TỔNG QUAN
Dịch tễ học và nguyên nhân
Ung thư bàng quang (UTBQ) là loại ung thư phổ biến, đứng thứ 7 ở nam giới và thứ 10 chung cho cả hai giới, trong khi ở nữ giới không nằm trong top 10 Theo báo cáo của tạp chí nghiên cứu ung thư thế giới, năm 2018 có hơn 549.000 ca UTBQ mới trên toàn cầu, với tỷ lệ 5,7/100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực, trong đó Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất là 11,9/100.000 dân, tiếp theo là Châu Âu (11,3), Châu Đại Dương (5,0), Châu Phi (4,0), Châu Mỹ La Tinh và Caribbean (3,7), và thấp nhất là Châu Á (3,6).
Vào năm 2019, Mỹ ghi nhận hơn 80.470 ca mắc ung thư bàng quang mới, trong đó có 17.670 ca tử vong Tỷ lệ mắc bệnh này cao nhất ở cả nam và nữ được quan sát tại Bắc Mỹ và các quốc gia thuộc Liên minh châu Âu.
Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ ung thư bàng quang (UTBQ) giữa các vùng trên thế giới Tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp và Italy, UTBQ có nguồn gốc từ biểu mô đường niệu chiếm hơn 90% Ngược lại, tỷ lệ ung thư bàng quang tại các khu vực như Đông và Bắc Âu, Châu Phi và Châu Á lại thấp hơn đáng kể Cụ thể, tỷ lệ UTBQ tại bàng quang là 84% ở nam giới và 79% ở nữ giới Các loại ung thư bàng quang khác như tế bào vảy và ung thư tuyến có tần suất thấp hơn nhiều, với tế bào vảy chiếm 1,1% ở nam và 2,8% ở nữ, trong khi ung thư tuyến tương ứng là 1,5%.
Luận án tiến sĩ Y học
Khoảng 1,9% tổng số ca bệnh ung thư bàng quang (UTBQ) ở cả nam giới và phụ nữ trên toàn thế giới được ghi nhận Ước tính có từ 70-80% bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc UTBQ ở giai đoạn không xâm lấn hoặc xâm lấn sớm.
UTBMTN ngày càng được phát hiện nhiều cũng bởi các kỹ thuật phát hiện được các tổn thương sớm Nghiên cứu riêng về UTBQ, theo Nguyễn Kỳ
Trong khoảng thời gian 15 năm từ 1982 đến 1996, có 436 bệnh nhân được ghi nhận, trong khi đó, báo cáo của Đỗ Trường Thành trong 3 năm gần đây (2000-2003) cho thấy mỗi năm trung bình có 142 trường hợp ung thư bàng quang (UTBQ) được điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Theo thống kê từ năm 1996 đến 2001 của Nguyễn Phúc Cương và cộng sự, ung thư biểu mô bàng quang chiếm tỷ lệ 81,2% trong tổng số các loại ung thư thuộc hệ tiết niệu, trong khi ung thư biểu mô đường tiết niệu trên lại có tỷ lệ rất thấp, chỉ 5,45%.
UTBQ (ung thư bàng quang) thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt từ 40-70 tuổi, với tỷ lệ chiếm 78% và tỷ lệ nam nữ là 6:1 Trong khi đó, UTBM (ung thư bể thận) đường tiết niệu có tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Một số nghiên cứu, như của Nguyễn Vượng và cộng sự, cũng đã chỉ ra những đặc điểm này.
Nguyễn Văn Hưng và cộng sự đã tiến hành đánh giá đặc điểm mô bệnh học của u tuyến bã nhờn (UTBMTN) Các nghiên cứu ban đầu của Lê Thanh Xuân và Lê Trung Thọ cùng cộng sự mặc dù có số lượng mẫu hạn chế, nhưng đã tập trung vào mô bệnh học của các khối u không xâm nhập và đánh giá hóa mô miễn dịch của một số dấu ấn trên các khối u này.
Nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang, trong đó thuốc lá và tiếp xúc với các amin thơm là hai yếu tố quan trọng nhất Bên cạnh đó, những biến đổi trên nhiễm sắc thể cũng góp phần gây ra các bất thường và ung thư nhú ở tuổi trẻ, cũng như liên quan đến hội chứng béo phì và hội chứng Lynch.
Luận án tiến sĩ Y học
Hóa chất, đặc biệt là phẩm nhuộm màu như Anilin, đóng vai trò quan trọng trong các ngành công nghiệp như cao su, sơn và thuộc da.
Nhiễm trùng mạn tính do ký sinh trùng Schistosoma haematobium, tác nhân gây bệnh sán máng, có thể làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư bàng quang, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy.
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, liên quan đến khoảng 50% trường hợp mắc ung thư bàng quang Tỷ lệ mắc bệnh ung thư bàng quang ở người hút thuốc cao gấp 2 đến 6 lần so với người không hút thuốc, và tỷ lệ này còn phụ thuộc vào thời gian hút thuốc cũng như số lượng điếu thuốc mỗi ngày.
Sử dụng thuốc giảm đau chứa phenacetin và điều trị bằng cyclophosphamide có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy và sarcom, đặc biệt là sarcom cơ trơn, cũng như ung thư đường tiết niệu.
Theo nghiên cứu của Negri E và La Vecchia C, chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy chất ngọt nhân tạo như saccharin có liên quan đến nguyên nhân của ung thư bàng quang Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về tác động gây ung thư của caffeine trong động vật thí nghiệm, một số nghiên cứu dịch tễ học ở người cho thấy nguy cơ cao hơn ở những người uống cà phê so với những người không uống Do đó, cà phê vẫn bị nghi ngờ là yếu tố có thể gây ung thư, mặc dù vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược về vấn đề này.
