Phẫu thuật cắt trực tràng kỹ thuật, tai biến, biến chứng

Liên quan đ n trocar ến trocar Tràn khí ngoài phúc m c: do đ t trocar ch a vào ạc qua nội soi tiêu hoá ặt van Lone Star ư khoang phúc m c, thạc qua nội soi tiêu hoá ường ng không gây h

PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG

Kỹ thuật, tai biến, biến chứng

Nhóm CKI 2020-2022

 Local excision: ph u thu t c t u t i ch ẫu thuật cắt u tại chỗ ật cắt u tại chỗ ắt u tại chỗ ại chỗ ỗ

Full thickness resection: c t toàn b thành tr c tràngắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ực tràng

TAE (transanal excision): c t u t i ch qua ng h u môn – Ph u thu t Fairvre ắt u tại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre

TEM (transanal endoscopic microsurgery), TEO (transanal endoscopic operation), TAMIS

(transanal minimal invasive surgery): các ph u thu t n i soi qua ng h u môn ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ội soi qua ngả hậu môn ả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre

ESD (endoscopic submucosal dissection): c t dắt toàn bộ thành trực tràng ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái niêm m c qua n i soi tiêu hoáạc qua nội soi tiêu hoá ộ thành trực tràng

 Sphincter sparing: ph u thu t b o t n c th t ẫu thuật cắt u tại chỗ ật cắt u tại chỗ ảo tồn cơ thắt ồn cơ thắt ơ thắt ắt u tại chỗ

PME (Partial mesorectal excision): c t m t ph n m c treo tr c tràng/ ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ần mạc treo trực tràng/ ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng AR (anterior

resection): ph u thu t c t tr ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ắt u tại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ước c

TME (Total mesorectal excision): c t toàn b m c treo tr c tràng, TaTME (transanal TME): ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng

c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u mônắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ả hậu môn ậu môn

LAR (low anterior resection): ph u thu t c t tr ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ắt u tại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ước c th p ấp

ISR (intesphincteric resection): ph u thu t c t gian c th t ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ắt u tại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ơ thắt ắt u tại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre

 APR (abdominoperineal resection): c t tr c tràng qua ng b ng t ng sinh môn hay ắt u tại chỗ ực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn hay ảo tồn cơ thắt ụng tầng sinh môn hay ầng sinh môn hay

ph u thu t Miles ẫu thuật cắt u tại chỗ ật cắt u tại chỗ

Ph u thu t Faivre ẫu thuật cắt u tại chỗ ật cắt u tại chỗ :

 Xác đ nh ranh gi i kh i u, đánh d u ịnh ranh giới khối u, đánh dấu ới niêm mạc qua nội soi tiêu hoá ối u, đánh dấu ấu quanh kh i uối u, đánh dấu

 Dùng dao đi n đánh d u di n c t, đ m ện đánh dấu diện cắt, đảm ấu ện đánh dấu diện cắt, đảm ắt toàn bộ thành trực tràng ả hậu môn

b o >5mm ả hậu môn

 C t b tr n thành tr c tràng b ng dao ắt toàn bộ thành trực tràng ỏ trọn thành trực tràng bằng dao ọn thành trực tràng bằng dao ực tràng ằng dao

đi n ho c siêu âmện đánh dấu diện cắt, đảm ặt van Lone Star

 Khâu l i thành tr c tràng theo tr c ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ục ngang

Ph u thu t TEM ẫu thuật TEM ật TEM

SPHINCTER-SPARING RESECTION

 Criteria for sphincter-sparing resection

 Invasive rectal cancer cT2-4

 A negative distal margin can be achieved

 Adequate presurgical anorectal sphincter function.

Ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng (TME) ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ậu môn ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng

Nguyên lý:

 C t, c t t n g c bó m ch m c treo tràng dộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ậu môn ối u, đánh dấu ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái và n o h chạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá

 C t cách ly không ch m uắt toàn bộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá

 Ph u tích b ng d ng c s c dẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ằng dao ục ục ắt toàn bộ thành trực tràng ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái quan sát tr c ti p theo m t ph ng ph u tích đ c t toàn b ực tràng ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ặt van Lone Star ẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ể cắt toàn bộ ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng

m c treo tr c tràng và tr c tràng thành m t kh iạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ực tràng ộ thành trực tràng ối u, đánh dấu

 Di n c t g n, xa đ t m c R0ện đánh dấu diện cắt, đảm ắt toàn bộ thành trực tràng ần mạc treo trực tràng/ ạc qua nội soi tiêu hoá ức R0

 B o đ m s toàn v n c a m c treo tr c tràng qua đánh giá đ i th và m t vi th , CRM (-)ả hậu môn ả hậu môn ực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ể cắt toàn bộ ặt van Lone Star ể cắt toàn bộ

 B o t n th n kinh t đ ng vùng ch uả hậu môn ồn thần kinh tự động vùng chậu ần mạc treo trực tràng/ ực tràng ộ thành trực tràng ậu môn

 B o t n c th t khi yêu c u v m t ung th đả hậu môn ồn thần kinh tự động vùng chậu ắt toàn bộ thành trực tràng ần mạc treo trực tràng/ ề mặt ung thư được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ặt van Lone Star ư ược đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT c đ m b o, gi m t i đa t l ph i m HMNT ả hậu môn ả hậu môn ả hậu môn ối u, đánh dấu ỷ lệ phải mở HMNT ện đánh dấu diện cắt, đảm ả hậu môn ở HMNT

Step 1: mobilization of colon

Step 2: ligation of inferior

mesenteric artery

Figure 2 Anterior resection

Illustrated is the tissue excised during anterior resection.The surgeon may perform either a low ligation of the IMA (1), with preservation of the ascending branch, or a high ligation (2), where the IMA branches from the aorta.

Step 3: total mesorectal excision and preservation of autonomic nerves

TME technique

ISR (intesphincteric resection): ph u thu t c t gian c th t ẫu thuật cắt u tại chỗ ật cắt u tại chỗ ắt u tại chỗ ơ thắt ắt u tại chỗ

 Th c hi n mi ng n i đ i tràng - ng h u môn nh m b o t n h u môn trong ung ực tràng ện đánh dấu diện cắt, đảm ện đánh dấu diện cắt, đảm ối u, đánh dấu ạc qua nội soi tiêu hoá ối u, đánh dấu ậu môn ằng dao ả hậu môn ồn thần kinh tự động vùng chậu ậu môn

th tr c tràng c c th p (<5cm t ng h u môn) ư ực tràng ực tràng ấu ừ ống hậu môn) ối u, đánh dấu ậu môn

 G m ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng t ng b ng và c t c th t trong ồn thần kinh tự động vùng chậu ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ậu môn ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ừ ống hậu môn) ả hậu môn ục ắt toàn bộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng

t ng h u môn ừ ống hậu môn) ả hậu môn ậu môn

 Các tác gi Nh t B n chia làm 3 c p đ : c t m t ph n c th t khi c t ngay đ ả hậu môn ậu môn ả hậu môn ấu ộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ần mạc treo trực tràng/ ắt toàn bộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ường ng

l ược đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT c, c t g n tr n c th t trong khi c t gi a đ ắt toàn bộ thành trực tràng ần mạc treo trực tràng/ ọn thành trực tràng bằng dao ắt toàn bộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ữa đường lược và rãnh gian cơ thắt, cắt ường ng l ược đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT c và rãnh gian c th t, c t ắt toàn bộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng

tr n c th t trong khi c t vào v trí rãnh gian c th t ọn thành trực tràng bằng dao ắt toàn bộ thành trực tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ịnh ranh giới khối u, đánh dấu ắt toàn bộ thành trực tràng

 Ch đ nh: T1-T3, bi t hoá t t/ v a, di n c t d $ ịnh ranh giới khối u, đánh dấu ện đánh dấu diện cắt, đảm ối u, đánh dấu ừ ống hậu môn) ện đánh dấu diện cắt, đảm ắt toàn bộ thành trực tràng ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoá ối u, đánh dấu i t i thi u 10mm (5mm sau đi u ể cắt toàn bộ ề mặt ung thư được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT

tr tân h tr ), ch c năng c th t bình th ịnh ranh giới khối u, đánh dấu ỗ trợ), chức năng cơ thắt bình thường, không có dấu thâm nhiễm ợc đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ức R0 ắt toàn bộ thành trực tràng ường ng, không có d u thâm nhi m ấu ễn

