hướng dẫn kĩ thuật mổ lấy giác mạc

PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG LƯC SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI XOANG Từ năm 1978, phẫu thuật điều trò bệnh lý vùng mũi-xoang đã thay đổi đáng kế sau 2 công trình nghiên cứu của 2 tác giả: Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) về ứng dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật các xoang cạnh mũi. Kỹ thuật này nhanh chóng chứng tỏ các ưu điểm vượt trội về việc gia tăng độ chiếu sáng và khả năng quan sát các mốc giải phẫu trong hốc mũi và tính ưu việt trong khả năng quan sát các ngách nằm khuất sâu trong hốc mũi. Tại Hoa Kỳ, từ 1985, sau các báo cáo của Kennedy và Stammberger về công trình nghiên cứu về ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và điều trò các bệnh tích vùng mũi xoang, kỹ thuật nội soi mũi-xoang bắt đầu lan truyền và phát triển mạnh mẽ trên khắp thế giới, tạo nên nhiều trường phái lớn cho đến ngày nay. Phẫu thuật nội soi mũi-xoang có những tiến bộ quan trọng là nhờ sự ra đời của 3 thành tựu giữ vai trò cơ sở cho lý thuyết phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng, đó là: (1) Kỹ thuật nội soi chẩn đoán, (2) Sinh lý và sinh lý bệnh của phức hợp lỗ thông mũi-xoang, và (3) Phim CT (tư thế coronal và axial). Kỹ thuật nội soi chẩn đoán cung cấp các thông tin có giá trò, giúp thầy thuốc đánh giá tình trạng bệnh lý vùng mũi- xoang. Quang trường nội soi được chiếu sáng và rõ nét, giúp bác só tai-mũi-họng dễ dàng tiếp cận và đánh giá một cách chính xác các bệnh lý sâu trong hốc mũi, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ thông mũi-xoang - một vùng hẹp ở khe mũi giữa, nằm giữa xương cuốn mũi giữa và thành ngoài hốc mũi. Phức hợp lỗ thông mũi-xoang là vùng giải phẫu có cấu tạo hết sức phức tạp, là nơi dẫn lưu của các xoang cạnh mũi (xoang hàm, xoang sàng, xoang trán), khi tắc nghẽn sẽ gây nên hiện tượng ứ đọng, phù nề và tắc nghẽn hơn nữa, dẫn đến tình trạng viêm xoang mạn hoặc tái phát. Hình ảnh phim CT vùng mũi-xoang cũng đóng góp quan trọng cho việc chẩn đoán tình trạng viêm xoang. Phim CT chuẩn có thể cung cấp cho phẫu thuật viên các thông tin chính xác về cấu trúc giải phẫu của các xoang cạnh mũi, đònh vò bệnh tích, xây dựng kế hoạch phẫu thuật, và quan trọng hơn nữa là phim CT còn có khả năng báo trước cho các phẫu thuật viên một số cấu trúc giải phẫu bất thường hoặc các chỗ không có cấu tạo xương trên vùng trần xoang sàng, thành trong ổ mắt có thể gây nên các biến chứng trong khi tiến hành phẫu thuật. Messerklinger là người đầu tiên chứng minh rằng sự tắc nghẽn các lỗ thông tự nhiên của xoang hàm chính là nguyên nhân gây nên tình trạng viêm xoang hàm, và cần mở rộng lỗ thông để tái lập hiện tượng thông khí, đẫn lưu xoang hàm vào hốc mũi. Dựa trên lý thuyết của Messerlkinger có kết hợp với quá trình nghiên cứu của riêng mình, Kennedy và Stammberger đã đề ra phương pháp mổ bảo tồn gọi là phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery). Mục tiêu chính của phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng là phục hồi sự thông khí và dẫn lưu phức hợp lỗ thông mũi-xoang giúp cho niêm mạc trong các xoang tự hồi phục về cấu trúc và chức năng. Cho đến nay, đã có rất nhiều phương pháp mổ nội soi mũi-xoang được thực hiện trên lâm sàng và trong giảng dạy. Vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng bệnh viêm xoang, các dụng cụ phẫu thuật, kinh nghiệm và trường phái đào tạo của các phẫu thuật viên. Trong chương này chúng giới thiệu một số điểm quan trọng trong khi tiến hành mổ nội soi mũi-xoang, trình bày 3 phương pháp tiếp cận vào mê đạo sàng qua nội soi, kỹ thuật gây tê trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang, các bước phẫu thuật, phòng và xử trí biến chứng chảy máu, và phương pháp săn sóc sau mổ. BA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG Từ nửa sau của thế kỷ XX, có nhiều phương pháp phẫu thuật xoang sàng được giới thiệu, qua đó người ta chia kỹ thuật mổ xoang thành 3 phương pháp