Thời kỳ thứ hai là thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, nếu có loạn về sự pháttriển của thai trong thời kỳ này thì chỉ có thể có biến dạng thai nhi mà thôi.Trong suốt thời gian nằm trong tử cung,
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN SẢN BÀI GIẢNG SẢN PHỤ KHOA Đối tượng Đại học (Tài liệu lưu hành nội bộ) HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI CHẨN ĐỐN NGƠI, THẾ, KIỂU THẾ CỦA THAI 13 SINH LÝ SỰ CHUYÊN DẠ 18 ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 26 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU – TRÁI TRƯỚC 33 TÍNH CHẤT THAI NHI ĐỦ THÁNG 36 CHẢY MÁU SAU ĐẺ 40 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ .46 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 53 RAU BONG NON 57 VỠ TỬ CUNG 60 BỆNH LÝ SƠ SINH HAY GẶP 65 CHỬA TRỨNG 78 RAU TIỀN ĐẠO 84 DỌA SẢY THAI – SẢY THAI 88 TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN 94 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN .104 TƯ VẤN KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH VÀ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 112 U NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH 122 U XƠ TỬ CUNG 125 SINH LÝ THỤ THAI - SỰ PHÁT TRIÊN CỦA TRỨNG VÀ PHẢN PHỤ CỦA TRỨNG MỤC TIÊU: - Trình bày chế thụ thai - Trình bày phát triển trứng phần phụ trứng NỘI DUNG 2.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng 2.1.1 Tinh trùng Từ tế bào mầm tinh hoàn tạo thành tinh nguyên bào phát triển thành tinh bào I Mỗi tinh bào I có 46 nhiễm sắc thể, tinh bào I phân chia gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 nhiễm sắc thể Tinh bào II phân chia gián phân nguyên số thành tiền tinh trùng phát triển thành tinh trùng có 22 NST thường NST giới tính X Y Tinh trùng trưởng thành gồm: đầu, khúc đuôi - Đuôi: hình bầu dục dài 5µ, phía trước có cực đầu, phía sau có cực cuối, nhân - Khúc hình trụ, dài 5µ, rộng 1µ, gồm trục giữa, quanh trục có dây xoắn mẫu, hai đầu trung thể Bọc quanh khúc màng mỏng ngun sinh chất - Đi dài 40µ phần giúp tinh trùng chuyền động Số lượng tinh trùng lớn, từ 80.000 đến 100.000 1mm tinh dịch Tinh trùng hoạt động nhanh, khỏe, số tinh trùng bình thường ta cịn thây tinh trùng bất thường hình thể cử động 2.1.2 Nỗn bào Từ tế bào mầm buồng trứng tạo thành noãn nguyên bào, Khi đẻ buồng trứng có khoảng 100.000 nỗn ngun bào Nhưng từ tuổi dậy đến lúc mãn kinh có 400 đến 450 trưởng thành, cịn phần lớn thối hóa teo Những noãn nguyên bào phát triển thành noãn bào I Nỗn bào I có 46 nhiễm sắc thể Noãn bào I phân chia gián phân giảm số cho noãn bào II cực đầu I Mỗi nỗn bào II có 23 NST Nỗn bào II phân chia gián phân nguyên số cho noãn bào chín cực đầu II Nỗn bào chín có 23 NST Trong có 22 NST thường NST giới tính X Nỗn bào trưởng thành đường kính từ 100µ đến 150 µ Nỗn bào phóng từ nang Graaf đem theo nhiều lớp tế bào hạt bao bọc xung quanh Cấu tạo noãn bào có vỏ bọc gọi màng suốt Ở noãn bào chứa nguyên sinh chất nhân to lệch sang bên Khi nỗn bào phóng ngồi loa vịi trứng hứng lấy nỗn bào đưa vịi trứng 2.1.3 Trong thời kì phóng nỗn Nếu có tinh trùng âm đạo, mơi trường toan tính âm đạo khiến tinh trùng chạy nhanh phía cổ tử cung, lên