Luận án tiến sĩ Y học
Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu
Mỗi cơ thể người có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng, với thận phải thấp hơn thận trái Kích thước của thận người lớn khoảng 12 cm chiều dài, 6 cm chiều rộng, 3 cm chiều dày và nặng khoảng 130g.
Đài thận: Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 hoặc
3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận Các đài nhỏ sắp xếp thành 2 hàng dọc theo mặt trước và mặt sau thận
Bể thận có hình dạng phễu dẹt, với miệng phễu mở ra các đài thận Rốn phễu thường nằm cách bờ dưới rốn thận khoảng 1cm và kết nối với niệu quản Bể thận có thể nằm chìm trong thận hoặc lộ ra ngoài thận.
Mạch máu, cuống thận nằm ngay trước bể thận Từ các nhánh trước và sau bể thận có các nhánh bên cho bể thận, đài thận
* Niệu quản: Hình 1.1.Giải phẫu đường niệu [34]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 cm Nó nằm ép vào thành bụng và đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu, niệu quản chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang Phần niệu quản đi vào bàng quang dài từ 1 đến 1,5 cm và có độ chếch xuống đưa vào trong.
Luận án tiến sĩ Y học
Bàng quang là một cơ quan chứa nước tiểu, có dung tích từ 250ml-350ml, nằm trong chậu hông bé và ngoài phúc mạc Nó kết nối với thận qua hai niệu quản, cách nhau khoảng 2-3cm, đổ vào mặt sau dưới của bàng quang Lỗ niệu đạo nằm ở vị trí dưới cùng, cùng với hai lỗ niệu quản tạo thành tam giác bàng quang (vùng trigone).
Niệu đạo nam giới là ống dẫn nước tiểu từ cổ bàng quang đến dương vật, được chia thành hai phần: niệu đạo sau, bao gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, và niệu đạo dương vật.
Niệu đạo nữ dài khoảng 4 cm, bắt đầu từ cổ bàng quang và đi đến lỗ niệu đạo ngoài, nằm giữa hai môi bé, phía trước lỗ âm đạo và dưới quy đầu âm vật.
Lớp biểu mô của bàng quang và niệu đạo được hình thành từ nội bì của xoang niệu dục, trong khi lớp dưới biểu mô, cơ niêm và lớp áo ngoài phát triển từ trung mô Trong giai đoạn đầu phát triển bào thai, phần đuôi ống trung thận góp phần tạo niêm mạc tam giác bàng quang, nhưng sau đó được thay thế bởi mô ngoại bì Niêm mạc đài bể thận và niệu quản có nguồn gốc từ trung bì Mặc dù cấu trúc mô học của đường tiết niệu không đồng nhất, tất cả đều được lót bằng biểu mô chuyển tiếp, thường được gọi là biểu mô tiết niệu.
Trong quá trình phát triển bào thai, dây niệu nang có cấu trúc ống dày từ vòm bàng quang tới rốn Sau sinh, dây này teo lại và trở thành dây chằng rốn giữa Nếu di tích nội bì còn sót lại, nó có thể phát triển thành nang giống u biểu mô Khoảng 25-35% trường hợp phát hiện di tích này ở bàng quang khi khám nghiệm tử thi, thường nằm ở vị trí vòm bàng quang.
Luận án tiến sĩ Y học quang cho thấy rằng u có thể xuất hiện ở mặt trước hoặc mặt sau bàng quang, nhưng thường gặp hơn ở mặt trước Biểu mô lót của dây niệu nang chủ yếu là tế bào chuyển tiếp, tuy nhiên, khoảng 33% trường hợp có biểu mô tuyến Nếu u phát sinh từ di tích dây niệu nang, thì thường là u tuyến bàng quang.
Hình 1.2.Cấu tạo mô học biểu mô đường niệu [34] Đường niệu căng đầy nước tiểu, biểu mô đường niệu có 3 lớp tế bào (A,B);
6 – 7 lớp khi xẹp xuống, các tế bào lớp trung gian có trục dọc thẳng góc với màng đáy (C,D)
Lớp niêm mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô tiết niệu, bao gồm từ 3-7 lớp tế bào, với một lớp tế bào nền ở dưới cùng, tiếp theo là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, và trên cùng là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô tiết niệu có hướng theo trục dọc bầu dục của nhân, tạo ra tính phân cực rõ rệt cho lớp biểu mô Toàn bộ lớp biểu mô này được hỗ trợ bởi mô đệm dưới niêm mạc.
Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun
Lớp cơ trơn dưới niêm mạc của đường tiết niệu có cấu trúc khác nhau tùy thuộc vào từng phần giải phẫu, như đài bể thận và niệu quản, với lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.
Bàng quang có cấu trúc dày ở đỉnh, bao gồm các lớp cơ dọc bên ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ đan chéo bên trong Khu vực tam giác tạo thành đáy bàng quang, với cơ thắt ngoài thuộc loại cơ vân, trong khi cơ thắt trong là sự kết hợp giữa sợi cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc của niệu đạo sau.
Luận án tiến sĩ Y học
Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila)
Niêm mạc niệu đạo có cấu trúc mô học đặc trưng khác nhau giữa nam và nữ Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo chủ yếu là biểu mô lát tầng, ngoại trừ đoạn niệu đạo đi qua tuyến tiền liệt, nơi có biểu mô chuyển tiếp Trong khi đó, niêm mạc niệu đạo nữ cũng là biểu mô lát tầng, nhưng đoạn gần cổ bàng quang lại được cấu tạo từ biểu mô chuyển tiếp.
Sinh bệnh học
Theo các nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu bệnh và sinh học phân tử hiện nay, ung thư bàng quang tiến triển theo hai con đường riêng biệt.
Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học UTBMTN [38]
Con đường độ cao bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử của NST số 9, dẫn đến hình thành loạn sản Đột biến gen p53 có thể làm tổn thương loạn sản tiến triển thành ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc u nhú độ cao Ngoài ra, các đột biến ở gen p53, p21, p16 và RB1 liên quan đến sự tiến triển từ UTBM tại chỗ hoặc u nhú độ cao thành ung thư xâm nhập, đồng thời tiềm ẩn nguy cơ di căn.
Con đường độ thấp liên quan đến sự mất dị hợp tử NST số 9, dẫn đến sự hình thành tăng sản biểu mô và u nhú độ thấp Đột biến ở các gen như FGFR3, HRAS và PIK3CA cũng có liên quan đến con đường này Mặc dù các u nhú này có nguy cơ tái phát cao, nhưng nguy cơ tiến triển của chúng lại thấp.
U nhú độ thấp Tăng sản
UTBM tại chỗ Loạn sản
Mất dị hợp tử NST số 9
UTBM không xâm nhập cơ
Luận án tiến sĩ Y học
Các phương pháp chẩn đoán
Hiện nay, trong chẩn đoán UTBMTN tại bàng quang, hai phương pháp phổ biến nhất được áp dụng trong lâm sàng là tế bào học niệu (TBH) và nội soi kết hợp sinh thiết.
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ phương pháp phát hiện UTBMTN của bàng quang hiện nay [44]
Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô hệ tiết niệu thường áp dụng phối hợp hay từng phương pháp sau:
Vấn đề quan trọng nhất của phương pháp lâm sàng là xác định được nhóm đối tượng có nguy cơ cao với UTBMTN, cụ thể là UTBMBQ Phần lớn
BN có u đường niệu đều có ít nhất là biểu hiện tiểu máu vi thể, xảy ra ở 85%
TH có thể phụ thuộc vào kích thước và vị trí của u Một số triệu chứng như đau, viêm đường niệu hoặc tiểu nhiều lần cần được chú ý Ngoài ra, các dấu hiệu như sụt cân, đau chướng bụng, thận ứ nước, khối u vùng chậu kèm theo phù thũng chi dưới thường được coi là dự báo xấu và có tiên lượng nặng.
Luận án tiến sĩ Y học
1.4.2 Phương pháp cận lâm sàng
Vào năm 1945, Papanicolaou và Marshall đã giới thiệu phương pháp tế bào học (TBH) niệu như một công cụ sàng lọc hiệu quả cho ung thư bàng quang Các tác giả đã xác định các tiêu chuẩn chẩn đoán TBH, bao gồm sự hiện diện của nhân tế bào bất thường, thay đổi trong bào tương tế bào, và rối loạn về hình dạng cũng như kích thước của tế bào.
Bảng 1.1 Nguy cơ tương đối các loại chẩn đoán trong hệ thống Paris[44]
Loại chẩn đoán Nguy cơ ác tính (%) Cách thức quản trị
Không thoả đáng/không chẩn đoán
< 5 – 10 Nhắc lại TBH, soi bàng quang cứ 3 tháng nếu dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tăng lên Âm tính UTBMTN độ cao
0 – 10 Cần theo dõi lâm sàng
Tế bào tiết niệu không điển hình
8 – 35 Theo dõi lâm sàng, có thể dùng các test liên quan
Nghi ngờ UTBMTN độ cao
50 – 90 Theo dõi chặt chẽ hơn, nội soi, sinh thiết
U biểu mô tiết niệu độ thấp
Gần 10 Nội soi bàng quang, sinh thiết đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh
UTBMTN có độ cao >90 cần được theo dõi chặt chẽ, bao gồm nội soi bàng quang, sinh thiết và đánh giá giai đoạn bệnh Đối với các loại ác tính khác có độ cao >90, cũng cần thực hiện nội soi bàng quang và sinh thiết để đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh.
Tháng 5/2013 dựa trên cơ sở cách thức sinh bệnh học và đặc tính sinh học của chúng Hệ thống Paris về chẩn đoán TBH niệu đã phân chia
Luận án tiến sĩ Y học
UTBMTN thành 2 nhóm chính là nhóm độ thấp và nhóm độ cao và tập trung chủ yếu phát hiện UTBMTN độ cao mà ít chú ý vào nhóm độ thấp [44]
Phương pháp TBH niệu rất hiệu quả cho các khối u có độ mô học cao, với độ nhạy đạt từ 40% đến 62% và độ đặc hiệu cao.
Xét nghiệm TBH niệu là phương pháp không xâm nhập, sử dụng kính hiển vi quang học để phát hiện tế bào bất thường trong nước tiểu Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy thấp, đặc biệt là trong trường hợp UTBMTN giai đoạn sớm, với độ nhạy chỉ khoảng 20% Kết quả xét nghiệm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp lấy mẫu, xử lý mẫu và kinh nghiệm của người đọc trong việc phát hiện tổn thương.
Một số test phân tử được cho rằng phát hiện sớm tế bào u hoặc nhóm có độ mô học thấp mà phương pháp TBH niệu khó phát hiện như:
- UroVysion huỳnh quang lai tại chỗ (UroVysion fluorescence in situ hybridization (FISH) [54]
- Test ImmunoCyt với 3 kháng thể (19A211, LDQ10, and M344) [57], [58]
- Test BTA stat® (BTA: Bladder Tumor Antigen) và BTA TRAK® [59]
- Thử nghiệm miễn dịch NMP22™ (Nuclear Matrix Protein) [60]
Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư bàng quang, việc thực hiện nội soi và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ là bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Trong quá trình nội soi, cần mô tả chi tiết các đặc điểm của khối u như vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng và các bất thường của niêm mạc Tuy nhiên, cần thận trọng khi tiến hành nội soi bàng quang.
