mê hồi sức được đào tạo bài bản, phối hợp với nhau nhuần nhuyễn cũng làm rút ngắn thời gian cuộc mổ.
Cỡ lồi cầu đùi 3 và 4 chiếm 92%, cỡ mâm chày 2 và 3 chiếm 87% Độ dày lớp đệm chủ yếu là loại mỏng hơn 11 mm Điều này phù hợp với đặc điểm nhân trắc của người châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng Do lồi cầu đùi và mâm chày ở người Việt Nam có kích cỡ nhỏ nên phù hợp với các kích cỡ nhỏ của bộ khớp Bộ khớp này được sản xuất dựa trên chỉ số nhân trắc của người châu Âu, BN châu Âu chủ yếu dùng các cỡ lớn của bộ khớp này, ngược với người châu Á Mặt khác, kỹ thuật cắt xương tiết kiệm, bảo tồn dây chằng chéo sau, ít phải giải phóng phần mềm nên lớp đệm cũng không cần dày Tuy nhiên, cần các nghiên cứu đo đạc trên quần thể người Việt Nam thì sẽ có cái nhìn chính xác và toàn diện về các cỡ khớp đang dùng có thật sự phù hợp với người Việt Nam hay không.
Kỹ thuật cắt xương trong thay khớp gối là vấn đề quan trọng và cần phải được lên kế hoạch và định hình trước Việc cắt xương mâm chày hay lồi cầu đùi trước thì tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên Chúng tôi nhận thấy rằng cắt xương mâm chày trước sẽ tạo trường mổ rộng rãi hơn, đồng thời giúp phẫu thuật viên định hình được đường cắt xương chuẩn 39 khớp gối của chúng tôi đều được sử dụng đương cắt mâm chày trước với chiều dày tiêu chuẩn là 8mm (cắt theo chiều dày của mâm chày nhân tạo) và nghiêng ra sau
3 độ Chúng tôi lấy mốc cắt mâm chày theo mâm chày bên lành để đảm bảo lát cắt chính xác, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác [32,33,40].
Chúng tôi cắt lồi cầu đùi theo thước với chiều dày tối thiểu là 10 mm(theo chiều dày của khớp nhân tạo) chúng tôi nhận thấy rằng sau khi cắt lồi cầu sau của xương đùi cần lấy hết cal xương thừa ở phía sau để có thể đặt dụng cụ cắt dễ dàng Ranawat nhận thấy rằng cắt lồi cầu đùi phía trước chạm vỏ xương sẽ gây yếu khớp và sai cỡ của khớp [33].
Trong lúc mổ, kinh nghiệm của chúng tôi nên đặt mâm chày, lớp đệm rồi cuối cùng là lồi cầu đùi Bình thường, với các loại khớp hy sinh dây chằng chéo sau, thường đặt lồi cầu đùi, mâm chày và cuối cùng là lớp đệm Có sự khác biệt này là do lớp đệm dầy ở thành, lõm nhiều ở trung tâm, chân lớp đệm cao nên nếu theo thứ tự thông thường sẽ khó đặt lớp đệm, nếu cố ép có thể gãy xương hoặc đứt dây chằng bên Với thứ tự đặt cải tiến này, chúng tôi phải lấy xi măng thừa rất nhanh, đặc biệt là ở phía sau không thì không thể đục được xi măng thừa do lớp đệm đã đóng cố định.
Trong quá trình mổ, do dây chằng chéo sau được bảo tồn nên các thao tác cắt xương sẽ bị khó khăn do không gian phẫu trường bị thu hẹp lại Nếu lúc cắt xương mà đứt hoàn toàn dây chằng chéo sau thì phải chuyển sang sử dụng loại khớp hy sinh dây chằng chéo sau Đồng thời trong quá trình đo trước khi cắt mâm chày, phải hết sức cẩn thận và tưởng tượng đường cắt xem có nguy cơ cắt phải chỗ bám tận của dây chằng chéo sau hay không Dự kiến lát cắt mâm chày là điểm khác biệt của loại khớp này so với loại hy sinh dây chằng chéo sau Thường chỉ cắt lướt mặt mâm chày mới bảo tồn được nguyên vẹn dây chằng chéo sau, chúng tôi bù lại bằng cách cắt thêm lồi cầu xương đùi nếu chưa cân bằng khoảng gấp duỗi.
Trong lúc đặt mâm chày thật có thể bị xoay so với lúc thử, dù là nhỏ cũng cần điều chỉnh trước lúc xi măng khô Lúc đặt mâm chày thử, và khoan tạo rãnh cần đánh dấu để lúc đặt mâm chày thật không bị xoay Nguyên nhân bị xoay là do chất lượng xương kém, dụng cụ tạo rãnh mâm chày bị mòn Nếu xi măng khô thì rất khó sửa lại, ảnh hưởng đến động tác xoay gối sau này,cẳng chân sẽ bị xoay ra ngoài hay vào trong quá mức thông thường.
