QUY TRÌNH SÀN LỌC (TUYỂN CHỌN) VÀ CHUẨN BỊ NGƯỜI HIẾN THẬN CHẤT 1 ĐẠI CƯƠNG Thận hiến từ người hiến tạng chết là một nguồn thận ghép quan trọng, đã và đang đóng góp rất lớn giúp mở rộng ng[.]
QUY TRÌNH SÀN LỌC (TUYỂN CHỌN) VÀ CHUẨN BỊ NGƯỜI HIẾN THẬN CHẤT ĐẠI CƯƠNG Thận hiến từ người hiến tạng chết nguồn thận ghép quan trọng, đóng góp lớn giúp mở rộng nguồn thận ghép Tình trạng thiếu hụt nguồn thận ghép khơng riêng Việt Nam mà cịn giới Người hiến tạng chết chia thành hai nhóm hiến tạng sau chết não (donation after brain death – DBD) hiến tạng sau ngưng tuần hoàn (donation after circulatory death – DCD) Người hiến tạng sau chết não tuyên bố tử vong dựa tiêu chuẩn lâm sàng hình ảnh học Phẫu thuật thu nhận tạng người hiến thực cách có kiểm sốt nhằm tối ưu hóa bảo quản tạng nhận Tại Hoa Kỳ, người hiến tạng chết đóng góp khoảng 13.000 thận năm chiếm 70% số lượng thận ghép [1] Hoa Kỳ, theo số liệu thống kê năm 2015, DBD chiếm 82,3%, số lượng người DCD tăng dần thập kỷ qua, gấp đôi từ 7,3% năm 2005 lên 17,7% từ năm 2015 [2] Vương Quốc Anh, từ năm 2017 đến 2018, người DCD chiếm 40% Việt Nam, ngườì DBD góp phần làm gia tăng nguồn thận hiến ghi nhận lần đầu năm 2008 [3] người DCD năm 2015 [4] , tử lệ người chết hiến tạng đóng góp khoảng 4% số lượng tạng thu nhận [5] Phẫu thuật thu nhận đa tạng phần quan trọng trình ghép tạng Cho đến tại, nước ta, phẫu thuật thu nhận đa tạng thực kíp phẫu thuật viên thuộc nhiều bệnh viện khác tùy vào số tạng hiến Với hướng dẫn Trung Tâm Điều Phối Quốc Gia điều phối Nhiều tạng hiến nhận từ người hiến tạng, điều đồng nghĩa với việc nhiều công việc thực phẫu thuật viên phẫu thuật viên, có lúc nhiều kíp phẫu thuật viên cần phối hợp đồng thời Cho nên kỹ thuật tốt, phối hợp nhịp nhàng giúp tránh tổn thương bảo tồn tốt chất lượng tạng thu CHỈ ĐỊNH 2.1 Tiêu chuẩn người hiến thận Nguồn thận ghép chọn từ người hiến thận chết não, chết tuần hoàn [6]: (1) Hoàn toàn tự nguyện: có giấy cam đoan thân, đồng ý gia đình chứng nhận quyền địa phương (2) Đủ sức khỏe để thực phẫu thuật (3) Có chức thận bình thường nguy mắc bệnh thận sau thấp (4) Khơng có yếu tố nguy truyền bệnh truyền nhiễm ác tính sang người nhận (5) Khơng có yếu tố nguy ảnh hưởng đến chức thận lại người hiến (6) Phản ứng chéo người hiến nhận âm tính (7) Tuổi người hiến thận nên tương đương lớn người nhận (8) Không nên lấy thận người hiến 60 tuổi Tuổi cao làm tăng nguy phẫu thuật chưa có giới hạn rõ ràng cho giới hạn tuổi cho thận [6] Người hiến tạng theo tiêu chuẩn mở rộng (là người hiến thận chết não tuổi ≥ 60, tuổi từ 50 đến 59 kèm theo số tiền tăng huyết áp, creatinine huyết trước hiến > 1.5 mg/dL (133 mmol/L), tử vong tai biến mạch máu não [7] Người hiến tạng theo tiêu chuẩn mở rộng tiến hành sinh thiết thận hiến (1) 5-20% cầu thận bị xơ hóa sinh thiết với 25 cầu thận lấy từ hai thận - thận ghép đơn hay hai thận, (2) 20% cầu thận bị xơ hóa - định dựa chức thận [8] 2.2 Một số trường hợp người hiến 2.2.1 Người hiến tạng viêm gan virus C: (1) Người nhận bị viêm gan virus C ghép thận sau giải thích có đồng ý bệnh nhân, (2) Người nhận khơng viêm gan virus C, có nguy cao lây nhiễm bệnh Tuy nhiên, ghép thận thực trường hợp khẩn cấp sau giải thích có đồng ý bệnh nhân [6] 2.2.2 Người hiến tạng HBsAg(+): (1) Người nhận có HBsAg(+) (nếu kháng nguyên HDV (-)), ghép