Chuyên đề KỸ THUẬT DẪN LƯU KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU

Tràn khí màng phổi do chấn thương là chấn thương phổ biến thứ hai trong chấn thương ngực, chiếm 50.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ. Quản lý tràn khí màng phổi dựa vào sự nhận biết và điều trị sớm của các nhà cung cấp dịch vụ trước khi nhập viện để ngăn ngừa sự phát triển của suy hô hấp hoặc sốc tắc nghẽn do sinh lý “căng thẳng”. Phần lớn các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) ở Hoa Kỳ đều có các phác đồ đánh giá và điều trị nhanh chóng bệnh tràn khí màng phổi. Có nhiều phương thức điều trị có sẵn để các nhà cung cấp dịch vụ tiền sử dụng với các cách sử dụng khác nhau tùy theo cấp độ đào tạo và vị trí địa lý. Không có phương pháp nào được chấp nhận duy nhất đang được thực hiện ở cấp quốc gia 1. Về mặt giải phẫu, màng phổi được cấu tạo bởi 2 lá màng phổi: Lá thành và lá tạng. Lá tạng màng phổi bao bọc sát nhu mô phổi, lách vào các khe của thuỳ và phân thuỳ phổi. Lá thành màng phổi lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi. Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Bình thường khoang màng phổi của bạn có áp lực âm (4 đến 7 mmHg). Mỗi bên sẽ có 1 khoang màng phổi. Điều trị tràn khí màng phổi chủ yếu là dẫn lưu màng phổi, giảm đau chiếm khoảng 85% trong đó việc chăm sóc dẫn lưu màng phổi và lý liệu pháp hô hấp đóng vai trò đặc biệt quan trọng quyết định đến thành công của quá trình điều trị 2, 3. Để tìm hiểu đặc điểm, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp dẫn lưu điều trị tràn khí màng phổi ở trường hợp cấp cứu vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề với 3 mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm, triệu chứng lâm sàng của và các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi. 2. Đặc điểm chẩn đoán tràn khí màng phổi 3. Đặc điểm điều trị tràn khí màng phổi cấp cứu.

CHƯƠNG 1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VÀ

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 2

1.1 Giải phẩu học và sinh lý học 2

1.2 Nguyên nhân 3

1.3 Đặc điểm trên lâm sàng 4

CHƯƠNG 2 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 8

2.1 Chẩn đoán 8

2.2 Chụp X quang ngực 9

2.3 Chẩn đoán phân biệt bằng X quang 11

2.4 Siêu âm màng phổi 12

CHƯƠNG 3 KỸ THUẬT DẪN LƯU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU

3.6 Kỹ thuật hoặc điều trị 18

3.7 Theo dõi biến chứng 20

3.8 Chăm sóc dẫn lưu màng phổi 21

3.9 Rút dẫn lưu 22

KẾT LUẬN 24

TÀI LIỆU THAM KHẢO 25

MỞ ĐẦU

Tràn khí màng phổi do chấn thương là chấn thương phổ biến thứ hai trong chấn thương ngực, chiếm 50.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ Quản lý tràn khí màng phổi dựa vào sự nhận biết và điều trị sớm của các nhà cung cấp dịch vụ trước khi nhập viện để ngăn ngừa sự phát triển của suy hô hấp hoặc sốc tắc nghẽn do sinh lý “căng thẳng” Phần lớn các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) ở Hoa Kỳ đều có các phác đồ đánh giá và điều trị nhanh chóng bệnh tràn khí màng phổi Có nhiều phương thức điều trị có sẵn để các nhà cung cấp dịch vụ tiền sử dụng với các cách sử dụng khác nhau tùy theo cấp độ đào tạo và vị trí địa lý Không có phương pháp nào được chấp nhận duy nhất đang được thực hiện ở cấp quốc gia [1].

