Tràn khí màng phổi do chấn thương là chấn thương phổ biến thứ hai trong chấn thương ngực, chiếm 50.000 trường hợp mỗi năm ở Hoa Kỳ. Quản lý tràn khí màng phổi dựa vào sự nhận biết và điều trị sớm của các nhà cung cấp dịch vụ trước khi nhập viện để ngăn ngừa sự phát triển của suy hô hấp hoặc sốc tắc nghẽn do sinh lý “căng thẳng”. Phần lớn các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) ở Hoa Kỳ đều có các phác đồ đánh giá và điều trị nhanh chóng bệnh tràn khí màng phổi. Có nhiều phương thức điều trị có sẵn để các nhà cung cấp dịch vụ tiền sử dụng với các cách sử dụng khác nhau tùy theo cấp độ đào tạo và vị trí địa lý. Không có phương pháp nào được chấp nhận duy nhất đang được thực hiện ở cấp quốc gia 1. Về mặt giải phẫu, màng phổi được cấu tạo bởi 2 lá màng phổi: Lá thành và lá tạng. Lá tạng màng phổi bao bọc sát nhu mô phổi, lách vào các khe của thuỳ và phân thuỳ phổi. Lá thành màng phổi lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi. Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Bình thường khoang màng phổi của bạn có áp lực âm (4 đến 7 mmHg). Mỗi bên sẽ có 1 khoang màng phổi. Điều trị tràn khí màng phổi chủ yếu là dẫn lưu màng phổi, giảm đau chiếm khoảng 85% trong đó việc chăm sóc dẫn lưu màng phổi và lý liệu pháp hô hấp đóng vai trò đặc biệt quan trọng quyết định đến thành công của quá trình điều trị 2, 3. Để tìm hiểu đặc điểm, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp dẫn lưu điều trị tràn khí màng phổi ở trường hợp cấp cứu vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề với 3 mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm, triệu chứng lâm sàng của và các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi. 2. Đặc điểm chẩn đoán tràn khí màng phổi 3. Đặc điểm điều trị tràn khí màng phổi cấp cứu.
Giải phẩu học và sinh lý học
Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng, giữa 2 lá là khoang ảo Màng phổi có 3 chức năng:
Chức năng bài tiết : màng phổi tiết ra ít chất dịch giúp cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong động tác thở.
Chức năng hấp thu : khi dịch hay khí tràn vào khoang màng phổi nếu ít sẽ được hấp thu Sự hấp thu mạnh nhất là nhờ mạng lưới mạch bạch huyết.
Chức năng cơ học : là trạng thái chân không ở khoang màng phổi giúp cho 2 lá phổi sát vào nhau và nhờ đó luôn luôn nở ra tới thành ngực Nó tạo áp lực –5cmH2O khi thở ra và –20cmH2O khi hít vào Vì thế khi khoang màng phổi có bất kỳ lỗ thủng nào cũng làm cho không khí tràn vào khoang màng phổi và làm mất trạng thái âm tính, phổi sẽ co lại, chức năng hô hấp bị rối loạn Khi ho mạnh thì áp lực trong màng phổi tụt xuống –50cmH2O và sau đó tăng vọt lên 60cmH2O.
Khoang màng phổi và các mô lân cận rất quan trọng để hiểu được sinh lý bệnh của tràn khí màng phổi do chấn thương Khoảng trống tiềm ẩn giữa màng phổi tạng và màng phổi thành thường là khoảng trống cho phép mô di chuyển mà không chiếm diện tích lớn trong lồng ngực Khi không gian này bị xâm phạm do chấn thương, máu và không khí có thể xâm nhập vào không gian tiềm năng này Áp lực ngày càng tăng trong không gian này dẫn đến nhiều bệnh lý khác nhau Vùng áp lực tăng lên này sau đó sẽ tác động lên các mô xung quanh Sự can thiệp này sẽ dẫn đến những thay đổi về áp lực bình thường trong lồng ngực, có thể cản trở lưu lượng máu và thông khí đến lồng ngực.
