viêm gân cơ nhị đầurung nhĩ

Bệnh nhân nam 92 tuổi vào viện vì đau chói vùng vai trái,đau tại chỗ không lan,đau tăng về đêm hạn chế vận động các động tác dạng khép,gấp duỗi,xay trong,xoay ngoài.tiền sử rung nhĩ nhiều năm. Viêm gân cơ nhị đầu là gì? Cơ nhị đầu cánh tay là một trong ba cơ nằm ở cánh tay trước. Nó có 2 đầu gân gắn vào xương bả vai. Đầu dài gắn vào củ trên ổ chảo xương vai và đầu ngắn gắn vào mỏm quạ trên xương bả vai. Chức năng quan trọng nhất của cơ nhị đầu cánh tay là xoay ngoài cẳng tay và gập khuỷu tay. Viêm gân cơ nhị đầu thường để chỉ tình trạng viêm đầu dài gân cơ nhị đầu, phần nối với đỉnh vai. Ở giai đoạn đầu, chỗ gân bị viêm sẽ sưng lên. Viêm gân cơ nhị đầu thường đi kèm rách một phần hay toàn bộ gân. Tổn thương này có thể dẫn đến biến dạng cánh tay, cụ thể là xuất hiện một cục u ở bắp tay. Viêm gân cơ nhị đầu thường xảy ra cùng với các vấn đề về vai khác như viêm khớp vai, trật khớp vai, chấn thương vai, những bệnh khác gây viêm niêm mạc khớp vai.

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: BÙI ANH OÁNH

Giới tính: Nam

Tuổi: 91

Nghề nghiệp: hưu trí

Địa chỉ: Liên Hoa,Đông Hưng,Thái Bình

Khi cần báo tin : con Trai: Bùi Văn Hòa,cùng địa chỉ

Ngày khám bệnh: 08/3/2023

Ngày làm bệnh án : 14/03/2022

Y HỌC HIỆN ĐẠI

LÝ DO VÀO VIỆN: đau mỏi vai T, hạn chế vạn động

BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng, bệnh nhân thường xuyên bị đau mỏi vùng vai gáy kèm theo đau đầu, đau âm ỉ liên tục Trước khi đến khám 1 tuần, hoàn cảnh xuất hiện bệnh nhân đau nhức tăng vùng vai kèm theo tê bì từ vùng cổ gáy lan xuống 2 vai và xuống lưng và 2 cánh tay, đôi khi đau lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi vận động và trời lạnh, đau nhiều về đêm và buổi sáng mới ngủ dậy, nghỉ ngơi đỡ đau Bệnh nhân đã khám tại phòng khám tư với chẩn đoán đau cổ vau gáy và điều trị bằng thuốc tây ( không rõ loại) nhưng không đỡ, ngày nay bệnh nhân vẫn đau nhiều nên vào viện khám và điều trị BN vv từ 08/03 được chẩn đoán điều trị viêm gân cơ nhị đầu đã điều trị bằng VTMB12,Vorifend, điện châm quanh khớp vai.hiện tại sau 06 ngày điều trị,bệnh nhân

đỡ đau, vẫn hạn chế vận động các tư thế( dạng-khép, gấp- duỗi vùng vai T)

TIỀN SỬ

Bản thân

Rung nhĩ nhiều năm nay

Bệnh nhân thường xuyên mang vác vật nặng bằng tay trái

Không có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan

KHÁM BỆNH

Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi không sưng đau

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 89 lần/phút

+ Nhiệt độ: 36,6 độ C

+ Huyết áp: 120/70 mmHg

+ Nhịp thở : 18 lần/ phút

+BMI 18,2

Cơ quan

Cơ vùng cột sống cổ và vai gáy co cứng

Hạn chế vận động tác( dạng khép,gấp duỗi, xoay trong – xoay ngoài) Không cong vẹo cột sống cổ, không mất đường cong sinh lý

Ấn đau vùng cổ gáy cụ thể, đau lan xuống lưng vai và lên đỉnh đầu

Ấn đau vùng gân cơ vai, cơ nhị đầu(T)

Nghiệm pháp Palm-up(+)

Nghiệm pháp Jose(+)

Dấu hiệu bấm chuông (-)

Nghiệm pháp Spurling (-)