Luận án tiến sĩ Y học bởi rất khó phát hiện và đánh giá chính xác các tổn thương dẹt có kích thước nhỏ [61]
- Siêu âm bụng: Siêu âm thận và bàng quang nên được chỉ định đầu tiên ở
BN tiểu máu là một công cụ quan trọng để đánh giá các khối ở thận, phát hiện tình trạng thận ứ nước và u trong bàng quang Mặc dù nó hữu ích trong việc phát hiện dấu hiệu tắc nghẽn, nhưng không thể xác định chắc chắn sự hiện diện của ung thư bàng quang mà không có sự hỗ trợ của CTU (chụp cắt lớp đường niệu).
CTU và IVU (chụp XQ đường niệu) là những phương pháp quan trọng khi phát hiện dấu hiệu thận ứ nước trên siêu âm và nghi ngờ có u tế bào bàng quang (UTBQ) Nếu CTU không khả dụng, IVU có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế Trong trường hợp u không xâm nhập cơ và u bàng quang không xâm lấn (UBMTN), CTU cung cấp nhiều thông tin hơn về tình trạng di căn hạch và xâm nhập vào các cơ quan lân cận Nếu kết quả CTU/IVU ban đầu không rõ ràng nhưng vẫn có nghi ngờ, có thể thực hiện lại để xác định chính xác hơn.
Phương pháp điều trị
Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và độ mô học [63]
Đối với thận và niệu quản, phẫu thuật được ưu tiên chỉ định cho các trường hợp có độ mô học và giai đoạn cao Trong khi đó, các trường hợp có độ mô học và giai đoạn thấp có thể được điều trị bảo tồn bằng cách cắt u qua nội soi Vai trò của liệu pháp miễn dịch, xạ trị và hóa trị trong điều trị vẫn chưa được xác định rõ ràng.
- Nếu bệnh chưa xâm nhập:
+ Tư vấn cai thuốc lá
Dù đã thực hiện nội soi bàng quang để cắt hoàn toàn u ở giai đoạn Ta, T1, nhưng nguy cơ tái phát và tiến triển thành xâm nhập cơ trong vòng 3 tháng là rất cao Do đó, cần thiết phải điều trị hỗ trợ cho tất cả bệnh nhân bằng cách bơm hóa chất như mitomycin C, epirubicin, pirarubicin vào bàng quang.
Luận án tiến sĩ Y học
Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tiết niệu
Nếu phát hiện u tế bào chuyển tiếp tại niệu đạo tiền liệt, cần thực hiện cắt tuyến tiền liệt qua nội soi qua đường niệu đạo và bơm BCG vào bàng quang.
- Nếu bệnh đã xâm nhập:
Khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ (T2 – T4a N0M0), phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ kèm theo bóc hạch vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Việc bảo tồn niệu đạo chỉ thực hiện nếu diện cắt âm tính Thời gian phẫu thuật không nên trì hoãn quá 3 tháng Cần cân nhắc hóa trị trước mổ, mặc dù chỉ cải thiện tỷ lệ sống 5 năm thêm 5-8%.
Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn xa (T4b) hoặc đã di căn, phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị kết hợp với chăm sóc giảm nhẹ Các biện pháp như cắt bàng quang có thể được thực hiện để cải thiện triệu chứng, trong khi việc đặt stent niệu quản giúp giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường niệu.
1.6 Đặc điểm mô bệnh học ung thƣ biểu mô tiết niệu
1.6.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN
UTBM tế bào chuyển tiếp chiếm hơn 90% trường hợp ung thư đường tiết niệu, trong khi ung thư thể tuyến và ung thư tế bào vảy chỉ chiếm từ 2-7% Khoảng 70-80% bệnh nhân mới chẩn đoán mắc UTBMBQ hiện có mức độ không xâm lấn hoặc xâm lấn sớm (giai đoạn Ta, Tis, hoặc T1) Đặc biệt, UTBMTN có độ biệt hóa cao chiếm 40%-45%, trong khi độ biệt hóa thấp chiếm 55%-60%.
UTBMTN đặc trưng bởi sự gia tăng số lớp tế bào biểu mô, rối loạn cấu trúc và mất cực tính của tế bào, cùng với sự xuất hiện của nhân tế bào không điển hình Ngoài ra, sự xâm lấn của mô u cũng là một biểu hiện quan trọng Các dấu hiệu tổn thương này có thể thay đổi mức độ tùy theo giai đoạn bệnh lý.
Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng các tế bào ung thư này có những đặc trưng nổi bật như kích thước lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân/bào tương gia tăng, và khả năng bắt màu đậm (kiềm tính) Chất nhiễm sắc thường kết thành khối, đồng thời có sự gia tăng hiện tượng phân bào, đặc biệt là phân bào không điển hình, kèm theo sự xuất hiện của nhiều hạt nhân trong tế bào.
Phân độ mô học u biểu mô tiết niệu (BMTN) dựa vào các đặc điểm không điển hình của tế bào, mẫu phát triển và nhân chia, có ý nghĩa lâm sàng quan trọng Giai đoạn u là yếu tố quyết định trong việc chọn phương pháp điều trị, trong khi độ mô học u phản ánh đặc tính tấn công của u Độ mô học u là chỉ số tiên lượng quan trọng, đặc biệt trong UTBMBQ không xâm nhập cơ, với những u có độ mô học cao có nguy cơ tái phát hoặc tiến triển thành dạng xâm nhập cơ, đòi hỏi theo dõi và điều trị tích cực hơn.
