Bài giảng lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn những câu hỏi về amh tiêu chuẩn vàng cho quyết định bảo tồn chức năng sinh sản

GS Blandine Courbiere Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản lâm sàng, Bệnh viện Conception, Marseille, Pháp Thành viên Hội Sản Phụ khoa Pháp (CNGOF) Lạc nội mạc tử cung muộn: câu hỏi AMH Tiêu chuẩn vàng cho định bảo tồn chức sinh sản? Pr Blandine COURBIERE Pôle Femmes-Parents-Enfants, Centre Clinico-Biologique d’Assistance Médicale la Procréation, AP-HM Aix- Marseille Université blandine.courbiere@univ-amu.fr Quá trình phát triển nang noãn FSH LH 14 ngày Chỉ noãn trưởng thành kỳ kinh Đỉnh LH months Giai đoạn tảng Giai đoạn cuối Reminder • Dự trữ buồng trứng tĩnh = dự trữ «được thiết lập trước» noãn nguyên thủy chưa hoạt động (hình thành thời kỳ bào thai) • Dự trữ chức dự trữ động = nang thứ cấp (2 - 5mm) ⇢ AMH Ở chu kỳ kinh , nang thứ cấp diện vùng dự trữ động khởi động giai đoạn phát triển cuối cùng, thơng thường, nang nỗn (= nang trội) chọn để rụng trứng từ nhóm (hoặc sóng) nang nỗn phát triển ⇢ Các xét nghiệm khảo sát 'dự trữ buồng trứng' không thực tồn ⇢ AMH siêu âm đếm số lượng nang thứ cấp xét nghiệm thể khả dự trữ đáp ứng buồng trứng AMH khơng phải «khoa học xác» • AMH tiết tế bào hạt nang noãn phát triển từ giai đoạn sơ cấp đến giai đoạn thứ cấp nhỏ AMH • Mức AMH phản ánh số lượng nang noãn phát triển (2 - mm) có tiềm rụng trứng kích thích Gonadotropins để tr trng ã AMH ỏnh giỏ ôd tr bung trng chức năng», khơng phải dấu cho nhóm nang nguyên thủy trạng thái nghỉ • AMH có ích phác đồ IVF để dự đoán nguy đáp ứng hội chứng kích buồng trứng (Broer SL et al 2013) • AMH có ích việc xác định liều Gonadotropins khởi đầu cho phác đồ kích thích buồng trứng IVF cá thể hóa Cần cẩn thận dùng AMH để ước tính tổng dự trữ buồng trứng N = 830 phụ nữ trữ trứng, với nguyên nhân từ bệnh lý lành ác tính Khơng có mối tương quan AMH mật độ nang noãn phụ nữ ≤20 tuổi AMH huyết có giá trị tiên đốn thấp việc phản ánh dự trữ buồng trứng « thực » Ở trẻ em, mật độ nang noãn cao, nồng độ AMH thấp Có mối tương quan thuận mạnh (r = 0,96) giảm AMH suy giảm số lượng nang nỗn khơng phát triển sau chiêu mộ (NGF) sau 25 tuổi (tuổi trung bình đỉnh AMH) 25 years Biểu đồ: Tương quan AMH q trình chiêu mộ nang nỗn xun suốt độ tuổi sinh sản người Trước 25 tuổi, mối tương quan AMH dự trữ buồng trứng phức tạp Hum Reprod Update, Volume 20, Issue 3, May/June 2014, Pages 370–385, https://doi.org/10.1093/humupd/dmt062 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Ở độ tuổi nào, nồng độ AMH có biến động đáng kể Kelsey et al., 2011 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ AMH • Cần cẩn thận diễn giải kết AMH phụ nữ sử dụng biện pháp ngừa thai nội tiết +++ • Nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu (n = 565) (Landersoe et al., 2020) Khi so sánh với nhóm phụ nữ sử dụng ngừa thai khơng nội tiết, nồng độ AMH: • Thấp khoảng 31.1% nhóm sử dụng viên ngừa thai nội tiết phối hợp [95% (CI) −39.6%, −25.9%; p 70 mm → Theo hầu hết tác giả, thay đổi nồng độ AMH phụ nữ bị nang lạc nội mạc tử cung xem hậu có hại phẫu thuật nang Streuli et al 2019 « Nồng độ AMH huyết nên quan tâm cách thận trọng » Khi có nang lạc nội mạc, nồng