chính. Việc chọn lựa phương pháp thích hợp phụ thuộc vào bệnh tích của bệnh nhân nặng hay không, nguyên nhân gây bệnh, trường phái phẫu thuật và trình độ thông thạo kỹ thuật của phẫu thuật viên. MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG 2 TAY QUA MÀN HÌNH Là phương pháp được tác giả May mô tả đầu tiên, phẫu thuật viên thao tác qua màn hình và sử dụng 2 tay trong khi phẫu thuật. Qui trình thực hiện Trong khi tiến hành, phẫu thuật viên và người phụ cùng quan sát các cấu trúc giải phẫu vùng mũi-xoang qua màn hình ti vi. Người phụ có nhiệm vụ đưa ống nội soi vào mũi, đến vùng cần thao tác tùy theo yêu cầu của phẫu thuật viên và giữ ống nội soi cố đònh. Khả năng phóng đại và chất lượng tốt của các hình ảnh trên màn hình có ý nghóa giúp phẫu thuật viên quan sát tốt hơn và đỡ mỏi mắt hơn so với khi quan sát trực tiếp qua ống nội soi. Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật, người phụ có thể dùng một tay còn lại để giúp phẫu thuật viên trong các thao tác như hút dòch, bơm rửa phẫu trường, lau sạch đầu ống nội soi mờ do dính máu hay chất dòch. Được tham gia một cách tích cực trong suốt quá trình phẫu thuật, người phụ nhanh chóng làm quen với các thao tác, nắm vững các khâu phẫu thuật và cấu trúc giải phẫu của vùng mê đạo sàng, nhờ vậy sẽ tích lũy được nhiều kinh nghiệm tốt cho việc thực hiện các lần phẫu thuật tiếp theo. thuật Với phẫu thuật viên, nhờ được người phụ cầm giữ ống nội soi, có nhiều thuận lợi hơn trong khi tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm và tiến hành các bước phẫu thuật khác, nhất là trong những trường hợp có chảy máu trong mổ nhiều. Trong trường hợp nội soi xoang hàm qua hố nanh, sau khi dùng trocar một lỗ chọc ở mặt trước xoang hàm (hố nanh), người phụ đưa ống nội soi vào trong lòng xoang hàm trong khi phẫu thuật viên tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm với các dụng cụ thích hợp đưa qua đường mũi trong đồng thời quan sát các thao tác từ bên trong xoang hàm qua hình ảnh được truyền từ ống nội soi lên màn hình. Vì vậy, phẫu thuật viên có thể biết chắc mình đang tiếp cận đúng vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Mặt khác, nếu có ít máu tươi trong xoang hàm, phẫu thuật viên có thể nhìn thấy một dây máu chạy từ trong lòng xoang hàm dẫn đến vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Vò trí của lỗ thông xoang hàm là ngay bên dưới xương giấy; vì thế, khi phẫu thuật viên đã đònh vò được lỗ thông xoang hàm thì việc xác đònh được thành trong ổ mắt sẽ dễ dàng hơn, sẽ hạn chế được biến chứng tổn thương xương giấy do thao tác phẫu thuật. Trong phẫu thuật nội soi, mặt lăng kính của ống nội soi thường dính máu gây cản trở việc quan sát hố mổ. Phẫu thuật viên có thể thường xuyên làm sạch mặt lăng kính bằng cách bơm rửa phẫu trường với nước muối sinh lý. Trước khi bơm rửa, để tránh tình trạng dung dòch rửa phẫu trường chảy ra sau và bò hít vào đường thở, bệnh nhân được đặt một bóng hơi ở vòm họng (bóng hơi của ống thông Foley). Bóng được đưa vào mũi, theo hướng sát sàn mũi đến vùng vòm họng và được bơm vào khoảng 5cc nước muối. Sau khi đã bơm nước vào bóng, kéo ngược dụng cụ ra mũi và bít vào lỗ mũi sau. Đầu cao su thừa của ống thông (ngay trên bóng) được cắt đi để không làm bệnh nhân khó chòu, đuôi ống thông được nối vào trong máy hút để hút sạch chất dòch còm lại thoát được qua bóng xuống đường thở. Phẫu thuật nội soi các xoang qua màn hình ti vi có hạn chế là không cho thò trường ba chiều (thiếu độ sâu của phẫu trường) như thò trường qua kính hiển vi; để giải quyết thiếu sót này, phẫu thuật viên nên thường xuyên dùng ống hút thăm dò và đánh giá độ sâu của phẫu trường trong mê đạo sàng. MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG 2 TAY QUA KÍNH HIỂN VI Được Draf mô tả, kỹ thuật mổ xoang qua mũi được thực hiện qua thò trường của kính hiển vi phẫu thuật. Kỹ thuật này có một ưu điểm là phẫu trường được phóng đại, hình ảnh rất rõ nét và cho một thò trường 3 chiều trên phẫu trường, một ưu điểm khác là với kỹ thuật