Bảng phân độ năm 1973 đã được điều chỉnh, trong đó độ 1 được chia thành u nhú biểu mô tiết niệu tiềm năng ác tính thấp (UNTNATT) và UTBM độ thấp; độ 2 được phân loại lại thành UTBM độ thấp và UTBM độ cao, trong khi tất cả các trường hợp ở độ 3 đều được xếp vào UTBM độ cao.
Sơ đồ 1.3 Phân độ u theo hệ thống phân độ của TCYTTG năm 1973 và
Theo WHO/ISUP, có ba mức độ biệt hoá của các u biểu mô tiết niệu nhú Mức độ 1 được xác định khi chiều dày của biểu mô tiết niệu vượt quá 7 lớp tế bào, kích thước nhân hầu như không thay đổi, và hiếm khi có sự phân chia nhân, với ít hơn 5 lần phân chia trên 10 vi trường.
Luận án tiến sĩ Y học Độ 2 chỉ ra sự hiện diện của các tế bào bất thường trong lớp biểu mô, với số lượng nhân chia từ 5 đến 10/10 vi trường, mặc dù cấu trúc mô học vẫn giữ được một phần trật tự bình thường Đối với độ 3, cấu trúc mô học của biểu mô bị mất hoàn toàn, với nhiều nhân chia không điển hình phân bố khắp nơi, vượt quá 10 nhân chia/10 vi trường Độ mô học của u BMTN rất quan trọng đối với các tổn thương không xâm nhập, được chia thành hai loại: nhú và dẹt UTBM tại chỗ (CIS) không có cấu trúc nhú và thuộc độ mô học cao BMTN dẹt có thể bộc lộ tổn thương không điển hình, từ dạng phản ứng đến tiền ung thư và ung thư thực sự U nhú có tính chất khác nhau, từ tăng sinh phản ứng đến u nhú với tiềm năng ác tính thấp Kết quả đánh giá giữa các nhà bệnh học hiện nay có sự khác biệt lớn Phân loại độ mô học của WHO 2016 vẫn được đề xuất áp dụng và được chấp nhận rộng rãi, so sánh với phân loại WHO 1973 Các nghiên cứu đã chỉ ra sự đa dạng trong kết quả, nhưng vẫn khẳng định tầm quan trọng của phân loại này trong lâm sàng.
Luận án tiến sĩ Y học chung, phân loại mới được chấp nhận khá rộng rãi trên thế giới do những tiến bộ sau [67]:
Thuật ngữ và định nghĩa được thống nhất dựa trên mức độ bất thường về cấu trúc và tế bào học, bao gồm cả trật tự và rối loạn trật tự cấu trúc Đồng thời, tiêu chuẩn chi tiết cho các tổn thương tiền ung thư và độ mô học của u cũng được xây dựng để đảm bảo tính chính xác và nhất quán trong việc đánh giá.
- Định nghĩa nhóm tổn thương (độ mô học cao) có nguy cơ tiến triển cao là ứng viên cần điều trị bổ trợ
- Loại bỏ các tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng trong phân loại của WHO 1973 (độ 1 – 2, độ 2 – 3)
Các loại u nhú thường không có dấu hiệu xâm nhập khi được chẩn đoán và có nguy cơ tiến triển thấp Tuy nhiên, do khả năng tái phát của chúng, việc theo dõi lâm sàng là rất quan trọng.
Mặc dù còn nhiều ý kiến trái chiều về tính đa yếu tố trong phân loại, nguy cơ tái phát và tiến triển lâm sàng không chỉ phụ thuộc vào mẫu mô học và độ mô học của u, mà còn bị ảnh hưởng bởi kích thước u, tính đa ổ, thời gian tái phát và phương pháp điều trị bàng quang trước đó Tuy nhiên, phân độ này vẫn mang tính chủ quan, và trong tương lai, các nghiên cứu hiện đại như HMMD hoặc phân tích phân tử có thể nâng cao tính tái lặp trong chẩn đoán và cải thiện mối liên hệ với diễn biến lâm sàng.
Thuật ngữ “quá sản BMTN có tiềm năng ác tính không chắc chắn” thay thế cho thuật ngữ “quá sản”, mô tả hiện tượng dày BMTN với hoặc không có đặc điểm tế bào không điển hình ở mức độ tối thiểu và không có trục nhú thực sự, mặc dù thường có hình ảnh biểu mô gợn sóng Thực thể này được xem là mới hình thành và chưa rõ mối liên quan lâm sàng Tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử ung thư hoặc nằm gần tổn thương nhú của BMTN.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy tổn thương này chủ yếu lan rộng ở mặt bên của u nhú, điều này được hỗ trợ bởi sự mất đoạn của nhiễm sắc thể số 9 với tần suất cao và sự bất thường của gen.
FGFR3 với tần số thấp hơn nhưng có ý nghĩa thống kê
Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN theo phân loại WHO 2016
Tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến nước bọt (UTBMTN) phụ thuộc nhiều vào việc xác định chính xác độ mô học của u Tuy nhiên, vẫn tồn tại những hạn chế trong việc đánh giá khác biệt giữa các nhà quan sát theo phân loại của WHO năm 1973 và 2004 Khả năng lặp lại chẩn đoán luôn được quan tâm trong các phân loại của WHO, nhưng sự khác biệt về mô học giữa các típ u khiến việc này trở nên khó khăn, dẫn đến sự không đồng thuận giữa các nhà Giải phẫu bệnh Phân loại WHO 2016 đã cho thấy những tiến bộ so với phân loại WHO 2004, đặc biệt trong việc áp dụng các dấu ấn phân tử cho các biến thể mô bệnh học của UTBMTN.