độ AMH trước mổ thường thấp sau mổ Nồng độ AMH giảm 6-12 tháng sau mổ cắt u lạc nội mạc Tuy nhiên, nồng độ trung bình AMH năm sau mổ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị trung bình trước mổ Phác đồ ABVD: nồng độ AMH giảm sau khởi đầu hóa trị tăng trở lại thời điểm tháng sau kết thúc hóa trị trở mức trước điều trị thời điểm 12 tháng sau kết thúc hóa trị = Sự xuất nhanh chóng nang nỗn phát triển tiết AMH tạo từ nguồn dự trữ buồng trứng không bị hư hại Phác đồ Non-ABVD: tác động gây độc tế bào tác nhân alkyl hóa: tổn thương dự trữ buồng trứng nang trứng phát triển -> Nồng độ AMH không phục hồi Các bệnh nhân ung thư vú độ tuổi 31.1 ±3.9 nhận phác đồ điều trị (n = 32) Đánh giá tính nhạy cảm hóa trị cá nhân chức buồng trứng , khơng có sai số tuổi loại thuốc: « Nhóm phục hồi nhanh » Vs « Nhóm phục hồi chậm » Sau phẫu thuật nang lạc nội mạc tử cung: « Nhóm AMH phục hồi » Vs « Nhóm AMH khơng phục hồi » Tổn thương cấp tính mơ buồng trứng bình thường q trình phẫu thuật dẫn đến việc giảm thoáng qua nang phát triển mức AMH : dạng phụ hồi buồng trứng: ⇢ Nồng độ AMH phục hồi sau 12 tháng vỏ buồng trứng chứa nang sơ cấp xung quanh u không bị tổn thương phẫu thuật ⇢ Nếu mơ buồng trứng bình thường bị tổn thương phẫu thuật, gây ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng: dự trữ buồn trứng giảm dẫn đến giảm vĩnh viễn nồng độ AMH (và nguy suy buồng trứng sớm) Nồng độ AMH trước mổ có giá trị việc tư vấn nguy giảm dự trữ buồng trứng (DOR) khả sinh sản tương lai Nguy đáp ứng buồng trứng sau phẫu thuật dự báo việc đo nồng độ AMH huyết trước phẫu thuật Lựa chọn phẫu thuật cho u lạc nội mạc tử cung buồng trứng nên cá thể hóa • Phẫu thuật cắt u lạc nội mạc bên: 2.1 ng/mL điểm cắt tốt AMH tiền phẫu để dự đoán giảm dự trữ buồng trứng (DOR) thời điểm tháng • Phẫu thuật cắt u lạc nội mạc bên: 3.5 ng/mL điểm cắt tốt để dự đoán giảm dự trữ buồng trứng (DOR) thời điểm tháng hậu phẫu • Ở phụ nữ trẻ, nồng độ AMH huyết có giá trị tiên lượng hạn chế mật độ nang nỗn cho việc ước tính dự trữ buồng trng ôthc sằ Von Wolff M, Maturitas 2020 ã Ch 12 tháng trước xét nghiệm AMH kích thích buồng trứng, có định trữ trứng định sau phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung buồng trứng • Ngay AMH thấp, thực lặp lại chu kỳ kích thích buồng trứng cho trứng trữ đơng • Cần thận trọng biện pháp tránh thai tác dụng kéo dài dẫn đến đánh giá thấp số lượng nang nỗn thứ cấp⇢ «Ngưng thuốc» tháng trước kích thích buồng trứng để tăng số lượng nang nỗn thứ cấp chiêu mộ Kết luận Ở phụ nữ trẻ, đừng « tin tưởng » AMH tư vấn kế hoạch điều trị muộn Và đồng thời, không dựa vào AMH để dự báo khả mang thai tương lai! • Tuy nhiên, AMH nên khảo sát trước mổ phụ nữ độ tuổi sinh sản bị u lạc nội mạc tử cung • Nồng độ AMH tiền phẫu giúp nhận diện phụ nữ có nguy dự trữ buồng trứng hậu phẫu ⇢ Phẫu thuật bảo tồn buồng trứng u lạc nội mạc tử cung +++ nồng độ AMH thấp: Gây xơ hóa Ethanol đốt điện thay cho cắt u? May cầm máu thay cho đốt cầm máu (Baracat et al., 2019) ⇢ Chuyển bệnh nhân đến phẫu thuật trung tâm phụ khoa có kinh nghiệm bảo tồn chức sinh sản ⇢ Trữ trứng trước phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung buồng trứng +++ « gom trứng » Legrand et al., 2021, Cobo et al., 2018