NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chúng tôi tiến hành theo dõi ngay khi BN nhập viện. Lúc này, BN được điều trị bởi các bác sĩ của bệnh viện bằng phác đồ thường quy dựa theo hướng dẫn của Hội phòng chống đột quỵHội Tim mạch học Việt Nam, bao gồm các biện pháp cấp cứu (hô hấp và tuần hoàn), dịch truyền, thuốc bảo vệ thần kinh, bảo vệ dạ dày, điều chỉnh nhiệt độ, huyết áp, điện giải, đường máu, mỡ máu, chống huyết khối, nuôi dưỡng, phòng và chống các biến chứng cấp tính,..

ĐINH HỮU HÙNG

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

ĐINH HỮU HÙNG

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ANH NHỊ

PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

Nh ững số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác gi ả

Đinh Hữu Hùng

Trang phụ bìa

L ời cam đoan

M ục lục

Danh m ục các chữ viết tắt

Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt

Danh m ục các bảng

Danh m ục các hình và biểu đồ

Trang

M Ở ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tóm lược giải phẫu tưới máu não 4

1.2 Định nghĩa và phân loại đột quỵ 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 8

1.4 Một số vấn đề về đột quỵ tái phát 12

1.5 Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Cách khắc phục sai số 51

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 52

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53

3.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64

3.4 Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái

phát đột quỵ 73

3.5 Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua phân tích hồi quy Cox đa biến 76

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 85

4.2 Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 96

4.3 Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài 127

K ẾT LUẬN 129

KI ẾN NGHỊ 130

QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

KTC Khoảng tin cậy

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMN Nhồi máu não

THA Tăng huyết áp

TMNCB Thiếu máu não cục bộ

XVĐM Xơ vữa động mạch

YTNC Yếu tố nguy cơ

2 TI ẾNG ANH

ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms,

Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo dài triệu chứng, Đái tháo đường

AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình

động mạch cảnh và đặt stent CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh

CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính

ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ

ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen

ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế

IL Interleukin

INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế

JNC VII 0The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp

LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ

NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử

nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ

NCEP-ATP

III

National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III

- Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol cho người lớn lần thứ III

NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia

về Sức khỏe và Chăm sóc

OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh

PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên

cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát

RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối

SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level -

Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol máu

TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng

Org trong điều trị đột quỵ cấp

Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim

Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng

Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox

Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy

Exposure Phơi nhiễm

Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Incidence Tỉ lệ mới mắc

Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier

Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết

Lost to follow up Mất theo dõi

Meta-analysis Phân tích tổng hợp

Median Trung vị

Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát

Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh

Prevalence Tỉ lệ hiện mắc

Proportion Tỉ lệ

Recurrence risk Nguy cơ tái phát

Recurrent stroke Đột quỵ tái phát

Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối

Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ

Stroke recurrence Tái phát đột quỵ

Survival analysis Phân tích sống còn

1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo

TOAST

6

1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9 3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55 3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57 3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58 3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59 3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60 3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo

phân loại TOAST

60

3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61 3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học

đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

65

3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan

đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

66

3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan

đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

67

3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ

mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

68

3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với

xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

69

3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên

nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với

nguy cơ tái phát đột quỵ

70

tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ

theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ

3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối

với nguy cơ tái phát đột quỵ

72

3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1)

73

3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2)

74

3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan

với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3)

75

3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76 3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79 3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80 3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81 3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84 4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88 4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai

nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau

90

4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu

đường cong J)

106

1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 5 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54 3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56 3.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.8 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79 3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80 3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng nồng độ HDL-C 81 3.14 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.15 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.16 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84

MỞ ĐẦU

Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục bộ (TMNCB) luôn là vấn đề

thời sự của y học trên toàn cầu bởi đây là căn bệnh phổ biến, có tỉ lệ tử vong và tàn tật cao, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [104], [111], [121] Ở một số nơi, tỉ lệ mới mắc các biến cố

mạch máu não vượt qua cả các biến cố mạch vành [231] Mặt khác, tại Mỹ,

một thống kê mới nhất cho thấy cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ, mỗi

4 phút có một trường hợp tử vong [111] Dự báo đến năm 2030, đột quỵ sẽ tăng thêm 20,5% so với năm 2012 [209] Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành, mỗi năm có khoảng 200000 người mắc bệnh và có tới 50% trường hợp tử vong [23] Bên cạnh đó, đột quỵ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến những đối tượng đang trong độ tuổi lao động và là trụ cột chính trong

mỗi gia đình [6], [61], [104], [111]

Theo y văn, bệnh nhân đột quỵ TMNCB phải đối mặt với nguy cơ tái phát

rất cao, nhất là trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [270] Điển hình, theo Wang và cộng sự (cs), tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm lên tới 17,7% [270] Hơn nữa, Burn và cs cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát

tại thời điểm trên là cao nhất, gấp 15 lần so với dân số chung [68] Mặt khác, theo các tác giả trong nước, tỉ suất tái phát tại thời điểm 90 ngày và 6 tháng ở

mức báo động với các giá trị lần lượt là 10,4% [18] và 20,54% [16]

Nhìn chung, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong dự phòng nhưng đột quỵ tái phát vẫn chiếm khoảng 25 - 40% tổng số bệnh nhân đột quỵ [74], [111], [121] Nguy hiểm hơn khi tỉ lệ tử vong, tàn tật và chi phí điều trị của loại đột quỵ này đều cao hơn so với đột quỵ lần đầu [158], [170], [217], [235], [240] Chẳng hạn, theo Ryglewicz và cs thì nguy cơ tử vong tích lũy tại thời điểm 6 tháng và 1 năm ở nhóm bệnh nhân đột quỵ tái phát đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

bệnh nhân không tái phát [235]

Chính vì vậy, theo Tổ chức Y tế thế giới và các chuyên gia về đột quỵ thì

mặc dù việc điều trị trong giai đoạn cấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật, nhưng chính dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại nhiều lợi ích hơn [72], [119], [185] Để thực hiện tốt điều này chúng ta cần phải

biết rõ về tình hình biến động và các yếu tố nguy cơ liên quan theo từng quốc gia, chủng tộc/dân tộc và từng phân nhóm đột quỵ [87], [109], [117], [121] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát Hầu hết các tác

giả đều tập trung khảo sát tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian với thời điểm phổ biến nhất là 1 năm và các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột

quỵ thiếu máu não cục bộ cấp [154], [235], [252], [270], [279] Mặc dù giữa các nghiên cứu vẫn còn nhiều điểm chưa được thống nhất [190] nhưng kết quả mà chúng mang lại thực sự có nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn toàn diện về đột quỵ tái phát, một vấn đề quan trọng nhưng ít được biết hơn so

với đột quỵ lần đầu Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, số lượng các đề tài đề cập đến khía cạnh này còn khiêm tốn và hầu như chưa thấy nghiên cứu nào có thời gian theo dõi trung bình lên đến 1 năm [16], [18]

Riêng tại khu vực Tây Nguyên, Đắk Lắk là một tỉnh miền núi, có khí hậu đặc thù và nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống với những phong tục, tập quán, lối sống đa dạng Đặc biệt, trình độ dân trí của một số bộ phận người dân

ở đây chưa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa, vùng có nhiều người đồng bào dân tộc thiểu số Chính những điều đó đã và đang ảnh hưởng nhiều đến tình hình biến động của đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này Do vậy, việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan” tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp

phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra

M ục tiêu nghiên cứu

1 Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian (30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm)

2 Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

CHƯƠNG 1

1.1 TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO

Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có

hoạt động chuyển hóa cao Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20%

tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch

cảnh trong và hai động mạch đốt sống Những động mạch này tạo nên một sự

tiếp nối phức tạp ở nền não (vòng Willis) Các mạch máu từ vòng nối này tỏa

đi theo các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau [12], [73]

Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não Trong khi đó các động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn [22], [73]

Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng [12], [14], [73]:

- Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài

- Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis Đây là vòng nối quan trọng nhất

- Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa

và sau để tưới máu cho vỏ não

Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng

4 - 10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn [172] Đây thực sự là nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não

cục bộ cấp [22], [73], [172]