Step 5: creation of anastomosis

Colonic J-pouch reservoir

 A colonic J-pouch reservoir provides a larger neorectal reservoir compared with the straight coloanal anastomosis

 The distal 8 cm of the colon is used to create a pouch with an undistended volume of 60 to 105 mL

Test anastomosis

The integrity of the anastomosis is assessed by holding it under water and insufflating air via a proctoscope while the bowel is clamped

APR (abdominoperineal resection):

 Th t đ ng m ch và tĩnh m ch m c treo tràng ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá

dưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái

 Di đ ng m c treo đ i tràng xu ng và đ i tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ối u, đánh dấu ạc qua nội soi tiêu hoá

 C t toàn b m c treo tr c tràngắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng

 C t tr n kh i c th t, l y h t kh i mô m ắt toàn bộ thành trực tràng ọn thành trực tràng bằng dao ối u, đánh dấu ắt toàn bộ thành trực tràng ấu ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ối u, đánh dấu ỡ trong h ng i tr c tràngối u, đánh dấu ồn thần kinh tự động vùng chậu ực tràng

 Ph u tích lên trên liên t c tr c tràng trong ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ục ực tràng ổ

 L y b nh ph mấu ện đánh dấu diện cắt, đảm ẩm

 Làm h u môn nhân t o ki u t n ngoài phúc ậu môn ạc qua nội soi tiêu hoá ể cắt toàn bộ ậu môn

m c ạc qua nội soi tiêu hoá

Liên quan đ n trocar ến trocar

 Tràn khí ngoài phúc m c: do đ t trocar ch a vào ạc qua nội soi tiêu hoá ặt van Lone Star ư

khoang phúc m c, thạc qua nội soi tiêu hoá ường ng không gây h u qu ậu môn ả hậu môn

nghiêm tr ngọn thành trực tràng bằng dao

 T n thổ ư ng ng tiêu hoá: 0,2-0,6% ph u thu t n i ối u, đánh dấu ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ậu môn ộ thành trực tràng

soi b ng, nhi u t n thổ ục ề mặt ung thư được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ổ ư ng không được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT c phát

hi n trong mện đánh dấu diện cắt, đảm ổ

 T n thổ ư ng m ch máu: ch y u t n thạc qua nội soi tiêu hoá ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ổ ư ng bó

m ch thạc qua nội soi tiêu hoá ược đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ng v dịnh ranh giới khối u, đánh dấu ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái, xác đ nh d a vào ánh sáng ịnh ranh giới khối u, đánh dấu ực tràng

 Thoát v l trocarịnh ranh giới khối u, đánh dấu ỗ trợ), chức năng cơ thắt bình thường, không có dấu thâm nhiễm

T n th ổn thương mạch máu ươ thắt ng m ch máu ại chỗ

 T n th ổn thương mạch máu ươ thắt ng tĩnh m ch ch u trong ại chỗ ật cắt u tại chỗ

• Bi n ch ng n ng n , t l t vong cao (23%) ến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ặng nề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ỷ lệ tử vong cao (23%) ệ tử vong cao (23%) ử vong cao (23%)

• X y ra trong di đ ng tr c tràng do ph u tích quá r ng ra ngoài thay vì ph u tích gi a 2 lá c a ả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ội soi qua ngả hậu môn ẫu thuật Fairvre ội soi qua ngả hậu môn ẫu thuật Fairvre ữa 2 lá của ủa

m c ch u, do u xâm l n vào vách ch u ại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ấp ậu môn – Phẫu thuật Fairvre

 T n th ổn thương mạch máu ươ thắt ng tĩnh m ch tr ại chỗ ước xương cùng: c x ươ thắt ng cùng: là tai bi n nghiêm tr ng nh t trong ph u ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ọn thành trực tràng bằng dao ấu ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)thu t c t tr c tràngậu môn ắt toàn bộ thành trực tràng ực tràng

• Nh n đ nh nh m l n d n đ n ph u tích sai các m c gi i ph u tr ậu môn – Phẫu thuật Fairvre ầm lẫn dẫn đến phẫu tích sai các mạc giải phẫu trước xương cùng ẫu thuật Fairvre ẫu thuật Fairvre ến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ẫu thuật Fairvre ại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ẫu thuật Fairvre ước ươ thắt c x ng cùng

