T Ổ NG QUAN
D ị ch t ễ h ọ c và nguyên nhân
Ung thư bàng quang (UTBQ) là loại ung thư phổ biến, đứng thứ 7 ở nam giới và thứ 10 chung cho cả hai giới, trong khi ở nữ giới không nằm trong top 10 Theo báo cáo của tạp chí nghiên cứu ung thư thế giới, năm 2018 có hơn 549.000 ca UTBQ mới trên toàn cầu, với tỷ lệ 5,7/100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các khu vực, với Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất là 11,9/100.000 dân, tiếp theo là Châu Âu (11,3), Châu Đại Dương (5,0), Châu Phi (4,0), Châu Mỹ La Tinh và Caribbean (3,7), và thấp nhất là Châu Á (3,6).
Vào năm 2019, Mỹ ghi nhận hơn 80.470 ca mắc mới bệnh ung thư bàng quang, trong đó có 17.670 ca tử vong Tỷ lệ mắc bệnh này cao nhất được thấy ở cả nam và nữ tại Bắc Mỹ và các quốc gia thuộc Liên minh châu Âu.
Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ ung thư bàng quang (UTBQ) giữa các vùng trên thế giới Ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp và Italy, UTBQ có nguồn gốc từ biểu mô đường niệu chiếm hơn 90% Ngược lại, ở những khu vực như Đông và Bắc Âu, Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ UTBQ lại khá thấp Đối với UTBQ nói chung, tỷ lệ mắc bệnh tại bàng quang là 84% ở nam giới và 79% ở nữ giới Các loại UTBQ khác như UTBQ tế bào vảy và ung thư tuyến có tần suất thấp hơn nhiều, với UTBQ tế bào vảy chiếm 1,1% và 2,8%, còn UTBQ thể tuyến chiếm 1,5%.
Khoảng 1,9% tổng số bệnh ung thư bàng quang (UTBQ) ở cả nam và nữ trên toàn cầu Ước tính có khoảng 70-80% bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc UTBQ hiện tại ở giai đoạn không xâm lấn hoặc xâm lấn nhẹ.
UTBMTN ngày càng được phát hiện nhiều cũng bởi các kỹ thuật phát hiện được các tổn thương sớm Nghiên cứu riêng về UTBQ, theo Nguyễn Kỳ
Trong khoảng thời gian 15 năm từ 1982 đến 1996, có 436 bệnh nhân được ghi nhận, trong khi báo cáo của Đỗ Trường Thành trong ba năm gần đây (2000-2003) cho thấy trung bình mỗi năm có 142 trường hợp ung thư bàng quang được điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Theo thống kê trong giai đoạn 1996-2001 của Nguyễn Phúc Cương và cộng sự, ung thư biểu mô bàng quang chiếm tỷ lệ cao tới 81,2% trong các loại ung thư thuộc hệ tiết niệu, trong khi ung thư biểu mô đường tiết niệu trên chỉ chiếm tỷ lệ thấp là 5,45%.
Theo nghiên cứu, ung thư bàng quang (UTBQ) thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt từ 40 đến 70 tuổi, với tỷ lệ lên đến 78% và tỷ lệ nam/nữ là 6:1 Đối với ung thư đường tiết niệu (UTBM), tỷ lệ nam/nữ là 3:1 Một số tác giả như Nguyễn Vượng và cộng sự cũng đã chỉ ra những đặc điểm này trong các nghiên cứu của họ.
Nguyễn Văn Hưng và các cộng sự đã tiến hành đánh giá đặc điểm mô bệnh học của ung thư bạch cầu tủy non (UTBMTN) Các nghiên cứu ban đầu của Lê Thanh Xuân và Lê Trung Thọ cùng các cộng sự cũng đã tập trung vào mô bệnh học, nhưng với số lượng mẫu còn hạn chế, chủ yếu nghiên cứu các khối u không xâm nhập và đánh giá hóa mô miễn dịch của một số dấu ấn trên các khối u này.
Nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang, trong đó thuốc lá và tiếp xúc với các amin thơm là hai yếu tố quan trọng nhất Thêm vào đó, các biến đổi trên nhiễm sắc thể có thể dẫn đến những bất thường và ung thư nhú ở tuổi trẻ, cũng như các hội chứng như béo phì và Lynch.
Hóa chất, đặc biệt là phẩm nhuộm màu như Anilin, đóng vai trò quan trọng trong các ngành công nghiệp như cao su, sơn và thuộc da.
Nhiễm trùng mãn tính do ký sinh trùng Schistosomia haematobium, tác nhân gây bệnh sán máng, có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc ung thư bàng quang, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy.
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, liên quan đến khoảng 50% trường hợp mắc ung thư bàng quang Người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc bệnh UTBMTN cao gấp 2 đến 6 lần so với người không hút, và mức độ này còn phụ thuộc vào thời gian hút thuốc cũng như số điếu hút mỗi ngày.
Sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy và sarcom, đặc biệt là sarcom cơ trơn, cũng như gia tăng nguy cơ ung thư đường tiết niệu khi điều trị bằng cyclophosphamide.
Theo nghiên cứu của Negri E và La Vecchia C, chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy chất ngọt nhân tạo như saccharin liên quan đến nguyên nhân của UTBMTN Mặc dù không có chứng cứ rõ ràng về tác động gây ung thư của caffeine trong các thí nghiệm trên động vật, một số nghiên cứu dịch tễ học ở người lại chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người uống cà phê so với những người không uống Do đó, cà phê vẫn bị nghi ngờ là yếu tố có thể gây ung thư, mặc dù vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều về vấn đề này.
Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu
Mỗi cơ thể người có hai thận nằm sau phúc mạc, ở hố sườn lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng và nghiêng vào giữa, với thận phải thấp hơn thận trái Kích thước thận người lớn khoảng 12 cm dài, 6 cm rộng, 3 cm dày và nặng khoảng 130g.
Đài thận: Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận đểđổ vào 2 hoặc
3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận Các đài nhỏ sắp xếp thành 2 hàng dọc theo mặt trước và mặt sau thận
Bể thận có hình dạng phễu dẹt, với miệng phễu hướng ra các đài thận Rốn phễu thường nằm cách bờ dưới rốn thận khoảng 1cm và tiếp xúc với niệu quản Bể thận có thể nằm chìm trong thận hoặc lộ ra ngoài.
Mạch máu, cuống thận nằm ngay trước bể thận Từcác nhánh trước và sau bể thận có các nhánh bên cho bể thận, đài thận
* Niệu quản: Hình 1.1.Gi ả i ph ẫu đườ ng ni ệ u [34]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 cm Nó nằm sát vào thành bụng và đi thẳng xuống vùng eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu, niệu quản chạy vào chậu hông và chếch ra trước để đổ vào bàng quang Phần niệu quản đi vào bàng quang dài từ 1 đến 1,5 cm và có độ chếch xuống.