Về mặt giải phẫu, màng phổi được cấu tạo bởi 2 lá màng phổi: Lá thành và lá tạng Lá tạng màng phổi bao bọc sát nhu mô phổi, lách vào các khe của thuỳ và phân thuỳ phổi Lá thành màng phổi lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng màng phổi Bình thường khoang màng phổi của bạn có áp lực âm (-4 đến -7 mmHg) Mỗi bên sẽ có 1 khoang màng phổi Điều trị tràn khí màng phổi chủ yếu là dẫn lưu màng phổi, giảm đau chiếm khoảng 85% trong đó việc chăm sóc dẫn lưu màng phổi và lý liệu pháp hô hấp đóng vai trò đặc biệt quan trọng quyết định đến thành công của quá trình điều trị [2], [3] Để tìm hiểu đặc điểm, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp dẫn lưu điều trị tràn khí màng phổi ở trường hợp cấp cứu vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề với 3 mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm, triệu chứng lâm sàng của và các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.

2 Đặc điểm chẩn đoán tràn khí màng phổi

3 Đặc điểm điều trị tràn khí màng phổi cấp cứu.

CHƯƠNG 1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦAVÀ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI.

1.1 Giải phẩu học và sinh lý học

Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng, giữa 2 lá là khoang ảo Màng phổi có 3 chức năng:

Chức năng bài tiết: màng phổi tiết ra ít chất dịch giúp cho 2 lá màng

phổi trượt lên nhau dễ dàng trong động tác thở.

Chức năng hấp thu: khi dịch hay khí tràn vào khoang màng phổi nếu

ít sẽ được hấp thu Sự hấp thu mạnh nhất là nhờ mạng lưới mạch bạch huyết.

Chức năng cơ học: là trạng thái chân không ở khoang màng phổi giúp

cho 2 lá phổi sát vào nhau và nhờ đó luôn luôn nở ra tới thành ngực Nó tạo áp lực –5cmH2O khi thở ra và –20cmH2O khi hít vào Vì thế khi khoang màng phổi có bất kỳ lỗ thủng nào cũng làm cho không khí tràn vào khoang màng phổi và làm mất trạng thái âm tính, phổi sẽ co lại, chức năng hô hấp bị rối loạn Khi ho mạnh thì áp lực trong màng phổi tụt xuống –50cmH2O và sau đó tăng vọt lên 60cmH2O.

Khoang màng phổi và các mô lân cận rất quan trọng để hiểu được sinh lý bệnh của tràn khí màng phổi do chấn thương Khoảng trống tiềm ẩn giữa màng phổi tạng và màng phổi thành thường là khoảng trống cho phép mô di chuyển mà không chiếm diện tích lớn trong lồng ngực Khi không gian này bị xâm phạm do chấn thương, máu và không khí có thể xâm nhập vào không gian tiềm năng này Áp lực ngày càng tăng trong không gian này dẫn đến

nhiều bệnh lý khác nhau Vùng áp lực tăng lên này sau đó sẽ tác động lên các mô xung quanh Sự can thiệp này sẽ dẫn đến những thay đổi về áp lực bình thường trong lồng ngực, có thể cản trở lưu lượng máu và thông khí đến lồng ngực.

Ba loại tràn khí màng phổi do chấn thương là đơn giản, căng thẳng và giao tiếp Tràn khí màng phổi đơn giản xảy ra do tổn thương màng phổi hoặc màng phổi khiến không khí tích tụ trong khoang màng phổi đó Phần lớn những điều này xảy ra trong bối cảnh chấn thương kín Lực cùn dẫn đến gãy xương sườn và có thể làm tổn thương màng phổi hoặc mô phổi Chấn thương trực tiếp này sẽ cho phép không khí đi vào khoảng trống giữa màng phổi thành và màng phổi tạng Sự hiện diện của không khí sẽ không gây ảnh hưởng đến các công trình lân cận trừ khi tích tụ một lượng lớn không khí và áp suất