buồng tử cung vòi trứng để gặp noãn bào thụ tinh Hiện tượng thụ tinh thường diễn 1/3 ngồi vịi trứng 2.1.4 Cơ chế thụ tinh 2.1.4.1 Tinh trùng thâm nhập vào nỗn bào Tinh trùng đến 1/3 ngồi vịi trứng, vây quanh noãn bào màng suốt noãn bào, liên quan hóa lý men fertilyzin vùng màng suốt men đầu tinh trùng Tinh trùng chui qua màng suốt để vào lịng tế bào Thường có tinh trùng thụ tinh trùng tồn tại, phần khác tiêu 2.1.4.2 Biến đổi nhân Đầu tinh trùng chui qua noãn bào trở thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc thể Lúc nỗn bào phóng cực đầu II để trở thành tiền nhân có n nhiễm sắc thể Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể giới Y, tạo thành tế bào hợp mang XY, thai trai Tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X tạo thành tế bào hợp mang XX, thai gái 2.2 Sự di chuyển trứng Từ 1/3 ngồi vịi trứng vào buồng tử cung, trứng di chuyển từ đến ngày Ở phần eo trứng di chuyển chậm phần bóng Trứng di chuyển nhờ có chế: - Nhu động vòi trứng - Hoạt động nhung mao niêm mạc vòi trứng - Luồng chất dịch chảy từ vào - Nội tiết tố buồng trứng có tác dụng điều chỉnh co bóp vịi trứng - Estrogen làm tăng co bóp - Progesteron làm tăng giảm thúc tính vịi trứng tạo sóng - Nhu động nhẹ nhàng đẩy trứng buồng tử cung Trên đường di chuyển trứng phân chia thành 2,4,8 tế bào mầm đến ngày thứ có 58 tế bào mầm Trong có tế bào tạo thành bào thai tế bào khác xung quanh tạo thành nuôi Vào đến buồng tử cung trứng bắt đầu làm tổ 2.3 Sự làm tổ Trứng tiếp xúc với niêm mạc tử cung ngày thứ 6, đến ngày thứ tức ngày thứ 22 vòng kinh Lúc niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ để chuẩn bị đón trứng Trứng tiết chất men làm tiêu lớp liên bào niêm mạc tử cung để tiến vào sâu lớp niêm mạc Từ ngày thứ 12 trở đi, trứng làm tổ xong, trung sản mạc biệt hóa thành hai lớp tế bào (hội bào tế bào Langhans) hình thành gai rau Trứng thường làm tổ vùng đáy tử cung mặt sau nhiều mặt trước 2.4 Sự phát triển trứng phần phụ trứng Sau thụ tinh, trứng phân chia nhanh để cấu tạo thành thai phần phụ thai Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng phân chia làm hai phần: - Phần trứng sau trở thành thai nhi - Phần trứng sau trở thành phần phụ thai để giúp cho phát triển thai - Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ: + Thời kỳ xếp tổ chức, lúc thụ tinh tới hết tháng thứ hai + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến đủ tháng 2.4.1 Thời kì xếp tổ chức Sự hình thành bào thai: Ngay sau thụ tinh, trứng phân bào nhanh Từ tế bào trứng phân chia thành tế bào mầm, tế bào mầm, tế bào phân chia Sau tế bào mầm phân chia khơng thành tế bào mầm to tế bào mầm nhỏ Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lớp thai lớp thai Ở hai lớp thai sau phát triển thêm lớp thai Bào thai cong hình tơm, phía bụng bào thai phát sinh nang rốn, có chứa chất bổ dưỡng Từ cung động mạch thai, mạch máu phát vào nang rốn lấy chất bổ dưỡng ni thai Đó hệ tuần hồn thứ hay hệ tuần hồn rốn tràng Về sau phía đuôi bụng bào thai, lại mọc túi khác gọi nang niệu Trong nang có phần cuối động mạch chủ Trong thời kỳ xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu bắt đầu hoạt động Phát triển phần phụ Nội sản