BỆNH ÁN CƠXƯƠNGKHỚP I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: VĂN THỊ THANH 2. Tuổi: 69. 3. Giới tính: nữ. 4. Nghề nghiệp: làm vườn. 5. Địa chỉ: . 6. Dân tộc: kinh. 7. Ngày vào viện: 16 giờ 10 phút, ngày 592014. II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: đau lưng. 2. Bệnh sử Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 1 tuần. Bệnh nhân thường xuyên than đau cột sống thắt lưng, đau âm ỉ kéo dài, không lan xuyên, tăng lên khi bệnh nhân xoay trở vận động, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. Bệnh nhân khai sau khi thức dậy vào buổi sáng bệnh phải vận động nhẹ tại giường mới có thể ngồi dậy được. Trong những ngày sau đau ngày càng tăng làm bệnh nhân không đi lại được, chỉ nằm nghỉ và xoay trở nhẹ tại giường, bệnh không có sốt, không gầy sút và không xử trí gì. Đến cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau dữ dội với tình chất và vị trí như trên nên nhập viện ĐKTWCT. Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch: 82 lầnphút; Nhiệt độ: 37 oC; Huyết áp: 12070 mmHg; Nhịp thở: 20 lầnphút. Đau hông lưng hai bên. Ấn đau cột sống thắt lưng. Diễn tiến bệnh phòng: qua 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm đau, vận động nhẹ tại giường được, chưa đi lại được. Tình trang hiện tại: đau hông lưng ít, vận động tại giường được, chưa đi lại được.
BỆNH ÁN CƠ-XƯƠNG-KHỚP I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: VĂN THỊ THANH Tuổi: 69 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: làm vườn Địa chỉ: Dân tộc: kinh Ngày vào viện: 16 10 phút, ngày 5/9/2014 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau lưng Bệnh sử Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng tuần Bệnh nhân thường xuyên than đau cột sống thắt lưng, đau âm ỉ kéo dài, không lan xuyên, tăng lên bệnh nhân xoay trở vận động, giảm bệnh nhân nằm nghỉ Bệnh nhân khai sau thức dậy vào buổi sáng bệnh phải vận động nhẹ giường ngồi dậy Trong ngày sau đau ngày tăng làm bệnh nhân không lại được, nằm nghỉ xoay trở nhẹ giường, bệnh khơng có sốt, khơng gầy sút khơng xử trí Đến ngày nhập viện bệnh nhân đau dội với tình chất vị trí nên nhập viện ĐKTWCT Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận): - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút; Nhiệt độ: 37 oC; Huyết áp: 120/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút - Đau hông lưng hai bên - Ấn đau cột sống thắt lưng Diễn tiến bệnh phòng: qua 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm đau, vận động nhẹ giường được, chưa lại Tình trang tại: đau hơng lưng ít, vận động giường được, chưa lại Tiền sử - Bản thân + Đái tháo đường tuýp chẩn đoán bệnh viện ĐKTPCT cách năm, có điều trị liên tục + Tháo khớp xương bàn ngón chân phải hoại tử BVĐKTPCT cách năm + Thoái hoá cột sống thắt lưng chẩn đoán Bệnh viện YHCT Cần Thơ cách năm - Gia đình: chưa ghi nhận mắc bệnh tương tự Khám lâm sàng Khám lâm sàng: vào lúc 15h ngày 11/09/2014 – ngày thứ 12 bệnh a) Khám tổng quát - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút; Nhiệt độ : 370C; HA: 120/ 70 mmHg; Nhịp thở : 18 