1.2 Nguyên nhân

Tràn khí màng phổi căng thẳng có thể được coi là một dạng liên tục của tràn khí màng phổi đơn giản Tràn khí màng phổi áp lực xảy ra khi có sự tích tụ lớn không khí trong khoang màng phổi dẫn đến tăng áp lực lồng ngực dẫn đến chèn ép các cấu trúc lồng ngực khác Tác động này lên các mô phổi sẽ dẫn đến xẹp phổi, gây giảm thông khí và oxy hóa do áp lực âm trong lồng ngực bình thường được sử dụng để thông khí bị tổn hại Sự chèn ép của mạch máu do tràn khí màng phổi sẽ làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và giảm cung lượng tim Sự cản trở dòng máu này dẫn đến sốc tắc nghẽn với nhịp tim nhanh và cuối cùng là hạ huyết áp và nếu không được điều trị có thể dẫn đến ngừng tim [4].

Hình 1.1: Xquang chẩn đoán tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi hở hoặc tràn khí thông là kết quả của một vết thương xuyên qua thành ngực, cho phép không khí trao đổi thông tin giữa khí quyển và khoang màng phổi tiềm ẩn Điều này dẫn đến rối loạn chức năng khi lực áp suất âm tạo ra trong quá trình giãn nở khoang ngực cho phép không khí đi vào khoang màng phổi Thay vì áp suất âm bình thường bên trong lồng ngực cần thiết cho quá trình thông khí, áp suất khí quyển tăng lên và cản trở sự chuyển động của không khí Không giống như tràn khí màng phổi đơn giản, tràn khí màng phổi hở không thể dẫn đến căng thẳng sinh lý vì sự thông thoáng mở cho phép không khí thoát ra ngoài khi áp suất tăng vượt quá áp suất khí quyển Do ảnh hưởng của hít vào, chấn thương này vẫn có thể dẫn đến suy hô hấp trừ khi được khắc phục [5].

1.3 Đặc điểm trên lâm sàng

Bệnh nhân tràn khí màng phổi thường có biểu hiện sau:

1.3.1 Tiền sử

Tràn khí màng phổi thường xuất hiện với biểu hiện khó thở đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi Vì tràn khí màng phổi thường xảy ra một bên nên

đau thường được cảm nhận ở một bên, nhưng có thể ở trung tâm hoặc hai bên trong một số ít trường hợp tràn khí màng phổi hai bên.

Cường độ khó thở có thể dao động từ nhẹ đến nặng Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng chủ yếu liên quan đến thể tích không khí trong khoang màng phổi và mức độ dự trữ của phổi, khó thở sẽ nổi bật hơn nếu tràn khí màng phổi nhiều và/hoặc có bệnh lý tiềm ẩn.

Tràn khí màng phổi có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP; tức là có liên quan đến tràn khí dưới màng phổi mà không có bệnh lý tiềm ẩn) thường ở độ tuổi đầu 20; PSP hiếm gặp sau 40 tuổi và thường xảy ra ở nam giới trẻ, cao, gầy, hút thuốc Ngược lại, vì hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP; tức là liên quan đến bệnh phổi tiềm ẩn) là do khí thũng, những bệnh nhân này có xu hướng lớn tuổi hơn Tuy nhiên, phát hiện này không tuyệt đối; ví dụ, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân mắc u cơ trơn mạch bạch huyết hoặc lạc nội mạc tử cung ở ngực xuất hiện ở phụ nữ trẻ, không hút thuốc trong độ tuổi sinh sản [6].

Các triệu chứng thường phát triển khi bệnh nhân nghỉ ngơi, mặc dù đôi khi tràn khí màng phổi phát triển khi tập thể dục, di chuyển bằng máy bay, lặn biển hoặc sử dụng ma túy trái phép Ngoài ra, các triệu chứng có thể xảy ra trong hoặc sau một thủ thuật xâm lấn hoặc chấn thương ở ngực, cổ, ruột hoặc bụng Có thể có tiền sử về yếu tố nguy cơ hoặc rối loạn có thể phức tạp do tràn khí màng phổi