Bàng quang là một cơ quan chứa nước tiểu từ thận, có dung tích từ 250ml đến 350ml, nằm trong chậu hông bé và ngoài phúc mạc Nó kết nối với thận thông qua hai niệu quản, mỗi niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2-3cm Ở dưới cùng, lỗ niệu đạo kết hợp với hai lỗ niệu quản tạo thành tam giác bàng quang (vùng trigone).
Niệu đạo nam giới là ống dẫn nước tiểu từ cổ bàng quang đến dương vật, bao gồm hai phần: niệu đạo sau (gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng) và niệu đạo dương vật.
Niệu đạo nữ dài khoảng 4 cm, bắt đầu từ cổ bàng quang và đi đến lỗ niệu đạo ngoài, nằm giữa hai môi bé, phía trước lỗ âm đạo và dưới quy đầu âm vật.
Lớp biểu mô của bàng quang và niệu đạo được hình thành từ nội bì của xoang niệu dục, trong khi lớp dưới biểu mô, cơ niêm và lớp áo ngoài phát triển từ trung mô Trong giai đoạn đầu phát triển bào thai, phần đuôi của ống trung thận tham gia hình thành niêm mạc tam giác bàng quang, nhưng sau đó được thay thế bởi mô ngoại bì Niêm mạc đài bể thận và niệu quản có nguồn gốc từ trung bì Mặc dù cấu trúc mô học của đường tiết niệu không đồng nhất, tất cả đều được lót bằng biểu mô chuyển tiếp, thường được gọi là biểu mô tiết niệu.
Trong quá trình phát triển bào thai, dây niệu nang có cấu trúc ống dày, kéo dài từ vòm bàng quang đến rốn và sau sinh sẽ teo lại thành dây chằng rốn giữa Nếu di tích này còn tồn tại, nó có thể phát triển thành nang giống như u biểu mô Khoảng 25-35% trường hợp phát hiện di tích này ở bàng quang khi khám nghiệm tử thi, thường nằm ở vòm bàng quang, nhưng cũng có thể xuất hiện ở mặt trước và hiếm hơn ở mặt sau bàng quang Biểu mô lót của dây niệu nang chủ yếu là tế bào chuyển tiếp, tuy nhiên, khoảng 33% trường hợp lại là biểu mô tuyến, và nếu u hình thành từ di tích dây niệu nang, thường là ung thư biểu mô tuyến.
Hình 1.2.Cấu tạo mô học biểu mô đường niệu [34] Đường niệu căng đầy nước tiểu, biểu mô đường niệu có 3 lớp tế bào (A,B);
6 – 7 lớp khi xẹp xuống, các tế bào lớp trung gian có trục dọc thẳng góc với màng đáy (C,D)
Lớp niêm mạc của hệ tiết niệu được cấu tạo từ lớp biểu mô tiết niệu, bao gồm 3-7 lớp tế bào, với một lớp tế bào nền ở dưới cùng, tiếp theo là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, và trên cùng là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô này có hướng cùng với trục dọc bầu dục của nhân và vuông góc với lớp đáy, tạo nên tính phân cực rõ rệt cho lớp biểu mô Toàn bộ lớp biểu mô được nâng đỡ bởi mô đệm dưới niêm mạc.
Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun
Lớp cơ trơn dưới niêm mạc của đường tiết niệu có cấu trúc khác nhau tùy thuộc vào từng phần của hệ thống, như ở đài bể thận và niệu quản, nơi lớp cơ dọc nằm bên ngoài và lớp cơ vòng nằm bên trong.
Bàng quang có cấu trúc gồm ba lớp cơ chính: lớp ngoài là các thớ cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, và lớp trong là cơ đan chéo Đáy bàng quang được hình thành từ lớp cơ ở vùng tam giác, trong đó cơ thắt ngoài là cơ vân, còn cơ thắt trong là sự kết hợp giữa sợi cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong niệu đạo sau.
Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila)
Niêm mạc niệu đạo có đặc điểm mô học khác nhau giữa nam và nữ Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo là biểu mô lát tầng, ngoại trừ đoạn đi qua tuyến tiền liệt, nơi có biểu mô chuyển tiếp Trong khi đó, niêm mạc niệu đạo nữ cũng là biểu mô lát tầng, nhưng đoạn gần cổ bàng quang lại là biểu mô chuyển tiếp.
Sinh b ệ nh h ọ c
Theo các nghiên cứu hiện tại, dựa trên bằng chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh và sinh học phân tử, ung thư biểu mô tuyến vú (UTBMTN) phát triển theo hai con đường riêng biệt.
Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học UTBMTN [38]
Con đường độ cao liên quan đến sự mất dị hợp tử của NST số 9, dẫn đến hình thành loạn sản Đột biến gen p53 có thể khiến tổn thương loạn sản tiến triển thành ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc u nhú độ cao Ngoài ra, đột biến ở các gen p53, p21, p16 và RB1 cũng có liên quan đến quá trình từ UTBM tại chỗ hoặc u nhú độ cao phát triển thành ung thư xâm nhập, đồng thời tiềm ẩn nguy cơ di căn.
Con đường độ thấp trong ung thư bắt nguồn từ sự mất dị hợp tử NST số 9, dẫn đến tăng sản biểu mô và u nhú độ thấp Con đường này liên quan đến đột biến của một số gen như FGFR3, HRAS và PIK3CA Mặc dù các u này có nguy cơ tái phát cao, nhưng nguy cơ tiến triển của chúng lại thấp.
U nhú độ thấp Tăng sản
UTBM không xâm nh ập cơ
Các phương pháp chẩn đoán
Hiện nay, trong chẩn đoán u tế bào bàng quang, hai phương pháp phổ biến nhất là tế bào học niệu (TBH) và nội soi kết hợp sinh thiết.
Sơ đồ 1.2 Sơ đồphương pháp phát hiện UTBMTN của bàng quang hiện nay [44]
Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô hệ tiết niệu thường áp dụng phối hợp hay từng phương pháp sau:
Vấn đề quan trọng nhất của phương pháp lâm sàng là xác định được nhóm đối tượng có nguy cơ cao với UTBMTN, cụ thể là UTBMBQ Phần lớn
BN có u đường niệu đều có ít nhất là biểu hiện tiểu máu vi thể, xảy ra ở 85%
TH phụ thuộc vào kích thước và vị trí của u Một số triệu chứng như đau, viêm đường niệu hoặc đi tiểu nhiều lần cần được chú ý Ngoài ra, các dấu hiệu như sụt cân, đau chướng bụng, thận ứ nước, khối u vùng chậu kèm phù thũng chi dưới thường được coi là dự báo xấu và có tiên lượng nặng.