Ba loại tràn khí màng phổi do chấn thương là đơn giản, căng thẳng và giao tiếp Tràn khí màng phổi đơn giản xảy ra do tổn thương màng phổi hoặc màng phổi khiến không khí tích tụ trong khoang màng phổi đó Phần lớn những điều này xảy ra trong bối cảnh chấn thương kín Lực cùn dẫn đến gãy xương sườn và có thể làm tổn thương màng phổi hoặc mô phổi Chấn thương trực tiếp này sẽ cho phép không khí đi vào khoảng trống giữa màng phổi thành và màng phổi tạng Sự hiện diện của không khí sẽ không gây ảnh hưởng đến các công trình lân cận trừ khi tích tụ một lượng lớn không khí và áp suất.
Nguyên nhân
Tràn khí màng phổi căng thẳng có thể được coi là một dạng liên tục của tràn khí màng phổi đơn giản Tràn khí màng phổi áp lực xảy ra khi có sự tích tụ lớn không khí trong khoang màng phổi dẫn đến tăng áp lực lồng ngực dẫn đến chèn ép các cấu trúc lồng ngực khác Tác động này lên các mô phổi sẽ dẫn đến xẹp phổi, gây giảm thông khí và oxy hóa do áp lực âm trong lồng ngực bình thường được sử dụng để thông khí bị tổn hại Sự chèn ép của mạch máu do tràn khí màng phổi sẽ làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và giảm cung lượng tim Sự cản trở dòng máu này dẫn đến sốc tắc nghẽn với nhịp tim nhanh và cuối cùng là hạ huyết áp và nếu không được điều trị có thể dẫn đến ngừng tim [4].
Hình 1.1: Xquang chẩn đoán tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi hở hoặc tràn khí thông là kết quả của một vết thương xuyên qua thành ngực, cho phép không khí trao đổi thông tin giữa khí quyển và khoang màng phổi tiềm ẩn Điều này dẫn đến rối loạn chức năng khi lực áp suất âm tạo ra trong quá trình giãn nở khoang ngực cho phép không khí đi vào khoang màng phổi Thay vì áp suất âm bình thường bên trong lồng ngực cần thiết cho quá trình thông khí, áp suất khí quyển tăng lên và cản trở sự chuyển động của không khí Không giống như tràn khí màng phổi đơn giản, tràn khí màng phổi hở không thể dẫn đến căng thẳng sinh lý vì sự thông thoáng mở cho phép không khí thoát ra ngoài khi áp suất tăng vượt quá áp suất khí quyển Do ảnh hưởng của hít vào, chấn thương này vẫn có thể dẫn đến suy hô hấp trừ khi được khắc phục [5].
Đặc điểm trên lâm sàng
Bệnh nhân tràn khí màng phổi thường có biểu hiện sau:
Tràn khí màng phổi thường xuất hiện với biểu hiện khó thở đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi Vì tràn khí màng phổi thường xảy ra một bên nên đau thường được cảm nhận ở một bên, nhưng có thể ở trung tâm hoặc hai bên trong một số ít trường hợp tràn khí màng phổi hai bên.
Cường độ khó thở có thể dao động từ nhẹ đến nặng Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng chủ yếu liên quan đến thể tích không khí trong khoang màng phổi và mức độ dự trữ của phổi, khó thở sẽ nổi bật hơn nếu tràn khí màng phổi nhiều và/hoặc có bệnh lý tiềm ẩn.