1.3.2 Khám thực thể

Ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng ít, kết quả khám thực thể có thể không rõ ràng hoặc có thể chỉ giới hạn ở các dấu hiệu của bệnh phổi tiềm ẩn, nếu có Tuy nhiên, các dấu hiệu thực thể đặc trưng khi có tràn khí màng phổi lượng lớn bao gồm giảm sự di chuyển của ngực ở bên bị ảnh hưởng, một bên lồng ngực mở rộng ở bên bị ảnh hưởng, âm thanh hơi thở

giảm đi, không có cảm giác rung khi xúc giác hoặc giọng nói, và bộ gõ quá cộng hưởng, cũng như, hiếm gặp, khí thũng dưới da Bằng chứng về thở gắng sức hoặc sử dụng cơ phụ gợi ý tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng phổi đáng kể ở bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn nặng Khí quản lệch khỏi bên bị ảnh hưởng là dấu hiệu muộn nhưng không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của tràn khí màng phổi căng Rối loạn huyết động (ví dụ nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) là một dấu hiệu đáng lo ngại và gợi ý tràn khí màng phổi căng thẳng và/hoặc trụy tim phổi sắp xảy ra.

Một số bệnh nhân tràn khí màng phổi nhẹ hoặc mãn tính có thể không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ Ví dụ, trong số những phụ nữ mắc bệnh u cơ trơn bạch mạch đã được chụp ảnh ngực cho mục đích nghiên cứu sau khi đến Viện Y tế Quốc gia (NIH), tràn khí màng phổi được phát hiện ở 6% phụ nữ, trong đó 57% là mãn tính và không liên quan đến các triệu chứng mới [7].

Bệnh nhân tràn khí màng phổi khi thở máy (tức là chấn thương khí áp) có nhiều khả năng bị suy hô hấp cấp tính và áp lực cao, việc đánh giá tình trạng này sẽ được thảo luận riêng

1.3.3 Kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm tràn khí màng phổi không đặc hiệu nhưng có thể phát hiện tăng bạch cầu nhẹ mà không lệch trái Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi có thể được thực hiện các xét nghiệm định kỳ bao gồm nồng độ D-dimer và troponin để điều tra nguyên nhân gây khó thở và đau ngực

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm này có thể hữu ích trong việc phát hiện hoặc loại trừ các nguyên nhân cạnh tranh như thiếu máu cục bộ cơ tim.

1.3.4 Khí máu động mạch

Ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi, độ bão hòa oxy ngoại biên (SpO2) có thể bình thường ở những người không có bệnh phổi tiềm ẩn nhưng

lượng tràn khí màng phổi ít Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi hoặc bệnh phổi nhiều, tình trạng giảm độ bão hòa oxy thường thấy rõ.

Khí máu động mạch thường thu được khi bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh, sử dụng cơ phụ, độ bão hòa oxy trong mạch <92% hoặc có tiền sử tăng CO2 Hạ oxy máu là phổ biến nhưng có thể ở trong giới hạn bình thường nếu tràn khí màng phổi ít và không có bệnh phổi tiềm ẩn Tràn khí màng phổi thường gây nhiễm kiềm hô hấp cấp tính, đặc biệt khi đau, lo lắng và/hoặc thiếu oxy máu nghiêm trọng Tuy nhiên, nhiễm toan hô hấp tăng CO2 cấp tính là không phổ biến vì thông khí phế nang đầy đủ thường có thể được duy trì bởi phổi đối diện, trừ khi có bệnh lý tiềm ẩn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc tổn thương tim mạch [8] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc SSP, áp lực oxy động mạch (PaO2) dưới 55 mmHg ở 17% bệnh nhân và dưới 45 mmHg ở 4% bệnh nhân, trong khi áp lực động mạch của carbon dioxide (PaCO2) vượt quá 50 mmHg ở 16% bệnh nhân và vượt quá 60 mmHg trong 4 phần trăm [9].

1.3.5 Điện tâm đồ

Kết quả điện tâm đồ cũng không đặc hiệu và có thể tiết lộ nhịp tim nhanh xoang Rối loạn nhịp nghiêm trọng hơn (ví dụ, nhịp tim chậm) có thể liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu nghiêm trọng hoặc biểu hiện tràn khí màng phổi căng thẳng và trụy tim mạch sắp xảy ra [9].