Hình 1.1 Vòng n ối Willis và các động mạch liên quan

(Nguồn: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, special Edition, pp.12 [198])

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ

1.2.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não,

khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não) Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não [3], [4], [7], [14], [27]

1.2.2 Phân lo ại

1.2.2.1 Đột quỵ thiếu máu não cục bộ

Đột quỵ TMNCB chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172

in Acute Stroke Treatment) Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM cảnh-đốt sống và một số xét nghiệm khác Các đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1 Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được

dùng phổ biến trong các nghiên cứu [270], [279]

Bảng 1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST

Nhồi máu não (NMN) vỏ não, tiểu não,

thân não ho ặc dưới vỏ > 1,5 cm

Nguồn: Adams H P., et al (1993), Stroke, 24(1), pp 35-41 [32]

Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3:

B ệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân

Bên cạnh đó, đột quỵ TMNCB còn có thể được phân chia theo diễn tiến, bao gồm cơn thoáng thiếu máu não (TIA), thiếu sót thần kinh do TMNCB có hồi

phục, đột quỵ TMNCB tiến triển và đột quỵ TMNCB hoàn thành [4], [14], [73] Trong những năm gần đây, việc phân biệt TIA và đột quỵ TMNCB không còn

quá quan trọng nữa vì cơ chế sinh lý‎ bệnh và các biện pháp phòng ngừa đột quỵ

tiếp theo gần như giống nhau giữa 2 nhóm [87] Theo định nghĩa cổ điển, TIA là cơn mất chức năng thần kinh cấp tính do thiếu máu não cục bộ tạm thời, kéo dài không quá 24 giờ và phục hồi hoàn toàn, không để lại di chứng, [73], [93], [109] Điểm khác biệt giữa TIA và đột quỵ ở chỗ là não có tổn thương thật sự hay không Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật hình ảnh học sọ não hiện đại đã tạo ra những thay đổi lớn trong quan niệm về định nghĩa TIA

bởi lẽ có một số trường hợp các triệu chứng thoái lui trong vòng 24 giờ nhưng

vẫn có ổ tổn thương nhồi máu trên hình ảnh học Do đó, một định nghĩa về TIA

dựa trên tổn thương mô học đã ra đời, đó là “một đợt rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống, hoặc võng mạc, và không có bằng chứng của tổn thương nhồi máu não” [17], [93]

Mặc dù vậy, hiện tại vẫn còn có nhiều điểm tranh luận về định nghĩa này Trên thực tế, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều sử dụng định nghĩa cổ điển [87], [109] Điều này có lẽ được giải thích bởi một số lý do: (1) khi áp dụng định nghĩa mới, hình ảnh học sọ não sẽ có vai trò chính Trong khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thực sự phổ biến (bao gồm

cả CT Scan/MRI sọ não), đặc biệt là ở các nước đang phát triển Điều đó có thể

dẫn đến một thực trạng là các thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn trong việc xác định TIA hay đột quỵ nếu như không có chẩn đoán hình ảnh, (2) định nghĩa mới sẽ làm thay đổi tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ hiện mắc của đột quỵ hoặc TIA, từ đó sẽ tạo

ra sự khác biệt giữa các nghiên cứu Vì vậy, chúng ta khó có thể so sánh trực

tiếp với kết quả có được từ các nghiên cứu sử dụng định nghĩa trước đây [93] Trong nghiên cứu này, để xác định tiền sử TIA của BN (với vai trò như là một

yếu tố phơi nhiễm), chúng tôi đã dùng định nghĩa cổ điển

1.2.2.2 Đột quỵ chảy máu não

- Chảy máu trong não (bao gồm cả chảy máu não thất)

- Chảy máu khoang dưới nhện

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.3.1 Cơ chế tắc mạch

1.3.1.1 Huy ết khối tại chỗ

Huyết khối tại chỗ là sự hình thành cục máu đông trong động mạch (ĐM)

và tồn tại kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục bộ ứng với vùng phân

bố của ĐM đó Quá trình này thường được khởi đầu bởi sự rối loạn chức năng

của tế bào nội mạc [73] Nguyên nhân quan trọng nhất có liên quan đến cơ chế

này là xơ vữa động mạch (XVĐM) Trong đó, mảng xơ vữa thường được tạo ra

ở những ĐM lớn và trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ

hội tụ lại, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc nhánh bàng hệ [14]

Riêng đối với các ĐM cấp máu cho não thì vị trí thường gặp là tại gốc

hoặc chỗ chia đôi của các ĐM lớn trong và ngoài sọ, bao gồm gốc và chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung, đoạn đầu của ĐM cảnh trong, đoạn đầu của ĐM não

giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu của ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, và

hiếm gặp hơn là ĐM não trước [4], [73], [172]

Thông thường, tại vị trí của mảng xơ vữa, cục huyết khối được thành lập

và ngày càng lớn dần rồi gây tắc mạch máu tại chỗ Bên cạnh đó, còn có một số nguyên nhân khác cũng có thể gây ra đột quỵ TMNCB theo cơ chế này như bóc tách động mạch, chèn ép từ bên ngoài, loạn sản cơ sợi, bệnh mạch máu do phóng xạ,… [4], [86], [172]

1.3.1.2 Lấp mạch não

Có 3 nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM và lấp

mạch đảo nghịch Trong đó, thành phần gây lấp mạch được tạo ra từ nhiều nơi khác nhau trong hệ tim mạch Thông thường chúng di chuyển theo hướng dòng

chảy tới các mạch máu ngoại vi ở xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, rồi gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ĐM đó, mà phổ biến nhất là ĐM não giữa Ngoài ra, còn có một số nguồn lấp mạch khác như khí, mỡ, vết sùi do vi trùng

và không do vi trùng, mảnh canxi hóa,…[73], [86], [172]

* L ấp mạch từ tim

Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% trong các loại đột quỵ TMNCB

và vị trí thường xảy ra nhất là ĐM não giữa [86], [172] Trên lâm sàng, việc xác định nguồn gốc gây lấp mạch là một vấn đề vô cùng quan trọng Các thành

phần gây lấp mạch từ tim thường là các cục huyết khối được hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái, song chúng ta cũng có thể gặp các thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[73], [172]

B ảng 1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim

Nhóm có nguy cơ lấp mạch cao Nhóm có nguy cơ lấp mạch vừa

♦ Rung nhĩ

♦ Rung nhĩ + hẹp van hai lá

♦ Van tim nhân t ạo

♦ Huy ết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái

♦ H ội chứng suy nút xoang

♦ Nh ồi máu cơ tim < 4 tuần

♦ Huy ết khối thất trái

♦ U nh ầy nhĩ trái

♦ Vô động thất trái

♦ Viêm n ội tâm mạc nhiễm trùng

♦ B ệnh cơ tim giãn nỡ

♦ Vôi hóa vòng van hai lá

♦ Rung nhĩ đơn độc hoặc cuồng nhĩ

♦ Nh ồi máu cơ tim > 4 tuần

♦ Gi ảm động thất trái

♦ Viêm n ội tâm mạc không nhiễm trùng

♦ Dòng xoáy nhĩ trái

♦ Suy tim sung huy ết

Nguồn: Adams H P., et al (1993), Stroke, 24(1), pp 35-41 [32]

Phần lớn các thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM não sau hoặc các nhánh của chúng Các cục huyết khối có thể đủ lớn để làm tắc nhánh gốc ĐM não giữa (3 - 4 mm), nhưng cũng có thể rất nhỏ để gây tắc các

ĐM nhỏ ở vỏ não và tầng sâu của não bộ (các ĐM xuyên) Những nguyên nhân quan trọng của đột quỵ lấp mạch từ tim là rung nhĩ không do bệnh van tim, nhồi

máu cơ tim, van tim nhân tạo, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim thiếu máu cục

bộ Trong đó, rung nhĩ không do bệnh van tim là nguyên nhân thường gặp nhất

với cơ chế phổ biến là cục máu đông được hình thành trong tâm nhĩ hoặc tiểu nhĩ, rồi đi vào hệ tuần hoàn và gây lấp mạch não [172] Để chẩn đoán NMN do

lấp mạch từ tim, BN phải có ít nhất một bệnh tim trong bảng 1.2 [32]