Một số thay đổi trong phân loại mô học của WHO năm 2016 so với năm 2004:
* Thêm một số biến thể mới: Biến thể giàu lipid, Biến thể tế bào sáng
Chỉnh sửa danh pháp cho tổn thương UTBMTN xâm nhập đã được cập nhật từ phiên bản năm 2004 sang phiên bản năm 2016, cụ thể là thay thế cụm từ “UTBMTN xâm nhập: Có biệt hóa vảy, Có biệt hóa tuyến và Có biệt hóa nguyên bào nuôi” bằng “UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau.”
* Bỏ “Biến thể giống u lympho”
Các hệ thống phân loại u hiện hành vẫn còn nhiều hạn chế cố hữu WHO 1973 đã giới thiệu một cách mơ hồ về phân loại nhóm u độ mô học 2, cùng với độ mô học 1-2 và độ mô học 2-3 Đến WHO 2004, khái niệm u độ mô học cao và thấp được đưa ra, cùng với “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp”, vẫn được giữ lại trong WHO 2016 Trong khi đó, sự phát triển của các dấu ấn phân tử ngày càng phong phú có thể giúp xác định chính xác hơn độ mô học của u tế bào biểu mô tiết niệu.
Luận án tiến sĩ Y học
1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN
1.7.1.1 Đặc điểm mô bệnh học UTBMNTN không xâm nhập
Theo TCYTTG 2016, CIS được định nghĩa là tổn thương bề mặt niêm mạc với độ dày biểu mô khác nhau, chứa các tế bào ác tính về mặt tế bào học, nhưng chưa xâm nhập qua màng đáy biểu mô.
Mô bệnh học cho thấy tổn thương có thể ảnh hưởng đến một phần hoặc toàn bộ chiều dày lớp biểu mô, trong khi vẫn có sự hiện diện của tế bào bình thường Các nhóm tế bào u nhỏ thường xuất hiện rải rác và xen lẫn với các tế bào biểu mô bình thường, tạo thành mẫu dạng Paget.
Nhân tế bào trong ung thư bàng quang mức độ cao (UTBMTN) có đặc điểm giảm biệt hoá rõ rệt, với nhân lớn, đa hình, tăng sắc và chất nhiễm sắc thô, cùng với sự phân chia không điển hình lan tới tế bào lớp trên của biểu mô tiết niệu, dẫn đến mất cực tính của nhân Bào tương thường ưa eozin hoặc lưỡng sắc, và tế bào u mất khả năng dính kết Các ổ Von Brunn và viêm bàng quang thể nang (cystitis cystica) có thể bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bởi các tế bào ác tính Trong UTBM tại chỗ, thường gặp các típ tế bào nhỏ hơn, và mức độ bất thường của tế bào ở từng vị trí cũng khác nhau Lớp dưới niêm mạc thường có sự ngấm của các tế bào viêm, đôi khi kèm theo phù nề và sung huyết niêm mạc.
Trong tình trạng bình thường, CK20 chỉ dương tính với lớp tế bào đáy, trong khi trong tình trạng Carcinoma in situ (CIS), CK20 phản ứng ở toàn bộ chiều dày lớp biểu mô CD44 thường xuất hiện ở lớp đáy của biểu mô tiết niệu bình thường, nhưng không được bộc lộ trong CIS Tổn thương CIS thường có tỷ lệ cao Ki67 và p53, với sự biểu hiện mạnh mẽ và lan tỏa.
- UTBMTN nhú không xâm nhập
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, u tuyến vú nhú không xâm nhập được định nghĩa là sự tăng sinh ác tính của tuyến vú nhú, đi kèm với một số mức độ rối loạn về cấu trúc và tế bào.
Luận án tiến sĩ Y học thể nhìn thấy được ở độ phóng đại thấp đến trung bình và không có dấu hiệu xâm nhập qua màng đáy biểu mô [74]
UTBMTN nhú độ thấp thể hiện tổn thương với các nhú mảnh chia nhánh trên diện rộng Ở độ phóng đại thấp, cấu trúc của các nhú khá trật tự, nhưng khi phóng đại vừa, một số nhú mất cực tính biểu mô, với nhân không đều và đa hình ở mức độ nhẹ Nhân chia có thể xuất hiện hoặc không, và nhân không điển hình có thể được tìm thấy ở vùng xa màng đáy.
UTBMTN nhú độ cao có khả năng hòa nhập với nhau, tạo nên mô u đặc hơn Các rối loạn tế bào học như kích thước nhân không đều, nhân đa hình và không đồng nhất thường dễ dàng nhận thấy ngay cả ở độ phóng đại thấp Hạt nhân nổi trội, không đều và có nhiều nhân chia không điển hình Chiều dày của BMTN có sự khác biệt rõ rệt, với một số u có nhân không biệt hóa rõ ràng Các dấu ấn miễn dịch điển hình được bộc lộ bao gồm GATA3, CK20, p63, CK5/6 và cytokeratin trọng lượng phân tử cao.
UTBMTN có thể xuất hiện với mẫu đảo ngược, trong đó tổn thương đặc trưng là nhú chia nhánh cùng các dây biểu mô tiết niệu nối thông nhau Một số nhú có sự phát triển bành trướng, với ranh giới giữa mô đệm và biểu mô vẫn giữ được tính mềm mại Cấu trúc và đặc điểm tế bào của chúng tương tự như UTBMTN độ thấp và độ cao Theo quan điểm cổ điển, các u này không có phản ứng mô đệm và vẫn duy trì cấu trúc mạch mảnh ở ranh giới giữa mô đệm và biểu mô, đồng thời không xâm nhập vào cơ niêm và mô đệm.