1.4.2 Phương pháp cậ n lâm sàng
Vào năm 1945, Papanicolaou và Marshall đã giới thiệu phương pháp tế bào học (TBH) niệu như một công cụ sàng lọc cho ung thư bàng quang (UTBMTN) Các tác giả đã xác định các tiêu chuẩn chẩn đoán TBH, bao gồm sự xuất hiện của nhân tế bào bất thường, sự thay đổi trong bào tương tế bào, cùng với rối loạn về hình dạng và kích thước của tế bào.
Bảng 1.1 Nguy cơ tương đối các loại chẩn đoán trong hệ thống Paris[44]
Loại chẩn đoán Nguy cơ ác tính (%) Cách thức quản trị
Không thoả đáng/không chẩn đoán
< 5 – 10 Nhắc lại TBH, soi bàng quang cứ 3 tháng nếu dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tăng lên Âm tính UTBMTN độ cao
0 – 10 Cần theo dõi lâm sàng
Tế bào tiết niệu không điển hình
8 – 35 Theo dõi lâm sàng, có thể dùng các test liên quan
Nghi ngờ UTBMTN độ cao
50 – 90 Theo dõi chặt chẽ hơn, nội soi, sinh thiết
U biểu mô tiết niệu độ thấp
Gần 10 Nội soi bàng quang, sinh thiết đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh
UTBMTN có độ cao >90 cần được theo dõi chặt chẽ hơn thông qua nội soi bàng quang, sinh thiết và đánh giá giai đoạn bệnh Đối với các loại ác tính khác cũng trên 90, nội soi bàng quang và sinh thiết là cần thiết để đánh giá độ mô học và giai đoạn bệnh Vào tháng 5/2013, dựa trên cơ sở sinh bệnh học và đặc tính sinh học, hệ thống Paris đã phân chia chẩn đoán TBH niệu.
UTBMTN thành 2 nhóm chính là nhóm độ thấp và nhóm độ cao và tập trung chủ yếu phát hiện UTBMTN độ cao mà ít chú ý vào nhóm độ thấp [44]
Phương pháp TBH niệu là công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán các khối u có độ mô học cao Độ nhạy của phương pháp này dao động từ 40% đến 62%, trong khi độ đặc hiệu của nó lại rất cao.
Xét nghiệm TBH niệu là phương pháp không xâm nhập cơ bản, sử dụng kính hiển vi quang học để phát hiện tế bào bất thường trong nước tiểu Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy thấp, đặc biệt trong trường hợp UTBMTN giai đoạn sớm, với độ nhạy chỉ khoảng 20% Kết quả xét nghiệm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp lấy mẫu, xử lý mẫu và kinh nghiệm của người đọc kết quả.
Một số test phân tử được cho rằng phát hiện sớm tế bào u hoặc nhóm có độ mô học thấp mà phương pháp TBH niệu khó phát hiện như:
- UroVysion huỳnh quang lai tại chỗ (UroVysion fluorescence in situ hybridization (FISH) [54]
- Test ImmunoCyt với 3 kháng thể (19A211, LDQ10, and M344) [57], [58]
- Test BTA stat® (BTA: Bladder Tumor Antigen) và BTA TRAK® [59]
- Thử nghiệm miễn dịch NMP22™ (Nuclear Matrix Protein) [60]
Đối với những bệnh nhân nghi ngờ ung thư bàng quang, việc thực hiện nội soi và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ là bước đầu quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Trong quá trình nội soi, cần mô tả chi tiết các đặc điểm của khối u như vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng và bất thường niêm mạc Tuy nhiên, việc nội soi bàng quang cần được thực hiện cẩn trọng, vì việc phát hiện và đánh giá chính xác các tổn thương dẹt nhỏ là rất khó khăn.
1.4.2.4 Ch ẩn đoán hình ả nh
- Siêu âm bụng: Siêu âm thận và bàng quang nên được chỉ định đầu tiên ở
BN tiểu máu có thể được đánh giá qua các khối ở thận, phát hiện thận ứ nước và u trong lòng bàng quang Mặc dù công cụ này hữu ích trong việc phát hiện dấu hiệu tắc nghẽn, nhưng không thể xác định chắc chắn sự hiện diện của UTBMTN và không thể thay thế vai trò của CTU (chụp cắt lớp đường niệu).
CTU và IVU (chụp XQ đường niệu) là những phương pháp quan trọng khi phát hiện dấu hiệu thận ứ nước trên siêu âm và nghi ngờ có ung thư bàng quang Trong trường hợp CTU không khả dụng, IVU có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế CTU cung cấp nhiều thông tin hơn IVU, đặc biệt trong các khối u không xâm nhập cơ và ung thư bàng quang mức độ thấp, bao gồm tình trạng di căn hạch và xâm nhập vào các cơ quan lân cận Nếu lần chụp đầu tiên không phát hiện nhưng vẫn còn nghi ngờ, có thể thực hiện lại CTU hoặc IVU.
Phương pháp điề u tr ị
Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và độ mô học [63]
Với bệnh lý thận và niệu quản, phẫu thuật được ưu tiên cho các trường hợp có độ mô học và giai đoạn cao Đối với những trường hợp có độ mô học và giai đoạn thấp, có thể áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn bằng cắt u qua nội soi Vai trò của điều trị miễn dịch, xạ trị và hóa trị vẫn chưa được xác định rõ ràng.
- Nếu bệnh chưa xâm nhập:
+ Tư vấn cai thuốc lá
Dù đã thực hiện nội soi bàng quang để cắt hoàn toàn u ở giai đoạn Ta, T1, nhưng u vẫn có khả năng tái phát và tiến triển thành xâm nhập cơ trong vòng 3 tháng Do đó, việc điều trị hỗ trợ là cần thiết cho tất cả bệnh nhân, bao gồm việc bơm hóa chất như mitomycin C, epirubicin và pirarubicin vào bàng quang.
Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c ung thư bi ể u mô ti ế t ni ệ u
trị bảo tồn như hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch trong bàng quang
Nếu phát hiện u tại niệu đạo tiền liệt, cần thực hiện cắt tuyến tiền liệt qua nội soi qua đường niệu đạo và bơm BCG vào bàng quang để điều trị hiệu quả.
- Nếu bệnh đã xâm nhập:
Khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ (T2 – T4a N0M0), phương pháp điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ kèm theo bóc hạch, đồng thời bảo tồn niệu đạo nếu diện cắt âm tính Thời gian phẫu thuật không nên trì hoãn quá 3 tháng, và cần cân nhắc việc hóa trị trước mổ, mặc dù chỉ cải thiện tỷ lệ sống 5 năm thêm 5-8%.
Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn xa (T4b) hoặc đã di căn, phương pháp điều trị chủ yếu là hóa trị kết hợp với chăm sóc giảm nhẹ Các biện pháp can thiệp như cắt bàng quang có thể được thực hiện để cải thiện triệu chứng, trong khi việc đặt stent niệu quản giúp giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường niệu.
1.6 Đặc điểm mô bệnh học ung thƣ biểu mô tiết niệu
1.6.1 Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMTN
UTBM tế bào chuyển tiếp chiếm hơn 90% các trường hợp ung thư đường tiết niệu, trong khi ung thư thể tuyến chỉ chiếm 2-7% Khoảng 70-80% bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc UTBMBQ hiện đang ở giai đoạn không xâm lấn hoặc đầu xâm lấn (giai đoạn Ta, Tis, hoặc T1) Đối với UTBMTN, tỷ lệ độ biệt hóa cao là 40-45%, trong khi độ biệt hóa thấp chiếm 55-60%.
UTBMTN được đặc trưng bởi sự gia tăng số lớp tế bào biểu mô, rối loạn cấu trúc và mất cực tính của tế bào, cùng với sự xuất hiện của nhân tế bào không điển hình và xâm lấn mô u Các dấu hiệu tổn thương này thể hiện khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh học Tế bào ung thư loại này có những đặc điểm nổi bật như kích thước lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân/bào tương cao, bắt màu đậm, chất nhiễm sắc kết thành khối và tăng cường hiện tượng phân bào, đặc biệt là phân bào không điển hình, cùng với sự xuất hiện của nhiều hạt nhân.
Phân độ mô học u biểu mô tiết niệu (BMTN) dựa vào các đặc điểm không điển hình của tế bào, mẫu phát triển và nhân chia, với đặc tính không đồng nhất của u bàng quang không xâm nhập cơ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng Giai đoạn u là yếu tố quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị, trong khi độ mô học u phản ánh đặc tính tấn công của u Độ mô học u là chỉ số tiên lượng quan trọng, đặc biệt trong UTBMBQ không xâm nhập cơ, với những u có độ mô học cao có nguy cơ tái phát hoặc tiến triển thành dạng xâm nhập cơ, do đó cần theo dõi và điều trị tích cực hơn.
Bảng phân độ năm 1973 đã được điều chỉnh lại, trong đó độ 1 được chia thành u nhú biểu mô tiết niệu tiềm năng ác tính thấp (UNTNATT) và u tế bào biểu mô bậc thấp (UTBM độ thấp) Đối với độ 2, được phân loại lại thành UTBM độ thấp và UTBM độ cao Tất cả các trường hợp độ 3 hiện nay đều được xếp vào nhóm UTBM độ cao.
Sơ đồ 1.3 Phân độ u theo hệ thống phân độ của TCYTTG năm 1973 và
Theo WHO/ISUP, u biểu mô tiết niệu nhú được phân loại thành 3 mức độ biệt hoá: Độ 1 với biểu mô dày hơn 7 lớp tế bào và ít thay đổi về kích thước nhân; Độ 2 có tế bào bất thường và nhân chia lan toả hơn; Độ 3 mất cấu trúc mô học bình thường với nhiều nhân chia không điển hình Độ mô học của u BMTN rất quan trọng, đặc biệt với tổn thương không xâm nhập, được chia thành u nhú và dẹt U tại chỗ (CIS) thuộc độ mô học cao, trong khi u nhú có thể có tiềm năng ác tính thấp hoặc cao Sự khác biệt trong đánh giá giữa các nhà bệnh học là đáng kể, và phân loại độ mô học WHO 2016 được khuyến nghị áp dụng, tiếp nối từ phân loại ISUP 1997 Phân loại này được nhiều tổ chức uy tín chấp nhận và so sánh với các phân loại khác như WHO 1973, cho thấy sự tiến bộ trong lĩnh vực này.
Thuật ngữ và định nghĩa được thống nhất dựa trên mức độ bất thường về cấu trúc và tế bào học, bao gồm cả trật tự và rối loạn trật tự cấu trúc Đồng thời, các tiêu chuẩn chi tiết cho tổn thương tiền ung thư và độ mô học của u cũng được xây dựng một cách rõ ràng.
- Định nghĩa nhóm tổn thương (độ mô học cao) có nguy cơ tiến triển cao là ứng viên cần điều trị bổ trợ
- Loại bỏ các tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng trong phân loại của WHO 1973 (độ 1 –2, độ 2 – 3)
Các loại u nhú thường không có dấu hiệu xâm nhập khi được chẩn đoán và có nguy cơ tiến triển thấp Tuy nhiên, do khả năng tái phát, việc theo dõi lâm sàng là rất quan trọng.
Mặc dù còn nhiều ý kiến trái chiều về tính đa yếu tố trong phân loại, nguy cơ tái phát và tiến triển lâm sàng của u không chỉ phụ thuộc vào mẫu mô học và độ mô học mà còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như kích thước u, tính đa ổ, thời gian tái phát và phương pháp điều trị bàng quang trước đó Tuy nhiên, cần thừa nhận rằng phân độ này vẫn còn tính chủ quan, và trong tương lai, các nghiên cứu hiện đại như HMMD hoặc phân tích phân tử sẽ cải thiện tính tái lặp trong chẩn đoán và tạo ra mối liên hệ tốt hơn với diễn biến lâm sàng.
Thuật ngữ “quá sản BMTN có tiềm năng ác tính không chắc chắn” được sử dụng thay cho “quá sản” Quá sản là hiện tượng dày lên của BMTN, có thể có hoặc không có đặc điểm tế bào không điển hình ở mức độ tối thiểu Mặc dù thường xuất hiện hình ảnh biểu mô gợn sóng, nhưng không có trục nhú thực sự.
Thực thể mới hình thành này vẫn chưa rõ ràng về mối liên quan lâm sàng của nó, thường xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử ung thư hoặc gần các tổn thương nhú của BMTN Tổn thương này có xu hướng lan rộng ở mặt bên của u nhú, điều này được hỗ trợ bởi sự mất đoạn NST số 9 với tần suất cao và bất thường gen FGFR3 với tần suất thấp hơn nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê.
Loạn sản biểu mô tiết niệu là tổn thương dẹt với cấu trúc và tế bào bất thường, được coi là tổn thương tiền ung thư nhưng không đủ tiêu chuẩn cho ung thư biểu mô tại chỗ Việc xác định loạn sản gặp khó khăn do sự đánh giá khác nhau giữa các nhà giải phẫu bệnh và thiếu nghiên cứu lâm sàng lớn chứng minh mối liên hệ với ung thư biểu mô tại chỗ Đối với bệnh nhân có tiền sử ung thư biểu mô tiết niệu, việc chẩn đoán loạn sản trở thành thách thức lớn, không đồng nhất giữa các chuyên gia Những thay đổi này có thể do vị trí sinh thiết, liệu pháp điều trị nội bàng quang, hoặc tiêu chuẩn hình thái khác nhau.