* Lấp mạch từ động mạch-đến-động mạch

Cục huyết khối tại mảng xơ vữa ở các ĐM ngoài sọ có thể gây đột quỵ qua

cơ chế lấp mạch ở các ĐM trong sọ theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM Khác với nhồi máu cơ tim (NMCT), lấp mạch kiểu này là cơ chế chủ yếu gây ra TMNCB, hơn

cả cơ chế tắc mạch do huyết khối tại chỗ [73], [172]

Bất kỳ mạch máu nào bị tổn thương đều có thể là nguồn gốc gây tắc mạch, bao gồm cung ĐM chủ, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống, và ĐM thân nền Mảng XVĐM chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung là nguồn gốc phổ

biến nhất của lấp mạch não theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM Thêm vào đó, đoạn siphon của ĐM cảnh trong (đoạn nằm trong xoang tĩnh mạch hang) cũng dễ bị

tổn thương do XVĐM [4], [14], [86] Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐM cảnh

là giới nam, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng cholesterol máu Xơ vữa ĐM cảnh gây ra khoảng 10% các trường hợp đột

quỵ TMNCB Những liệu pháp điều trị đặc hiệu đối với tình trạng này đã được

chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ [172]

Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác gây đột quỵ lấp mạch theo cơ

chế trên [172] Một là, XVĐM trong sọ có thể gây ra đột quỵ qua cơ chế lấp

mạch (mạch đến mạch) hoặc huyết khối tại chỗ Cơ chế này phổ biến ở người châu Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và người da đen Nguy cơ tái phát ứng với

loại đột quỵ trên là tương đương với xơ vữa ĐM cảnh có triệu chứng không được điều trị Hai là, bóc tách ĐM cảnh trong hoặc ĐM đốt sống hoặc thậm chí các mạch máu tham gia tạo nên vòng Willis cũng có thể là nguồn gốc gây đột

quỵ lấp mạch theo kiểu mạch đến mạch ở người trẻ [172]

1.3.1.3 Bệnh mạch máu nhỏ

Thuật ngữ đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ (small - vessel stroke) là muốn nói đến sự tắc nghẽn các ĐM xuyên nhỏ, có kích thước từ 30 đến 300µm Trong khi, thuật ngữ nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarction) được dùng để chỉ

những trường hợp nhồi máu do tắc nghẽn các ĐM nhỏ ở trong não qua cơ chế huyết khối - xơ vữa hoặc thoái hóa mỡ - kính Hiện nay, thuật ngữ đột quỵ do

bệnh mạch máu nhỏ thường được sử dụng hơn [73], [172]

Đột quỵ loại này chiếm khoảng 15 - 20% trường hợp và có liên quan với

tuổi, THA, đái tháo đường, XVĐM, hút thuốc lá và viêm mạch [4], [14], [172] Các ổ tổn thương thường nhỏ (3mm đến 2cm) và nằm ở trong sâu, đặc biệt là vùng nhân đậu, bao trong, đồi thị và cầu não Trong đó, các mạch máu liên quan

với các vùng này là nhánh đậu vân của ĐM não giữa, nhánh xuyên đồi thị của

ĐM não sau, nhánh cạnh đường giữa của ĐM thân nền [73], [86], [172]

1.3.2 Cơ chế huyết động học

1.3.2.1 Gi ảm tưới máu cục bộ

Tình trạng giảm tưới máu não cục bộ qua cơ chế huyết động xảy ra ở

những bệnh nhân (BN) có ĐM bị tắc hoặc hẹp (như đoạn ngoài sọ của ĐM

cảnh trong) mà nguyên nhân thường gặp nhất là XVĐM, đồng thời có sự bất thường huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước chỗ tổn thương

ĐM (hạ huyết áp tư thế hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có hiện tượng tăng chuyển hóa trong cơ thể (sốt, toan hóa máu) [27], [73]

1.3.2.2 Gi ảm tưới máu toàn bộ

Những rối loạn huyết động của hệ tuần hoàn gây tụt huyết áp cấp tính

hoặc tình trạng suy tim nặng hoặc tình trạng cô đặc máu sẽ làm cho áp lực tưới máu giảm Lúc này, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào hoạt động của hệ

thống tuần hoàn bàng hệ Nếu lưu lượng máu não giảm nhẹ, vị trí tổn thương thường gặp nhất là vùng giáp ranh giữa các ĐM Trái lại, nhu mô não có thể

tổn thương trầm trọng khi lưu lượng máu não giảm nhiều [27], [73]

1.4 M ỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT

1.4.1 Định nghĩa

Theo y văn, có nhiều định nghĩa khác nhau về đột quỵ tái phát Tuy nhiên, sau khi tổng hợp, phân tích và so sánh, chúng tôi xin nêu ra một định nghĩa đã được một số nghiên cứu từ trước đến nay sử dụng [68], [82], [122], [131], [189] Trước hết, đột quỵ tái phát được định nghĩa như là một trường hợp đột quỵ (theo Tổ chức Y tế thế giới), xảy ra sau lần đột quỵ trước đó, đồng thời thỏa mãn thêm một trong các tiêu chuẩn sau:

(1) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với các triệu

chứng thần kinh khu trú mới (khác với lần trước), xuất hiện sau 24 giờ kể từ lần đột quỵ trước đó mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác như chấn thương, cơn động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật, chụp mạch máu,… ngoài nguyên nhân

mạch máu đồng thời đã loại trừ những trường hợp bệnh nặng lên do phù não,

hiệu ứng choán chỗ hoặc chảy máu trong ổ nhồi máu, hoặc

(2) Có bằng chứng lâm sàng cho thấy có sự nặng lên đột ngột đối với các triệu chứng thần kinh khu trú đang ổn định trước đó, xuất hiện sau ngày thứ 21

kể từ khi đột quỵ khởi phát mà không có một nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu Ngoài ra, hình ảnh học sọ não sẽ giúp củng cố thêm chẩn đoán

Thực tế cho thấy rằng định nghĩa này đã được sử dụng bởi một số tác giả, bao gồm Burn và cs [68], Hankey và cs [122], Hillen và cs [131], Coull và Rothwell [82], Mohan và cs [189],…Hơn nữa, nó cũng phù hợp với điều kiện nghiên cứu của chúng tôi Do đó, chúng tôi đã áp dụng định nghĩa trên vào nghiên cứu của mình như là một tiêu chuẩn giúp chẩn đoán biến cố đột quỵ tái phát Như vậy, trong nghiên cứu này, biến cố đột quỵ tái phát có thể xảy ra trước hoặc sau 21 ngày ở những bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn hoặc mới

chỉ hồi phục một phần kể từ lần đột quỵ trước đó

1.4.2 Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua và m ột số yếu tố liên quan

1.4.2.1 Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua

Kết quả tổng quan y văn cho thấy sau khi đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMNCB)/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) khởi phát, bệnh nhân có nguy

cơ tái phát đột quỵ rất cao, ngay từ những ngày đầu của bệnh Trong đó, hầu

hết các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [68], [123], [131] Điều này trở nên quan trọng hơn khi tuổi thọ con người ngày càng gia tăng và tỉ

lệ tử vong do đột quỵ ngày càng giảm dần [158] Trên thực tế, đột quỵ tái phát chiếm khoảng 25 - 40% trong tổng số BN đột quỵ và có tỉ lệ tử vong, tàn tật, và chi phí điều trị cao hơn so với đột quỵ lần đầu [74], [111], [121], [235], [240]

Vì vậy, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng, song đột quỵ tái phát vẫn là một mối đe dọa đối với những BN đột quỵ còn sống Đây thực

sự là một thách thức lớn đối tất cả các quốc gia trên toàn cầu, đặc biệt là các

quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [104], [105], [121], [185], [284]

Trên thế giới, cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về đột quỵ tái phát ở nhiều khu vực và trên những đối tượng khác nhau [109], [121], [224] Nhìn chung, các nghiên cứu này tập trung chủ yếu ở một số châu lục như châu