này, phẫu thuật viên có thể thực hiện phẫu thuật bằng cả 2 tay. Điểm hạn chế của phẫu thuật nội soi qua kính hiển vi là không thể nhìn được vào trong các ngách nằm sâu trong hốc mũi, mặt khác bản thân thao tác đưa dụng cụ vào trong hốc mũi cũng cản trở tầm quan sát của phẫu thuật viên. Một bất lợi khác của phẫu thuật nội soi qua kính hiển vi là không thể thực hiện với gây tê tại chỗ vì khi dùng dụng cụ banh mũi dể bộc lộ phẫu trường sẽ gây cảm giác rất khó chòu cho bệnh nhân dù được gây tê cẩn thận trước đó. MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG QUA CÁC XOANG Có 2 kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang qua các xoang chính được gọi tên là kỹ thuật sau- trước của Wigand và kỹ thuật mổ trước-sau của Kennedy. Kỹ thuật của Wigand Kỹ thuật của Wigand có điểm đặc trưng là cắt một phần xương cuốn mũi giữa để tìm và mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang bướm. Từ xoang bướm, phẫu thuật viên sẽ mở rộng mê đạo sàng từ sau ra trước để bộc lộ toàn bộ phức hợp sàng bướm. Sau cùng, xoang hàm và xoang trán sẽ được tìm và mở rộng. Kỹ thuật mổ của Wigand có một số điểm giống với kỹ thuật của Goldman trước đó được mô tả trong công trình: “Tổng kết kết quả phẫu thuật của 1.000 trường hợp trong lô nghiên cứu, trình bày năm 1979”. Điểm khác biệt duy nhất của kỹ thuật này là dùng ống nội soi thay vì đèn clar. Kỹ thuật này khác với kỹ thuật của Kennedy và Stammberger (xương cuốn mũi giữa được bảo tồn để tránh các tai biến, nhất là tổn thương mảnh sàng). Kỹ thuật mổ nội soi từ sau ra trước của Wigand có các hạn chế như: phá hủy các mốc giải phẫu quan trọng như cuốn mũi giữa và các mô còn bình thường; do vậy kỹ thuật này không thích hợp cho các trường hợp viêm xoang cấp tái phát vì phần lớn trong những trường hợp này bệnh tích chỉ khu trú chủ yếu ở các tế bào sàng trước. Tuy vậy, kỹ thuật mổ của Wigand lại tỏ ra rất thích hợp với những trường hợp mổ lại (các mốc giải phẫu, đặc biệt là xương cuốn mũi giữa đã mất do phẫu thuật lần trước), những trường hợp viêm xoang polyp mũi to (bệnh tích che lấp các mốc giải phẫu quan trọng như mỏm móc, bóng sàng…). Trong những trường hợp này, phẫu thuật viên khó có thể thăm dò lỗ thông xoang hàm để mở rộng một cách an toàn, qua đó tìm xương giấy - một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật mổ từ trước ra sau của Kennedy. Với kỹ thuật của Wigand, một phần xương cuốn mũi giữa được lấy đi sẽ tạo thuận lợi cho việc mở rộng phẫu trường, giúp nhìn thấy các mốc giải phẫu trong hốc mũi rõ và thao tác thuận lợi hơn, góp phần tránh làm thương tổn các cấu trúc quan trọng. Trong kỹ thuật của Wigand, để có thể tiếp cận vào trong xoang sàng sau một cách an toàn hơn, phẫu thuật viên cần xác đònh các mốc giải phẫu quan trọng (như vách ngăn, cung cửa mũi sau, chỗ bám sau của phần đuôi cuốn mũi giữa và thành trước xoang bướm) trước khi phá vỡ thành trước xoang bướm. Sau khi đã mở rộng lỗ thông xoang bướm, phẫu thuật viên sẽ lấy trần và thành ngoài của xoang bướm làm mốc ước đònh trần và thành ngoài của xoang sàng, từ đó thực hiện các thao tác nạo sàng theo hướng từ sau ra trước. Kỹ thuật của Kenedy (Sẽ được trình bày chi tiết trong chương dưới đây) Chọn lựa phương pháp mổ nội soi mũi-xoang thích hợp Không có phương pháp phẫu thuật nào có thể tiếp cận ưu thế nhất cho tất cả các bệnh lý xoang. Phẫu thuật viên mũi-xoang không cần phải luyện thuần thục và thực hiện tất cả các kỹ thuật mổ mà chỉ nên chuyên tâm thực hiện một kỹ thuật, và có khả năng thực hiện tốt các kỹ thuật khác để có thể áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt. Nói chung, các kỹ thuật thuật mổ nêu trên đều hướng về một mục tiêu cuối cùng đó là lấy bỏ bệnh tích, tái lập dẫn lưu và thông khí các xoang làm giảm bớt các triệu chứng khó chòu cho bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi cho hệ thống niêm mạc vùng mũi-xoang hồi phục về bình thường. KỸ THUẬT MỔ NẠO SÀNG TRƯỚC-SAU CỦA KENEDY CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ Trước khi thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá cẩn thận các phim chụp trước mổ nhất là phim CT để từ đó chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Hình 6.1 minh học phương pháp xếp loại viêm xoang theo kết quả chụp phim CT đang được chúng tôi áp dụng để đánh giá bệnh tích và chọn lựa phương pháp điều trò thích hợp. Hình 6.1: minh hoạ phương pháp đánh giá bệnh tích theo phim CT mũi-xoang: A: xoang trán, tế bào agger nasi, phễu sàng-mỏm móc, bóng sàng, xoang hàm và sàng trước. B: sàng sau. C. xoang bươm. D. hình ảnh trên phim axial cho thấy liên quan giư4a xoang sàng sau, xoang bướm, thần kinh thò và động mạch cảnh trong. Các bệnh nhân được đánh giá theo một bệnh án mẫu (phần phụ lục) bao gồm bệnh ở bên phải, bên trái, hay cả 2 bên theo tiêu chí 1+: bệnh lý khu trú ở phức hợp lỗ thông mũi xoang, 2+ mờ không hoàn toàn một hay hơn một xoang (trán, hàm, bướm), 3+ mờ hoàn toàn một hoặc nhiều xoang, nhưng không mờ hoàn toàn tất cả các xoang, 4+ mờ hoàn toàn tất cả các xoang. NHỮNG ĐIỂM ĐẶC BIỆT NÊN ĐƯC LƯU Ý TRƯỚC MỔ Những điểm quan trọng trước mổ Một số bệnh nhân đặc biệt cần phải được phát hiện và thực hiện một chế độ điều trò trước mổ thích hợp gồm: (1) Bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản. (2) Bệnh nhân có viêm xoang polyp mũi to, viêm xoang mủ cấp. (3) Bệnh nhân cao huyết áp bệnh tim mạch. (4) Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm tăng thời gian chảy máu. Các bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản phải được nhập viện trước mổ 1 ngày để được điều trò bệnh lý đường thở. Những bệnh nhân này (gồm cả các bệnh nhân đã sử dụng steroid đường uống trước mổ) phải được dùng 1 liều hydrocortisone 100mg tiêm mạch trước mổ. Những bệnh nhân có polyp to (độ 2 trở lên) được sử dụng corticoid (prednisone: 80mg/4-5 ngày trước mổ, 60mg/2 ngày trước mổ, 40mg trong ngày trước mổ và ngày hậu phẫu 1, giảm dần xuống còn 30-20mg và 10mg trong các ngày hậu phẫu 2, 3 và 4. Trong ngày mổ, bệnh nhân được dùng 40mg methylprednisolone tiêm mạch (thuốc có tác dụng dài hơn và ít gây phản ứng phụ). Những bệnh nhân có viêm xoang mủ cấp phải được điều trò kháng sinh thích hợp trong 10 ngày trước mổ. Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hay cao huyết áp phải được hội chẩn và điều trò; việc phẫu thuật phải được hoãn cho đến khi tình trạng tim mạch ổn đònh, huyết áp trở về trò số an toàn trong ngày phẫu thuật. Những bệnh nhân có tiền căn dùng một số thuốc có thể làm tăng thời gian chảy máu như aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid phải được ngưng trước khi mổ một thời gian thích hợp. Những điểm quan trọng cần được thực hiện ngay trước mổ Trước mổ 20 phút, bệnh nhân được dùng thuốc tiền mê thích hợp (xem chương vô cảm) và các thuốc co mạch tại chỗ (có thể dùng afrin 0,05%). Các thuốc co mạch tại chỗ làm niêm mạc hốc mũi co lại, hốc mũi rộng ra, giảm chảy máu. Ngoài ra, các thuốc co mạch tại chỗ còn làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê được đặt trên niêm mạc sau đó. Những điểm quan trọng trong phòng mổ Trong phòng mổ phải có đèn đọc phim ở vò trí đối diện với phẫu thuật viên. Phim CT phải có trong phòng mổ, nơi phẫu thuật viên dễ dàng nhìn thấy trong cuộc mổ (khi cần thiết phải đánh giá lại sự tương quan giữa các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu thuật). Khi bệnh nhân đã được đưa đến phòng mổ, nhân viên gây mê cần thiết lập ngay một đường truyền. Nếu bệnh nhân đang bò viêm xoang nhiễm trùng cấp thì thuốc kháng sinh cần có phổ thích hợp điều trò vi khuẫn gây viêm xoang phải được truyền tónh mạch ngay, liều thứ hai sẽ được cho trong thời gian hậu phẫu. Trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang, phẫu thuật viên không cần thiết phải rửa và sát trùng quá cẩn thận vùng mặt bệnh nhân trước khi mổ vì bản thân môi trường trong mũi đã là môi trường hữu khuẩn. Khi trải săng phẫu trường, nhân viên phụ mổ cần nhớ không nên để khăn che kín vùng 2 mắt trong trường hợp mổ nội soi mũi-xoang để phẫu thuật