Việc mô tả chính xác hình thái của biến thể mô học trong ung thư bàng quang (UTBQ) được chú trọng, thể hiện qua phân loại WHO 2016, trong đó giới thiệu loại “UTBQ xâm nhập biệt hóa theo hướng khác” cho những u có cả thành phần mô học của UTBQ “típ thông thường” kết hợp với các hình thái mô học khác Biến thể mô học ảnh hưởng đến quyết định điều trị và quản trị cá thể hóa của UTBQ, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của phân loại WHO 2016 trong việc hiểu rõ về UTBQ trong hệ tiết niệu.
+ Phân loại đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc mô tả chi tiết hình thái của các biến thể mô học ở UTBQ
+ Các biến thể mô học được chia thành 2 dưới nhóm là “thuộc BMTN” và “không thuộc BMTN”, trong đó, dưới nhóm “không thuộc BMTN” chiếm 25% UTBQ
Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMTN theo phân lo ạ i WHO 2016
Tiên lượng của ung thư biểu mô tế bào thận (UTBMTN) phụ thuộc vào việc xác định chính xác độ mô học của khối u Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số hạn chế trong việc đánh giá khác biệt giữa các nhà quan sát theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1973 và 2004.
Khả năng lặp lại chẩn đoán là một vấn đề quan trọng trong phân loại của WHO, do sự khác biệt mô học giữa các típ có thể gây khó khăn trong việc phát hiện Sự không đồng thuận giữa các nhà Giải phẫu bệnh là điều khó tránh khỏi Phân loại WHO 2016 đã đạt được những tiến bộ đáng kể so với phân loại năm 2004, đặc biệt trong việc cải thiện dấu ấn phân tử cho các biến thể mô bệnh học của UTBMTN.
Một số thay đổi trong phân loại mô học của WHO năm 2016 so với năm 2004:
* Thêm một số biến thể mới: Biến thể giàu lipid, Biến thể tế bào sáng
Năm 2016, danh pháp cho tổn thương "UTBMTN xâm nhập biệt hóa theo xu hướng khác nhau" đã được chỉnh sửa, thay thế cho cụm từ "UTBMTN xâm nhập: Có biệt hóa vảy, Có biệt hóa tuyến và Có biệt hóa nguyên bào nuôi" được sử dụng từ năm 2004.
* Bỏ“Biến thể giống u lympho”
Mặc dù có những tiến bộ trong hệ thống phân loại u, vẫn tồn tại những hạn chế cố hữu WHO 1973 đã giới thiệu phân loại nhóm u với độ mô học 2 một cách mơ hồ, cùng với các độ mô học 1-2 và 2-3 Đến WHO 2004, khái niệm về u có độ mô học cao và thấp được đưa ra, trong khi "U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp" vẫn được duy trì trong WHO 2016 Tuy nhiên, sự phong phú ngày càng tăng của các dấu ấn phân tử có thể giúp xác định chính xác hơn độ mô học của u tế bào biểu mô tiết niệu.
1.7.1 Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMNTN
1.7.1.1 Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMNTN không xâm nh ậ p
Theo TCYTTG 2016, CIS được định nghĩa là tổn thương bạch mạch tế bào không xâm nhập, có đặc điểm là tổn thương BMTN dẹt với độ dày biểu mô khác nhau và chứa các tế bào ác tính về mặt tế bào học Tại thời điểm này, tế bào u chưa xâm nhập qua màng đáy biểu mô.
Mô bệnh học cho thấy tổn thương có thể ảnh hưởng đến một phần hoặc toàn bộ chiều dày lớp biểu mô, trong khi vẫn có sự hiện diện của tế bào bình thường Các tế bào u thường xuất hiện rải rác và xen lẫn với tế bào BMTN bình thường, tạo nên mẫu dạng Paget.
Nhân tế bào trong ung thư bàng quang mức độ cao có đặc điểm giảm biệt hóa, với nhân lớn đa hình, tăng sắc và chất nhiễm sắc thô Các nhân chia không điển hình có thể lan tới tế bào lớp trên của biểu mô tiết niệu, dẫn đến mất cực tính của nhân Bào tương thường ưa eozin hoặc lưỡng sắc, và tế bào u mất khả năng dính kết Các ổ Von Brunn và viêm bàng quang thể nang có thể bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bằng tế bào ác tính Trong ung thư bàng quang tại chỗ, thường gặp típ tế bào nhỏ hơn, và mức độ bất thường của tế bào có thể khác nhau ở từng vị trí Lớp dưới niêm mạc thường có sự thâm nhập của các tế bào viêm, đôi khi kèm theo phù nề và sung huyết niêm mạc.
Trong tổn thương HMMD ở tế bào bình thường, CK20 chỉ dương tính với lớp tế bào đáy, trong khi ở CIS, CK20 phản ứng ở toàn bộ chiều dày lớp biểu mô CD44 thường được bộc lộ ở lớp đáy của biểu mô tiết niệu bình thường, nhưng không xuất hiện trong CIS Tổn thương CIS thể hiện tỷ lệ cao Ki67 và p53, thường có sự bộc lộ mạnh mẽ và lan tỏa.
- UTBMTN nhú không xâm nh ậ p
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, u tuyến vú nhú không xâm nhập (UTBMTN) được định nghĩa là sự tăng sinh ác tính của các tế bào biểu mô tuyến vú nhú, kèm theo những rối loạn về cấu trúc và tế bào có thể quan sát được ở độ phóng đại thấp đến trung bình, mà không có dấu hiệu xâm nhập qua màng đáy biểu mô.
UTBMTN nhú độ thấp biểu hiện bằng các tổn thương nhú mảnh chia nhánh rộng rãi Ở độ phóng đại thấp, cấu trúc các nhú tương đối trật tự, nhưng khi phóng đại vừa, một số nhú mất đi cực tính biểu mô, với nhân không đều và đa hình ở mức độ nhẹ Sự phân chia nhân có thể xuất hiện hoặc không, và nhân không điển hình thường được tìm thấy ở vùng xa màng đáy.
UTBMTN nhú độ cao có khả năng hòa nhập, tạo nên mô u đặc hơn Các rối loạn tế bào học, như kích thước nhân không đồng đều và sự đa hình của nhân, thường dễ dàng nhận thấy ngay cả ở độ phóng đại thấp.