Âu, Bắc Mỹ, châu Úc, châu Á hơn là châu Phi và Nam Mỹ Trong đó, các nước

có nhiều nghiên cứu đề cập đến đột quỵ tái phát là Mỹ, Úc, Nhật Bản, Anh,

Thụy Điển, Canada, Tây Ban Nha, Đức, Ý, Trung Quốc Với các mốc thời gian theo dõi khác nhau, kết quả của những công trình nghiên cứu quan trọng này đã cung cấp những thông tin quý giá cả về nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn Qua đó, chúng ta sẽ có được một thái độ đúng đắn hơn trong nỗ lực

dự phòng hiệu quả đột quỵ tái phát, đó là cần phải tích cực, càng sớm càng tốt, liên tục và lâu dài cho đến hết phần đời còn lại của BN

* Nguy cơ tái phát sớm

Theo y văn, BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái phát sớm rất cao, ngay từ những ngày đầu tiên Hầu hết các tác giả đều báo cáo tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 30 ngày [190], [191], [237], [264], [279] Ví dụ, theo Moroney, hơn 50% trường hợp đột quỵ tái phát xảy ra trong 30 ngày đầu [191] Song số lượng tác giả báo cáo giá trị này tại thời điểm 90 ngày cũng không ít [82], [204]

Thậm chí, có tác giả còn báo cáo tại các thời điểm sớm hơn [18], [142], [166]

Thật vậy, theo Cao Phi Phong và cs, tỉ suất tái phát sau đột quỵ nhẹ/TIA tại thời điểm 2, 7, 30 và 90 ngày lần lượt là 3,7%; 6,7%; 9,7% và 10,4% [18] Mặt khác, giá trị này trong nghiên cứu của Ois và Coull tại thời điểm 90 ngày trên những đối tượng tương tự lần lượt lên tới 16,1% và 18,5% [82], [204]

Đặc biệt, nguy cơ tái phát sớm của những BN có XVĐM còn cao hơn nữa

Chẳng hạn, theo Johansson và cs thì nguy cơ tái phát sớm đột quỵ TMNCB cùng bên với hẹp ĐM cảnh (50 - 99%) trước khi phẫu thuật cắt bỏ nội mạc là rất cao: 5,2% sau 2 ngày; 7,9% sau 7 ngày; và 11,2% sau 14 ngày [142] Bên cạnh đó, Petty và cs cũng đã chỉ ra rằng tỉ suất tái phát sớm sau NMN lần đầu ở nhóm

bệnh nhân XVĐM lớn tại thời điểm 30 ngày lên tới 18,5% [218]

Cùng với phân nhóm XVĐM lớn, những BN đột quỵ lấp mạch từ tim cũng

có nguy cơ cao bị tái phát sớm Ví dụ, khi khảo sát 227 BN đột quỵ lấp mạch từ tim và không có sử dụng kháng đông, Yasaka và cs đã kết luận: có đến 20,3%

BN bị lấp mạch tái phát (lấp mạch não và toàn thân) trong vòng 2 tuần [282]

Kết quả tương tự cũng có trong một số báo cáo khác [52], [113]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho kết quả thấp hơn về tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 30 ngày, đặc biệt là ở những BN thuộc phân nhóm NMN

lỗ khuyết [106], [139], [170], [187], [190], [236], [264] Ví dụ, con số này trong

một phân tích tổng hợp của Mohan và cs (2011) là 3,1% (KTC 95%: 1,7 - 4,4)

Mặc dù vậy, theo đa số tác giả, nguy cơ tái phát sớm sau đột quỵ TMNCB/TIA

là cao và việc dự phòng tái phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt

* Nguy cơ tái phát lâu dài

Bên cạnh tái phát sớm, BN đột quỵ còn có nguy cơ cao tái phát về lâu dài,

có thể sau 1 năm, 2 năm, 5 năm, 10 năm, Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [68], [122], [131], [189], [242], [270] Điển hình, theo Burn và cs, nguy cơ tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao

nhất (13%), gấp 15 lần so với dân số chung [68] Mặt khác, kết quả tương tự cũng đã được đưa ra bởi Kono (18,6%) [153], Wang (17,7%) [270], Hardie (16%) [123] và Viitanen (14 ± 4%) [267] Nhìn chung, tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ TMNCB cấp tại thời điểm 1 năm thường nằm trong khoảng 10% đến 14% [100], [128], [156], [217], [237] Sau thời điểm này, nguy cơ tái phát

tiếp tục tăng theo thời gian, từ 3% đến 7% [88], [123], [127], [242], [254] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác còn có thời gian theo dõi dài hơn Theo Eriksson và cs, tỉ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 5 và 10 năm là rất cao (38,7% và 53,9%) [100] Ngoài ra, tỉ suất tái phát tích lũy tại các thời điểm trên còn được báo cáo bởi nhiều tác giả khác như Hata (Nhật Bản) [128], Hardie (Úc) [123], Petty và Meissner (Mỹ) [183], [217], Mohan (Anh) [189] với các khoảng giá trị lần lượt tương ứng là 16,2 - 35,3% và 24,5 - 51,3% Tuy nhiên, theo van Wijk, nguy cơ tái phát tích lũy ở những BN đột quỵ nhẹ/TIA thấp hơn: 12% và 18,4% tại thời điểm 5 và 10 năm [266] Những dữ liệu trên là cơ sở cho

một phân tích tổng hợp của Mohan với kết quả là: 26,4 và 39,2% [190]

Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về nguy cơ tái phát giữa các nghiên cứu Điều này đã được chứng minh bởi một phân tích tổng hợp của Mohan tại tất cả các thời điểm theo dõi (30 ngày, 1 năm, 5 năm, 10 năm) với p < 0,00001) [190]

và có thể được giải thích bởi nhiều lý do khác nhau như sự khác biệt về đối tượng và phương pháp nghiên cứu, khu vực địa lý, định nghĩa đột quỵ tái phát,

sự tiến bộ của các biện pháp dự phòng tái phát,…[36], [95], [104], [190], [246]

Mặc dù vậy, các tác giả đều nhấn mạnh rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA là cao, nhất là trong năm đầu tiên và tăng dần đều sau đó

1.4.2.2 Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não

c ục bộ/cơn thiếu máu não thoáng qua

Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ Hầu hết các nghiên cứu này đều tập trung ở các nước phát triển và chủ yếu được tiến hành trên những BN đột quỵ TMNCB/TIA hơn

là đột quỵ chảy máu nội sọ Trong đó, mỗi nghiên cứu đã xác định được một số

yếu tố nhất định có liên quan với sự tăng và giảm nguy cơ tái phát Nhìn chung, chưa có sự đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu Sự khác biệt này được

giải thích bởi nhiều lý do như đã kể trên, bao gồm cả sự khác nhau về định nghĩa một số yếu tố nguy cơ (YTNC) như uống rượu, rối loạn lipid máu,…

Kết quả tổng quan y văn cho thấy các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA được chia thành 2 nhóm: có và không thể thay đổi được Tuy nhiên, không hoàn toàn giống với đột quỵ lần đầu, các yếu tố này thuộc nhiều khía cạnh khác nhau, bao gồm (1) các yếu tố về dân số-xã hội (tuổi, giới, chủng tộc, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, khu vực sống), (2)

tiền sử y khoa (tiền sử gia đình, tiền sử bản thân BN bị đột quỵ/TIA/NMCT), (3) các YTNC mạch máu (THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống rượu quá mức), (4) bệnh tim (rung nhĩ, bệnh van tim, xơ vữa cung ĐM chủ, còn lỗ bầu dục), (5) tình trạng bệnh khi BN vào và ra viện (điểm Glasgow nhập

viện, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện, mức độ liệt vận động), (6) quá trình điều

trị dự phòng tái phát đột quỵ (các biện pháp điều trị và sự tuân thủ của BN), và (7) một số yếu tố khác [39], [52], [65], [90], [95], [99], [109]

Trong đó, các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát thường được các tác giả quan tâm là tuổi, giới tính, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ, hẹp ĐM

cảnh, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB, các liệu pháp điều trị dự phòng

hiệu quả sau đột quỵ TMNCB/TIA (thay đổi lối sống, chống kết tập tiểu cầu, kháng đông, nhóm statins, tái thông ĐM cảnh) [87], [95], [109], [121], [189]