mạc: Về phía lưng bào thai, số tế bào lớp thai tan làm thành buồng gọi buồng ối chứa nước ối Thành buồng ối màng mỏng gọi nội sản mạc Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc Trung sản mạc có hai lớp: lớp hội bào, lớp tế bào Langhans Trung sản mạc làm thành chân giả bao vây quanh trứng, thời kỳ gọi thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện Ngoại sản mạc: Trong trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt ba phần: ngoại sản mạc tử cung phần liên quan tới tử cung, ngoại sản mạc trứng phần liên quan với trứng ngoại sản mạc tử cung - rau phần ngoại sản mạc xen lớp tử cung trứng 2.4.2 Thời kỳ hoàn thành tổ chức 2.4.2.1 Sự phát triển thai Trong thời kỳ này, bào thai gọi thai nhi, bắt đầu có đủ phận cịn việc lớn lên hồn chỉnh tổ chức mà Trong thời kỳ này, thai sống hệ tuần hoàn thứ hai hay hệ tuần hồn nang niệu Nang niệu lơi kéo dần mạch máu nang rốn sang, nang rốn teo dần Cuối hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay cho nang rốn nang niệu teo đi, lại mạch máu, động mạch tĩnh mạch rốn 2.4.2.2 Phát triển phần phụ: Nội sản mạc: ngày phát triển, buồng ối ngày rộng bao quanh khắp thai nhi Thai nhi lúc cá nằm nước ối Trung sản mạc: trước làm thành nhiều chân giả bao vây quanh bào thai buồng ối, sau chân giả tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn có trú phát triển vùng bám tử cung Ở trung sản mạc phát triển thành gai rau với hai lớp tế bào lớp hội bào lớp tế bào Langhans Trong lịng gọi rau có tổ chức liên kết mao mạch mạch máu rốn Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành hồ huyết Trong hồ huyết có loại gai rau: - Loại lơ lửng hồ huyết gai dinh dưỡng, có nhiệm vụ đem chất dinh dưỡng O2 máu mẹ nuôi thai trả hồ huyết chất bã CO2 để người mẹ đào thải - Loại gai bám, bám vào hay vách hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung - Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần Ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần gần đến đủ tháng hai màng hợp làm cịn lơ thơ đám Ngoại sản mạc tử cung-rau tiếp tục phát triển bị đục thành hồ huyết Trong hồ huyết có máu người mẹ từ nhánh động mạch tử cung chảy tới Sau trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung tuần hoàn người mẹ 2.3 Kết luận: Trứng phát triển nhanh qua thời kì Thời kì thứ xếp tổ chức Nếu có rối loạn phát triển thai thời kỳ gây dị dạng thai nhi sau Thời kỳ thứ hai thời kỳ hồn chỉnh tổ chức, có loạn phát triển thai thời kỳ có biến dạng thai nhi mà Trong suốt thời gian nằm tử cung, thai sống hoàn toàn ký sinh người mẹ, sức khỏe người mẹ có ảnh hưởng trực tiếp đến phát triển thai nhi Tự lượng giá Trình bày đặc điểm cấu tạo nỗn tinh trùng Trình bày chế thụ tinh Trình bày di chuyển trứng Sự làm tổ, phát triển trứng phần phụ trứng Trình bày thời kỳ xắp xếp tổ chức hoàn chỉnh tổ chức CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN VÀ CÁCH KHÁM THAI MỤC TIÊU: - Phát dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng có thai tháng đầu - Trình bày bước khám thai ĐẠI CƯƠNG Sự thụ thai phát triển trứng làm cho thể người phụ nữ thay đổi nhiều Tất thay đổi hình thể bên ngồi tạng thể dịch thể, gây nên dấu hiệu mà người ta gọi triệu chứng