Nghiệm pháp căng rễ thần kinh (-)

Nghiệm pháp trùng rễ thần kinh cổ (-)

Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (-)

Thần kinh

Hội chứng màng não (-)

Có đau đầu kèm theo

Giảm cảm giác nông,sâu cánh tay trái

Tuần hoàn

Tim đều, T1,T2 rõ

Mỏm tim đập khoảng khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái

Không có tiếng tim bệnh lý

Hô hấp

Rì rào phế nang rõ

Thông khí đều 2 bên

Phổi không rales

Tiêu hóa

Bụng mềm, không chướng

Không sẹo mổ cũ

Gan lách không to

Thận tiết niệu

Không có điểm đau niệu quản

Chạm thận (-)

Hố thận 2 bên khong sưng đau

Các cơ quan khác

Hiện tại chưa phát hiện bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 91 tuổi tiền sử Rung nhĩ vào viện vì đau mỏi,nhức tê, âm ỉ vùng vai trái, hạn chế vận động, đau tăng về đêm,vận động đau tăng qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

+Ấn đau điểm gân cơ vai,cơ nhị đầu

+nghiệm pháp Palm-up(+)

+Nghiệm pháp Jose(+)

Hội chứng rễ thần kinh (-)

Hội chứng màng não(-)

Dấu hiệu thần kinh khu trú(-)

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm gân cơ vai Trái/Rung nhĩ

CẬN LÂ M SÀNG

Yêu cầu

Công thức máu

TPT nước tiểu

Chụp XQ tim phổi thẳn

Chụp XQ cột sống cổ thằng/ nghiêng

Siêu âm khớp vai

Doppler tim

Kết quả đã có

Siêu âm khớp vai Trái

+ Hình ảnh vôi hóa,viêm điểm bám gân cơ trên gai,dưới gai,dưới vai,nhị đầu

+Hình ảnh thoái hóa đầu xương

Công thức máu:BT

TPT nước tiểu kết quả

+Protein:+15 (<10mg/dl)

+Ceton:+15(<5 mg/dl)

XQ tim phổi:

+Hình tim không to,cung động mạch chủ nổi

+Góc sườn hoành 2 bên sáng,vòm hoành phải lên cao,không thấy hình ảnh tràn dịch tràn khí màng phổi

+Tăng đậm nhánh phế quản 2 bên

Doppler tim

+ Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trog giới hạn bình thường

+Hở van 2 lá vừa

Yêu cầu thêm

Siêu âm ổ bụng

Xq khớp vai

Doppler mạch máu não

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng cổ vai cánh tay

Biến chứng Thần kinh TBMMN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm gân cơ nhị đầu cánh tay Trái/Rung nhĩ ĐIỀU TRỊ

Hướng điều trị

Giảm đau

Giãn cơ

Chống viêm

Tăng sức đề kháng

Duy trì ổn định tim mạch

Kết hợp với vật lý trị liệu

Điều trị cụ thể

Thuốc

Metazydna 20mgx02 viên

Uống 01 viên/ lần x 2 lần/ ngày

Betalock zok 25mgx 01 viên

Uống 01v/lần/ngày

Vorifend 500mg x02 viên

Uống 01 viên/lần x 2 lần/ ngày

Vitamin B12B x 14 ống

Tiêm bắp 01 ống/lần/ngày

Hoàn Lục vị 15gx01 gói

Uống 9 sáng( sau ăn)

Vật lí trị liệu

Chiếu đèn hồng ngoại 30 phút/ lần x 1 lần / ngày

Siêu âm trị liệu 30 phút/ lần x 1 lần / ngày

Điện xung trị liệu 30’/lanfx01 lần/ngày

Tập vận động vai gáy 15 phút/ lần x 1 lần/ ngày

TIÊN LƯỢNG

Gần: tốt nếu tuân thủ đúng phác đồ điều trị

Xa : có thể tái phát

PHÒNG BỆNH

Hạn chế vận động,mang vác nặng

Làm việc đúng tư thế, thường xuyên thay đổi tư thế và giãn cơ trong quá trình vận động Thường xuyên tập thể dục

Ăn uống đầy đủ chất

Y HỌC CỔ TRUYỀN

TỨ CHẨN

Vọng chẩn

Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt

Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận

Thể trạng cân đối

Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi không lệch, không bệu, không vết hằn răng