* Các y ếu tố không thay đổi được

Trong các yếu tố không thay đổi được thì tuổi, giới tính và tiền sử đột

quỵ/TIA thường được khảo sát nhiều nhất [95] Tuy nhiên, không có sự đồng

nhất về vai trò của tuổi đối với nguy cơ tái phát đột quỵ Một báo cáo của Howard và cs tại hội nghị đột quỵ quốc tế gần đây nhất cho thấy sự ảnh hưởng

của tuổi lên nguy cơ đột quỵ tái phát yếu hơn so với đột quỵ lần đầu [137] Tương tự, giới tính cũng được nhiều nghiên cứu chứng minh là không có liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ Trong khi đó, có rất ít nghiên cứu khảo sát

sự khác biệt về nguy cơ tái phát giữa các nhóm chủng tộc/dân tộc khác nhau Trái lại, tiền sử đột quỵ hoặc TIA của BN được rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Nhìn chung, các yếu tố này có ý nghĩa dự báo nguy cơ tái phát

muộn hơn là tái phát sớm, ngoại trừ yếu tố tiền sử đột quỵ hoặc TIA

* Các y ếu tố thường gặp và có thể thay đổi được

Trong các yếu tố này, THA, ĐTĐ, rung nhĩ thường được nghiên cứu nhiều nhất Trong đó, nếu như rung nhĩ đã được xác định rõ ràng là một yếu tố nguy cơ quan trọng thì cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về vai trò của THA và ĐTĐ đối với nguy cơ tái phát đột quỵ qua một số nghiên cứu lớn

Thật vậy, có rất nhiều tác giả đã khẳng định sự ảnh hưởng lớn của rung nhĩ lên nguy cơ tái phát đột quỵ (cả tái phát sớm và tái phát muộn) mà đặc biệt là ở

những BN không dùng thuốc kháng đông, bất chấp nó được phát hiện trước hay sau khi đột quỵ TMNCB xảy ra [115], [125], [189], [215], [239], [262], [279] Trái lại, mặc dù có vai trò rất quan trọng đối với nguy cơ đột quỵ lần đầu nhưng THA và ĐTĐ chưa được chứng minh rõ ràng đối với nguy cơ đột quỵ tái phát Bên cạnh nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ tái phát thì cũng có nhiều nghiên cứu cho kết quả ngược lại Nhìn chung, THA

và ĐTĐ có ý nghĩa dự báo tái phát muộn hơn là tái phát sớm, đặc biệt là những nghiên cứu có thời gian theo dõi ≥ 5 năm và được thực hiện trên những BN

nhồi máu não lỗ khuyết [38], [95], [131], [183], [189], [238], [258]

Ngoài ra, sự không đồng nhất đó còn phức tạp hơn khi một số nghiên cứu phát hiện ra rằng mối liên quan giữa huyết áp và nguy cơ tái phát đột quỵ theo

dạng đường cong J và việc kiểm soát đường máu tích cực không làm giảm nguy

cơ tái phát đột quỵ [38], [138], [208] Điều này nói lên rằng nguy cơ tái phát đột

quỵ chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố phối hợp hơn là từng yếu tố đơn độc Cùng với các yếu tố quan trọng trên, phân nhóm đột quỵ TMNCB cũng được nhiều tác giả nghiên cứu Kết quả cho thấy, yếu tố này có liên quan với cả nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn Trong đó, phân nhóm đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn có vai trò quan trọng đối với nguy cơ tái phát sớm, nhất

là trong 30 ngày đầu tiên Một dẫn chứng điển hình là kết quả của nghiên cứu ở Rochester của Petty và cs: tỉ suất tái phát sớm (30 ngày) sau đột quỵ NMN ở phân nhóm XVĐM lớn là 18,5%, cao hơn tất cả các phân nhóm còn lại sau khi

hiệu chỉnh tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh (p = 0,0006) Tuy nhiên, phân nhóm này không có ý nghĩa đối với nguy cơ tái phát muộn (p = 0,07) [218] Đặc biệt, một phân tích tổng hợp của Lovett và cs đã chỉ ra rằng mặc dù chỉ chiếm 14% trong tổng số BN nhưng đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn chịu trách nhiệm đến 37% các trường hợp tái phát trong 7 ngày đầu Khi so với các phân nhóm nguyên nhân khác, nhóm BN do XVĐM lớn có nguy cơ tái phát cao nhất tại tất cả các thời điểm theo dõi: 7 ngày, 30 ngày và 3 tháng [173] Thêm vào đó, phân nhóm lấp mạch từ tim cũng có vai trò dự báo nguy cơ tái phát đột quỵ, bao gồm cả tái phát sớm và muộn Trước hết, theo nghiên cứu

của Soda và cs trên 885 bệnh nhân NMN người Nhật Bản (theo dõi 1 năm), có

sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ tái phát giữa các phân nhóm NMN, trong đó nhóm do lấp mạch từ tim có tỉ suất tái phát cao nhất (14,4%) và nhóm NMN lỗ khuyết lại thấp nhất (6,2%) [252] Hơn nữa, kết quả tương tự cũng được chứng minh bởi Hata [128] và Toni [263] Ngoài ra, phân nhóm này còn có liên quan

với nguy cơ tái phát đột quỵ sớm Điều đó đã được kết luận trong các nghiên

cứu của Yasaka [282] và Goldstein [113]

Bên cạnh các yếu tố liên quan với sự gia tăng nguy cơ tái phát đột quỵ vừa trình bày ở trên thì vai trò của các yếu tố bảo vệ cũng đã được nhiều nghiên cứu

đề cập đến, bao gồm bỏ hút thuốc lá, tập thể dục thường xuyên, giảm rượu bia,

nồng độ HDL - C cao, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, kháng đông đường uống (warfarin và các thuốc kháng đông mới: dabigatran, apixaban, rivaroxaban), statins (phổ biến là atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, pravastatin), tái thông

ĐM cảnh (CEA hoặc CAS) [43], [87], [109], [117], [121], [177], [233]

Nhìn chung, mặc dù chưa có sự đồng nhất giữa các nghiên cứu nhưng có

một sự đồng thuận chung là việc xác định các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quỵ sẽ giúp chúng ta chọn lọc được tương đối chính xác nhóm BN có nguy cơ tái phát cao Trong đó tuổi, tiền sử đột quỵ/TIA, THA, ĐTĐ, rung nhĩ,

hẹp ĐM cảnh, phân nhóm đột quỵ TMNCB (XVĐM hay lấp mạch từ tim) là

những yếu tố quan trọng làm gia tăng nguy cơ tái phát và liệu pháp hạ huyết

áp, chống huyết khối, statins và tái thông ĐM cảnh là các yếu tố bảo vệ Từ đó chúng ta sẽ có được biện pháp dự phòng tái phát hiệu quả [87], [109], [121]

1.4.3 T ầm quan trọng của việc dự phòng đột quỵ tái phát

Cho đến nay đột quỵ với hơn 80% trường hợp là TMNCB luôn là vấn đề

thời sự của y học bởi đây là một căn bệnh phổ biến, gây tử vong cao và tàn tật

nặng nề, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [111], [172] Tại Mỹ, theo một

thống kê mới nhất, tỉ lệ hiện mắc đột quỵ ở người trưởng thành là 3,22% vào năm 2012 và dự báo sẽ tăng lên tới 3,88% vào năm 2030 [209]

Quan trọng hơn, sau khi đột quỵ TMNCB/TIA xảy ra, người bệnh có nguy cơ tái phát rất cao, ngay từ khi còn nằm viện Trong khi đó, mặc dù đã có

rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, song đột quỵ tái phát vẫn là một

mối nguy hiểm, đe dọa tính mạng con người [206], [234], [235], [242] và thực

sự là một thách thức không nhỏ đối với nền y học trên toàn cầu, nhất là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [104], [105]