- U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp
U BMTN nhú có tiềm năng ác tính thấp, thể hiện qua cấu trúc nhú được phủ bởi BMTN với nhiều lớp tế bào hơn so với BMTN bình thường Tuy nhiên, không có dấu hiệu bất thường về cấu trúc, cho thấy sự ổn định trong mô bệnh học.
Luận án tiến sĩ Y học về tế bào học cho thấy u mất cực tính có cấu trúc tế bào đơn điệu, với các tế bào tương tự nhau Nhân tế bào thường lớn hơn và xếp chồng lên nhau nhiều hơn bình thường, có thể có khía, nhưng ở mức độ mô học cao lại ít thấy dấu hiệu này Hạt nhân có thể vắng mặt hoặc không rõ ràng, trong khi chất màu nhân đồng nhất và không có sự phân bố rải rác của nhân tăng sắc Những đặc điểm này thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến nhú độ thấp, với sự phân chia nhân rất hiếm và thường chỉ xuất hiện ở lớp đáy.
1.7.1.2 Đặc điểm mô bệnh học UTBMTN xâm nhập
- UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau
UTBMTN đã được xác định có xu hướng biệt hóa đa dạng, bao gồm các hình thức như biệt hóa vảy, tuyến, tế bào nhỏ, nguyên bào nuôi và biểu mô xoang nội bì.
UTBMTN có sự đa dạng phong phú về hình thái học, với một số mẫu được công nhận là biến thể đặc biệt Các u này thường được phân loại là biến thể đặc biệt do mô học giả lành tính, có thể giống với các u khác hoặc liên quan đến điều trị và tiên lượng đặc biệt Những u có đặc tính lâm sàng tấn công thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh muộn.
Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMTN
Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) và các dấu ấn HMMD đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán u, trở thành công cụ không thể thiếu trong nhiều trường hợp Việc áp dụng HMMD trong chẩn đoán mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào nền (UTBMTN) chủ yếu nhằm phục vụ các mục đích chẩn đoán chính xác và hỗ trợ điều trị hiệu quả.
- Xác định nguồn gốc biểu mô tiết niệu tại những vị trí di căn hoặc những trường hợp u có đặc điểm mô học không điển hình
- Phân biệt giữa bất thường phản ứng và UTBMTN tại chỗ
- Hỗ trợ trong đánh giá giai đoạn
- Phân biệt các loại tổn thương tế bào hình thoi tại bàng quang
- Loại trừ những di căn từ vị trí khác đến nhưng hình ảnh mô học có thể giống UTBMTN [115]
Luận án tiến sĩ Y học
Mặc dù hiện tại không có dấu ấn HMMD nào được sử dụng thường quy trong thực hành, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên quan giữa kiểu hình bộc lộ bất thường của CK20, p63 và mức độ bộc lộ cao của Ki67 với độ mô học và giai đoạn bệnh của UTBMTN Những yếu tố này cũng có khả năng dự báo sự tái phát và tiến triển của khối u sau phẫu thuật.
CK20 là một loại cytokeratin thuộc họ sợi trung gian polypeptid, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc bộ xương tế bào Cytokeratin này được phát hiện trong các tế bào biểu mô của dạ dày, ruột, tế bào Merkel và tế bào biểu mô đường niệu CK20 thường chỉ dương tính ở lớp tế bào biểu mô bình thường, nhưng khi mức độ bộc lộ vượt quá giới hạn cho phép, nó có thể chỉ ra sự tiến triển của ung thư bàng quang.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa mức độ bộc lộ CK20 và giai đoạn mô học của ung thư Protein p63 tồn tại dưới ít nhất 06 dạng đồng phân, tương tự như protein ức chế p53, được sản xuất từ một gen duy nhất thông qua các trình tự khởi động và ghép nối thay thế Một số đồng phân có khả năng tác động lên các gen mục tiêu của p53, dẫn đến sự bắt giữ và quá trình chết theo chương trình của tế bào ung thư Các đồng phân khác chủ yếu điều chỉnh và ức chế liên quan đến tế bào gốc và tế bào dự trữ Sự thay đổi trong mức bộc lộ p63 được cho là có liên quan đến tiến triển của ung thư bàng quang ở người.
Ki67: Kháng nguyên KI-67 hay còn được gọi là Ki67 hay MKI67 là một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số
10 [116] Tham gia hình thành phức hợp nhân đôi DNA, Protein này có chức
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy sự biểu hiện Ki67 trong HMMD là chỉ số quan trọng để dự đoán hoạt động tăng sinh tế bào, từ đó giúp đánh giá độ ác tính của u Nhiều nghiên cứu về ung thư biểu mô tiết niệu đã chỉ ra mối tương quan giữa giai đoạn, độ mô học của u và sự dương tính của Ki67.
Luận án tiến sĩ Y học
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính theo công thức:
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Giá trị tới hạn độ tin cậy (Z = 1,96 tương ứng với = 0,05) [26] p: Tỉ lệ UTBMTN trong số các UTBMTN theo một số nghiên cứu trước:
: Mức chênh lệch giữa mẫu và quần thể chọn = 0,05
Thay vào công thức trên ta có: n = 91 Như vậy, mẫu nghiên cứu ít nhất phải là 91 BN
Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn lấy mẫu tiện ích, dừng lại khi đạt đủ số lượng mẫu tối thiểu theo công thức đã định Tổng cộng, nghiên cứu bao gồm 158 bệnh nhân, trong đó có 99 bệnh nhân tiến cứu và 59 bệnh nhân hồi cứu theo bệnh án thiết kế sẵn Với tổng số mẫu này, nghiên cứu đáp ứng yêu cầu về cỡ mẫu và đảm bảo độ tin cậy khi phân tích các chỉ số nghiên cứu.
