20170827 clinical uses of the open lung tools(Mở phổi)

dangthanhtuan65@gmail.com SỬ DỤNG LÂM SÀNG OPEN LUNG TOOL VENTILATOR WORKSHOP 203 MAZEN KHERALLAH, MD, FCCP Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn Bệnh viện Nhi đồng dangthanhtuan65@gmail.com GHI CHÚ: Protocol tác giả Kherallah, Bs Đặng Thanh Tuấn Công cụ Open Lung Tool trang bị dòng máy thở Maquet Servo BS Tuấn không tài trợ từ công ty Maquet dangthanhtuan65@gmail.com Thủ thuật mở phổi gì? • Thủ thuật mở phổi là: • Kỹ thuật áp dụng áp lực dương giữ căng vùng phổi tổn thương, • Áp lực tăng dần lên theo thời gian, • Nhằm để huy động (mở) phế nang bị đóng • giữ phế nang mở (sau huy động) #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Tại phải mở phổi? • Thủ thuật mở phổi để cải thiện: • oxygen hóa (tăng PaO2) • phân bố thơng khí (thơng khí vùng phổi xẹp), • shunts (giảm shunt phổi) • Để tìm xác định “Optimal PEEP” nhằm để giữ phổi không bị xẹp động (dynamic collapse) tái xẹp • Vấn đề phải tái huy động phổi tháo BN khỏi máy thở #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Chọn lựa bệnh nhân • Chọn bệnh nhân ARDS • ARDS - (PaO2/FiO2 < 300) kèm thâm nhiễm phổi bên X quang ngực (Berlin definition 2012) • Giai đoạn sớm ARDS, trước khởi phát giai đoạn tăng sinh sợi • Bệnh nhân tổn thương phổi gây thở máy • Bệnh nhân có rối loạn oxygen hóa máu (shunting) gây phổi bị tổn thương #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Chọn lựa bệnh nhân • Bệnh nhân khơng phải ARDS: • Bệnh nhân xẹp phế nang (Alveolar Collapse) • Bệnh nhân Overnight turn lung status • Bệnh nhân xẹp phổi (Atelectasis) #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Các loại ARDS Trực tiếp (tại phổi/ngun phát) • Tác động lên nhu mơ phổi Gián tiếp (ngồi phổi/thứ phát) • Đáp ứng viêm hệ thống cấp tính • Viêm phổi • Nhiễm trùng huyết • Hít sặc • Chấn thương • Phổi đơng đặc • Viêm tụy cấp • Tổn thương hít khí • Xẹp phế nang (Alveolar • Dập phổi collapse) • Quá liều thuốc • Chết đuối dangthanhtuan65@gmail.com khu vực ARDS Vùng phổi thơng khí bình thường: nhạy cảm với chấn thương áp lực gây thơng khí khơng thích hợp Thường nằm phần phổi Vùng phổi xẹp thâm nhiễm mô kẽ vùng có khả huy động phế nang Vùng phổi đông đặc: khoảng phế nang bị lấp đầy dịch tiết huy động Thường nằm vùng thấp phổi #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com ARDS người lớn #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Áp lực mở theo vùng phổi (tư nằm ngữa) #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • DỮ LIỆU HỖ TRỢ: • Tăng giữ áp lực đường thở, mở phế nang bị xẹp Phối hợp với thêm vào đủ PEEP, để giữ trì phế nang mở • Thủ thuật mở phổi cải thiện outcome bệnh nhân ARDS Công cụ mở phổi phối hợp với chiến lược thông khí bảo vệ phổi, ngăn ngừa sang chấn nhu mơ phổi mở/đóng lập lập lại phế nang, giảm viêm phổi, cải thiện phân bố khí oxygen hóa #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • CHÍNH SÁCH: • Công cụ mở phổi sử dụng chun viên Chăm sóc hơ hấp huấn luyện Từ y lệnh BS, chuyên viên chăm sóc hơ hấp thực tiến trình chặt chẽ liệt kê #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • TIẾN TRÌNH: • Xác nhận có y lệnh điều trị BS • Xác nhận