Do đó, dự phòng tái phát đột quỵ là một trong những vấn đề cốt lõi, góp

phần làm giảm gánh nặng thực sự do đột quỵ gây ra Theo Tổ chức Y tế thế

giới và một số chuyên gia thì việc dự phòng trước và sau đột quỵ còn quan

trọng hơn cả việc điều trị trong giai đoạn cấp [72], [109], [119], [121], [185] Trên thực tế, lợi ích của việc dự phòng đột quỵ tái phát đã được rất nhiều nghiên cứu chứng minh rõ ràng, đặc biệt là kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng trên khắp thế giới liên quan đến các biện pháp như thay đổi lối sống tích cực,

liệu pháp chống huyết khối, liệu pháp statins, liệu pháp điều trị THA và ĐTĐ,

và tái thông ĐM cảnh

Kết quả thu được từ các nghiên cứu đó là những bằng chứng thuyết phục cho các khuyến cáo về dự phòng tái phát đột quỵ [87], [109], [121] Điển hình, theo Hackam và cs, việc tích cực thay đổi lối sống kết hợp với các biện pháp điều trị khác (chống kết tập tiểu cầu, statins và hạ huyết áp) sẽ dự phòng được ít

nhất 80% các trường hợp tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA [117] Mặt khác, Rothwell và cs đã chỉ ra rằng việc tiến hành điều trị dự phòng sớm ở những BN đột quỵ nhẹ/TIA sẽ làm giảm nguy cơ tái phát sớm đến 4/5 trường hợp [232] Hơn nữa, lợi ích của việc dự phòng tái phát còn được thể hiện rõ ràng hơn khi nguy cơ tái phát đột quỵ tích lũy có xu hướng giảm dần theo thời gian qua kết

quả của một số nghiên cứu lớn

Trước hết, một phân tích tổng hợp từ 59 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,

có đối chứng của Hong và cs cho thấy đột quỵ tái phát có xu hướng giảm dần qua mỗi thập niên trong vòng 50 năm (1960 - 2009) Trong đó, việc tăng cường

sử dụng thuốc chống huyết khối đúng chỉ định và kiểm soát tích cực huyết áp là

những yếu tố then chốt góp phần làm giảm đáng kể tỉ suất tái phát đột quỵ [134] Thêm vào đó, theo một phân tích tổng hợp khác của Mohan và cs thì tỉ suất tái phát đột quỵ giảm từ 32% còn 16,2% trong khoảng thời gian 5 năm [190] Tương tự, Lewsey và cs đã chỉ ra rằng nguy cơ tái phát đột quỵ có nhập viện tại

Scotland sau 15 năm (1986 - 2001) giảm khoảng 27% [168] Ngoài ra, những

bằng chứng khác góp phần chỉ rõ lợi ích của việc dự phòng đột quỵ tái phát cũng

có trong các nghiên cứu của Allen ở Mỹ [35], Elneihoum ở Thụy Điển [99] Điều này trở nên có ý nghĩa hơn khi Lackland và Feigin đã chỉ ra rằng chính sự

giảm dần về tỉ suất tái phát đột quỵ theo thời gian đã góp phần rất lớn trong việc làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra [104], [158]

1.4.4 Tóm lược một số biện pháp dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

Theo khuyến cáo, để đạt được hiệu quả cao, các biện pháp dự phòng tái phát nên được tiến hành càng sớm càng tốt và tiếp tục duy trì thường xuyên, liên tục và lâu dài trong suốt phần đời còn lại của BN [87], [109], [121], [256] Các biện pháp và chiến lược dự phòng bao gồm:

1.4.4.1 Ti ếp cận toàn diện bệnh nhân

Một bệnh nhân được nghi ngờ bị đột quỵ TMNCB/TIA nên được đưa vào

một đơn vị điều trị chuyên khoa và được xử lý như một cấp cứu Để lựa chọn các biện pháp dự phòng tái phát phù hợp cho mỗi bệnh nhân, chúng ta cần phải xác định được các YTNC và phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ TMNCB càng sớm càng tốt thông qua việc khảo sát hình ảnh học sọ não, tim, các động

mạch trong và ngoài sọ; đo điện tâm đồ; và các xét nghiệm máu thường quy như công thức máu, đường máu và lipid máu, Trong đó cần đặc biệt chú ý đến các yếu tố quan trọng như rung nhĩ, hẹp nặng ĐM cảnh và phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ TMNCB [87], [121]

1.4.4.2 Các bi ện pháp thay đổi lối sống

Bao gồm: (1) bỏ hút thuốc lá, (2) cải thiện các thói quen ăn uống có hại cho

sức khỏe, (3) tăng cường hoạt động thể lực, (4) đạt được và duy trì mức cân nặng bình thường, (5) giảm lo âu, căng thẳng, (6) khám sức khỏe định kỳ Đây là các

biện pháp không có gì thay thế được trong dự phòng tái phát đột quỵ [7], [14]

* Hút thu ốc lá

Tất cả các BN đột quỵ TMNCB/TIA đều được khuyên nên bỏ hút thuốc

lá, kể cả hút thuốc lá thụ động Việc kết hợp giữa liệu pháp hành vi và thuốc (liệu pháp thay thế nicotine, bupropion, cytisine, hoặc varenicline (ChantixR

))

là cần thiết nhằm giúp bệnh nhân bỏ được thuốc lá hiệu quả [109], [121]

* Uống rượu

Tất cả các BN đột quỵ TMNCB/TIA có nghiện rượu phải ngưng hoặc giảm

uống rượu Có thể cho phép uống rượu lượng ít đến trung bình: không quá 2 ly chuẩn/ngày đối với nam và 1 ly chuẩn/ngày đối với nữ (không mang thai)

Những ai chưa bao giờ uống rượu thì không nên bắt đầu sử dụng [109], [121]

* Ch ế độ ăn kiêng

Chế độ ăn có lợi cho sức khỏe là ít mỡ bão hòa, cholesterol và muối đồng

thời nên ăn nhiều rau, trái cây tươi, sản phẩm từ bơ ít béo, thức ăn chứa nhiều

chất xơ, ngũ cốc, protein có nguồn gốc thực vật, cá, thịt gia cầm và thịt nạc

Luộc hoặc hấp thức ăn thay vì chiên rán Lượng muối ăn thích hợp hằng ngày tùy theo nhóm tuổi: 1500mg, 1300mg và 1200mg tương ứng với các nhóm tuổi:

9 - 50, 50 - 70 và > 70 Nói chung là không được vượt quá 2300mg/ngày đối với

bất kỳ nhóm tuổi nào Nên đọc nhãn mác dinh dưỡng của các sản phẩm được đóng gói vì nhiều khẩu phần ăn loại này có chứa lượng natri rất cao [109], [121]

* T ập thể dục

Đối với những BN đột quỵ TMNCB/TIA mà vẫn còn khả năng tham gia

hoạt động thể lực thì cần áp dụng chế độ tập luyện vừa sức (những hoạt động đủ

mạnh gây vã mồ hôi hoặc tăng nhịp tim như đi bộ nhanh, đi xe đạp, bơi lội, ), khoảng 30 - 60 phút/ngày và ít nhất 5 ngày/tuần nhằm làm giảm các YTNC và các bệnh lý đi kèm vốn có thể làm tăng nguy cơ tái phát đột quỵ Trong khi đó,

những BN đột quỵ có di chứng hoặc có nguy cơ cao như mắc các bệnh tim, nên tham gia vào những chương trình tập thể dục có sự hỗ trợ và giám sát bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [109], [121]

* Cân n ặng

Mặc dù hầu như chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng giảm cân có liên quan trực tiếp với nguy cơ tái phát đột quỵ nhưng chính nó sẽ làm giảm sự ảnh hưởng của các YTNC khác có liên quan trực tiếp với loại đột quỵ này như THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, Vì vậy, theo các khuyến cáo, BN nên duy trì BMI ở mức 18,5-24,9 kg/m² và vòng eo < 80 cm (nữ), < 94 cm (nam) (< 90 cm đối với người châu Á) Các bác sĩ nên khuyến khích BN kiểm soát cân nặng thông qua chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực hợp lý Tuy nhiên, đôi khi có

thể phải dùng thuốc để điều trị hoặc phẫu thuật làm giảm cân [109], [121] Ngoài ra, uống đủ nước (1,5 - 2 lít/ngày), tránh thiếu ngủ (< 6 giờ/đêm) và

hạn chế tối đa những căng thẳng cũng là các biện pháp có ý nghĩa quan trọng

1.4.4.3 Điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ thì liệu pháp này mang lại lợi ích cho tất cả các BN bị đột quỵ TMNCB/TIA dù họ có hay không

có tiền sử THA Vì vậy, việc hạ và ổn định huyết áp cần được tiến hành khi BN

đã vượt qua giai đoạn tối cấp (24 giờ đầu) nhằm phòng ngừa đột quỵ tái phát cũng như các biến cố mạch máu khác [109]

Mức huyết áp mục tiêu và mức giảm huyết áp so với trước khi điều trị vẫn chưa được xác định rõ và tùy theo từng BN, nhưng chỉ cần giảm trung bình 10/5mmHg là đã có lợi [109] và mức huyết áp mục tiêu hợp lý cần đạt được là

< 140/90 mmHg [150] Trong đó, các biện pháp thay đổi lối sống cũng góp

phần làm giảm huyết áp Điểm đáng lưu ý là chưa có thuốc nào được xác định

là tối ưu bởi vì những nghiên cứu so sánh trực tiếp về hiệu quả giữa các thuốc còn hạn chế Tuy nhiên, các dữ liệu đáng tin cậy cho thấy việc sử dụng các thuốc lợi tiểu hoặc phối hợp lợi tiểu với ức chế men chuyển là hữu ích Việc lựa

chọn thuốc cụ thể và mục tiêu giảm huyết áp nên được dựa vào đặc điểm dược

lý‎, cơ chế tác động của thuốc và các đặc điểm đặc trưng của từng BN như bệnh

tắc ĐM não ngoài sọ, suy thận, bệnh tim, và tiểu đường, [109]

Bên cạnh đó, Hankey cũng đã có một số điểm nhấn mạnh trong việc điều

trị THA, bao gồm (1) việc hạ huyết áp từ từ và thường xuyên được khuyến cáo đối với tất cả BN đột quỵ TMNCB, đặc biệt là trong những trường hợp có tắc nghẽn ĐM cảnh hoặc ĐM đốt sống - thân nền, (2) tuy thời điểm lý tưởng để

khởi đầu dùng thuốc hạ áp sau đột quỵ vẫn chưa được xác định rõ nhưng chúng

ta nên bắt đầu sử dụng trước khi BN ra viện, (3) sự kết hợp một thuốc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể angiotensin) và lợi tiểu (hoặc chẹn kênh canxi)

có lẽ là phù hợp, và (4) mức huyết áp tâm thu mục tiêu cần đạt là < 130 mmHg đối với những BN đột quỵ lỗ khuyết [121]

1.4.4.4 Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu

* Trong giai đoạn cấp, những BN đột quỵ TMNCB/TIA nên được chỉ định dùng ngay một liều tải aspirin (ít nhất là 160mg) Trong trường hợp BN khó nuốt thì có thể bơm qua ống thông dạ dày hoặc đặt thuốc qua đường hậu môn Sau đó,

BN nên được tiếp tục dùng aspirin với liều 50 - 150 mg/ngày hoặc có thể được thay thế bởi những thuốc chống huyết khối khác tùy theo từng trường hợp [121]

Ở những BN có dùng thuốc tiêu sợi huyết, aspirin chỉ được dùng sau đó

24 giờ và chảy máu trong sọ đã được loại trừ qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Đối với những BN đang sử dụng aspirin trước khi biến cố đột quỵ xảy ra thì clopidogrel có thể được chỉ định thay thế Nếu muốn tác dụng nhanh thì có thể

khởi đầu bằng một liều tải (300mg) rồi sau đó duy trì liều 75mg/ngày [121]

* Về dự phòng lâu dài, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, bao gồm aspirin (50 - 325mg/ngày) hoặc aspirin (25mg) kết hợp với dipyridamol phóng thích kéo dài (200mg) x 2 lần/ngày hoặc clopidogrel (75mg/ngày) là những lựa chọn đầu tay phù hợp [87], [109], [177] Trong khi đó, triflusal là lựa chọn đứng hàng thứ

2 và vai trò của cilostazol chưa được xác định rõ ở phạm vi ngoài châu Á [121]

Sự kết hợp aspirin và clopidogrel trong điều trị lâu dài (> 3 tháng) chưa được khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu còn cao [62], [121], [150], [164], [177]

1.4.4.5 Liệu pháp statins

Theo Amarenco và cs, liệu pháp này là một tiến bộ quan trọng nhất trong

dự phòng tái phát đột quỵ bởi lẽ statins không những làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ thông qua cơ chế điều chỉnh rối loạn lipid máu mà còn có nhiều tác

dụng có lợi vô cùng quan trọng khác như ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức năng tế bào nội mạc, chống viêm, chống kết tập tiểu cầu, hạ huyết áp trực tiếp

và giảm nguy cơ lấp mạch từ tim [3], [160] Điều này đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng và các phân tích tổng hợp [43], [46], [176]

Theo Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ, statins là nhóm thuốc được khuyến cáo dùng để làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố mạch máu khác ở những

BN đột quỵ TMNCB/TIA do XVĐM có mức LDL-C ≥ 100mg/dL Trong đó,

mức LDL - C mục tiêu phù hợp nhất (mang lại nhiều lợi ích nhất) là giảm ≥ 50%

mức LDL - C hiện có hoặc hạ xuống dưới mức 70mg/dL [109], [150] Điều này cũng đã được Hankey khẳng định lại trong một bài tổng quan về dự phòng tái phát đột quỵ gần đây nhất (02/2014) [121]

Các loại thuốc statins thường được sử dụng là atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin và pravastatin Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận

về sự lựa chọn loại thuốc, thời điểm khởi đầu điều trị, liều lượng và thời gian

sử dụng Theo y văn, 2 thử nghiệm lâm sàng lớn ở Nhật Bản và Trung Quốc cho thấy liều statins liều thấp cũng có ý nghĩa bảo vệ BN đột quỵ TMNCB tráng khỏi nguy cơ tái phát [140], [176]

1.4.4.6 Li ệu pháp kháng đông

Trong một bài tổng quan về dự phòng tái phát đột quỵ năm 2014, Hankey cho rằng các bằng chứng hiện nay không ủng hộ việc dùng ngay bất kỳ loại kháng đông nào (chỉ định thường quy hay chọn lọc) cho những BN đột quỵ TMNCB có nguồn gốc ĐM hoặc từ tim trong giai đoạn cấp Thời điểm thích

hợp để có thể khởi đầu dùng kháng đông cho BN đột quỵ do lấp mạch từ tim

vẫn chưa được biết rõ [121]

Trong thực hành, thông thường chúng ta chỉ nên sử dụng sau 2 - 14 ngày

và đã loại trừ chảy máu trong sọ không triệu chứng thông qua việc chụp lại hình ảnh học sọ não (cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính) [121], [150] Trong đó, những BN bị TIA và có rung nhĩ thì nên được chỉ định dùng sớm kháng đông đường uống (warfarin, dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban)

bởi vì nguy cơ chảy máu trong sọ ở mức thấp [34], [121] Tuy nhiên, trong

những trường hợp có nguy cơ cao bị chảy máu trong ổ nhồi máu (ví dụ: nhồi máu diện rộng, THA không kiểm soát, ), việc sử dụng kháng đông nên được trì hoãn sau ngày thứ 14 [150]

Về lâu dài, BN đột quỵ TMNCB/TIA có rung nhĩ nên được chỉ định dùng kháng đông mà không dùng nhóm chống kết tập tiểu cầu Trong đó, warfarin, dabigatran, apixaban và rivaroxaban là những thuốc có thể được lựa chọn cho

BN có rung nhĩ không do bệnh van tim (kịch phát hoặc vĩnh viễn) [121], [150]

Việc lựa chọn thuốc tùy theo từng BN và dựa vào các YTNC, chức năng thận

và gan, chi phí điều trị, sự dung nạp, ý nguyện của BN, sự tương tác thuốc, và

một số đặc điểm lâm sàng khác [121], [150] Trong trường hợp BN không thể dùng được kháng đông đường uống thì nên dùng aspirin đơn thuần Điểm đáng chú ý là việc dùng kết hợp clopidogrel và aspirin có nguy cơ gây biến chứng

chảy máu giống như dùng warfarin Vì vậy không khuyến cáo cho những BN

có chống chỉ định với warfarin [109]

Theo Hankey, apixaban với liều 2,5 mg x 2 lần/ngày có thể được xem xét đến để thay thể cho aspirin đối với những BN đột quỵ có rung nhĩ không do

bệnh van tim đi kèm và không thể dùng thuốc kháng vitamin K nếu độ thanh

thải creatinine > 25 mL/phút [121] Việc kết hợp liệu pháp kháng đông và

chống kết tập tiểu cầu không có khuyến cáo đối với BN rung nhĩ trừ khi có

những chỉ định đặc biệt như van tim cơ học, hội chứng động mạch vành cấp

gần đây hoặc những BN có đặt stent động mạch vành [121], [150]

1.4.4.7 Tái thông động mạch cảnh

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2011 và 2014 thì đối với các BN đột quỵ TMNCB hoặc TIA và có hẹp nặng ĐM cảnh cùng bên (70 - 99%) nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh (CEA) Trong trường hợp ĐM cảnh cùng bên chỉ hẹp mức độ trung bình (50 - 69%),

việc chỉ định CEA phụ thuộc vào các yếu tố của từng BN như tuổi, giới, và các

bệnh đi kèm Trong trường hợp còn lại (hẹp < 50%) thì không có chỉ định này Hơn nữa, cũng cần chú ý thêm là CEA chỉ được thực hiện khi tỉ lệ tử vong và

biến chứng quanh phẫu thuật < 6% [109], [150]

Cũng theo khuyến cáo này, một khi đã có chỉ định, cần tiến hành ngay càng sớm càng tốt, lý‎ tưởng nhất là trong vòng 2 tuần mà không nên trì hoãn

nếu như không có chống chỉ định của việc tái thông động mạch cảnh sớm [109]

Thậm chí có tác giả còn cho rằng phẫu thuật này nên được thực hiện sớm hơn (trong những ngày đầu tiên cho đến 1 tuần sau khi biến cố TMNCB xảy ra và khi tình trạng lâm sàng của BN đã ổn định) [121]

Ở các BN hẹp ĐM cảnh nặng (≥ 70%) có triệu chứng mà vị trí hẹp khó

tiến hành phẫu thuật, hoặc tình trạng nội khoa làm tăng cao nguy cơ phẫu thuật,

hoặc nếu BN ở trong tình huống đặc biệt khác như hẹp do xạ trị hoặc tái hẹp sau CEA thì có thể thay thế bằng biện pháp tạo hình động mạch và đặt stent (CAS)

với kết quả được đánh giá không thua kém CEA [109] Theo Hội Tim mạch/Đột

quỵ Hoa Kỳ và một số chuyên gia, CEA là phù hợp hơn CAS ở những BN ≥ 70

tuổi bởi CAS thường làm tăng nguy cơ bị đột quỵ và tử vong sớm cao hơn trong khi CAS có lẽ an toàn như CEA ở những BN < 70 tuổi [121], [150]

Các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu, bao gồm chống kết tập tiểu cầu, statin, và điều chỉnh các YTNC, được khuyến cáo cho tất cả các BN hẹp ĐM

cảnh bị đột quỵ TMNCB/TIA mà không thuộc tình huống nào trong các trường

hợp đã nêu ở trên [109], [114]

1.5 CÁC NGHIÊN C ỨU ĐIỂN HÌNH TRÊN THẾ GIỚI CÓ LIÊN QUAN V ỚI ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT

Từ những năm 50 của thế kỷ trước, đột quỵ tái phát đã được một số tác

giả quan tâm nghiên cứu Cho đến nay, số lượng nghiên cứu khảo sát về lĩnh

vực này tăng lên đáng kể, nhất là ở các nước phát triển Những kết quả thu được mang lại nhiều ý nghĩa khoa học, giúp chúng ta có cách nhìn toàn diện đối với gánh nặng thực sự do đột quỵ gây ra

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Nhìn chung, các nghiên cứu này được tiến hành ở nhiều nước khác nhau nhưng tập trung chủ yếu ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Đông Á và Úc Trong đó, thiết kế nghiên cứu phổ biến nhất là đoàn hệ quan sát, tiến cứu Hai phép toán

thống kê thường được sử dụng nhiều nhất là mô hình hồi quy Cox và ước tính Kaplan-Meier Hầu hết các tác giả tập trung vào các khảo sát: (1) tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm phổ biến là 30 ngày, 90 ngày, 1 năm, 5 năm; (2) các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA; và (3)

một số biện pháp dự phòng tái phát đột quỵ tối ưu Qua tổng quan y văn, chúng tôi xin trình bày một số nghiên cứu điển hình có liên quan với vấn đề này

1.5.1.1 Nghiên c ứu của Meissner và cộng sự năm 1988

Đây là một nghiên cứu lớn, dựa vào cộng đồng khảo sát về mối liên quan

giữa THA và tái phát đột quỵ ở Rochester, Minnesota trong khoảng thời gian

30 năm (1950 -1979) trên 1680 BN đột quỵ lần đầu Kết quả cho thấy:

- Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt tương ứng là 5,7%; 19,3%; và 28,8% Trong đó, tỉ suất tái phát đột quỵ hằng năm gần như không thay đổi (< 5%) Đặc biệt, trong suốt 30 năm theo dõi, tỉ suất tái phát đột quỵ không có sự thay đổi đáng kể trong khi tỉ

lệ mới mắc đột quỵ lần đầu lại giảm dần

- Cả mức huyết áp trước đột quỵ lẫn việc điều trị THA sau đột quỵ đều không có ảnh hưởng đến tỉ suất tái phát [183]

1.5.1.2 Nghiên cứu của Burn và cộng sự năm 1994

Đây thực sự là một nghiên cứu quan trọng bởi những giá trị mà nó mang

lại cho chúng ta [68] Sau khi theo dõi 675 BN đột quỵ lần đầu (thời gian theo dõi trung bình là 6,5 năm), các tác giả nhận thấy:

- Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm là cao nhất (13%; KTC 95%: 10 - 16%), gấp 15 lần so với dân số chung Sau 5 năm, nguy cơ này tăng lên tới 35%, gấp 9 lần so với dân số chung Trong đó, sau năm đầu tiên, nguy cơ tái phát đột quỵ hằng năm trung bình là 4%

- Tuổi và phân nhóm đột quỵ không liên quan với nguy cơ tái phát

1.5.1.3 Nghiên c ứu của Ryglewicz và cộng sự năm 1997

Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, được tiến hành ở Ba Lan (thời gian theo dõi 1 năm) trên 209 BN đột quỵ TMNCB lần đầu [235] Kết quả là:

- Tỉ suất tái phát đột quỵ tại thời điểm 1 năm là 11,4% và có sự khác nhau

giữa các phân nhóm đột quỵ TMNCB Trong đó, nhóm XVĐM lớn có nguy cơ tái phát cao nhất (16%), kế đến là nhóm lấp mạch từ tim (12,5%) và thấp nhất là nhóm NMN lỗ khuyết (4,4%) Tiền sử THA không được điều trị có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát đột quỵ (RR = 1,7; KTC 95%: 1,2 - 4,1; p < 0,05)

- Trong 134 BN (64,9%) được khởi đầu dùng aspirin trong tháng đầu tiên sau đột quỵ thì chỉ có 81 BN (39,8%) tiếp tục dùng aspirin liên tục trong suốt

thời gian theo dõi Nguy cơ tử vong tích lũy ở nhóm BN đột quỵ tái phát cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN không tái phát

1.5.1.4 Nghiên cứu của Moroney và cộng sự năm 1998

Nghiên cứu được tiến hành trên 297 BN đột quỵ TMNCB nhập viện (tuổi trung bình là 72 ± 8,4) với thời gian theo dõi là 90 ngày Kết quả cho thấy có

22 trường hợp tái phát (7,4%) Đặc biệt, trong số đó có hơn 50% trường hợp (13 BN) xảy ra trong 30 ngày đầu tiên sau đột quỵ và tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy trong khoảng thời gian này lên tới 4,4%