CHƯƠNG 2 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán

2.1.1 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán tràn khí màng phổi là chẩn đoán X quang Việc lựa chọn phương thức hình ảnh phụ thuộc vào sự ổn định của biểu hiện, sự sẵn có của siêu âm tại giường và mức độ nghi ngờ đối với các chẩn đoán cạnh tranh Nói chung, trong khi những người không ổn định nên được chụp ảnh nhanh tại giường bằng siêu âm màng phổi, những người có biểu hiện ổn định có thể chờ xác nhận bằng chụp X quang ngực Đôi khi, chụp cắt lớp vi tính ngực (CT) là cần thiết cho những người không chắc chắn về chẩn đoán, những người nghi ngờ tràn khí màng phổi khu trú hoặc những bệnh nhân chấn thương ổn định cần chụp CT để đánh giá mức độ tổn thương khác Tràn khí màng phổi ngẫu nhiên có thể được tìm thấy trên CT ngực được thực hiện vì một lý do khác.

Bệnh nhân huyết động không ổn định và bệnh nhân bị suy hô hấp nặng thường là những người bị tràn khí màng phổi lớn hoặc căng thẳng, bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc bệnh nhân mắc bệnh phổi tiềm ẩn nghiêm trọng Những bệnh nhân như vậy được hồi sức tập trung vào việc ổn định

đường thở, nhịp thở và tuần hoàn Những bệnh nhân không ổn định cũng nên được thực hiện đồng thời chẩn đoán hình ảnh nhanh tại giường, thường ban đầu bằng siêu âm, để xác nhận chẩn đoán trước khi tiến hành phẫu thuật mở lồng ngực bằng kim cấp cứu hoặc ống lồng ngực Trong trường hợp hình ảnh không có sẵn hoặc không hữu ích, thì quyết định theo kinh nghiệm là đặt ống ngực mà không có hình ảnh xác nhận chỉ nên được thực hiện dựa trên đánh giá lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ tràn khí màng phổi có huyết động ổn định và/hoặc không bị suy hô hấp nặng nên được chụp X quang ngực định kỳ tại giường ở tư thế thẳng đứng X quang thì hít vào và thở ra có độ nhạy như nhau trong việc phát hiện tràn khí màng phổi; do đó, chụp X quang ngực thì hít vào tiêu chuẩn là đủ trong hầu hết các trường hợp Chụp X quang ngực rất hữu ích ngay cả trong tràn khí màng phổi được xác định bằng siêu âm vì nó có thể tiết lộ các bất thường khác ở lồng ngực (ví dụ như thâm nhiễm phổi) và kích thước của tràn khí màng phổi, từ đó ảnh hưởng đến việc xử lý [10].

Chụp X quang ngực có thể không cần thiết nếu bệnh nhân đang chụp CT ngực cho một chỉ định khác (ví dụ, bệnh nhân ổn định bị chấn thương, chụp CT toàn thân để tìm các vết thương bổ sung hoặc bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi được chụp CT mạch phổi) Ở những bệnh nhân như vậy, CT sẽ dễ dàng phát hiện tràn khí màng phổi

Siêu âm đang được sử dụng ngày càng nhiều ở những bệnh nhân nguy kịch phải thở máy nhưng chụp X quang ngực và CT cũng thường được sử dụng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của biểu hiện

CT ngực được dành riêng cho những bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn sau chụp X quang ngực

2.2 Chụp X quang ngực

2.2.1 Hình dạng và các loại tràn khí màng phổi

Chụp X quang ngực (thường được thực hiện ở tư thế thẳng đứng) là phương thức chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất được sử dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ tràn khí màng phổi ổn định Sự hiện diện của tràn khí màng phổi được xác định bằng cách thể hiện đường màng phổi nội tạng màu trắng trên X quang ngực Đường màng phổi tạng xác định ranh giới giữa phổi và khí màng phổi (hình 2.1) Các dấu hiệu mạch máu phế quản thường không nhìn thấy được ngoài mép màng phổi tạng trừ khi tràn khí màng phổi được định vị Kích thước một bên ngực có thể tăng lên.