BN • Bộ đặt dẫn lưu khí màng phổi có sẳn • BN theo dõi HA ĐM xâm lấn liên tục • Thử khí máu X quang ngực trước thực • Ghi nhận trị số huyết động, xác nhận tình trạng bệnh nhân ổn định trước thủ thuật, có bệnh lý não nên theo dõi áp lực nội sọ tốt #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • TIẾN TRÌNH: • Tính cân nặng lý tưởng (IBW) BN sau: Nam = 50 + 2.3 [height (inches)-60] 50 + 0.91 [height (cm) -152.4] Nữ = 45.5 + 2.3 [height (inches)-60] 45.5 + 0.91 [height (cm) -152.4] • Tính tidal volume theo 6cc, 7cc 8cc/kg theo IBW • Ghi nhận PIP, Vt, Plateau pressure, EtCO2, Compliance, PEEP SpO2 #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 1: Đổi mode sang PC • Đổi mode thở máy sang Pressure Control Tránh thay đổi thông số khác, FiO2 ngoại trừ cần thiết • Điều chỉnh Pi mode PC cho Vt đạt cc/kg #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 2: Optimize PEEP • Tăng PEEP dần dần, nấc chừng cm H2O PEEP 15 – 25 cm H2O (thông thường 20 cm H2O), giảm mức PC bậc tăng PEEP Ghi chú: • Dùng PEEP = 15-20 cm H2O cho BN > 40 tuổi có bệnh phổi trước • Dùng PEEP = 20-25 cmH2O cho BN < 40 tuổi khơng có bệnh phổi trước #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 3: Mở phổi • Tăng mức Pi bậc cm H2O PIP = 40 cm H2O Giữ PIP phút để mở phổi • Ghi chú: Ở mức PEEP thấp 15 cm H2O, PIP cần thiết lớn 40 cm H2O Vt tối thiểu 6cc/kg chưa đạt được, Vt không 8cc/Kg, Plateau pressures BN cao • Không để PIP đến 60 cm H2O • Thủ thuật phải ngưng BN bị rối loạn huyết động học #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 4: Optimal VT • Giảm mức PC tidal volume tính toán đạt – cc/kg Chờ - nhịp thở để thay đổi tidal volume tính tốn đạt #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 5: Tìm áp lực đóng • Giảm PEEP – cm H2O 2-5 phút, chờ – nhịp thay đổi, xẹp phế nang ghi nhận: giảm nhiều tidal volume với giảm nhỏ áp lực, giảm nhiều Cdyn, giảm thấp đỉnh VtCO2 Dùng cursor để ghi lại mức PEEP trước xẹp #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 6: Điều chỉnh PEEP tối ưu • Tăng PEEP mức xẹp trước – cm H2O #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 7: Tái mở phổi • Tăng mức Pi cm H2O PIP = 40 cm H2O giữ phút để tái mở phổi #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Bước 8: Optimal VT • Giảm dần mức Pi, chờ 3-4 nhịp thở lần thay đổi, tidal volume tính tốn đạt 6–8 cc/kg • Ở điểm này, bạn phải thấy tidal volume cao trước mức PC thấp hơn, compliance phổi cải thiện #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • Theo dõi dấu sinh hiệu BN chức máy thở • Ghi hồ sơ bao gồm: PIP, PEEP, Plateau pressure, VtCO2, compliance, sinh hiệu, SpO2 trước sau thủ thuật dấu hiệu ảnh hưởng huyết động học • Chuyển BN trở mode thở cũ với mức PEEP tối ưu Vt = 6-8 cc/kg Ghi nhận mức PEEP • Theo dõi khí máu động mạch cần #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Protocol mở phổi • Kỹ thuật cần thiết lập lại lúc bị PEEP tháo BN khỏi máy thở • Chăm sóc: tháo khỏi máy thở phải gập ống NKQ để tránh PEEP • Chụp X quang ngực sau thủ thuật, có định, để xác nhận khơng gây tràn khí màng phổi #ChuyendeMaytho dangthanhtuan65@gmail.com Hình ảnh bước mở phổi (Servo i) #ChuyendeMaytho