viên có thể phát hiện kòp thời những dấu hiệu của tình trạng tổn thng ổ mắt như :bầm máu, đồng tử di động bất thường khi khi mổ, tràn khí ổ mắt, giãn đồng tử, giới hạn vận động nhãn cầu và gia tăng nhãn áp. Trước mổ, phẫu thuật viên nên cho bệnh nhân đi khám thò lực, kích thước và phản xạ đồng tử và vận động của các cơ vận nhãn. Sau mổ, các thủ thuật này được lập lại trong thời gian hậu phẫu. CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI- XOANG Ngoài những hiểu biết về kỹ thuật vô cảm đã được trình bày, phẫu thuật viên cần phải chủ động chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp cho từng bệnh nhân của mình. Việc chọn lựa phương pháp vô cảm cho từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào: 9 Mức độ bệnh tích của bệnh nhân. 9 Tiền căn của bệnh nhân. 9 Phương pháp phẫu thuật được dự kiến. 9 Chọn lựa của người bệnh (đây là yếu tố quan trọng nhất, nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc sợ đau, không hợp tác thì phương pháp duy nhất được chọn là phương pháp mê nội khí quản). Vô cảm tê tại chỗ Hầu hết những trường hợp viêm xoang nhẹ đều có thể phẫu thuật nội soi với vô cảm tê tại chỗ. Vô cảm tê tại chỗ có 2 ưu điểm chính: (1) Bảo đảm tính an toàn cho phẫu thuật: khi phẫu thuật viên phẫu tích đến những vùng nguy hiểm như: xương giấy, trần xoang sàng, mặt trước xoang bướm, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau hơn và điều đó là đấu hiệu cảnh báo cho phẫu thuật viên; (2) Hậu phẫu nhẹ nhàng, cho phép bệnh nhân hồi tónh sớm, xuất viện sớm hơn so với vô cảm mê nội khí quản. Phương pháp phẫu thuật với vô cảm tê tại chỗ thích hợp cho những bệnh nhân có bệnh tích khu trú trong vùng mỏm móc, bóng sàng và xoang sàng trước. Vô cảm tê tại chỗ tỏ ra an toàn dối với những trường hợp mổ mà việc xác đònh các mốc giải phẫu khó khăn, nhất là trong các trường hợp viêm xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại. Trường hợp bệnh nhân trong lần phẫu thuật trước đó (phẫu thuật Caldwell Luc, phẫu thuật mở thông xoang hàm ra mũi, hoặc phẫu thuật cắt polyp mũi) đã phải chòu nhiều đau đớn do gây tê không đúng hoặc không đủ khống chế cảm giác đau; các bệnh nhân này rất sợ kinh nghiệm đau đớn ấy sẽ lập lại và họ cần được phẫu thuật với mê nội khí quản. Vô cảm mê nội khí quản Vô cảm mê nội khí quản thích hợp cho những trường hợp: (1) Viêm xoang polyp mũi lan tỏa (độ III, độ IV). (2) Viêm xoang mủ cấp. (3) Trẻ em. (4) Có tiền căn phẫu thuật với sẹo dính nhiều trong mũi (hiện tượng xơ dính ngăn cản thuốc tê ngấm vào mô bên dưới). (5) Có bệnh tích nhiều, dự kiến thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ (thời gian tác dụng của thuốc tê khoảng 1g 30 -2 giờ). (6) Có đường hô hấp dễ kích thích (suyễn, tam chứng WIDAL) cần tránh tình trạng kích thích đường thở do dòch hoặc máu từ trên mũi xuống đường thở có thể xảy ra khi vô cảm tê tại chỗ. Thuốc co mạch Để giữ phẫu trường luôn sạch, giảm lượng máu mất trong khi mổ, có thể sử dụng thuốc co mạch kết hợp với thuốc tê trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang. Trước khi vào trong phòng mổ, bệnh nhân cần được xòt oxymethazoline 0,05% vào 2 bên hốc mũi để làm co niêm mạc mũi. Nếu bệnh nhân được phẫu thuật dưới tê tại chỗ, thuốc cocain (nếu có) sẽ được áp vào niêm mạc hốc mũi nhằm làm co niêm mạc mũi và giảm đau tại chỗ. Để tránh sử dụng nhầm lẫn cocain với lidocain, thuốc cocain nên được pha với dung dòch xanh methylen. Cocain được tẩm vào bấc mũi, bấc mũi được đặt vào mỗi bên mũi 2 miếng để bao phủ bề mặt vách ngăn và cuốn mũi, bảo đảm áp vào toàn bộ niêm mạc từ trên trần hốc mũi xuống, từ vòm họng ra đến cửa mũi. Cảm giác đau của niêm mạc mạc hốc mũi được chi phối bởi thần kinh sàng trước và các nhánh của thần kinh bướm-khẩu cái. Thần kinh sàng trước là nhánh tận của thần kinh lệ-mũi (nhánh của dây thần kinh mắt), thần kinh này đi cùng động mạch sàng trước từ ổ mắt vào trong sàn sọ trước, chạy dọc trong khe khứu và nằm trong khối mũi-trán và chui ra ở ngay trên chỗ bám phía trước trên