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Tổng trạng mập - Da niêm hồng - Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm b) Khám xương khớp - Nhìn: + Cột sống không biến dạng, không gù vẹo + Cơ cạnh sống không sưng, đỏ - Sờ: + Ấn cột sống cạnh sống không đau + Dấu chuông bấm âm tính + Ấn điểm Valleix (điểm mấu chuyển lớn ụ ngồi, nếp lằn mông, mặt sau đùi, khoeo) không đau + Lasegue âm tính + Neri khơng thực được, bệnh nhân đứng đau + Dejerine âm tính, bệnh nhân ho, hay rặn không đau cột sống + Bonnet: gấp chân vào đùi, gấp đùi vào vào bụng, bệnh nhân không đau sau đùi + Dấu Wassermann âm tính: căng mặt trước đùi không đau - Gõ: phản xạ gân xương chi Đo: Chỉ số Schober không đo được, bệnh nhân đứng đau c) Khám tim mạch: - Nhìn: Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ khơng - Sờ: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung địn trái, diện đập khoảng 2cm, khơng rung miu, ấn gan phồng cảnh (-), mạch quay rõ - Nghe: T1T2 rõ, không âm thổi bất thường, tần số 75 lần/phút d) Khám tiêu hóa: - Nhìn: bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ - Nghe: Có tiếng nhu động ruột 10 lần/2 phút - Gõ: - Sờ: Bụng mền, gan sờ không trạm, lách không to Không điểm đau khú trú e) Khám hô hấp: - Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo hô hấp phụ, di động theo nhịp thở - Sờ: Rung hai phổi - Gõ: - Nghe: Rì rào phế nang êm dịu f) Khám tiết niệu- sinh dục: - Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy - Sờ ấn: Các điểm niệu quản trên- khơng đau, khơng có cầu bàng quang, chạm thận, bập bền thận (-) g) Khám thần kinh: - Bệnh tỉnh táo - Trí nhớ tốt - Khơng dấu hiệu thần kinh khu trú - Dấu hiệu lasegue (-) - Phản xạ gân chi chưa phát bất thường - Nghiệm pháp Barre chi đồng bên h) Khám quan khác: Khám sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 69 tuổi nhập viện với lý đau lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám ta ghi nhận: - Hội chứng cột sống: đau cột sống xuất cấp tính, ấn đau, giảm biên độ hoạt động cuột sống thắt lưng * Tiền sử: - Đái tháo đường type năm, có điều trị liên tục - Tháo khớp xương bàn ngón chân năm - Thối hố cột sống thắt lưng năm Chẩn đoán biện luận - Sơ bộ: đau cột sống thắt lưng cấp xẹp đốt sống / lỗng xương + thối hố cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm - Phân biệt: đau cột sống thắt lưng cấp thối hóa cột sống - Biện luận: Hội chứng đau thắt lưng bệnh nhân rõ Ở bệnh nhân có số triệu chứng sau làm tảng ủng hộ chẩn đoán: (i) đau lưng vùng thấp, cấp, (ii) ấn đau cột sống, (iii) giới hạn vận động đau Khơng có dấu hiệu viêm, căng cứng cạnh sống, khơng thể đau cạnh sống Ngồi ra, bệnh nhân đau cột sống, mà không lệch bên nào, nên dễ dàng loại trừ bệnh thận, sỏi đường niệu Cũng dấu hiệu hội chứng rễ thần kinh, dễ dàng loại trừ nguyên nhân gây đau chèn ép rễ Xem xét nguyên nhân gây đau bệnh nhân ta thấy có số yếu tố nghĩ đến hội chứng đau thắt lưng xẹp lúng đốt sống hậu lỗng xương (1) có nguy lỗng xương: tuổi già, mãn kinh, vận động thể lực sợ tổn thương mơ mềm bệnh tiều đường; (2) thể trạng bệnh nhân tương