thận thực sau giải thích có đồng ý bệnh nhân (2) Người nhận có HBsAg(-) với hiệu giá kháng thể anti-HBs cao anti-HBc(+), ghép thận thực sau giải thích có đồng ý bệnh nhân (3) Người nhận có HBsAg(-) với hiệu giá kháng thể anti-HBs trung bình/cao đơn (anti-HBc(-)), ghép thận gây lây nhiễm cao thực sau giải thích có đồng ý bệnh nhân (4) Người nhận có HBsAg(-), khơng có kháng thể anti-HBs, ghép thận thực tình trạng bệnh nhân khơng cịn đường lọc máu, kháng nguyên HDV âm tính sau giải thích có đồng ý bệnh nhân [6] 2.2.3 Người hiến tạng có kháng thể HBc (+): (1) Trong ghép gan, nguy lây truyền viêm gan virus B từ người hiến tạng có kháng thể anti-HBc(+) cho người nhận cao (50%) Trong tình này, ghép gan cho phép sau giải thích có đồng ý bệnh nhân Ghép thận, tim phổi có nguy lây truyền viêm gan virus B thấp hơn, khơng phải khơng có Do đó, ghép thận cho phép người nhận HBsAg dương tính, người nhận HBsAg âm tính với anti-HBs hiệu giá kháng thể > 10 mIU/ml, sau giải thích có đồng ý bệnh nhân (2) Người nhận HBsAg âm tính khơng có kháng thể kháng HBsAg, cho phép ghép thận tình trạng bệnh nhân khơng cịn đường lọc máu, sau giải thích có đồng ý bệnh nhân [6] 2.2.4 Bệnh lý ác tính: (1) Chống định tuyệt đối: bệnh ung thư hoạt động có tiền sử ung thư di (với số ngoại lệ, chẳng hạn ung thư tinh hồn) ung thư có tỷ lệ tái phát cao, chẳng hạn ung thư vú tiến triển, u tế bào hắc tố, bệnh bạch cầu, ung thư hạch (2) Với bệnh ung thư khác, 10 năm kể từ kết thúc điều trị, việc đánh giá nguy - lợi ích phải thực cẩn thận, cân nhắc nguy lây nhiễm bệnh so sánh với tỷ lệ tử vong danh sách chờ Chính vấn đề thiếu hụt tạng ghép dẫn đến nhiều chương trình ghép chấp nhận người hiến tạng sau năm khơng có bệnh lý ác tính tái phát Cho đến nay, tỷ lệ thấp bệnh lý ác tính lây nhiễm từ người hiến tạng báo cáo Ghép thận thành công thực với ung thư thận độ ác thấp (low-grade renal carcinoma) cắt bỏ bướu Người nhận tạng từ người hiến tạng có tiền sử mắc bệnh lý ác tính phải thơng báo theo dõi cẩn thận [6] 2.2 Chống định hiến thận - Thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý [6] - Bệnh hệ thống, ung thư, bệnh lao, giang mai, nghiện ma túy, phụ nữ có thai [6] 2.3 Chống định tương đối: bất thường mạch máu thận, bệnh béo phì (BMI > 30), tiền sử sỏi thận [6] CHUẨN BỊ 3.1 Thăm khám lâm sàng Khám lâm sàng cung cấp thông tin tình trạng người hiến, nguy bệnh có khả lây truyền cho người nhận Điều bao gồm: (1) Chiều cao cân nặng (2) Đánh giá tổng trạng dị dạng lớn (ví dụ: thiếu máu rõ ràng chi, dị dạng ngực cột sống, chấn thương) (3) Kiểm tra da, bao gồm da lưng kiểm tra kỹ lưỡng nếp gấp da xung quanh khu vực sinh dục hậu mơn, tìm kiếm vết mổ, tổn thương da cho thấy khả ung thư nhiễm trùng, vết tiêm/chỗ để lại kim tiêm gợi ý việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch, u, loét, hình xăm phát ban (4) So sánh để tìm u khối rõ ràng (ví dụ: cổ, bẹn, nách, ngực, bụng) Việc khám lâm sàng bổ sung (hoặc nhiều) bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm thực vào thời điểm lấy tạng quan trọng, điều phát tổn thương ẩn không rõ ràng ung thư ruột, u thận gan 3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm theo phụ lục Xét nghiệm sàng lọc những bệnh lý có khả lây truyền cho người nhận tuỳ vào: (1) Mầm bệnh có phổ biến dân số, (2) Có chứng nghi