xương cuốn mũi giữa, chi phối cảm giác vùng trên ngoài của thành bên hốc mũi; đây là vùng mà bấc mũi tẩm cocain có thể tiếp cận được và hiệu quả giảm đau tốt. Thần kinh bướm-khẩu cái chi phối cảm giác vùng thành ngoài hố mũi, chui ra ở cạnh chỗ bám của đuôi xương cuốn mũi giữa nên bấc tẩm thuốc tê rất khó tiếp cận; vì thế thuốc tê đặt tại chỗ ít có tác dụng, nhất là trong những trường hợp có vẹo vách ngăn hoặc phì đại cuốn mũi, ngăn cản việc đặt bấc có tẩm thuốc tê áp trực tiếp vào niêm mạc. Thuốc Cocain được áp vào niêm mạc mũi trong 5 phút, được lấy đi sau đó. Thuốc tê tại chỗ Thuốc tê tại chỗ thường được sử dụng là dung dòch lidocain 1% có chứa adrenalin 1/100.000, thuốc được được tiêm bằng kim cỡ 25 dài 4cm (ơloại kim thường dùng chích hậu nhãn cầu của chuyên khoa mắt). Đầu kim được bẻ hơi cong để có thể đâm trực tiếp vào vùng trước mỏm móc, mỗi bên mũi được tiêm 4 mũi. Về số lượng, mỗi bên chỉ nên được tiêm khoảng 1cc vừa đủ làm trắng niêm mạc, không tiêm quá nhiều đến phồng niêm mạc cản trở tầm nhìn của phẫu thuật viên. Để ngăn chận cảm giác đau ở các vùng quanh lỗ thông tự nhiên xoang hàm và mặt trước xoang bướm (rất nhạy đau do có nhiều thần kinh cảm giác), phẫu thuật viên cần tiêm tê đủ để khống chế cảm giác đau ở vùng phân bố của thần kinh V2. Phẫu thuật viên có thể tiêm tê hạch bướm-khẫu cái qua lỗ khẩu cái sau (trong miệng) hoặc tiêm tê vào vùng mặt trước xoang bướm hay vùng phía ngoài chỗ bám của đuôi cuốn mũi giữa. Cần lưu ý, sau khi tiêm tê xong, phẫu thuật viên nên chờ ít nhất 10 phút để thuốc tê phát huy hết tác dụng trước khi bắt đầu phẫu thuật. THEO DÕI TRONG PHẪU THUẬT MŨI-XOANG Dù phương pháp vô cảm là gây tê hay gây mê, những thông số quan trọng cho biết tình trạng của bệnh nhân như huyết áp, mạch, nhòp tim, độ bào hòa oxy trong máu (phải giữ trên 90%)… phải được theo dõi thường xuyên và sát sao trong suốt thời gian thực hiện phẫu thuật. KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG. MỎM MÓC Để làm rộng khe mũi giữa, tạo thuận lợi cho việc rạch và lấy đi mỏm móc, bộc lộ lỗ thông tự nhiên xoang hàm và bóng sàng, phẫu thuật viên nên dùng spatule hay sống dao liềm đẩy xương cuốn mũi giữa vào trong. Cần lưu ý, trong trường hợp mỏm móc bò đẩy vào trong và có bất thường cấu trúc giải phẫu làm hẹp phễu sàng (conchabullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này, có thể dùng que thăm dò lỗ thông xoang hàm (Lusk) đưa vào khe bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm lệch nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc. Sau đó, phẫu thuật viên dùng dao liềm rạch mỏm móc ngay trước bờ trước mỏm móc. Mỏm móc được rạch theo hướng từ trước ra sau, vừa rạch vừa đẩy mỏm móc vào phía trong về độ sâu của đường rạch, để tạo thuận lợi cho việc tìm và mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Nhát rạch phải xuyên qua 3 lớp: niêm mạc hốc mủi, xương mỏm móc và niêm mạc xoang hàm. Sau đó, phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley kẹp vào mỏm móc và xoay nhẹ theo hướng thuận chiều kim đồng hồ rồi đẩy dụng cụ theo hướng ra sau và xuống dưới để tách mỏm móc khỏi vách mũi-xoang. Trong một số trường hợp, sau khi mỏm móc được rạch đủ 3 lớp và lấy đi thì chúng ta có thể thấy được lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Nếu vẫn chưa thấy được lỗ thông tự nhiên xoang hàm sau khi lấy đi mỏm móc thì nguyên nhân thường gặp nhất là phần còn sót mỏm móc che khuất;để thấy được lỗ thông xoang hàm, có thể thăm dò lỗ thông bằng que dò cong hoặc ống hút ngắn đầu tròn có kích thước 3mm; sau đó phẫu thuật viên sẽ lấy đi phần mỏm móc còn sót (có thể dùng kìm gặm ngược hoặc kìm Blakesley) để tiếp cận vào lỗ thông xoang hàm. MỞ RỘNG LỖ THÔNG TỰ NHIÊN XOANG HÀM Có nhiều kỹ thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được đề nghò tùy theo từng tác giả. Kennedy và Stammberger đề nghò các phẫu thuật viên sau khi đã lấy đi mỏm móc nên bắt đầu ngay việc mở rộng bóng sàng để thuận lợi hơn trong thì mở rộng lỗ thông xoang hàm. Ngược lại Levine