MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh gout 2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của cơn gout cấp. 3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của cơn gout mãn. 4. Phân tích được các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán bệnh gout. 5. Trình bày được điều trị cụ thể bệnh gout. 1.ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH. 1.1. Định nghĩa. Bệnh gout là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa. 1.2. Nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh gout là do sự rối loạn chuyển hoá acid uric làm tăng lượng acid uric trong máu. Ở người bình thường, lượng acid Uric trong máu được giữ ở mức cố định 5 mg% ở nam và 4 mg% ở nữ (297,5 micromolL ở nam và 238 micromolL ở nữ). Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1.000 mg và lượng này luôn được chuyển hóa (sinh mới, thải trừ). 1.2.1. Chuyển hóa acid uric trong cơ thể: Acid uric là sản phẩm thoái giáng của nucleotid có base là purin. Có 3 nguồn cung cấp acid uric: + Do thoái giáng acid nucleic từ thức ăn đưa vào. +Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân AND và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra). + Do tổng hợp nội sinh và chuyển hoá purin trong cơ thể nhờ các men đặc hiệu. Ngoài quá trình hình thành acid Uric từ 3 nguồn trên, còn cần có sự tham gia của các men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin – guanin – phosphoribosyl – transferase (HGPT). Acid uric được đào thải qua nước tiểu 450 500 mgngày và trong phân 200mgngày. Khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn, rồi tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần cuối cùng được ống lượn xa bài tiết. Trong phân, acid uric được các vi khuẩn phân huỷ. 1.2.2. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu a. Do tăng sản xuất acid uric : Con đường nội sinh : + Do tăng tổng hợp các purin (thiếu enzym Hypoxanthine Phosphoribosyltransferase (HPRT) hay tăng hoạt tính enzyme Phosphoribosyl pyrophosphat synthetase (PRPP: hiếm gặp) dẫn đến tăng acid uric máu bẩm sinh. + Do các quá trình phá huỷ các nhân tế bào. Con đường ngoại sinh: do phân huỷ các thức ăn có chứa purin. b. Do giảm thải acid uric khỏi cơ thể (acid uric niệu < 800 mg24h) Hoặc do kết hợp cả tăng sản xuất acid uric và giảm thải acid uric máu. 1.2.3. Phân loại tăng acid uric máu và bệnh gout Gout nguyên phát: chưa rõ nguyên nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất (95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…). Gout thứ phát: + Do bệnh thận (suy thận) làm giảm quá trình đào thải acid uric qua thận. + Do dùng thuốc như thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, các bệnh ác tính cơ quan tạo máu… Gout do các bất thường về enzym: là bệnh di truyền do thiếu hụt hoàn toàn hay một phần enzym HGPRT hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP. 1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi acid uric trong máu tăng cao, các dịch đều bão hoà natri urat và sẽ xảy ra hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức, đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, sụn xương, gân, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận... Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể trong các thể bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat ở sụn. Các vi tinh thể acid uric có thể xuất hiện trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định thì sẽ gây viêm khớp và là biểu hiện của cơn gút cấp tính. Trong bệnh gút, tại khớp sẽ xảy ra một loạt phản ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym, các chất này gây viêm; các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hoá các bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình thành các sản phẩm cuối cùng cũng có vai trò trong viêm khớp. Ở thận urat có thể lắng đọng ở thận dưới 3 hình thức: + Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: không thể hiện triệu chứng gì, chỉ phát hiện qua giải phẫu bệnh, lâu dài có thể dẫn đến suy thận mãn tính. + Lắng đọng ồ ạt ở các ống thận gây tình trạng suy thận cấp, thường xuất hiện sau khi sử dụng Corticoid liều cao kéo dài. + Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang thường khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận. Thường quyết định tiên lượng của bệnh.