Hạt nhân trong tế bào có sự nổi trội và không đồng đều, với nhiều nhân chia không điển hình Chiều dày của bề mặt tế bào nhân (BMTN) rất khác nhau, và một số khối u có nhân không được biệt hóa rõ ràng Các dấu ấn miễn dịch điển hình được bộc lộ bao gồm GATA3, CK20, p63, CK5/6 và cytokeratin trọng lượng phân tử cao.
UTBMTN nhú có mẫu đảo ngược, với tổn thương đặc trưng là nhú chia nhánh và các dây biểu mô tiết niệu nối thông nhau Một số nhú phát triển bành trướng, trong khi đường ranh giới giữa mô đệm và biểu mô vẫn mềm mại Đặc điểm cấu trúc và tế bào của chúng tương tự như UTBMTN độ thấp và cao, và theo kinh điển, các u này không có phản ứng mô đệm, duy trì cấu trúc mạch mảnh ở ranh giới giữa mô đệm và biểu mô mà không xâm nhập vào cơ niêm và mô đệm.
- U bi ể u mô ti ế t ni ệ u nhú có ti ềm năng ác tính thấ p
U BMTN nhú có tiềm năng ác tính thấp, với cấu trúc nhú được phủ bởi BMTN có nhiều lớp tế bào hơn so với BMTN bình thường mà không có dấu hiệu bất thường về cấu trúc Về mặt tế bào học, u này có vẻ đơn điệu với các tế bào tương tự nhau, hầu hết nhân tế bào hơi to và xếp chồng lên nhau nhiều hơn, tuy nhiên, ở độ mô học cao lại ít có dấu hiệu này Hạt nhân có thể không rõ ràng hoặc không có, trong khi chất màu nhân khá đồng điệu và không có nhân tăng sắc phân bố rải rác Đặc điểm này thường gặp trong UTBMTN nhú độ thấp, với nhân chia rất hiếm và thường khu trú ở lớp đáy.
1.7.1.2 Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMTN xâm nh ậ p
- UTBMTN xâm nh ậ p bi ệt hóa theo xu hướ ng khác nhau
UTBMTN đã được xác định có xu hướng biệt hóa đa dạng, bao gồm các loại như biệt hóa vảy, tuyến, tế bào nhỏ, nguyên bào nuôi và biểu mô xoang nội bì.
Hoá mô mi ễ n d ị ch trong ch ẩn đoán UTBMTN
Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) và các dấu ấn HMMD là công cụ chẩn đoán quan trọng trong việc xác định u, đặc biệt trong chẩn đoán mô bệnh học UTBMTN Việc áp dụng HMMD giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
- Xác định nguồn gốc biểu mô tiết niệu tại những vị trí di căn hoặc những trường hợp u có đặc điểm mô học không điển hình
- Phân biệt giữa bất thường phản ứng và UTBMTN tại chỗ
- Hỗ trợtrong đánh giá giai đoạn
- Phân biệt các loại tổn thương tế bào hình thoi tại bàng quang
- Loại trừ những di căn từ vịtrí khác đến nhưng hình ảnh mô học có thể giống UTBMTN [115]
Hiện tại, chưa có dấu ấn HMMD nào được sử dụng thường quy trong thực hành, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa kiểu hình bộc lộ bất thường của CK20, p63 và mức độ bộc lộ cao của Ki67 với độ mô học và giai đoạn bệnh học của UTBMTN Những yếu tố này cũng có khả năng dự đoán sự tái phát và tiến triển của khối u sau phẫu thuật.
CK20 là một cytokeratin thuộc họ sợi trung gian polypeptid, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc bộ xương tế bào Cytokeratin này được phát hiện trong các tế bào biểu mô của dạ dày, ruột, tế bào Merkel và tế bào biểu mô đường niệu CK20 thường chỉ dương tính ở lớp tế bào bề mặt hoặc một số tế bào trung gian của biểu mô bình thường; tuy nhiên, nếu mức độ bộc lộ CK20 vượt quá giới hạn bình thường, điều này có thể chỉ ra sự tiến triển của ung thư bàng quang.
Nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa mức độ bộc lộ CK20 và giai đoạn tiến triển của ung thư Protein p63, với ít nhất 06 dạng đồng phân khác nhau, tương đồng với protein ức chế p53, được sản xuất từ một gen duy nhất thông qua hai trình tự khởi động và ghép nối thay thế Một số đồng phân có khả năng tác động lên các gen mục tiêu của p53, dẫn đến sự bắt giữ và quá trình chết theo chương trình của tế bào u, trong khi các đồng phân khác chủ yếu điều chỉnh và ức chế tế bào gốc cũng như tế bào dự trữ Sự khác biệt trong các đồng phân này có vai trò quan trọng trong biến đổi khối u Gần đây, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thay đổi mức độ bộc lộ p63 liên quan đến giai đoạn tiến triển của ung thư bàng quang ở người.
Ki67: Kháng nguyên KI-67 hay còn được gọi là Ki67 hay MKI67 là một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số
Protein Ki67 đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành phức hợp nhân đôi DNA, được xem như dấu ấn của sự tăng sinh tế bào Sự bộc lộ Ki67 trong HMMD giúp dự đoán hoạt động tăng sinh và độ ác tính của khối u Nhiều nghiên cứu về ung thư biểu mô tiết niệu đã chỉ ra mối tương quan giữa giai đoạn, độ mô học của u và sự dương tính của Ki67.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C Ứ U
Phương pháp nghiên cứ u
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 C ỡ m ẫ u nghiên c ứ u Được tính theo công thức:
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Giá trị tới hạn độ tin cậy (Z = 1,96 tương ứng với = 0,05) [26] p: Tỉ lệ UTBMTN trong số các UTBMTN theo một số nghiên cứu trước: 93,7% (p = 0,937)
: Mức chênh lệch giữa mẫu và quần thể chọn = 0,05
Thay vào công thức trên ta có: n = 91 Như vậy, mẫu nghiên cứu ít nhất phải là 91 BN
Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn lấy mẫu tiện ích, dừng lại khi đạt đủ số lượng mẫu tối thiểu theo công thức đã định Tổng cộng, nghiên cứu bao gồm 158 bệnh nhân, trong đó có 99 bệnh nhân tiến cứu và 59 bệnh nhân hồi cứu từ bệnh án thiết kế sẵn Số lượng mẫu này đảm bảo đáp ứng yêu cầu về cỡ mẫu nghiên cứu, từ đó đảm bảo tính tin cậy của kết quả khi phân tích các chỉ số nghiên cứu.
2.2.3 Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u :
- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019
+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội
+ Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng
Nghiên cứu thu thập số liệu bằng phương pháp hồi cứu và tiến cứu từ mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn, nhằm tìm hiểu các thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân cũng như đặc điểm mô bệnh học của ung thư bàng quang Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng xem xét các đặc điểm đại thể của khối u tại các vị trí trong hệ tiết niệu, bao gồm thận, niệu quản và bàng quang.