Bộ phận bị bệnh:

Động tác tay chậm chạp, hạn chế động tác dạng khép,gấp-duỗi,xoy trong -xoay ngoài

Cơ cạnh sống cổ không sưng đỏ

Văn chẩn

Tiếng nói vừa phải, rõ ràng, không bị ngắt quãng

Hơi thở bình thường, không hôi

Không ho, không nấc cục

Vấn chẩn

Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng, bệnh nhân thường xuyên bị đau mỏi vùng vai T kèm theo đau đầu, đau âm ỉ liên tục Trước khi đến khám 1 tuần, bệnh nhân đau chói, nhức tăng tại vùng mặt trước khớp vai,đôi khi kèm đau lên đỉnh đầu, đau tăng khi vận động và trời lạnh, đau nhiều về đêm và buổi sáng ,nghỉ ngơi không đỡ đau.xuất hiệm điểm phồng ở hố trụ trước bờ ngoài 1/3 cánh tay.Làm động tác gập và ngửa cẳng tay có sức đề kháng thấy tăng độ phồng ở 1/3 dưới cánh tay.Bệnh nhân đã khám tại phòng khám tư với chẩn đoán đau cổ vau gáy và điều trị bằng thuốc tây ( không rõ loại) nhưng không đỡ, ngày nay bệnh nhân vẫn đau nhiều

Người bệnh không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

Không tự hãn, không đạo hãn

Đau vùng vai trái dữ dội tại chỗ,giảm tầm vận động của vai làm hạn chế các công việc hàng ngày,với tay qua đầu khó khăn,đau đầu kèm theo tê bì

Ăn được, ngủ được, không khát

Không buồn nôn,không nôn

Đại tiện phân khuôn

Nước tiểu trong vàng, không buốt rát

Đau đầu âm ỉ kéo dài

Cựu bệnh:Rung nhĩ

Thiết chẩn

Xúc chẩn: da lòng bàn tay, bàn chân ấm, cơ cạnh cột sống cổ co cứng, không nóng

Phúc chẩn: bụng mềm, không chưng hà tích tụ

Mạch chẩn: mạch trầm hoạt

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 92 tuổi vào viện vì đau nhức vùng vai trái, hạn chế vận động Cựu bệnh rung nhĩ nhiều năm.Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng và chứng hậu sau:

+ đau nhức vùng vai trái,hạn chế vận động,đau tăng khi về đêm

+ Cơ cột sống cổ co cứng

+ Đau chói tại chỗ không lan,mất ngủ

+ Rêu lưỡi trắng mỏng

Thực :

+ Tiếng nõi rõ ràng

+ Hơi thở mạnh, không có mùi hôi

+ Mạch hữu lực

CHẨN ĐOÁN

Bệnh danh : chứng kiên tý thống thể huyết ứ

Bát cương: biểu thực

Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh do làm việc sai tư thế lâu ngày dẫn tới tổn thương cơ nhị đầu,lâu dần làm khí huyết không lưu thông được dẫn tới ứ đọng gây đau mà gây nên bệnh

ĐIỀU TRỊ

Pháp điều trị

Hành khí, hoạt huyết, thông kinh lạc

Phương điều trị

Phương thuốc

Thân thống trục ứ thang gia giảm

Đương quy 12g

Đào nhân 8g

Ngưu tất 12g

Một dược 8g

Hồng hoa 8g

Xuyên khung 8g

Hương phụ 12g

Ngũ linh chi 4g

1 thang sắc còn 2 bát con nước, uống thành 2 lần sáng/ chiều

Phương huyệt

Điện châm các huyệt : Phong phủ, Phòng trì, Đại chùy, Giáp tích C2-C7, Đại trữ, Thiên Tông,Kiêng Ngung, Kiên tỉnh, Kiên trinh, Cách du,Lương Khâu,Huyết Hải

Điện châm 30 phút/ lần x 1 lần / ngày

DỰ HẬU

Gần

Trung bình: bệnh đã tiến triển lâu, điều trị muộn

Xa

Khá: nếu tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống

PHÒNG BỆNH

Ngủ gối đầu thấp

Hạn chế sức nặng lên vùng vai trái

Thường xuyên tập thể dục phù hợp với điều kiện sức khỏe