đối mập, ảnh hưởng trọng lực lên cột sống thắt lưng chủ yếu; (3) triệu chứng đau xẹp đốt sống xảy cấp, khu trú cột sống, mà bệnh nhân biểu đau tuần trước nhập viện Từ lý nghĩ nhiều bệnh nhân có tình trạng xẹp đốt sống gây đau Thối hóa cột sống gây đau cấp tính, khơng nhiều Nó thường biểu đau mạn tính, âm ỉ kéo dài, đợt Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống, nên khơng thể loại trừ Để xác minh chẩn đoán, điều trị hiệu quả, cần làm số cận lâm sàng ủng hộ chẩn đoán Đề nghị cận lâm sang kết + Công thức máu + Đông máu + X-quang tim phổi + X- quang cột sống thắt lưng + Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, mỡ, ion đồ + ECG + HbA1C + DXA trung tâm Kết cận lâm sàng có Cơng thức máu: Hc Hct Hb MCV MCH MCHC Tiểu cầu Tổng số bạch 4.11 triệu/ mm3 Bạch cầu 11.9 nghìn/ mm3 12.3 g/dl Neu 68.4% 35.7% Acide 1.0% 87.1 fl Base 0.7% 30 pg Mono 7.9% 34.5 g/L Lympho 25.6% 170 cầu tăng nhẹ, xét giá trị tuyệt đối Neutrophile khơng tăng, điều ủng hộ bệnh nhân khơng có tình trạng nhiễm trùng Khơng phải đau bệnh tồn thân có viêm nhiễm Xét nghiệm máu Glucose Ure Creatinine 7.3 mmol/L 10 mmol/L 76 mmol/L Na+ 137 mmol/L K+ 4.6 mmol/L Cl97 mmol/L Ca 2.2 mmol/l GOT 26 UI GPT 34 UI Cholesterol 5.3 mmol/L 5.6 mmol/L TG 6.2 mmol/L 2.0 mmol/L HDL-ch 1.7 mmol/L 1.5 mmol/L LDL-ch 3.1 mmol/L 3.2 mmol/L HbA1c 8.7 % - Xét nghiệm máu ghi nhận bệnh nhân có đái tháo đường với mức đường huyết trung bình tương đối cao, có tình trạng rối loạn lipid máu X-quang tim phổi Trên X-quang tim phổi thấy số dấu hiệu bất thường sau: - Rãnh liên thùy bé phổi phải bị kéo lên - Khí quản lệch phải - Phế quản thùy phổi phải bị kéo lên - Tăng đậm độ thùy phổi phải Xẹp thùy phổi phải X-quang cột sống D12 L1 - Dấu hiệu loãng xương X-quang qui ước bao gồm đốt sống tăng thấu quang, biến dạng đốt sống xẹp, lún đốt sống Ở ta thấy phim chụp cột sống bệnh nhân có hình ảnh tăng thấu quang phim thằng (1), xẹp phần trước thân đốt sống D12, L1 rõ phim nghiêng (2) Chú ý mặt xương sụn đốt sống xẹp chưa tăng sáng, thể đốt sống xẹp lún gần Điều ủng hộ cho chẩn đoán bệnh nhân đau xẹp đốt sống - Hình ảnh thối hóa cột sống X-quang bao gồm: đường cong sinh lí, gai xương thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống (thường giảm đốt) đĩa đệm, đặc xương sụn, hẹp lỗ liên hợp… Trên phim X-quang bệnh nhân ta thấy có gai xương, nhiên gai khơng dài, tăng sáng sụng, giảm chiều cao cột sống Không thấy hẹp khe khớp,lỗ liên hợp nhìn khơng rõ Đều chứng minh bệnh nhân thối hóa cột sống từ lâu Siêu âm tim - Trên siêu âm tim ghi nhận hở van lá, E/A 1 Khi chức tâm trương bị rối loạn, E giảm nên tỷ số E/A < Ở bệnh nhân suy tim tâm trương, tim khả dãn nở hạn chế, máu ứ thời kỳ tâm trương nhiều, nên nhĩ đóng góp máu cho thất thấp, hậu siêu âm E/A >2 Điện tim - Trên ECG ta thấy nhịp xoang, không đều, cần đo D2 kéo dài để khảo sát tình trạng có loạn nhịp hay khơng Chẩn đốn xác định Đau cột sống thắt lưng cấp xẹp lún đốt sống thắt lưng D12, L1 / loãng xương nguyên phát mức độ nặng + thối hóa cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm + Đái tháo đường