ngờ mầm bệnh lây truyền sau ghép tạng bao gồm: HIV, viêm gan virus C, viêm gan virus B, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Giang mai, nhiễm virus, nhiễm trùng huyết, lao Nguy lây nhiễm HIV cao từ người hiến tạng tiềm nghi ngờ lạm dụng thuốc gây nghiện tiêm tĩnh mạch Ngoài ra, xét nghiệm huyết thời gian ủ bệnh HIV (2 tháng) viêm gan (lên đến tháng) âm tính Bên cạnh đó, lượng lớn dịch truyền sử dụng q trình hồi sức dẫn đến phản ứng huyết bình thường tác động pha lỗng[9] Xét nghiệm huyết học phải lặp lặp lại kiểm tra bổ sung thực (ví dụ PCR) để loại trừ tình trạng nhiễm virus 3.3 Thu nhận thận phẫu thuật lấy đa tạng từ người hiến chết 3.3.1 Người hiến tạng chết não [9]: (1) Bác sĩ gây mê hồi sức: kiểm soát người hiến tạng sử dụng thuốc giản cần (2) Chuẩn bị bệnh nhân trải phẫu thuật (3) Đường mổ từ bờ xương ức đến xương mu (có thể thêm đường mổ ngang bụng cần) (4) Đánh giá tạng ổ bụng (sinh thiết lạnh cần) (4) Kiểm soát động mạch chủ bụng chuẩn bị đặt kiêm rữa tạng (bụng; ngực có lấy tim phổi) (5) Kiểm sốt động mạch chủ bụng phía động mạch thân tạng động mạch chủ bụng vị trí chia đơi thành hai động mạch châu chung cột (giúp tưới rữa tạng tốt với lượng dịch rữa hơn) (6) Bóc tách ấm (warm dissection) tất cấu trúc giải phẫu cần thiết huyết động bệnh nhân phải ổn định (ví dụ, tĩnh mạch cửa, động mạch vị-tá tràng, gốc động, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận, tĩnh mạch sinh dục, niệu quản, động tĩnh mạch phổi, ống mật, đoạn gần xa tá tràng…) (7) Chuẩn bị tĩnh mạch chủ vị trí tim gan giúp thoát lưu máu truyền dung dịch bảo quản tạng (8) Heparin truyền tĩnh mạch (300 IU/kg) (9) Cột động mạch chủ bụng vị trí chia đôi thành động mạch chậu chung hai bên (10) Đặt kim tưới rữa tạng vào động mạch chủ bụng; động mạch chủ ngực (nếu có lấy tim phổi); đặt kim rửa tạng vào tĩnh mạch cửa (nếu tình trạng bệnh nhân ổn) (11) Cột động mạch chủ bụng vị trí hồnh động mạch thân tạng bắt đầu cho chảy dịch bảo quản lạnh, cho đá lạnh vào ổ bụng, khoang ngực (12) Thu hoạch tạng theo thứ tự: tim, phổi, gan, tụy, ruột non, thận, động tĩnh mạch chậu, mô sử dụng (van tim, xương, sụn, dây chằng, da, giác mạc, …) 3.3.2 Người hiến thận chết tuần hoàn [9]: Sau tuyên bố chết, (1) mở bụng đường giữa, (2) vén ruột non qua bên trái gạc ẩm, kéo đại tràng sigma qua bên trái (3) Động mạch chủ bụng nằm cạnh cột sống, phía bên trái (4) Bộc lộ mở động mạch, đặt cố định kim rửa tạng (5) Dùng Kelly kép đầu xa động mạch chủ bụng (6) Cho chảy dung dịch rửa tạng lạnh lập tức, không chờ kẹp đầu xa động mạch chủ bụng hay thoát lưu tĩnh mạch (7) Mở ngực, dùng Kelly kẹp động mạch chủ xuống hay động mạch chủ bụng đoạn sát hoành (8) Tĩnh mạch chủ cắt ngang hồnh tâm nhĩ phải để lưu máu dung dịch rửa tạng (9) Cho đá vào khoang bụng lúc với mở ngực Dung dịch rửa tạng, pha thêm dexamethasone (16 mg/L) insulin (40 UI/L), thơng thường lít dung dịch lạnh UW (University of Wisconsin), lít chảy trước mở ngực, kẹp động mạch, cắt tĩnh mạch lít sau Nếu sử dụng dung dịch HTK gần gấp đôi 3.3.3 Thu nhận thận Tất diện phẫu thuật, bóc tách thực mơi trường lạnh khơng có máu sau gan tụy đưa khỏi thể người hiến (1) hai niệu quản nên nhận định rõ vị trí bắt chéo với bó mạch chậu, bóc tách với khối mỡ mô xung quanh, cắt niệu quản vị trí gần bàng quang lên đến cực thận (2) Tĩnh mạch chủ cắt ngang vị trí đổ vào hai tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch thận trái cắt ngang gốc đổ vào tĩnh mạch chủ bóc tách khỏi mặt trước động mạch chủ bụng Tĩnh mạch chủ bóc tách với thận phải sử dụng tạo hình kéo dài tĩnh mạch thận phải bàn rữa cần (3) Động mạch chủ bụng cắt ngang vị trí chia đôi thành hai động mạch chậu chung, cắt dọc mặt bụng động mạch chủ bụng gốc động mạch thân tạng, quan sát thành bên động mạch chủ bụng hai bên để ước đoán số lượng động mạch thận hai bên, (4) cắt ngang động mạch chủ bụng hướng phía đầu mặt trước cột sống (5) Chia đôi mặt lưng động mạch chủ bụng mặt trước cột sống (6) Bóc tách cực trên, mặt bên cực thận cân Gerota (7) Phẫu thuật viên sử dụng tay trái nâng thận, tĩnh mạch chủ phân động mạch chủ để bóc tách thành khối mặt trước cột sống nhóm cạnh cột sống (8) Bóc tách tiếp tục mặt trước psoas phải nâng hoàn toàn vùng rốn thận lên, (9) đưa thận phải khỏi thể người hiến (10) Di động thận trái mỡ quanh thận từ bên trái sang bên phải, luôn nâng thận, niệu quản mạch máu vùng rốn thận thành khối, bóc tách hồn tồn khỏi mặt trước cột sống, cạnh sống Psoas bên trái đưa thận trái khỏi thể người hiến Ghi nhận mốc thời gian: (1) thời điểm ngừng phương pháp điều trị hổ trợ sống, (2) thời điểm huyết áp trung bình thấp 50 mmHg, (3) thời điểm tuyên bố tử vong lần 1, (4) thời điểm rạch da, (5) thời điểm bắt đầu truyền dung dịch bảo quản tạng lạnh CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHẤT LUỢNG THẬN THU NHẬN ĐƯỢC [10] Phương pháp Điểm số Thế mạnh Giới hạn Phẫu thuật viên Nhận diện Thay đổi tùy vào quan sát đại thể tổn thương phẫu thuật viên, thận thu nhận bướu thận, bất giá trị tiên đoán thường mạch chủ quan không máu thận chất rõ ràng lượng thận sau tái tưới máu Sinh thiết thận Có nhiều thang Có thể nhận diện Phụ thuộc vào ghép điểm sử sang thương người đọc bệnh dụng là: có bệnh lý phẩm Banff Score, người hiến Pirani-Remuzzi như: tăng huyết áp, Score, Maryland đái tháo đường Aggregate Pathology Index (MAPI) Phân loại người Người hiến theo hiến tiêu chuẩn chuẩn người hiến theo tiêu chuẩn mở rộng (từ năm 2002) Theo số nguy người hiến (KDRI) Bảo quản thận máy Nhiệt Chỉ số kháng lực độ thấp mạch máu thận Chỉ số sinh học dịch bảo quản Áp dụng lâm sàng thận tiện, dể, nhanh, thơng số có sẵn thời điểm đưa định Có thể tính điểm số nguy từ thông số người hiến giúp đánh giá chất lượng thận thu nhận Hình ảnh giải phẫu bệnh khác mẫu mơ sinh thiết lạnh mẫu mô cố định paraffin, làm tăng thời gian thiếu máu lạnh (đến giờ) Cách sinh thiết (wedge so với kim) Giá trị tiên đoán dự hậu Những phân loại chưa kiểm chứng nghiên cứu đoàn hệ Khơng tính đến thương tổn: lúc phẫu thuật thu nhận tạng, bất thường giải phẫu học, thông số người nhận nguy miễn dịch Khả tiên đốn DGF thấp, khơng rõ ràng khả tiên đoán khả sống cịn thận ghép Chỉ số sinh hóa (NAG, H-FABP, mR21) tiên đốn DGF, khơng tiên Đẳng nhiệt Chỉ số chức đốn khả sống cịn thận ghép Chỉ số EVKP (hình ảnh đại thể, dịng máu, nước tiểu), số sinh hóa nước tiểu (Endothelin 1, NGAL, KIM …) KẾT THÚC QUY TRÌNH a Đánh giá tình trạng người hiến sau thực kỹ thuật b Hoàn thiện hồ sơ lưu trữ hồ sơ c Bàn giao người hiến cho phận TÀI LIỆU THAM KHẢO Israni AK, D Zaun, JD Rosendale, et al (2021), "OPTN/SRTR 2019 Annual Data Report: Deceased