Hình 2.1: Đường màng phổi tạng xác định ranh giới giữa phổi và khímàng phổi

Hầu hết tràn khí màng phổi là tràn khí màng phổi đơn giản, trong khi đó mặc dù hiếm gặp nhưng tràn khí màng phổi áp lực thực sự là một trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng.

- Tràn khí màng phổi đơn giản là tình trạng không có sự dịch chuyển trung thất sang bên đối diện Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và huyết động, định nghĩa về tình trạng này sẽ được thảo luận riêng

- Tràn khí màng phổi căng thẳng phát sinh khi không khí trong khoang màng phổi tích tụ đủ áp lực để cản trở sự hồi lưu của tĩnh mạch, dẫn đến hạ

huyết áp, nhịp tim nhanh và khó thở nghiêm trọng Tràn khí màng phổi áp lực có thể gặp ở khoảng 1 đến 2% bệnh nhân [11], có thể cao hơn ở những bệnh nhân bị chấn thương và bệnh nhân được thở máy; ở nhóm sau, những bệnh nhân có dấu hiệu tràn khí màng phổi ban đầu có nhiều khả năng tiến triển nhanh chóng đến trụy tim mạch hơn những người không thở máy [12].

Một số loại tràn khí màng phổi khác có thể được đánh giá trên X quang ngực: - Tràn khí màng phổi – Thuật ngữ này được sử dụng cho những bệnh nhân có bằng chứng về cả dịch và khí trong khoang màng phổi (ví dụ, bệnh nhân chấn thương có cả tràn khí màng phổi và tràn khí màng phổi).

- Tràn khí màng phổi từ phổi không thể giãn nở (còn gọi là tràn khí màng phổi ngoài chân không) – Tràn khí màng phổi thường được thấy sau khi loại bỏ dịch màng phổi khi phổi bên dưới không thể nở ra do tắc nghẽn nội phế quản hoặc vỏ màng phổi xơ dày Thay vì phổi nở ra trở lại, khí sẽ thay thế khoang màng phổi bị tràn dịch chiếm giữ [13]

Hầu hết các tràn khí màng phổi là đơn phương nhưng có thể là song phương:

- Tràn khí màng phổi hai bên có thể gặp ở những bệnh nhân chỉ có một khoang màng phổi Hiện tượng này hiếm gặp nhưng có thể là bẩm sinh hoặc do thủ thuật tự nhiên sau phẫu thuật lồng ngực làm gián đoạn phức hợp đường nối trước giữa khoang ngực phải và trái [14].

- Tràn khí màng phổi hai bên cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi nặng có hai khoang màng phổi nguyên vẹn bình thường không thông với nhau Tuy nhiên, các báo cáo trường hợp đã mô tả tràn khí màng phổi hai bên ở những bệnh nhân không có bệnh phổi đáng kể Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 616 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP), 1,6% là hai bên; tất cả bệnh nhân đều là nam giới có chỉ số khối cơ thể thấp và tỷ lệ chiều cao trên cân nặng cơ thể cao hơn so với những bệnh nhân mắc PSP một bên

2.3 Chẩn đoán phân biệt bằng X quang

Một số tình trạng có thể giống tràn khí màng phổi trên X quang ngực Khi nghi ngờ, có thể cần chụp CT ngực để phân biệt các thực thể này:

Bóng nước dưới màng phổi có thể giống tràn khí màng phổi khu trú Sự phân biệt này rất quan trọng về mặt lâm sàng vì việc đưa ống lồng ngực vào bóng nước có thể dẫn đến tràn khí màng phổi do điều trị và làm tăng nguy cơ phát triển lỗ rò phế quản màng phổi Tương tự như tràn khí màng phổi, bọng nước có thành bên lồi so với thành ngực nhưng không giống như tràn khí màng phổi, đường viền trong của bọng nước có thể được đánh giá là lõm vào thành ngực.