• U thâm nhi m vào m c tr ễm vào mạc trước xương cùng ại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ước ươ thắt c x ng cùng

• X tr tân b tr ại chỗ qua ngả hậu môn – Phẫu thuật Fairvre ổ trợ ợ

• Ti n căn ph u thu t tr c tràng ề, tỷ lệ tử vong cao (23%) ẫu thuật Fairvre ậu môn – Phẫu thuật Fairvre

• Ph u tr ẫu thuật Fairvre ường khó quan sát, PTV ít kinh nghiệm ng khó quan sát, PTV ít kinh nghi m ệ tử vong cao (23%)

Bi n ch ng liên quan cung m ch vi n ến trocar ứng liên quan cung mạch viền ại chỗ ền

 Khi m khuy t ch n i gi a nhánh lên c a đ ng ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ỗ trợ), chức năng cơ thắt bình thường, không có dấu thâm nhiễm ối u, đánh dấu ữa đường lược và rãnh gian cơ thắt, cắt ộ thành trực tràng

m ch đ i tràng trái v i cung vi n t i vùng đ i tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ới niêm mạc qua nội soi tiêu hoá ề mặt ung thư được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá

 T n thổ ư ng trong quá trình di đ ng đ i tràng xu ng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ối u, đánh dấu

(c t m c treo đ i tràng, căng m c treo quá m c)ắt toàn bộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ức R0

T n th ổn thương mạch máu ươ thắt ng ni u qu n ệu quản ảo tồn cơ thắt

 T n su t 0,3-1,5%ần mạc treo trực tràng/ ấu

 Y u t nguy c : u kích thếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ ối u, đánh dấu ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoá ới niêm mạc qua nội soi tiêu hoác l n, viêm túi

th a, ti n căn ph u thu t trừ ống hậu môn) ề mặt ung thư được đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ậu môn ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoác đó, x trạc qua nội soi tiêu hoá ịnh ranh giới khối u, đánh dấu

 X trí: n i t n- t n thì đ u, khâu l th ng và ử trí: nối tận- tận thì đầu, khâu lỗ thủng và ối u, đánh dấu ậu môn ậu môn ần mạc treo trực tràng/ ỗ trợ), chức năng cơ thắt bình thường, không có dấu thâm nhiễm

đ t thông ni u qu n, ph u thu t t o hình, ặt van Lone Star ện đánh dấu diện cắt, đảm ả hậu môn ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ậu môn ạc qua nội soi tiêu hoá

c m l i ni u qu n vào bàng quangắt toàn bộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ện đánh dấu diện cắt, đảm ả hậu môn

T n th ổn thương mạch máu ươ thắt ng th n kinh t đ ng ầng sinh môn hay ực tràng qua ngả bụng tầng sinh môn hay ộng

 T n thổ ư ng trong các trường ng h p: Th t t n g c đ ng ợc đảm bảo, giảm tối đa tỷ lệ phải mở HMNT ắt toàn bộ thành trực tràng ậu môn ối u, đánh dấu ộ thành trực tràng

m ch m c treo tràng dạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoái, ph u tích ch chuy n ti p ẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) ỗ trợ), chức năng cơ thắt bình thường, không có dấu thâm nhiễm ể cắt toàn bộ ếp theo mặt phẳng phẫu tích để cắt toàn bộ

m c treo đ i tràng ch u hông và tr c tràng ngang ạc qua nội soi tiêu hoá ạc qua nội soi tiêu hoá ậu môn ực tràng

m c nhôức R0 ục

 C t toàn b m c treo tr c tràng: c n bám sát m c ắt toàn bộ thành trực tràng ộ thành trực tràng ạc qua nội soi tiêu hoá ực tràng ần mạc treo trực tràng/ ạc qua nội soi tiêu hoá

m c trạc qua nội soi tiêu hoá ưới niêm mạc qua nội soi tiêu hoác th n kinh h vần mạc treo trực tràng/ ạc qua nội soi tiêu hoá ịnh ranh giới khối u, đánh dấu

 Gây r i lo n ch c năng bàng quang và ch c năng tình ối u, đánh dấu ạc qua nội soi tiêu hoá ức R0 ức R0

d cục