đề nghò tìm ngay lỗ thông xoang hàm trước rồi mở rộng vì 2 lý do: (1) Bảo đảm hoặc tái lập sự thông thoáng và dẫn lưu từ xoang hàm vào mũi. (2) Lỗ thông xoang hàm nằm cạnh ỗ mắt, việc tìm lỗ thông xoang hàm trước sẽ giảm biến chứng tổn thương ổ mắt cho các bước phẫu thuật tiếp theo. Trong những trường hợp khó, không thể xác đònh vò trí lỗ thông tự nhiên xoang hàm theo mô tả trên, phẫu thuật viên có thể tìm lỗ thông xoang hàm theo phương pháp sau: dùng một que thăm dò cong đưa vào vùng trước dưới bóng sàng, ngay trên xương cuốn mũi dưới, nhẹ nhàng đưa thử đầu que thăm dò vào trong thành trong xoang hàm theo hướng từ trên xuống dưới và từ sau ra trước trong khi người phụ dùng tay ấn đồng tử trong lúc quan sát trên màn hình vùng vách mũi-xoang xem có sự phồng ra bất thường hay không. Thủ thuật này giúp phẫu thuật viên tìm được lỗ thông xoang hàm an toàn, hạn chế tối đa biến chứng tổn thương ổ mắt. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm khi cần có thể được mở rộng theo hướng ra sau về phía thóp sau, cần thận trọng khi mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước, tránh làm thương tổn mào lệ. MỞ RỘNG BÓNG SÀNG Phá vỡ phần dưới trong của thành trước bóng sàng là cách an toàn nhất để tấn công vào bóng sàng. Phẫu thuật viên có thể dùng kìm 45 0 gặm thành trước của bóng sàng; đây là mốc giải phẫu quan trong trong mê đạo sàng vì ngay phía sau thành trước bóng sàng là động mạch sàng trước. Thành trước bóng sàng cũng là mốc giải phẫu quan trọng xác đònh giới hạn sau của tế bào Agger nasi trong khi phẫu tích tìm phễu trán. Chính vì vậy một số tác giả đề nghò giữ thành trước bóng sàng cho đến khi phễu trán hoàn toàn được mở rộng về phía trước. THĂM DÒ MẢNH NỀN XƯƠNG CUỐN MŨI GIỮA Do hình ảnh bệnh tích các xoang trên phim CT thường không tương quan với tình trạng của niêm mạc các xoang trong thực tế; để tránh bỏ sót bệnh tích, phẫu thuật viên cần thám sát xoang sàng và phẫu tích các tế bào sàng cho đến tận vách xương là giới hạn sau của nhóm tế bào có bệnh. Nếu phim CT chỉ có tổn thương ở các tế bào sàng trước thì sau khi phẫu tích xoang sàng trước, trước khi kết thúc phẫu thuật, phẫu thuật viên vẫn phải thám sát tế bào sàng sau qua thăm dò ảnh nền xương cuốn mũi giữa. Sau khi mở rộng bóng sàng, chúng ta thấy rõ mãnh nền (hơi xám-xanh) chạy chếch xuống theo hướng trước-sau và đôi khi có dạng một vách xương hầu như trong suốt có thể thấy được các cấu trúc phía sau. Mảnh nền được chọc thủng theo hướng ra sau-xuống dươí tại vò trí giữa cuốn mũi giữa và xương giấy để quan sát, đánh giá tình trạng niêm mạc của xoang sàng sau (có thể phẫu tích để lấy đi bệnh tích trong xoang sàng sau nếu cần thiết). XÁC ĐỊNH TRẦN XOANG SÀNG Sau khi lấy sạch bệnh tích trong xoang sàng sau, phẫu thuật viên cần tìm và thăm dò trần xoang sàng. Dùng kìm Blakesley tiếp tục lấy bỏ các mảnh xương vụn và niêm mạc thoái hóa trong xoang sàng theo hướng từ sau-trước cho đến đến tận phễu trán; một số tác giả như Levine khuyên nên dùng kìm Kerrison gặm các vách xương tiếp tục mở rộng mê đạo sàng theo hướng trước-sau cho đến tận mặt trước xoang bướm. Dụng cụ này có ưu điểm là an toàn vì có đầu tù ít làm tổn thương trần màng não hay gây chảy dòch não- tủy song vẫn có thể cắt gọn những mảnh xương vụn trong mê đạo sàng. Trong phẫu tích vùng xoang sàng trước, phẫu thuật viên cần hết sức thận trọng khi phẫu tích vùng xoang sàng cạnh cuốn mũi giữa vì trần xoang sàng ở phía trong mỏng hơn, dễ tổn thương gây biến chứng thủng trần xoang sàng, chảy dòch não-tủy và tổn thương nội sọ. Để cảnh báo phẫu thuật viên về độ sâu của trần xoang sàng khi thực hiện phẫu thuật nội soi mũi-xoang, một số biện pháp đã được đề nghò. Tác giả May đánh dấu trên một ống hút thẳng 3 vạch xanh, vàng và đỏ có khoảng cách tới đầu mỗi ống hút theo thứ [...]... 