Tiến hành nhuộm HMMD để đánh giá các đặc điểm bộc lộ dấu ấn HMMD của UTBMTN tại bàng quang Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để mã hóa và xử lý số liệu, sau đó tiến hành thảo luận về kết quả.
Tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án tại Phòng lưu trữ và phiếu kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm bổ sung dữ liệu cho bệnh án nghiên cứu.
Tìm kiếm và thu thập toàn bộ tiêu bản cùng khối nến của từng bệnh nhân trong nghiên cứu để tiến hành đọc tiêu bản, đánh giá tiêu chuẩn và phân loại MBH theo tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2016.
Tiến hành cắt và nhuộm lại từ khối nến nếu các tiêu bản H.E lưu trữ không đạt yêu cầu về màu sắc hoặc cần khai thác thêm thông tin khi cần thiết.
- Tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67 Đọc và đánh giá kết quả nhuộm theo các tiêu chuẩn của mẫu bệnh án nghiên cứu
Kỹ thuật phẫu tích bệnh phẩm hệ tiết niệu sau mổ bao gồm cắt bỏ toàn bộ bàng quang, có thể kèm theo tuyến tiền liệt, túi tinh hoặc một phần niệu đạo ở nam giới Bệnh phẩm cần được cố định trong formol đệm trung tính 10% ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể, không quá 30 phút.
* Đánh dấu bằng mực ở mặt ngoài bệnh phẩm (gồm tuyến tiền liệt, nếu có)
Sử dụng kéo để cắt từ niệu đạo đến thân bàng quang, mở sang ngang theo hình Y hoặc bổ đôi bàng quang từ mặt trước ra sau nhằm tránh cắt qua khối u và đảm bảo quan sát tốt nhất Đối với các khối u ở cổ bàng quang, việc cắt qua khối u là cần thiết Sau đó, sử dụng kim ghim để lấy mẫu bệnh phẩm, cố định trong dung dịch formol đệm trung tính 10% qua đêm.
* Kích thước bàng quang, chiều dài các niệu quản và cơ quan khác (nếu có)
* Tính chất u: kích thước (bao gồm chiều sâu xâm nhập), vị trí, xâm nhiễm xung quanh, hình dạng (nhú, loét), tổn thương nhiều ổ
* Hình thái của niêm mạc không u; chiều dày vách bàng quang ngoài u + Cắt lọc bệnh phẩm để lấy mẫu làm xét nghiệm vi thể
* U: ít nhất là cắt 3 mẫu, lấy theo hết chiều dày thành bàng quang
* Tam giác bàng quang: 2 mẫu
* Vách trước bàng quang: 2 mẫu
* Vách sau bàng quang: 2 mẫu
* Bất kỳ vùng nào của niêm mạc bàng quang bất thường mà chưa được lấy mẫu trước đó Các lỗ niệu quản, bao gồm cả phần thành bàng quang
* Ở nam giới: tuyến tiền liệt (2 mẫu cho mỗi l/4 tuyến) và các túi tinh (1 mẫu cho mỗi bên)
* Những hạch cạnh túi tinh (nếu có)
- Kỹ thuật phẫu tích thận và niệu quản
* Thận: khối lượng kích thước, tình trạng đài bể thận
* Niệu quản chiều dài, đường kính
* Đặc điểm kích thước hình dạng màu sắc, vị trí, lan rộng, độ đồng nhất hoại tử chảy máu, xấm lấn đài bể thận niệu quản…
* Hạch: sốlượng, kích thước, hình dạng (nếu có)
Để thực hiện xét nghiệm vi thể, cần cắt lọc bệnh phẩm bằng cách lấy 03 lát từ các u đài bể thận và nhu mô xung quanh hoặc từ niệu quản, đảm bảo các lát cách nhau 01cm Nếu có hạch, cần lấy hết để đảm bảo độ chính xác của kết quả xét nghiệm.
Các mẫu bệnh phẩm sau khi pha chế sẽ được cố định trong dung dịch formalin trung tính 10% Sau đó, các bước kỹ thuật tiếp theo bao gồm chuyển mẫu, đúc, cắt và nhuộm màu tiêu bản sẽ được thực hiện theo quy trình kỹ thuật chuẩn.
Tiêu bản mô bệnh học thường quy được thực hiện theo Quy trình kỹ thuật quy định tại Quyết định số 5199/QĐ-BYT, ban hành ngày 25 tháng 12 năm 2013, của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tiêu bản được quan sát dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại từ 50 đến 400 lần, cùng với sự hướng dẫn của Thầy Trong quá trình này, các thông tin quan trọng sẽ được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu và chụp ảnh vi thể một số trường hợp để phục vụ cho báo cáo.
- Nhuộm HMMD với các dấu ấn CK20, p63 và Ki67, đọc và đánh giá kết quả cùng với nhóm hồi cứu
2.2.5 Các bi ế n s ố nghiên c ứ u và tiêu chu ẩn đánh giá
Nghiên cứu đặc điểm chung UTBMTN với 158 TH bao gồm các chỉ số và biến số sau:
Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số nghiên cứu (n = 158)
STT Tên nhóm biến số/biến số Chỉ số/Định nghĩa
2 Nhóm tuổi ≤29 Tính theo đơn vị năm
3 Vị trí u Thận Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
Niệu quản Bàng quang Niệu đạo
4 Số lượng khối u 1 Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
5 Đặc điểm đại thể hình dạng khối u
Polyp Ghi nhận khi Bs GPB nhận xét, đánh giá tổn thương trên bệnh phẩm đại thể
L ồ i Loét Lồi loét Xâm nhập
0,05 Nếu dữ liệu có phân phối chuẩn, mô tả bằng các thông số như giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và biểu diễn qua biểu đồ cột Ngược lại, nếu phân phối không chuẩn, mô tả bằng trung vị (Median), Mode (giá trị có tần số cao nhất) và biểu diễn bằng biểu đồ hộp.
+ Đối với biến định tính thì mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm và được biểu diễn bằng biểu đồ tròn
Trong thống kê phân tích, việc so sánh các giá trị trung bình được thực hiện thông qua kiểm định trung bình, trong khi các tỉ lệ và mối liên quan được phân tích bằng kiểm định χ² hoặc kiểm định Fisher Exact Giá trị p được sử dụng để đánh giá sự khác biệt và mối liên quan; nếu p < 0,05, điều này cho thấy sự khác biệt hoặc mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
H ạ n ch ế sai s ố
- Số liệu được kiểm tra cẩn thận trước khi nhập và xử lý
- Số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS 22.0
- Mời thầy hướng dẫn xem trực tiếp cùng học viên hoặc hội chẩn các trường hợp khó, hiếm gặp.