Tràn khí màng phổi có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP; tức là có liên quan đến tràn khí dưới màng phổi mà không có bệnh lý tiềm ẩn) thường ở độ tuổi đầu 20; PSP hiếm gặp sau 40 tuổi và thường xảy ra ở nam giới trẻ, cao, gầy, hút thuốc Ngược lại, vì hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP; tức là liên quan đến bệnh phổi tiềm ẩn) là do khí thũng, những bệnh nhân này có xu hướng lớn tuổi hơn Tuy nhiên, phát hiện này không tuyệt đối; ví dụ, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân mắc u cơ trơn mạch bạch huyết hoặc lạc nội mạc tử cung ở ngực xuất hiện ở phụ nữ trẻ, không hút thuốc trong độ tuổi sinh sản [6].
Các triệu chứng thường phát triển khi bệnh nhân nghỉ ngơi, mặc dù đôi khi tràn khí màng phổi phát triển khi tập thể dục, di chuyển bằng máy bay, lặn biển hoặc sử dụng ma túy trái phép Ngoài ra, các triệu chứng có thể xảy ra trong hoặc sau một thủ thuật xâm lấn hoặc chấn thương ở ngực, cổ, ruột hoặc bụng Có thể có tiền sử về yếu tố nguy cơ hoặc rối loạn có thể phức tạp do tràn khí màng phổi
1.3.2 Khám thực thể Ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng ít, kết quả khám thực thể có thể không rõ ràng hoặc có thể chỉ giới hạn ở các dấu hiệu của bệnh phổi tiềm ẩn, nếu có Tuy nhiên, các dấu hiệu thực thể đặc trưng khi có tràn khí màng phổi lượng lớn bao gồm giảm sự di chuyển của ngực ở bên bị ảnh hưởng, một bên lồng ngực mở rộng ở bên bị ảnh hưởng, âm thanh hơi thở giảm đi, không có cảm giác rung khi xúc giác hoặc giọng nói, và bộ gõ quá cộng hưởng, cũng như, hiếm gặp, khí thũng dưới da Bằng chứng về thở gắng sức hoặc sử dụng cơ phụ gợi ý tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng phổi đáng kể ở bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn nặng Khí quản lệch khỏi bên bị ảnh hưởng là dấu hiệu muộn nhưng không phải lúc nào cũng là dấu hiệu của tràn khí màng phổi căng Rối loạn huyết động (ví dụ nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) là một dấu hiệu đáng lo ngại và gợi ý tràn khí màng phổi căng thẳng và/hoặc trụy tim phổi sắp xảy ra.
Một số bệnh nhân tràn khí màng phổi nhẹ hoặc mãn tính có thể không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ Ví dụ, trong số những phụ nữ mắc bệnh u cơ trơn bạch mạch đã được chụp ảnh ngực cho mục đích nghiên cứu sau khi đến Viện Y tế Quốc gia (NIH), tràn khí màng phổi được phát hiện ở 6% phụ nữ, trong đó 57% là mãn tính và không liên quan đến các triệu chứng mới [7].
Bệnh nhân tràn khí màng phổi khi thở máy (tức là chấn thương khí áp) có nhiều khả năng bị suy hô hấp cấp tính và áp lực cao, việc đánh giá tình trạng này sẽ được thảo luận riêng
Kết quả xét nghiệm tràn khí màng phổi không đặc hiệu nhưng có thể phát hiện tăng bạch cầu nhẹ mà không lệch trái Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi có thể được thực hiện các xét nghiệm định kỳ bao gồm nồng độ D-dimer và troponin để điều tra nguyên nhân gây khó thở và đau ngực
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm này có thể hữu ích trong việc phát hiện hoặc loại trừ các nguyên nhân cạnh tranh như thiếu máu cục bộ cơ tim.
1.3.4 Khí máu động mạch Ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi, độ bão hòa oxy ngoại biên(SpO2) có thể bình thường ở những người không có bệnh phổi tiềm ẩn nhưng lượng tràn khí màng phổi ít Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi hoặc bệnh phổi nhiều, tình trạng giảm độ bão hòa oxy thường thấy rõ.
Khí máu động mạch thường thu được khi bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh, sử dụng cơ phụ, độ bão hòa oxy trong mạch