300 hoặc 450 Polyp hoặc các bệnh tích trong vùng Agger nasi được lấy sạch cho đến khi thấy được xoang trán hoặc eo mũi trán Để tránh biến chứng tắc nghẽn do sẹo dính phễu trán, phẫu thuật viên không nên lấy nhiều niêm mạc vùng phễu trán phễu trán, nhất là ở thành sau Những trường hợp phễu trán quá chật, niêm mạc thoái hóa nhiều thì phẫu thuật viên nên xét đến tình huống gặm xương, mở rộng phễu trán qua... so với sàn mũi KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM Mặt trước xoang bướm được chọc thủng bằng kìm thẳng và được mở rộng bằng kìm Kerrison theo hướng vào trong-xuống dươí tránh chạm vào phiá trên ngoài vì có thể tổn thương dây thần kinh thò và động mạch cảnh trong Khi đưa dụng cụ vào trong xoang bướm hoặc lấy bỏ mô bên trong xoang bướm cần hết sức thận trọng vì có thể dây thần kinh thò và động mạch cảnh trong không... ngoài Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui vào trong hốc mũi sẽ phân nhánh ở phía dưới mặt trước xoang bướm; vì thế khi thao tác ở vùng trên, để tránh tổn thương các nhánh của động mạch này, phẫu thuật viên phải thao tác hết sức nhẹ nhàng, tránh các động tác lôi kéo, xé rách niêm mạc vùng mặt trước xoang bướm Trong trường hợp có chảy máu nhiều trong khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, phẫu thuật viên... có thể làm cuốn mũi giữa không còn vững, dễ di lệch ra ngoài làm hẹp phễu trán gây nên sẹo hẹp, tắc nghẽn lỗ thông xoang trán dẫn đến tình trạng viêm xoang trán, u nhày trong xoang trán sau mổ Vì thế, trong khi thực hiện kỹ thuật này, phẫu thuật viên cần bảo tồn tối đa niêm mạc ở vùng trần tạo chỗ bám phía trước của xương cuốn mũi giữa và thành bên xoang sàng Tế bào agger nasi có dạng như một chỗ phồng... đang nằm cạnh trần xoang sàng Phẫu thuật viên có thể ước lượng khoảng cách này một các chính xác hơn bằng các cho bệnh nhân chụp phim X quang sọ nghiêng và tiến hành đo trực tiếp các khoảng cách dựa trên khảo sát phim sọ nghiêng từ đó có thể suy ra độ sâu của phẫu trường trước mổ PHẪU TÍCH XƯƠNG GIẤY Khi trần xoang sàng đã được lấy sạch niêm mạc thoái hóa, polyp, phẫu thuật viên bắt đầu phẫu tích về phía... hành phẫu thuật nạo sàng hay để mở rông lỗ thông xoang hàm về phía thóp sau bằng cách cắt dọc niêm mạc thành trong xoang hàm đến vùng thóp sau, phần niiêm mạc thành trong xoang hàm sẽ rũ ra bên ngoài, hạn chế được hiện tượng tắc nghẽn lỗ thông sau mổ ống hút cong dài (đã thuyết minh công dụng ở trên) và ống hút cong ngắn để hút dòch trong xoang hàm, ngách trán và cả trong xoang bướm.h Hình : kỹ thuật cắt... trong để cuối cùng dùng kìm Blakesley gặm mỏm móc ra Hình 2: kỹ thuật lấy mỏm móc theo kỹ thuật của Kuhn: dùng kìm blakesley cặp chặt mỏm móc rồi thực hiện động tác kéo-đẩy (đẩy ra phía sau để tách chỗ bám phía trước và kéo ra phía trước, vừa kéo vừa xoay kìm ngược chiều kim đồng hồ để mỏm móc rời khỏi thành bên hốc mũi Hình: kỹ thuật lấy mỏm móc bằng kìm gặm ngược: Dùng kìm gặm ngược đưa vào trong... hay merocel để cầm máu trước khi đưa bệnh nhân về phòng hồi sức Hình: một mẫu thiết kế phòng mổ giúp hẫu thuật viên dễ dàng nhìn màng hình, đèn đọc phim Phẫu thuật viên nên đứng hay ngồi bên phải người bệnh nếu thuận tay phải và ngược lại đứng bên trái người bệnh nếu thuận tay trái Các trang bò hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi mũi xoang: ống tiêm chứa thuốc tê có pha epinephrine, kim 25 gauge (dùng chích... thìa nạo xoang trán để lấy sạch các bệnh tích Tế bào Agger nasi có tương quan giải phẫu rất gần với các cấu trúc quan trọng lân cận như ổ mắt ở phía ngoài, ống lệ ở phía trước và sàn sọ trước ở phía trên, và có thể cả ở phía trong; để tránh các biến chứng trong khi thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng, thận trọng Các động tác phẫu tích nên được thực hiện theo hướng sau-trước và... thông tự nhiên, phẫu thuật viên nên mở về phía dướitrong Sau khi mở rộng lỗ thông, các bệnh tích trong xoang bướm được nhẹ nhàng hút ra, các mô trong xoang bướm khó kéo ra ngoài nên phải rất thận trọng và nhẹ nhàng khi lấy ra để hạn chế các biến chứng như chảy dòch não-tủy, tổn thương nhu mô não, tổn thương thần kinh thò và động mạch cảnh trong PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT Để phòng tránh