Đạo đứ c trong nghiên c ứ u
- Mẫu nghiên cứu là bệnh phẩm phẫu thuật ung thư biểu mô hệ tiết niệu và trong quy trình xét nghiệm của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Mục tiêu nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương thông qua và nhận được sự đồng ý từ Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Nghiên cứu này nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh, góp phần cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Các thông tin vềđối tượng nghiên cứu được bảo mật tuyệt đối.
Sơ đồ nghiên c ứ u
Nghiên cứu các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí khối u
Nghiên cứu phân loại típ mô bệnh học vi thể, độ mô học và giai đoạn bệnh theo phân loại của
158 trường hợp ung thư biểu mô tiết niệu tại hệ tiết niệu đủđiều kiện đưa vào nghiên cứu
Nghiên cứu mối liên hệ giữa các đặc điểm đại thể như vị trí, số lượng, và kích thước khối u với típ mô học, độ mô học và giai đoạn khối u là rất quan trọng Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân Việc phân tích mối quan hệ này giúp nâng cao hiểu biết về sự phát triển và tiến triển của khối u, từ đó cải thiện kết quả điều trị.
- Nghiên cứu phân tích sâu hơn về đặc điểm vị trí khối u tại bàng quang (n)
Nghiên cứu đặc điểm miễn dịch của UTBMTN tại bàng quang thông qua các dấu ấn CD20, Ki67 và P63, nhằm phân tích mối liên quan với típ mô học, độ mô học và giai đoạn bệnh Kết quả sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về sự phát triển và tiến triển của bệnh, đồng thời hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
Đặc điể m gi ả i ph ẫ u b ệ nh UTBMTN
3.2.1 Đặc điểm đạ i th ể UTBMTN
3.2.1.1 Đặc điể m hình d ạng đạ i th ể kh ố i u sau ph ẫ u thu ậ t
Bảng 3.4 Đặc điểm đại thể khối u sau phẫu thuật
BQ Thận Niệu quản Tổng
Trong 158 trường hợp được khảo sát, dạng lồi chiếm ưu thế với 78 trường hợp, tương đương 49,3%, tiếp theo là dạng xâm nhập với 30 trường hợp, chiếm 19,0% Đáng lưu ý, dạng loét không được phát hiện ở thận hay niệu quản.
3.2.1.2 Đặc điể m phân b ố kích thướ c u
Bảng 3.5 Phân bố giá trị các kích thước u
BQ Thận Niệu quản Tổng
Trong nghiên cứu với 158 trường hợp, có 99 trường hợp tại bàng quang, trong đó 21 trường hợp có kích thước khối u nhỏ hơn 3cm và 78 trường hợp có kích thước từ 3cm trở lên Kích thước trung bình của khối u là 4,78 ± 2,29 cm Kích thước trung bình của khối u tại thận lớn nhất là 5,06 ± 3,07 cm, trong khi kích thước trung bình tại niệu quản là nhỏ nhất với 3,18 ± 3,10 cm.
Biểu đồ 3.3 Phân bố sốlượng khối u
Trong 158 TH gồm 99 TH tại bàng quang có 59 TH (59,6%) có 01 u và
40 TH (40,4%) có nhiều hơn 01 u Trong khi đó tại thận có 50 TH và niệu quản 09 TH chỉ gặp 01 u
3.2.1.3 Đặc điể m v ị trí u t ạ i bàng quang
Trong nghiên cứu UTBMTN tại vị trí bàng quang chúng tôi có 99 TH đạt tiêu chuẩn đánh giá
Bảng 3.6 Phân bố vị trí u tại bàng quang
UTBMTN tại bàng quang gồm 99 trường hợp, trong đó 59 trường hợp có vị trí u không xác định, chiếm tỷ lệ 59,6% Vị trí u ở thành sau ghi nhận 26 trường hợp, tương đương 26,3%.
3.2.2 Đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMTN
3.2.2.1 Đặc điể m phân b ố típ mô h ọ c UTBMTN
Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố típ mô học UTBMTN
Không xâm nhập Nhú độ thấp 17 10,8
Trong nhóm u không xâm nhập, típ nhú độ thấp chiếm ưu thế với 17
TH (10,8%) và típ nhú độ cao 11 TH (7,0%)
Trong nhóm u xâm nhập, típ thông thường hay gặp nhất với 68 TH (43,0%) tiếp theo là típ biệt hóa vảy với 32 TH (20,2%), típ biệt hóa tuyến 9
TH (5,7%), típ dạng ổ 7 TH (4,4%), típ dạng kém biệt hóa 7 TH (4,4%)
3.2.2.2 Đặc điể m phân b ố giai đoạ n u sau ph ẫ u thu ậ t
Bảng 3.8 Phân bốgiai đoạn u sau phẫu thuật
Giai đoạn Không xâm nh ập cơ Xâm nh ập cơ
Tổng pTa pT1 pT2 pT3 pT4 n 28 31 19 55 25 158
Nhóm u giai đoạn xâm nhập cơ pT2-4 có 99 TH (62,7%)
Nhóm u không xâm nhập cơ có 59 TH (37,3%) trong đó giai đoạn pT1 có 31 TH (19,6%) và giai đoạn pTa có 28TH (17,7%)
3.2.2.3 Đặc điể m phân b ố độ mô h ọ c c ủ a UTBMTN
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bốđộ mô học UTBMTN
Nhận xét: UTBMTN gồm 158 TH trong đó có 141 TH (89,2%) có độ mô học cao, chiếm ưu thếvà 17 TH (10,8%) có độ mô học thấp
3.2.3 M ố i liên quan gi ữa các đặc điể m mô b ệ nh h ọ c UTBMTN
3.2.3.1 M ố i liên quan típ mô b ệ nh h ọ c và giai đoạ n u sau ph ẫ u thu ậ t
Bảng 3.9 Phân bố típ mô bệnh học và giai đoạn u sau phẫu thuật
Không XN cơ XN cơ Tổng pTa n (%) pT1 n (%) pT2 n (%) pT3 n (%) pT4 n (%) n
Thông thường 0 28(90,4) 9(47,4) 28(50,9) 3(12,0) 68 Biệt hóa vảy 0 1(3,2) 4(21,0) 16(29,2) 11(44,0) 32
Nhận xét : với 158 TH thấy:
Giai đoạn không xâm nhập pTa ghi nhận 28 trường hợp thuộc típ nhú, trong đó có 17 trường hợp (60,7%) thuộc típ nhú, độ thấp, và 11 trường hợp (39,3%) thuộc típ nhú, độ cao.
Trong giai đoạn xâm nhập, các típ thông thường và các típ khác tập trung vào những giai đoạn khác nhau, cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa típ mô học và giai đoạn với p=0,000