type + Hở van ĐMC 2/4, rối loạn chức tâm trương thất trái Điều trị - Hướng điều trị tiếp nhận bệnh Bệnh nhân nhập viện điều trị tình trạng đau thắt lưng cấp, khơng có tình trạng cấp cứu, chưa có cận lâm sàng để xác minh chẩn đốn, hướng điều trị an tồn điều trị triệu chứng cho bệnh nhân Đánh giá thang điểm đau VAS thể mức độ mà cho thuốc phù hợp, bên cạnh cho xét nghiệm giúp chẩn đoán - Điều trị cụ thể tiếp nhận bệnh Để giảm đau hiệu bệnh nhân đau cột sống thắt lưng cấp, cần sử dụng thuốc: giảm đau, kháng viêm, dãn Cụ thể: + Nằm yên, ổn định cột sống thắt lưng, hạn chế vận động + Mobic 15 mg ống tiêm bắt liền + Patest 250 (thuốc dãn cơ) mg viên uống liền + Ultracet ( thuốc giảm đau) viên uống liền + Kèm theo uống hạn chế tác dụng phụ dày thuốc trên, sử dụng PPI: paziet 10 mg viên uống liền - Hướng điều trị viện Khi có cận lâm sàng đầy đủ, chẩn đoán xác định bệnh nhân đau cột sống thắt lưng cấp xẹp lún đốt sống/ loãng xương + bệnh kèm theo Hướng điều trị điều trị triệu chứng đau cho bệnh nhân, điều trị lỗng xương, ổn định đường huyết, điều trị thối hóa khớp viện sau xuất viện Ở đây, tạm thời điều trị đau xẹp đốt sống/ loãng xương trước + Điều trị triệu chứng: giảm đau kháng viêm, dãn + Điều trị bản: chống loãng xương + Điều trị hổ trợ + Ổn định đường huyết - Điều trị cụ thể viện + Hạn chế vận động cột sống giảm đau nhiều + Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x (u) + Patest (Mephenesin) 250mg viên x (u) + Celecoxib 200mg viên x (u) Uống đến giảm đau + Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường đạm vừa phải có tiểu đường kèm theo + Bổ sung calci 1000 mg ngày + Vitamin D 1000UI ngày + Alendronat 70mg uống tuần lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động + Nẹp chỉnh hình, định cột sống vận động Duy trì điệu trị cho sau xuất viện + Metformin 1000mg viên x (u) + Pariet (Rabeprazol) + Varogel sau bữa ăn 10mg viên (u) sáng trước ăn gói x (u) - Hướng điều trị xuất viện Bệnh nhân xuất viện tình trạng đau giảm nhiều, lại Khi xuất viện cho toa uống thuốc giảm đau thêm tuần, điều trị lâu dài lỗng xương, thối hóa khớp, ổn định đường huyết, hạn chế đau tái phát + Điều trị triệu chứng: giảm đau + Điều trị bản: lỗng xương thối hóa khớp + Ổn định đường huyết + Hạn chế đau tái phát - Điều trị cụ thể xuất viện + Hạn chế vận động nặng cột sống + Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x (u) + Bổ sung calci 1000 mg ngày + Vitamin D 1000UI ngày + Alendronat 70mg uống tuần lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động + Glucosamine sulphate 1000mg viên x (u) + Nẹp chỉnh hình, định cột sống vận động 10.Tiên lượng - Gần: Hiện bệnh ổn, đáp ứng tốt với điều trị - Xa: trung bình Bệnh nhân tái phát nhiều lần, lớn tuổi, có bệnh lý đái tháo đường kèm theo 11.Dự phòng - Tái phát: hạn chế lao động nặng sai tư thế, tập thể dục, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, tuân thủ điều trị Dự phòng đau cột sống tái phát nẹp cột sống vận động, uống giảm đau có triệu chứng - Tác dụng phụ thuốc: bổ sung PPI dự phòng loét day- tá tràng - Tuân thủ điều trị đái tháo đường