Nếp gấp da (ví dụ, do béo phì hoặc biến dạng da do băng cassette) có thể giống tràn khí màng phổi Tuy nhiên, các nếp gấp da thường có một đường mà khi đi theo, sẽ kéo dài ra ngoài hoặc kết thúc ngay trước lồng xương sườn Các phát hiện khác bao gồm sự gia tăng độ mờ đục, chấm dứt ở rìa xa của nếp gấp da và sự hiện diện của các dấu hiệu mạch máu phế quản có thể nhìn thấy được bên ngoài đường nếp gấp da Về mặt kinh điển, mép nếp gấp da xuất hiện dưới dạng một “dải Mach” màu đen thay vì một đường màng phổi mỏng màu trắng điển hình của tràn khí màng phổi.

Thoát vị dạ dày vào ngực có thể giống hình dáng của tràn khí màng phổi bên trái và nếu đặt ống lồng ngực vào, có thể dẫn đến thủng tạng rỗng Khí trong dạ dày có thể khó phân biệt với tràn khí màng phổi nhưng sự hiện diện của các quai ruột ở một bên ngực trái gợi ý thoát vị dạ dày.

2.4 Siêu âm màng phổi

Siêu âm màng phổi được sử dụng tốt nhất khi cần chụp ảnh nhanh tại giường để chẩn đoán tràn khí màng phổi (ví dụ, bệnh nhân không ổn định do chấn thương hoặc bệnh nhân nghi ngờ bị căng thẳng) vì siêu âm đã được chứng minh là nhạy cảm về mặt chẩn đoán và siêu âm sẵn có hơn với thời gian chờ đợi ngắn hơn so với chụp X quang ngực tại giường Nó cũng thường

được sử dụng cho trường hợp nghi ngờ tràn khí màng phổi theo các thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm (ví dụ, chọc dịch màng phổi hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm) và đang được sử dụng ngày càng nhiều ở những bệnh nhân nguy kịch [15].

Sự hiện diện của một điểm ở phổi trên siêu âm màng phổi là chẩn đoán tràn khí màng phổi Ở phổi xẹp một phần, điểm phổi là sự quan sát không liên tục và theo pha hô hấp của phổi trượt ở ranh giới giữa tràn khí màng phổi (nơi không có sự kết dính của màng phổi nên không thấy phổi trượt) và phổi phồng lên một phần Tràn khí màng phổi cũng được đề xuất nếu phổi trượt và/hoặc không có mạch phổi Tuy nhiên, điểm phổi có thể không phải lúc nào cũng xuất hiện và việc không có hiện tượng trượt phổi hoặc nhịp phổi là không cụ thể, vì nó có thể được nhìn thấy trong các tình trạng khác Vì vậy, chụp X quang ngực luôn được khuyến khích Nếu siêu âm cho thấy tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực sẽ giúp ước tính kích thước của tràn khí màng phổi Nếu siêu âm cho kết quả âm tính, chụp X quang ngực là quan trọng để đánh giá các nguyên nhân khác khiến bệnh nhân phàn nàn [16].

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng siêu âm có thể tốt hơn chụp X quang ngực tiêu chuẩn trong việc phát hiện tràn khí màng phổi Một số phân tích tổng hợp của hầu hết các nghiên cứu quan sát đã báo cáo độ nhạy của siêu âm cao hơn chụp X quang ngực (79 đến 91% so với 40 đến 50%) Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các quần thể khác nhau được nghiên cứu; Ngoài ra, độ nhạy của chụp X quang ngực có thể đã bị đánh giá thấp do tần suất chụp X quang ngực nằm ngửa cao trong nhiều nghiên cứu [17].

2.5 Chụp cắt lớp vi tính ngực

CT ngực là phương thức tốt nhất để xác định sự hiện diện, kích thước và vị trí của khí trong màng phổi Một lượng nhỏ khí trong khoang màng phổi và bệnh lý màng phổi bao gồm tràn dịch và dính màng phổi cũng như các vị trí có thể được CT đánh giá tốt hơn so với chụp X quang ngực.