4.4.5 Vấn đề thay khớp bánh chè
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng loại khớp không thay mặt khớp xương bánh chè Vấn đề này đã được bàn luận nhiều, chỉ định thay mặt khớp xương bánh chè khi BN trước mổ có đau khớp chè đùi, có biến đổi trên Xquang và mất phần lớn sụn khớp bánh chè ghi nhận trong mổ Theo chúng tôi việc thay khớp bánh chè đối với người Việt Nam còn cần phải nghiên cứu thêm vì xương bánh chè nhỏ và mỏng do vậy rất dễ gây vỡ bánh chè trong mổ cũng như trong sinh hoạt hàng ngày sau mổ Các nghiên cứu của Gunston cho thấy tỷ lệ đau khớp chè đùi của nhóm có hay không thay bánh chè không có sự khác biệt 39 bệnh nhân của chúng tôi đều được sử dụng phương pháp gặm bỏ chồi xương xung quanh, mài nhẵn mặt khớp tạo độ trượt vững trên khớp chè đùi nhân tạo Đồng thời, chúng tôi cắt thần kinh quanh chu vi xương bánh chè để tăng cường giảm đau sau mổ cho BN Chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào bánh chè lên cao hoặc xuống thấp như y văn mô tả [56],[57].
Hình 4.6 Cắt thần kinh quanh xương bánh chè
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
4.4.6 Vấn đề bảo tồn dây chằng chéo sau
Trong nghiên cứu, loại khớp chúng tôi sử dụng là loại bảo tồn dây chằng chéo sau Trước đây, 100% BN chúng tôi sử dụng loại khớp hy sinh dây chằng chéo sau, kỹ thuật mổ đơn giản hơn nên giảm thời gian cuộc mổ. Gần đây, loại khớp bảo tồn dây chằng chéo sau được đưa vào sử dụng nhưng chỉ định của loại khớp này hạn chế hơn Theo Vittorio Calvisi, chỉ định của loại khớp này áp dụng với những bệnh nhân có vẹo trong dưới 20 độ, vẹo ngoài dưới 25 độ, bề mặt khớp tổn thương dưới 1 cm, cử động gối gấp được từ 30 độ trở lên Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn này để chọn lựa bệnh nhân đưa vào nghiên cứu [58].
Hình 4.7 Hình ảnh PCL trong mổ
Nguồn: BN Vũ Đình H, 58t, MS 16333/M17
Tuy nhiên, trong thực tế trong lúc mổ có thể cắt vào dây chằng chéo sau hoặc bong điểm bám dây chằng chéo sau do chất lượng xương kém hoặc thao tác thô bạo Do vậy, nên chuẩn bị sẵn 1 bộ dụng cụ thay khớp gối hy sinh dây chằng chéo sau để dự phòng trong trường hợp không thể bảo tồn dây chằng chéo sau trong mổ Mặt khác, công tác chuẩn bị cần kỹ lưỡng hơn nữa như áp dụng phần mềm dự kiến cỡ khớp, navigation, dùng loại khớp gì, để có được sự chuẩn bị tốt nhất trước mổ, hạn chế các rủi ro ngoài dự kiến.
4.4.7 Sử dụng xi măng kháng sinh trong mổ
Sử dụng xi măng kháng sinh Synicem 1g, bên trong chứa 40mg gentamycin Loại xi măng này vừa có tác dụng chống nhiễm khuẩn, vừa có tác dụng kết dính xương và khớp nhân tạo Khi đặt vào trong khớp, xi măng tiết ra từ từ theo thời gian sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng muộn Chính vì vậy, hiện nay các ca phẫu thuật thay khớp gối đều có xu hướng sử dụng xi măng kháng sinh thay vì xi măng thường như trước Xi măng thường, pha trộn với kháng sinh, lúc nhiệt độ cao sẽ làm biến tính và mất một phần tác dụng của kháng sinh.
4.4.8 Sử dụng ga rô, dẫn lưu và truyền máu
Chúng tôi sử dụng garo máy cho tất cả các trường hợp thay khớp gối, đảm bảo cuộc mổ diễn ra nhanh, thuận lợi, tăng cường sự gắn kết xi măng vào xương và hạn chế mất máu Chúng tôi sử dụng garo áp lực từ 400-450 mmHg trong thời gian mổ trên 1 giờ không làm ảnh hưởng nhiều đến hậu phẫu và thiếu máu chi sau mổ.