Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -   - NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CĨ VÀ KHƠNG CĨ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ – 2023 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -   - NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CĨ VÀ KHƠNG CĨ HÚT HUYẾT KHỐI CHỌN LỌC TRONG CAN THIỆP THÌ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: NỘI KHOA Mã số: 72 01 07 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS TS VÕ THÀNH NHÂN PGS TS HOÀNG ANH TIẾN HUẾ – 2023 Lời Cảm Ơn T÷i xin chån thành câm ơn Ban Giám Đùc Đäi Höc Huế, Ban Giám Hiệu trường Đäi Höc Y - Dược, Đäi höc Huế, Phịng Đào täo sau đäi hưc, Ban Giám Đùc Bệnh viện Chợ Rẫy, Khoa Tim mäch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy, täo möi điều kiện thuận lợi cho t÷i sút q trình hưc tập hồn thành luận án T÷i xin bày tơ lịng biết ơn kính trưng tới GS.TS Trỉn Văn Huy tồn thể q Thỉy, C÷ Bộ m÷n Nội, Trường Đäi Hưc Y Dược, Đäi hưc Huế ln quan tåm giúp đỡ t÷i q trình hưc tập tận tình đóng góp cho t÷i nhiều ý kiến quý báu để luận án tùt T÷i xin chån thành cám ơn GS.TS Huỳnh Văn Minh, PGS.TS Lê Thị Bích Thuận, TS Nguyễn Cửu Lợi, PGS TS Nguyễn Anh Vũ, PGS.TS.Nguyễn Thị Thúy Hằng, PGS.TS Nguyễn Tá Đ÷ng, PGS.TS Hồng Anh Tiến, TS Hø Anh Bình, TS Nguyễn Thượng Nghĩa, PGS TS Huỳnh Văn Thưởng tận tình giỳp hng dn, sa cha rỗt nhiu cho cỏc chuyên đề luận án Đặc biệt t÷i xin bày tơ lịng biết ơn såu sắc tới GS.TS Võ Thành Nhån PGS TS Hồng Anh Tiến, người thỉy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ t÷i sút q trình hưc tập T÷i xin chån thành câm ơn tỗt cõ cỏc bnh nhồn ó tỡnh nguyn tham gia nghiên cứu Xin chån thành câm ơn bän bè đøng nghiệp gia đình ln động viên, khích lệ t÷i q trình hưc tập nghiên cứu Tp Huế, ngày 30 tháng năm 2023 NCS Nguyễn Tuấn Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Nguyễn Tuấn Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt NMCT Nhồi máu tim NMCTSTCL Nhồi máu tim ST chênh lên Nhồi máu tim không ST NMCTKSTCL chênh lên ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành CTMVTĐ Can thiệp mạch vành đầu TBMMN Tai biến mạch máu não TIMI TMP Thrombolysis in Nhóm nghiên cứu Tiêu sợi Myocardial Infarction huyết nhồi máu tim TIMI myocardial Chỉ số tưới máu tim perfusion grading RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu tim cấp st chênh lên 1.2 Can thiệp mạch vành nhồi máu tim cấp st chênh lên 1.3 Ảnh hưởng gánh nặng huyết khối lên can thiệp mạch vành đầu 15 1.4 Phân loại huyết khối .20 1.5 Các nghiên cứu huyết khối liên quan đến đề tài .25 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp thu thập thông tin .36 2.4 Định nghĩa biến số nghiên cứu 47 2.5 Xử lý thống kê 58 2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu .61 3.2 Các kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong hai nhóm nghiên cứu thời điểm lúc nằm viện sau xuất viện năm 71 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong đối tượng nghiên cứu .74 Chƣơng BÀN LUẬN 79 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 79 4.2 Bàn luận so sánh kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong hai nhóm nghiên cứu thời điểm lúc nằm viện sau xuất viện năm 88 4.3 Các yếu tố liên quan kết can thiệp đầu, biến cố tim mạch tử vong hai nhóm nghiên cứu .112 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG CẢI THIỆN 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC Đà CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ước lượng tỷ lệ bệnh nhân NMCTSTCL Bảng 1.2 Thang điểm dự báo nguy thuyên tắc đoạn xa 17 Bảng 1.3 Lợi ích hệ thống phân loại huyết khối 20 Bảng 1.4 Phân độ huyết khối theo thang điểm TIMI 21 Bảng 1.5 Phân độ huyết khối mức theo thang điểm TIMI 22 Bảng 1.6 Hiệu chỉnh