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu :
- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019
Luận án tiến sĩ Y học
+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội
+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng
Nghiên cứu thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và tiến cứu từ mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn, nhằm tìm hiểu các đặc điểm chung của bệnh nhân và mô bệnh học của ung thư bàng quang niệu Các đặc điểm đại thể của khối u tại các vị trí trong hệ tiết niệu như thận, niệu quản và bàng quang cũng được ghi nhận Đặc biệt, nhuộm HMMD được thực hiện để đánh giá các dấu ấn HMMD của ung thư bàng quang niệu Dữ liệu sau đó được mã hóa bằng phần mềm SPSS 20.0 và tiến hành xử lý, kết quả sẽ được bàn luận chi tiết.
2.2.4.1 Đối với nhóm hồi cứu
Tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án tại Phòng lưu trữ và từ phiếu kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm bổ sung dữ liệu cho bệnh án nghiên cứu.
Để đảm bảo chất lượng nghiên cứu, cần tìm lại toàn bộ tiêu bản và khối nến của từng bệnh nhân Việc này bao gồm đọc tiêu bản, đánh giá tiêu chuẩn và phân típ MBH theo tiêu chí của TCYTTG năm 2016 Nếu các tiêu bản H.E lưu trữ không đạt yêu cầu về màu sắc nhuộm hoặc cần khai thác thêm thông tin, tiến hành cắt nhuộm lại từ khối nến là cần thiết.
- Tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67 Đọc và đánh giá kết quả nhuộm theo các tiêu chuẩn của mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2.4.2 Đối với nhóm tiến cứu
Kỹ thuật phẫu tích bệnh phẩm hệ tiết niệu sau mổ bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ bàng quang, có thể kèm theo tuyến tiền liệt, túi tinh hoặc một phần niệu đạo ở nam giới Bệnh phẩm cần được cố định ngay sau khi phẫu thuật để đảm bảo chất lượng và độ chính xác trong việc phân tích.
Luận án tiến sĩ Y học không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể, trong formol đệm trung tính 10%
* Đánh dấu bằng mực ở mặt ngoài bệnh phẩm (gồm tuyến tiền liệt, nếu có)
Cắt bàng quang có thể thực hiện bằng cách sử dụng kéo để tạo một đường cắt từ niệu đạo đến thân bàng quang, mở sang hai bên theo hình Y hoặc bổ đôi bàng quang từ mặt trước ra sau, nhằm tránh cắt qua khối u và quan sát tốt hơn Đối với các khối u ở cổ bàng quang, việc cắt qua khối u là cần thiết Sau đó, mẫu bệnh phẩm cần được ghim trên bảng làm từ chất liệu nhẹ và cố định trong dung dịch formol đệm trung tính 10% qua đêm.
* Kích thước bàng quang, chiều dài các niệu quản và cơ quan khác (nếu có)
* Tính chất u: kích thước (bao gồm chiều sâu xâm nhập), vị trí, xâm nhiễm xung quanh, hình dạng (nhú, loét), tổn thương nhiều ổ
* Hình thái của niêm mạc không u; chiều dày vách bàng quang ngoài u + Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể
* U: ít nhất là cắt 3 mẫu, lấy theo hết chiều dày thành bàng quang
* Tam giác bàng quang: 2 mẫu
* Vách trước bàng quang: 2 mẫu
* Vách sau bàng quang: 2 mẫu
* Bất kỳ vùng nào của niêm mạc bàng quang bất thường mà chưa được lấy mẫu trước đó Các lỗ niệu quản, bao gồm cả phần thành bàng quang
Luận án tiến sĩ Y học
* Ở nam giới: tuyến tiền liệt (2 mẫu cho mỗi l/4 tuyến) và các túi tinh (1 mẫu cho mỗi bên)
* Những hạch cạnh túi tinh (nếu có)
- Kỹ thuật phẫu tích thận và niệu quản
* Thận: khối lượng kích thước, tình trạng đài bể thận
* Niệu quản chiều dài, đường kính
* Đặc điểm kích thước hình dạng màu sắc, vị trí, lan rộng, độ đồng nhất hoại tử chảy máu, xấm lấn đài bể thận niệu quản…
* Hạch: số lượng, kích thước, hình dạng (nếu có)
Để thực hiện xét nghiệm vi thể, cần cắt lọc bệnh phẩm bằng cách lấy 03 lát từ các u đài bể thận và nhu mô kế cận, hoặc từ niệu quản với khoảng cách 01cm giữa các lát Nếu có hạch, cần lấy hết toàn bộ.
Các mẫu bệnh phẩm sau khi pha chế sẽ được cố định trong dung dịch formal 10% trung tính Tiếp theo, các bước kỹ thuật như chuyển, đúc, cắt và nhuộm màu tiêu bản sẽ được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tiêu chuẩn.
Tiêu bản mô bệnh học thường quy được thực hiện theo Quy trình kỹ thuật được quy định trong Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tiêu bản được quan sát dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại từ 50 đến 400 lần, cùng với sự hướng dẫn của Thầy Trong quá trình này, các thông tin sẽ được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu và chụp ảnh vi thể một số trường hợp để phục vụ cho báo cáo.
- Nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67, đọc và đánh giá kết quả cùng với nhóm hồi cứu
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.5 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
Nghiên cứu đặc điểm chung UTBMTN với 158 TH bao gồm các chỉ số và biến số sau:
Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số nghiên cứu (n = 158)
STT Tên nhóm biến số/biến số Chỉ số/Định nghĩa
2 Nhóm tuổi ≤29 Tính theo đơn vị năm
3 Vị trí u Thận Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
Niệu quản Bàng quang Niệu đạo
4 Số lượng khối u 1 Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
5 Đặc điểm đại thể hình dạng khối u
Polyp Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
Lồi Loét Lồi loét Xâm nhập