M3-4.1.1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TP.HCM, ngày … tháng … năm 2017 SỐ: ……………………… PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG KHÔNG TẢI Cơng trình: Hạng mục: (Ghi theo tên Hợp đồng) Địa điểm xây dựng: Kính gửi: - Tư vấn giám sát – Công ty Yêu cầu bên tổ chức nghiệm thu Đối tượng nghiệm thu: Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ hệ thống thiết bị nghiệm thu) Khu vực thi cơng: (Ghi rõ vị trí lắp đặt ) Đơn vị thi cơng hồn thành thiết bị chạy thử liên động không tải (ghi rõ hệ thống thiết bị cần nghiệm thu) tiến hành nghiệm thu nội đạt yêu cầu kỹ thuật, theo hồ sơ thiết kế phát hành hồ sơ thiết kế thay đổi, bổ sung theo yêu cầu Chủ đầu tư Mục đích nghiệm thu: Chuyển cơng tác Thời gian tiến hành nghiệm thu khoảng: Từ ……h… đến: … h… ngày … tháng … năm 2017 Tại: (khu vực/ tòa) - …………………………………………………… Nơi nhận: ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG - Ban quản lý xây dựng……………… (Chỉ huy trưởng công trường) - Tư vấn giám sát:………………… - Lưu: công trường