phân loại huyết khối theo mức độ TIMI 23 Bảng 1.7 Phân độ huyết khối hai mức độ theo thang điểm TIMI 23 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn béo phì WHO cho nước Châu Á 48 Bảng 2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 49 Bảng 2.3 Phân độ Killip NMCTSTCL 51 Bảng 2.4 Phân độ dòng chảy TIMI 55 Bảng 2.5 Phân độ tưới máu tim theo thang điểm TMP 56 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học 61 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tim mạch 62 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy mạch vành 63 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng nhập viện 64 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.6 Đặc điểm chức thận, men tim trước sau thủ thuật can thiệp 66 Bảng 3.7 Phân suất tống máu thất trái siêu âm 67 Bảng 3.8 Kết chụp mạch vành 67 Bảng 3.9 Đặc điểm thủ thuật can thiệp 68 Bảng 3.10 Đặc điểm stent sử dụng 69 Bảng 3.11 Kết sớm sau can thiệp 71 Bảng 3.12 Các biến cố tim mạch thời gian nằm viện 72 Bảng 3.13 Các tai biến thủ thuật 72 Bảng 3.14 Các biến cố tim mạch sau thời gian 12 tháng theo dõi 73 Bảng 3.15 Một số yếu tố liên quan đến hồi phục ST chênh lên sau can thiệp 74 Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến tái tưới máu mô TMP = sau can thiệp 75 Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến hình ảnh tối ưu sau can thiệp 75 Bảng 3.18 Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch đối tượng nghiên cứu thời gian nằm viện 76 Bảng 3.19 Một số yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau xuất viện 77 Bảng 3.20 Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong đối tượng nghiên cứu thời gian nằm viện 78 Bảng 3.21 Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong đối tượng nghiên cứu tính đến thời điểm 12 tháng sau xuất viện 78 Bảng 4.1 So sánh mức giảm chênh đoạn ST nghiên cứu 102 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ dòng chảy TIMI thuyên tắc đoạn xa sau can thiệp nghiên cứu 105 Bảng 4.3 So sánh số tưới máu mô tim nghiên cứu 107 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ tử vong nghiên cứu 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các thuốc sử dụng điều trị 70 107 Scarparo, P., et al (2021), "Impact of Large Thrombus Burden on Very Long-Term Clinical Outcomes in Patients Presenting With STSegment Elevation Myocardial Infarction", J Invasive Cardiol 33(11), pp E900-e909 108 Scarparo, P., et al (2021), "Impact of thrombus burden on long-term clinical outcomes in patients with either anterior or non-anterior ST-segment elevation myocardial infarction", J Thromb Thrombolysis, pp 1-11 109 Schiele, F and Ecarnot, F (2016), "Does thrombo-aspiration still have a place in the treatment of myocardial infarction?", BMC Cardiovasc Disord 16, p 97 110 Schömig, A., et al (2005), "Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial", Jama 293(23), pp 2865-72 111 Schömig, A., et al (2004), "A randomized trial of coronary stenting versus balloon angioplasty as a rescue intervention after failed thrombolysis in patients with acute myocardial infarction", J Am Coll Cardiol 44(10), pp 2073-9 112 Şeker, T., et al (2019), "The relationship between visible thrombus aspiration material with no-reflow and in-hospital mortality ratio in patients with anterior ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention", Turk Kardiyol Dern Ars 47(2), pp 95-102 113 Sharif, D., et al (2017), "Platelet counts on admission affect coronary flow, myocardial perfusion and left ventricular systolic function after primary percutaneous coronary intervention", Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 6(7), pp 632-639 114 Shiraishi, J., et al (2015), "Clinical impact of thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction with occluded culprit", Cardiovasc Interv Ther 30(1), pp 22-8 115 Sianos, G., et al (2007), "Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden", J Am Coll Cardiol 50(7), pp 573-83 116 Silva-Orrego, P., et al (2006), "Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction: the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) study", J Am Coll Cardiol 48(8), pp 1552-9 117 Singh, M., et al (2001), "Influence of coronary thrombus on outcome of percutaneous coronary angioplasty in the current era (the Mayo Clinic experience)", Am J Cardiol 88(10), pp 1091-6 118 Solhpour, A., et al (2016), "Ischemic time is a better predictor than door-to-balloon time for mortality and infarct size in ST-elevation myocardial infarction", Catheter Cardiovasc Interv 87(7), pp 1194-200 119 Sotomi, Y., Ueda, Y., and Hikoso, S (2021), "Manual Thrombus Aspiration and its Procedural Stroke Risk in Myocardial Infarction" Journal of the American Heart Association 10(22), pp 1-35 120 "Standards of Medical Care in Diabetes-2022 Abridged for Primary Care Providers" (2022), Clin Diabetes 40(1), pp 10-38 121 Stone, G W., et al (2011), "A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis", N Engl J Med 364(3), pp 226-35 122 Stone, G W., et al (2012), "Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial", Jama 307(17), pp 1817-26 123 Stone, G W., et al (2005), "Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial", Jama 293(9), pp 1063-72 124 Sutton, A G., et al (2004), "A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial", J Am Coll Cardiol 44(2), pp 287-96 125 Sutton, N R., et al (2016), "The association of left ventricular ejection fraction with clinical outcomes after myocardial infarction: Findings from the Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network (ACTION) Registry-Get With the Guidelines (GWTG) Medicare-linked database", Am Heart J 178, pp 65-73 126 Svilaas, T., et al (2008), "Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention", N Engl J Med 358(6), pp 557-67 127 Thomsen, M and Nordestgaard, B G (2014), "Myocardial infarction and ischemic heart disease in overweight and obesity with and without metabolic syndrome", JAMA Intern Med 174(1), pp 15-22 128 "The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial Phase I findings" (1985), N Engl J Med 312(14), pp 932-6 129 Thune, J J., et al (2005), "Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty", Circulation 112(13), pp 2017-21 130 Thygesen, K., et al (2018), "Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)", Circulation 138(20), pp e618-e651 131 Topaz, O (2005), "On the hostile massive thrombus and the means to eradicate it", Catheter Cardiovasc Interv 65(2), pp 280-1 132 Tsai, T T., et al (2014), "Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions: insights from the NCDR Cath-PCI registry", JACC Cardiovasc Interv 7(1), pp 1-9 133 Ungi, T., et al (2009), "Comparison of two visual angiographic perfusion grades in acute myocardial infarction", Ups J Med Sci 114(3), pp 149-53 134 van 't Hof, A W., et al (1998), "Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade Zwolle Myocardial Infarction Study Group", Circulation 97(23), pp 2302-6 135 Vecchio, S., et al (2014), "Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI: Prognostic significance and management", World J Cardiol 6(6), pp 381-92 136 Virani, S S., et al (2020), "Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association", Circulation 141(9), pp e139-e596 137 Vlaar, P J., et al (2008), "Cardiac death and reinfarction after year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study", Lancet 371(9628), pp 1915-20 138 Wijeysundera, H C., et al (2007), "Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials", J Am Coll Cardiol 49(4), pp 422-30 139 Zhao, X., et al (2020), "Association between Variation of Troponin and Prognosis of Acute Myocardial Infarction before and after Primary Percutaneous Coronary Intervention" Journal of Interventional Cardiology 2020, pp 1-13 140 Zhou, B., Perel, P., and Mensah, G A (2021), "Global epidemiology, health burden and effective interventions for elevated blood pressure and hypertension" 18(11), pp 785-802 141 Zhu, J., et al (2014), "The incidence of acute myocardial infarction in relation to overweight and obesity: a meta-analysis", Arch Med Sci 10(5), pp 855-62 PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG MINH HỌA HÚT HUYẾT KHỐI Bệnh nhân T.X.M, sinh 1959, nhập viện với đau thắt ngực điển hình ECG ghi nhận đoạn ST chênh lên DII, DIII aVF Chẩn đoán “Nhồi máu tim cấp thành thứ Killip I” Bệnh nhân chụp can thiệp mạch vành đầu Hình chụp hệ mạch vành trái ghi nhận khơng hẹp có ý nghĩa Hình chụp động mạch vành phải ghi nhận tắc hồn tồn đoạn xa huyết khối dịng chảy không đƣợc tạo lập sau dây dẫn qua, huyết khối phân độ mức độ TIMI Bệnh nhân đƣợc hút huyết khối thành cơng Dịng chảy TIMI đƣợc tái lập sau hút huyết khối thành công Tổn thƣơng đoạn xa động mạch vành phải đƣợc can thiệp với stent phủ thuốc kích thƣớc 3,5*38, dịng chảy tốt sau can thiệp Hình ảnh điện tâm đồ trƣớc sau can thiệp ghi nhận đoạn ST giảm chênh 50% chuyển đoạn DII, DIII aVF PHIẾU DỮ LIỆU BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Dữ liệu dân số học I Họ tên: Ngày/tháng/năm sinh: Giới tính: Dân tộc: Địa chỉ: Điện thoại: Số nhập viện: Ngày/tháng/năm nhập viện: Ngày/tháng/năm xuất viện: Cân nặng (kg): Chiều cao (cm): BMI: Chẩn đoán II NMCT Trƣớc III Dƣới Thất phải Sau thực Yếu tố nguy tim mạch, bệnh kèm, lâm sàng Có Nam ≥ 45 Nữ ≥ 55 Hút thuốc Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Đái tháo đường type Không Tai biến mạch máu não cũ Bệnh mạch máu ngoại biên Suy tim Suy thận CABG PCI trước NMCT cũ HATThu nhập viện HATTrg nhập viện Nhịp tim nhập viện Giờ NMCT Vị trí vùng NMCT Trƣớc Dƣới Thất phải Sau thực II III IV Độ Killip I Rối loạn nhịp Có IV Kết xét nghiệm Đường huyết đói HbA1c (nếu có làm) Cholesterol tồn phần HDL-C LDL-C Khơng Triglycerid Creatinin (trước thủ thuật) Creatinin (sau thủ thuật) CKMB (trước thủ thuật) CKMB (sau thủ thuật) CKMB (đỉnh) TnI (trước thủ thuật) TnI (sau thủ thuật) TnI (đỉnh) Hemoglobin Bạch cầu Tiểu cầu Phân suất tống máu thất trái V Thuốc điều trị Có Khơng Kháng đơng Kháng kết tập tiểu cầu Statin Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể ATII Ức chế beta Nitrat Ức chế canxi Fibrat IV Dữ liệu thủ thuật Trước can thiệp PCI trước 12 Có khơng Quay Đùi Giờ can thiệp Tiếp cận PCI Time có triệu chứng đến PCI (phút) Dòng chảy TIMI trước PCI Động mạch thủ phạm Tổn thương nhánh khác > 70% Vị trí tổn thương NB HHK LAD Gần Giữa Xa LCX Gần Xa RCA LAD LCX RCA Gần Giữa Xa Hút HK cứu vãn Có Khơng Can thiệp thêm ngồi nhánh thủ phạm Có Khơng HK tồn lưu sau can thiệp Có Khơng Sau can thiệp Có Thời gian can thiệp (soi tia phút) Nong bóng Đặt stent Chiều dài stent Đường kính stent Dịng TIMI sau can thiệp Dòng chảy tối ưu (TIMI < huyết khối …) TMP sau can thiệp Biến chứng Tắc nhánh bên Bóc tách CABG Tử vong Xuất huyết Lượng cản quang sử dụng (mL) Đặt máy tạo nhịp IABP HK quan sát ST giảm chênh > 50% Không 3 V Theo dõi nằm viện Có Khơng Trong thời gian nằm viện Suy tim Đột quỵ Tái nhồi máu tim Can thiệp mạch vành lại tổn thương đích Tử vong 30 ngày sau viện Suy tim Đột quỵ Tái nhồi máu tim Can thiệp mạch vành lại tổn thương đích Tử vong Số ngày nằm viên 1-3 4-7 8-30 >30 Rung nhĩ VI Theo dõi sau năm Có năm sau Suy tim Đột quỵ Tái nhồi máu tim Can thiệp mạch vành lại tổn thương đích Tử vong Không