Organ Donors", American Journal of Transplantation, 21, pp 521-558 Hart A, KL Lentine, JM Smith, et al (2021), "OPTN/SRTR 2019 annual data report: kidney", American Journal of Transplantation, 21, pp 21-137 Thu Dư Thị Ngọc, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Thị Thái Hà, et al (2011), "Người hiến tạng chết não: Các trường hợp Việt Nam", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15(1) Tran Sinh N., Thu T N Du, Sam M Thai, et al (2018), "Current Status of Organ Donation for Transplantation in Vietnam", Transplantation, 102, pp S382 Khánh Phạm Gia (2017), "Nghiên cứu ứng dụng phát triển kết nghiên cứu ghép thận để trì hồn thiện quy trình ghép, chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận, đánh giá sức khoẻ chức thận người cho người nhận thận trước sau ghép Xây dựng qui tr" Nam Hội Ghép tạng Việt (2017), Chỉ định chống định hiến thận, Hướng Dẫn Ghép Thận Việt Nam, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, Merion Robert M, Valarie B Ashby, Robert A Wolfe, et al (2005), "Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation", Jama, 294(21), pp 27262733 Andrés A, JC Herrero, E Morales, et al (1999) The double or single renal graft depending on the percentage of glomerulosclerosis in the preimplant biopsy reduces the number of discarded kidneys from donors older than 60 years Paper presented at the Transplantation proceedings Nam Hội Ghép tạng Việt (2017), Kỹ thuật lấy thận, Hướng Dẫn Ghép Thận Việt Nam, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, 12 10 11 12 Von Moos Seraina, Enver Akalin, Valeria Mas, et al (2020), "Assessment of organ quality in kidney transplantation by molecular analysis and why it may not have been achieved, yet", Frontiers in immunology, 11, pp 833 Abt Peter L., Carol A Fisher and Arun K Singhal (2006), "Donation after Cardiac Death in the US: History and Use", Journal of the American College of Surgeons, 203(2), pp 208-225 Hwang Hong Pil, Jong Man Kim, Sung Shin, et al (2020), "Organ procurement in a deceased donor", Korean Journal of Transplantation, 34(3), pp 134-150 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG Ở NGƯỜI HIÊN THẬN SỚNG Nhóm xét nghiệm STT Tên xét nghiệm Xét nghiệm máu Chức đông máu Xét nghiệm miễn dịch Chức gan Chức thận Chuyển hóa Vi sinh Miễn dịch Chất điểm ung thư Hình ảnh học Giải phẩu bệnh PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ TIẾN TRÌNH HIẾN TẠNG [11] THẢO LUẬN CHẤN THƯƠNG NẶNG NGỪNG ĐIỀU TRỊ CHẾT NÃOCHẾT THEO LUẬT HIẾN TẠNG PHẪU THUẬT LẤY TẠNG THIẾU MÁU LẠNH NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO NGƯỜI HIẾN TẠNG NGỪNG TIM THIẾU MÁU NÓNG (CÓ KIỂM SOÁT) GHÉP TẠNG THIẾU MÁU LẠNH Chờ 2-5 phút GHÉP TẠNG NGỪNG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG PHẪU THUẬT LẤY TẠNG NGỪNG ĐIỀU TRỊ HIẾN TẠNG THẢO LUẬN CHẾT THEO LUẬT NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN (VÔ TÂM THU, NGỪNG THỞ, KHƠNG ĐÁP ỨNG VỚI KÍCH THÍCH) PHỤ LỤC HÌNH PHẪU THUẬT [12] Đường mổ dọc Kỹ thuật Cattell–Braasch Vị trí kẹp mạch máu, mở động mạch chủ bụng chuẩn bị đặt kim truyền dung dịch bảo quản tạng Tĩnh mạch chủ bóc tách với thận phải sử dụng để kéo dài tĩnh mạch thận phải bàn rữa, nguồn Hai thận thu nhận nguyên khối vớ động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ 10 11