BỆNH GUOT MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh gout Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng gout cấp Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng gout mãn Phân tích tiêu chuẩn giúp chẩn đốn bệnh gout Trình bày điều trị cụ thể bệnh gout 1.ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.1 Định nghĩa Bệnh gout bệnh viêm khớp vi tinh thể, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri mô, gây tăng acid uric máu Đây bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa 1.2 Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh gout rối loạn chuyển hoá acid uric làm tăng lượng acid uric máu Ở người bình thường, lượng acid Uric máu giữ mức cố định mg% nam mg% nữ (297,5 micromol/L nam 238 micromol/L nữ) Tổng lượng acid uric thể 1.000 mg lượng ln chuyển hóa (sinh mới, thải trừ) 1.2.1 Chuyển hóa acid uric thể: - Acid uric sản phẩm thối giáng nucleotid có base purin Có nguồn cung cấp acid uric: + Do thoái giáng acid nucleic từ thức ăn đưa vào +Thối giáng chất có nhân purin từ thể (các acid nhân AND ARN phá hủy tế bào giải phóng ra) + Do tổng hợp nội sinh chuyển hoá purin thể nhờ men đặc hiệu Ngồi q trình hình thành acid Uric từ nguồn trên, cịn cần có tham gia men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin – guanin – phosphoribosyl – transferase (HGPT) - Acid uric đào thải qua nước tiểu 450 -500 mg/ngày phân 200mg/ngày Khi qua thận, urat cầu thận lọc hoàn toàn, tái hấp thu gần hoàn toàn ống lượn gần cuối ống lượn xa tiết Trong phân, acid uric vi khuẩn phân huỷ 1.2.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu a Do tăng sản xuất acid uric : - Con đường nội sinh : + Do tăng tổng hợp purin (thiếu enzym Hypoxanthine Phosphoribosyltransferase (HPRT) hay tăng hoạt tính enzyme Phosphoribosylpyrophosphat synthetase (PRPP: gặp) dẫn đến tăng acid uric máu bẩm sinh + Do trình phá huỷ nhân tế bào - Con đường ngoại sinh: phân huỷ thức ăn có chứa purin b Do giảm thải acid uric khỏi thể (acid uric niệu < 800 mg/24h) Hoặc kết hợp tăng sản xuất acid uric giảm thải acid uric máu 1.2.3 Phân loại tăng acid uric máu bệnh gout - Gout nguyên phát: chưa rõ nguyên nhân, chiếm tỷ lệ cao (95% trường hợp) Bệnh có liên quan với yếu tố gia đình, lối sống- chế độ ăn số bệnh rối loạn chuyển hoá khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) - Gout thứ phát: + Do bệnh thận (suy thận) làm giảm trình đào thải acid uric qua thận + Do dùng thuốc thuốc kháng lao, thuốc chống ung thư, bệnh ác tính quan tạo máu… - Gout bất thường enzym: bệnh di truyền thiếu hụt hoàn toàn hay phần enzym HGPRT tăng hoạt tính enzym PRPP 1.3 Cơ chế bệnh sinh - Khi acid uric máu tăng cao, dịch bão hoà natri urat xảy tượng lắng đọng urat số tổ chức, đặc biệt màng hoạt dịch khớp, sụn xương, gân, tổ chức da, nhu mô thận đài bể thận - Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành tơphi vi thể thể bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat sụn Các vi tinh thể acid uric xuất dịch khớp đạt lượng định gây viêm khớp biểu gút cấp tính Trong bệnh gút, khớp xảy loạt phản ứng: bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng lysozym, chất gây viêm; vi tinh thể cịn hoạt hố yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein kinin có vai trị gây viêm khớp; hoạt hoá bổ thể plasminogen, dẫn đến hình thành sản phẩm cuối có vai trị viêm khớp - Ở thận urat lắng đọng thận hình thức: + Lắng đọng rải rác nhu mô thận: triệu chứng gì, phát qua giải phẫu bệnh, lâu dài dẫn đến suy thận mãn tính + Lắng đọng ạt ống thận gây tình trạng suy thận cấp, thường xuất sau sử dụng Corticoid liều cao kéo dài + Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric cản quang, chụp X quang thường khó thấy, phát siêu âm chụp thận sau tiêm thuốc cản quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận Thường định tiên lượng bệnh TRIỆU CHỨNG 2.1 Gout cấp tính