thai nghén Về lâm sàng, người ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu thai nghén kết biến đổi thể tượng có thai gây nên, thay đổi sinh lý người mẹ, dấu hiệu trực tiếp thai nhi gây nên Trong giai đoạn này, tháng đầu, dấu hiệu gọi “triệu chứng nghi ngờ có thai” Trong tháng rưỡi sau thời kỳ thai nghén, thai nhi bắt đầu cử động tim thai nghe rõ, dấu hiệu gọi “triệu chứng chắn có thai” Khám để chẩn đoán thai nghén cần phải: 2.1 Hỏi: Là việc làm cần thiết người thầy thuốc, việc hỏi bệnh giúp cho người thầy thuốc làm quen với thai phụ biết nhiều yếu tố quan trọng có liên quan đến việc chẩn đốn thai nghén - Tuổi thai phụ có ý nghĩa quan trọng người có thai lần đầu - Các bệnh tật mắc phải yếu tố di truyền gia đình, tâm lý xã hội, có ảnh hưởng nhiều đến thai nghén phát triển thai - Người ta cần biết chức kinh nguyệt, tiền sử sản khoa với trình tiến triển nó, sức khỏe chồng, điều kiện sống lao động yếu tố quan hệ đến tiên lượng lần có thai 2.2 Nhìn: phương pháp quan sát để tìm dấu hiệu có giá trị chẩn đoán tiên lượng thai nghén: - Người lùn có biến dạng cột sống, có dị tật bẩm sinh, liên quan đến khung xương chậu (hẹp, méo) Sự biến đổi màu da có thai (sạm, vết nâu), tượng phù hay xuất sớm chi Một dấu hiệu nhìn cần lưu ý hình thái tư tử cung bụng thai phụ: hình bầu dục, hình cầu (tử cung đổ trước), tử cung bè ngang (trong ngơi ngang) Thăm dị nội tạng: thăm khám tim phổi nội tạng khác theo phương pháp chung y học (nhìn, sờ, gõ, nghe) thai phụ cần thiết để phát kịp thời bệnh nguy hiểm cho thai nguy hiểm cho thai phụ thai tiến triển - Trong nhiều trường hợp, cần xét nghiệm máu, nước tiểu - Trong nửa sau thời kỳ thai nghén phải đo huyết áp, thử protein nước tiểu, cân nặng thai phụ cách có hệ thống, để phát điều trị sớm nhiễm độc thai nghén Chẩn đoán nửa đầu thời kỳ thai nghén: Trong giai đoạn đầu thai nghén chắn có thai xác định phần thai nhi, nghe tiếng tim thai hay thấy thai cử động, nhìn thấy xương thai hình ảnh X quang Ngày nay, người ta ghi điện tim thai nghe tiếng tim thai máy siêu âm có tim thai Các phương pháp thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chắn thai nghén phát nửa sau thời kỳ thai nghén 3.1 Các dấu hiệu hướng tới có thai: Đó thay đổi có liên quan đến tình trạng có thai mà người ta gọi nghén - Ngán ăn thích ăn thức ăn khác (chua, ngọt, cay) Buồn nôn hay nôn vào buổi sáng - Thay đổi khứu giác: sợ mùi thơm, sợ khói thuốc (mà bình thường khơng sợ) - Thay đổi hệ thần kinh: dễ bị kích thích, kích động, buồn ngủ, ngủ nhiều, có ngủ, tính tình dễ thay đổi, mệt mỏi - Đậm sắc hóa da: vết nâu sạm xuất mặt, đường bụng, núm vú, quầng vú bị thâm lại 3.2 Các dấu hiệu tương đối chắn có thai - Kinh nguyệt bị thay đổi, tắt kinh người khỏe mạnh, kinh nguyệt đều, dấu hiệu có liên quan đến xuất thai nghén, cần lưu ý kinh nguyệt bị số bệnh tâm thần - Niêm mạc âm đạo cổ tử cung bị tím lại so với màu hồng lúc bình thường khơng có thai - Những thay đổi kích thước, hình thái mật độ tử cung - Vú to lên nhanh, quầng đầu vú thâm lại, hạt Montgomery rõ, thấy xuất sữa non Các dấu hiệu phát cách: - Nhìn phận sinh dục ngồi niêm mạc âm đạo - Thăm khám mỏ vịt hay van - Thăm khám âm đạo kết hợp với nắn bụng