Goutte cấp tính biểu đợt viêm cấp tính dội ngón chân (khớp bàn ngón), cịn gọi bệnh “goutte viêm” 2.1.1 Điều kiện xuất tiền triệu: Cơn viêm cấp bệnh thường xuất sau số hoàn cảnh thuận lợi như: - Sau bữa ăn nhiều rượu thịt - Sau chấn thương phẫu thuật - Sau lao động nặng, lại nhiều, giày chật - Xúc động, cảm động - Nhiễm khuẩn cấp - Sau dùng số thuốc lợi tiểu nhóm Chlorothiazid, tính chất gan, Vitamin B12, Steroid … Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều nóng buốt, sốt nhẹ … 2.1.2 Cơn goutte cấp tính điển hình: Khoảng 60 – 70% cấp biểu khớp bàn ngón chân - Đang đêm bệnh nhân thức dậy đau khớp bàn ngón chân (một bên), đau dội ngày tăng, chịu nổi, bệnh nhân không dám động đến va chạm nhẹ gây đau tăng - Ngón chân sưng to, phù nề, căng bóng, nóng đỏ, xung huyết, khớp khác bình thường - Tồn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt tia đỏ, khát nước nhiều đái đỏ, đại tiện táo Đợt viêm kéo dài từ đến hai tuần (trung bình ngày), đêm đau nhiều ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, phù bớt, da tím dần, ướt, ngứa nhẹ bong vẩy khỏi hẳn, không để lại dấu vết ngón chân Bệnh tái phát vài lần năm (vào mùa xuân mùa thu) Ở Việt Nam, 50% số bệnh nhân khởi phát sưng đau ngón chân 2.1.3 Xét nghiệm X quang - Chụp X quang khơng có thay đổi so với bình thường - Trong thấy: acid uric máu tăng > mg% (416,5 micromol/L), bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng, chọc dịch nơi viêm thấy tinh thể urat nằm bạch cầu (thường khó thấy) - Ngồi thường thấy acid uric máu tăng cao bình thường, khó khơng tăng 2.2 Goutte mãn tính: biểu dấu hiệu u cục (tophi) viêm đa khớp mãn tính, cịn gọi “goutte lắng đọng” Goutte mãn tính goutte cấp tính, phần lớn từ, tăng dần không qua đợt cấp 2.2.1 Triệu chứng lâm sàng khớp: a Nổi u cục (tophi) Cục tophi tượng lắng đọng urat xung quanh khớp, màng hoạt dịch, đầu xương, sụn … - Vị trí hạt (cục) tophi: thấy khớp bàn ngón chân cái, ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay đốt ngón gần, có vị trí đặc biệt sụn vành tai Không thấy khớp háng, vai cột sống - Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiều centimet đường kính, lồi lõm, mềm, khơng di động dính vào xương phía dưới, khơng đối xứng, da căng bóng, phía thấy cặn trắng phấn, da bị loét để chảy nước vàng chất trắng phấn b Viêm đa khớp: Các khớp nhỏ nhỡ bị viêm bàn ngón chân tay, đốt ngón gần, gối, khuỷu, viêm có tính chất đối xứng, biểu viêm thường nhẹ, khơng đau nhiều, diễn biến chậm Các khớp háng, vai cột sống không bị tổn thương 2.2.2.Biểu lâm sàng ngồi khớp: a Thận: urat lắng đọng thận hình thức: - Lắng đọng rải rác nhu mô thận: triệu chứng gì, phát qua giải phẫu bệnh, lâu dài dẫn đến suy thận mãn tính - Lắng đọng ạt ống thận gây tình trạng suy thận cấp, thường xuất sau sử dụng Corticoid liều cao kéo dài - Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric cản quang, chụp X quang thường khó thấy, phát siêu âm chụp thận sau tiêm thuốc cản quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận Thường định tiên lượng bệnh b Urat lắng đọng số quan khớp như: - Gân, túi dịch, thấy đứt gân chèn ép thần kinh (hội chứng đường hầm) - Ngồi da móng tay chân: thành vùng mảng dễ lầm với bệnh da khác (vẩy nến, nấm …) - Tim: urat lắng đọng màng ngồi tim, tim, có van tim (rất hiếm) 2.2.3 Xét nghiệm X quang: a Xét nghiệm: - Tốc độ máu lắng tăng đợt tiến triển bệnh, xét nghiệm khác khơng có thay đổi - Acid uric máu tăng > mg% - Acid uric niệu/24 bình thường 400 – 500 mg, tăng nhiều goutte nguyên phát, giảm rõ với goutte thứ phát sau bệnh thận b Dịch khớp: Dịch khớp có biểu viêm rõ rệt (lượng mucin giảm, bạch cầu tăng nhiều) Đặc biệt thấy tinh thể urat monosodic nằm tế bào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng triết quang (qua kính hiển vi đối pha), dài kích thước bạch cầu, cần phân biệt với tinh thể pyrophosphate calci ngắn hai đầu vuông cạnh c X quang: dấu hiệu quan trọng bệnh khuyết xương hình hốc đầu xương CHẨN ĐỐN 3.1.Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng: dựa vào đặc điểm: Giới: Trên 90% nam giới Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh cuối tuổi 30 tuổi 40 Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh Vị trí: đa số bắt đầu khớp bàn ngón chân I khớp cổ chân Tính chất cuả viêm khớp cấp: Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết… khớp, tái tái lại, không đối xứng, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24-48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi, khơng để lại dấu vết Hoàn cảnh xảy viêm khớp cấp: thường sau ăn mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật … 3.1.3 Xét nghiệm: - Dịch khớp: Đây xét nghiệm quan trọng có ý nghĩa, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh chẩn đoán phân biệt từ viêm khớp cấp 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Cơn viêm khớp Gout cấp: Viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis), giả gout - Pseudogout (Vơi hố sụn khớp), chấn thương khớp quanh khớp, lao khớp - Viêm khớp Gout mạn: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hoá khớp 3.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn: Có áp dụng tiêu chuẩn chấn đoán sau TIÊU CHUẨN ARA (American Rheumatology Association) - 1968 ( Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7% ) Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp cặn lắng urat tổ Hoặc có số tiêu chuẩn sau : chức Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy đợt sưng đau cấp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hồn tồn vịng tuần Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân Có hạt tophi vành tai, quanh khớp Sự công hiệu đặc biệt Colchicine (trong vòng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ILAR VÀ OMERACT NĂM 2003 (Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%) (a) Có tinh thể urat đặc trưng dịch khớp, / : (b) Tophi chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, / : (c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X quang sau: Viêm tiến triển tối đa vịng ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp 4 Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khớp bàn ngón chân I bên Viêm khớp cổ chân bên Tophi nhìn thấy Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp không đối xứng 11 Nang vỏ xương, không khuyết xương 12 Cấy vi khuẩn âm tính ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Khống chế đợt viêm khớp Gout cấp - Phòng ngừa tái phát (làm hạ trì acid uric máu mức cho phép) - Kiểm soát tốt bệnh kèm theo 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1.Điều trị Gout cấp a Nguyên tắc: nhanh, sớm, tốt b Colchicine: dùng sớm hiệu + Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80% + Liều dùng: bắt đầu 3mg/24 giờ, chia lần, ngày; Tiếp theo: 2mg/24 chia lần, ngày tiếp; sau đó: 1mg/24 giờ, trì đến hết đau hồn tồn c Các loại kháng viêm Steroid (NSAIDs): thuốc dùng để khống chế Gout cấp nay: Meloxicam 15 mg/ ngày; Diclofenac 200 mg/ ngày d Corticosteroids: dùng thuốc không kết chống định 4.2.2 Làm giảm trì acid uric máu mức cho phép: (< 300 mol/L) a Nguyên tắc - Không sử dụng đợt viêm cấp - Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm thuốc để ngừa Gout cấp b Chống tổng hợp acid uric - Đường ngoại sinh: Hạn chế thức ăn chứa nhiều nhân purin tim, gan, thận , óc, nọng bị, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mịi - Đường nội sinh: Giảm tổng hợp acid uric chất ức chế men Xanthine Oxydase - Allopurinol (Zyloric, Zyloprim ), Febuxostat (Adenuric) Khởi đầu 100mg/ngày, sau ăn Liều tối đa 800 – 900mg/ngày c Tăng thải acid uric khỏi thể : - Probenecid: bắt đầu liều 250 mg x lần / ngày, tối đa g x lần / ngày - Sulfinpyrazone: bắt đầu liều 50 mg x / ngày, tối đa 200 mg x - lần / ngày d Các thuốc khác - Kiềm hoá nước tiểu chế độ ăn (Rau xanh ), uống nước khoáng, thuốc Sodium Bicarbonate, Acetazolamide, - Thuốc làm tan sỏi acid uric (Cốm Piperazine Midy) - Thuốc làm tiêu huỷ acid uric: Uricozyme e Thuốc ngừa gout bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid uric máu: Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối loại kháng viêm Steroid 4.2.3 Kiểm soát tốt bệnh kèm theo : Tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường