Nghiên cứu xây dựng hướng dẫn an toàn sử dụng đối với thiết bị soi chiếu huỳnh quang y tế cho bác sĩ và kỹ thuật viên

GIỚI THIỆU CHUNG

Đặt vấn đề và lý do chọn đề tài

An toàn bức xạ là một vấn đề quan trọng trong nhiều lĩnh vực của cuộc sống hiện đại Bức xạ tự nhiên từ các nguồn như mặt trời, đất và đá tồn tại xung quanh chúng ta, trong khi bức xạ nhân tạo được ứng dụng rộng rãi trong các ngành như điện hạt nhân, thực phẩm, y tế và nghiên cứu khoa học Sự phát triển của khoa học công nghệ đã thúc đẩy xã hội tiến bộ theo hướng hiện đại hơn Đặc biệt, trong ngành y tế, bức xạ ion hóa ngày càng được sử dụng phổ biến trong quy trình chẩn đoán và điều trị, mang lại sự nhanh chóng và chính xác.

Từ cuối thế kỷ 19, bức xạ đã được ứng dụng rộng rãi trong y tế thông qua các thiết bị như CT, PET/CT, SPECT, DSA và soi chiếu huỳnh quang Tuy nhiên, việc sử dụng bức xạ mà không kiểm soát có thể tạo ra nguy cơ cho bác sĩ và nhân viên y tế, làm tăng liều bức xạ trong môi trường làm việc Bức xạ y tế chủ yếu là bức xạ ion hóa như tia alpha, beta, gamma và tia X Bức xạ alpha và beta có tỉ lệ xâm nhập thấp và có thể được che chắn bằng quần áo hoặc kim loại, trong khi tia X và gamma có khả năng xâm nhập cao hơn, gây ra các tác hại nghiêm trọng như bỏng da, rụng lông, giảm bạch cầu, thậm chí có thể dẫn đến hoại tử da hoặc vô sinh khi tiếp xúc với liều 6 Gy trở lên.

Nguy cơ ung thư có thể xuất hiện ở bất kỳ mức liều bức xạ nào, đặc biệt là đối với nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ liên tục Họ có thể gặp phải các vấn đề về chấn thương chỉnh hình do sử dụng vật dụng che chắn trong thời gian dài.

Trong vài thập kỷ qua, phơi nhiễm y tế đã trở thành nguồn phơi nhiễm cao nhất, đặc biệt là trong lĩnh vực X-quang can thiệp Theo báo cáo năm 2008 của UNSCEAR, có tới 3,6 triệu ca can thiệp được thực hiện, với liều tập thể tính trên 1000 người đạt 41 Sv.

Theo báo cáo UNSCEAR 2020-2021, số lượng quy trình X-quang can thiệp đã tăng gấp 6 lần, với 23,6 triệu ca và liều tập thể tăng gấp 8 lần, đạt 334 Sv/ nghìn người Điều này cho thấy việc sử dụng X-quang can thiệp đang gia tăng và liều lượng trung bình cho mỗi quy trình cũng cao hơn Mặc dù không phổ biến như chụp X-quang hay CT, nhưng các thủ tục can thiệp đã đóng góp đáng kể vào tổng liều tập thể Nghiên cứu của SCAI chỉ ra rằng nhân viên y tế làm việc trong môi trường bức xạ phải đối mặt với nhiều rủi ro sức khỏe, bao gồm nguy cơ mắc ung thư và các bệnh liên quan khác Đặc biệt, các quy trình can thiệp phức tạp như tạo hình mạch máu và thuyên tắc mạch máu cũng dẫn đến những vấn đề sức khỏe tương tự cho bác sĩ Để giảm thiểu rủi ro bức xạ, ICRP 103 quy định giới hạn liều hiệu dụng cho người lao động trên 18 tuổi là 20 mSv/năm, không vượt quá 50 mSv trong 5 năm, trong khi phụ nữ mang thai phải tuân thủ giới hạn nghiêm ngặt hơn là 2 mSv/năm và giới hạn cho công chúng là 1 mSv/năm.

Bác sĩ và nhân viên y tế sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang cần được đào tạo bài bản về an toàn bức xạ để giảm thiểu rủi ro cho cả bệnh nhân và họ Thiết bị này ghi lại hình ảnh trong thời gian thực bằng cách phát tia X, và hiện nay đã có nhiều cải tiến cho phép tích hợp nguồn tia X mạnh hơn, dẫn đến liều bức xạ cao hơn Việc sử dụng không đúng cách có thể gây phơi nhiễm nghiêm trọng, do đó bác sĩ cần đưa ra quyết định đúng đắn và chỉ sử dụng thiết bị khi thật sự cần thiết Mối tương quan giữa bệnh nhân và nhân viên y tế về mức độ phơi nhiễm cần được quản lý chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho cả hai Đề xuất xây dựng hướng dẫn an toàn trong sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang sẽ giúp nâng cao nhận thức về bức xạ và tối ưu hóa liều lượng, đồng thời hỗ trợ xử lý kịp thời các sự cố bức xạ y tế Tăng cường văn hóa an toàn trong môi trường làm việc là điều cần thiết để bảo vệ sức khỏe cho mọi người.

Mục tiêu và bố cục của đề tài

Nghiên cứu này được thực hiện theo khuyến cáo của ICRP, IAEA và các thông tư của BKHCN về giới hạn liều và quy định chuẩn mực Mục tiêu cụ thể của đề tài là

Nghiên cứu xây dựng Hướng dẫn an toàn trong thực hành soi chiếu can thiệp đối với bác sĩ và nhân viên y tể khác.

Nội dung của khóa luận này bao gồm 4 chương:

Chương 2 Tổng quan các tài liệu

Chương 3 Xây dựng hướng dẫn an toàn khi sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang cho bác sĩ và nhân viên y tế.

Chương 4 Ket luận và kiến nghị cần thực hiện

Hướng dẫn này được phát triển dựa trên các lý thuyết cơ bản về bức xạ, cùng với các khuyến nghị từ IAEA và ICRP, cũng như quy định của BKHCN Việt Nam Nó còn được xây dựng từ việc chọn lọc và tổng hợp tài liệu của nhiều quốc gia khác, nhằm mang lại hiệu quả phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Phương pháp nghiên cứu

TỎNG QUAN CÁC TÀI LIỆU

Hiện nay, có nhiều hướng dẫn về an toàn bức xạ trên toàn thế giới, bao gồm cả trong lĩnh vực soi chiếu huỳnh quang Tuy nhiên, khóa luận này chỉ tập trung vào việc nghiên cứu và phân tích bốn tài liệu chính, nhằm xây dựng hướng dẫn an toàn cho nhân viên y tế và bác sĩ khi sử dụng máy soi chiếu huỳnh quang, phù hợp với bối cảnh và nhu cầu của Việt Nam.

Tài liệu "Hospital Guidance Document" được thực hiện bởi Đại học Stanford và xuất bản năm 2017, cung cấp hướng dẫn bảo vệ bức xạ cho nhân viên bệnh viện Tài liệu này được chia thành 10 phần, nhưng chủ yếu tập trung vào một số nội dung chính liên quan đến an toàn bức xạ trong môi trường y tế.

Phơi nhiễm bức xạ là một vấn đề quan trọng liên quan đến nguồn bức xạ tự nhiên và nhân tạo Các loại bức xạ khác nhau có sự phân rã riêng biệt, ảnh hưởng đến mức độ phơi nhiễm Đơn vị đo bức xạ và hoạt độ bức xạ là những yếu tố cần thiết để đánh giá mức độ an toàn cho sức khỏe con người Việc hiểu rõ về các nguồn bức xạ và cách chúng tác động đến môi trường sống là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Quy định về sử dụng bức xạ bao gồm các giới hạn phơi nhiễm và liều lượng nghề nghiệp nhằm bảo vệ sức khỏe người lao động Đặc biệt, có quy định riêng cho phụ nữ mang thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi Khu vực phòng chụp cần được kiểm soát chặt chẽ, và yêu cầu ghi nhãn liều kế phải rõ ràng để theo dõi mức độ phơi nhiễm Ngoài ra, cần tuân thủ các yêu cầu khi tiếp nhận kiện hàng phóng xạ đã được vận chuyển để đảm bảo an toàn trong quá trình xử lý.

Giám sát liều cá nhân là một yếu tố quan trọng trong y tế, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable) để giảm thiểu tiếp xúc với bức xạ Việc báo cáo khi mang thai là cần thiết để bảo vệ sức khỏe của thai nhi Sử dụng liều kế và các bộ phận giám sát đo liều lượng giúp theo dõi chính xác mức độ bức xạ mà nhân viên y tế tiếp xúc Ngoài ra, báo cáo tái chụp CT cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và quản lý liều bức xạ Cuối cùng, giấy phép trợ lý bác sĩ cần được cấp phát đúng quy định để đảm bảo an toàn trong quy trình chẩn đoán và điều trị.

- Các biện pháp giảm liều (bảo vệ chống phơi nhiễm bức xạ, chính sách sử dụng và kiếm tra tạp dề chì);

Máy soi là thiết bị quan trọng trong y tế, tuy nhiên, việc đăng ký máy và lệ phí liên quan cần được thực hiện đúng quy định Cần đảm bảo che chắn máy và bố trí vị trí lắp đặt hợp lý để đảm bảo an toàn Kiểm tra và hiệu chuẩn máy định kỳ là cần thiết để duy trì hiệu suất Quy trình phê duyệt máy mới của nhà nước cũng cần tuân thủ nghiêm ngặt Báo cáo thiết bị trong máy và định vị tổn thương bằng soi chiếu huỳnh quang là những bước quan trọng trong quy trình vận hành thiết bị soi huỳnh quang.

- Đào tạo, giám sát hành chính với bức xạ trong y học (giấy phép, ủy quyền, tần suất đào tạo, đối tượng đào tạo, chương trình ứng phó sự cố).

TÔNG QUAN CÁC TÀI LIỆU

TỎNG QUAN CÁC TÀI LIỆU

Hiện nay, có nhiều hướng dẫn về an toàn bức xạ, bao gồm cả an toàn trong soi chiếu huỳnh quang Tuy nhiên, khoá luận này chỉ tập trung vào 4 tài liệu chính để xây dựng hướng dẫn an toàn cho nhân viên y tế và bác sĩ khi sử dụng máy soi chiếu huỳnh quang, nhằm đảm bảo tính tổng quan và phù hợp với hoàn cảnh của Việt Nam.

Tài liệu "Hospital Guidance Document" do đại học Stanford phát hành năm 2017 cung cấp hướng dẫn bảo vệ bức xạ cho nhân viên bệnh viện Tài liệu này được chia thành 10 phần, nhưng chủ yếu tập trung vào các nội dung chính liên quan đến việc đảm bảo an toàn bức xạ trong môi trường y tế.

Phơi nhiễm bức xạ là một vấn đề quan trọng, bao gồm các nguồn bức xạ tự nhiên và nhân tạo Các loại bức xạ khác nhau có mức độ phân rã riêng, ảnh hưởng đến hoạt độ bức xạ mà con người tiếp xúc Đơn vị đo bức xạ cũng rất cần thiết để đánh giá mức độ an toàn và tác động của bức xạ đến sức khỏe Việc hiểu rõ về các yếu tố này giúp nâng cao nhận thức và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Quy định về sử dụng bức xạ bao gồm giới hạn phơi nhiễm và liều lượng nghề nghiệp, đặc biệt chú trọng đến giới hạn an toàn cho phụ nữ mang thai Ngoài ra, các khu vực phòng chụp phải được xác định rõ ràng, và yêu cầu ghi nhãn liều kế là bắt buộc để đảm bảo an toàn Cuối cùng, việc tiếp nhận kiện hàng phóng xạ đã vận chuyển cần tuân thủ các quy định nghiêm ngặt để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Giám sát liều cá nhân là một yếu tố quan trọng trong y tế, bao gồm việc tuân thủ nguyên tắc ALARA để giảm thiểu liều bức xạ, báo cáo khi mang thai, và sử dụng liều kế để theo dõi mức độ phơi nhiễm Ngoài ra, các bộ phận giám sát đo liều lượng cần thực hiện báo cáo tái chụp CT để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Việc cấp giấy phép cho trợ lý bác sĩ cũng là một phần không thể thiếu trong quy trình này.

- Các biện pháp giảm liều (bảo vệ chống phơi nhiễm bức xạ, chính sách sử dụng và kiếm tra tạp dề chì);

Vấn đề liên quan đến máy soi bao gồm các khía cạnh quan trọng như đăng ký máy và lệ phí, che chắn máy để đảm bảo an toàn, vị trí bố trí máy để tối ưu hóa hiệu quả sử dụng, kiểm tra và hiệu chuẩn máy định kỳ, quy trình phê duyệt máy mới của nhà nước, báo cáo thiết bị trong máy để theo dõi tình trạng, cũng như định vị tổn thương bằng soi chiếu huỳnh quang và quy trình vận hành thiết bị soi huỳnh quang một cách chính xác.

- Đào tạo, giám sát hành chính với bức xạ trong y học (giấy phép, ủy quyền, tần suất đào tạo, đối tượng đào tạo, chương trình ứng phó sự cố).

Hình 2.1: Mô hình xây dựng hướng dẫn antoàn của đại học

Stanford, xuất bản năm 2017 Nguồn: Hospital Guidance Document

Tài liệu hướng dẫn này nhằm mô tả các chính sách và quy trình liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp với bức xạ tại Stanford Health Care, Stanford Children's Health và Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, dành cho nhân viên y tế làm việc trong môi trường có bức xạ Nội dung bao gồm kiến thức cơ bản về bức xạ, chính sách an toàn, quy định về giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp, nguyên tắc khi mang thai, và giám sát liều cá nhân Liều kế TLD được sử dụng và giám sát cho nhân viên khi vượt quá 10% giới hạn nghề nghiệp Hướng dẫn cũng đề cập đến việc bảo vệ phơi nhiễm bức xạ thông qua giảm thời gian, tăng khoảng cách và sử dụng đồ che chắn Ngoài ra, tài liệu nêu rõ quy trình kiểm tra và hiệu chuẩn thiết bị X-quang, cùng với các vấn đề về giấy chứng nhận, giám sát vật liệu phóng xạ và đào tạo cho ekip y tế Đây là tài liệu toàn diện về chính sách an toàn bức xạ nhằm bảo vệ bệnh nhân và nhân viên, bao gồm cả y học hạt nhân và xạ trị, với hướng dẫn quy trình vận hành cho các thiết bị liên quan.

Tài liệu thứ 2, "Handbook of Fluoroscopy Safety," được phát hành bởi tổ chức IƯPƯI tại Hoa Kỳ vào năm 2018, cung cấp hướng dẫn cho bác sĩ về việc sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang nhằm giảm thiểu liều bức xạ Tài liệu này bao gồm 07 chương, đề cập đến nhiều nội dung quan trọng liên quan đến an toàn trong quá trình sử dụng thiết bị.

- Bức xạ và liều lượng (chấn thương do bức xạ, các định nghĩa và đại lượng, đơn vị bức xạ cơ bẳn, liều hiệu dụng từ các thủ tục);

Bức xạ có nhiều tác dụng sinh học quan trọng, bao gồm hiệu ứng ngẫu nhiên và hiệu ứng tất định Việc phân liều và đánh giá rủi ro liên quan đến bức xạ là cần thiết để theo dõi liều lượng một cách chính xác Các giai đoạn tiềm ẩn của tác động bức xạ cũng cần được xem xét, cùng với độ nhạy xạ của từng cá nhân Đặc biệt, ảnh hưởng di truyền do bức xạ có thể gây ra những hậu quả lâu dài cho thế hệ sau.

Công nghệ soi chiếu huỳnh quang đóng vai trò quan trọng trong y tế, với cấu tạo cơ bản bao gồm các thành phần chính giúp tối ưu hóa quá trình chẩn đoán Tia X tương tác với mô, cho phép xác định các thông số như mA và kV, từ đó kiểm soát tỷ lệ phơi sáng tự động một cách hiệu quả Chế độ xung cũng được áp dụng để cải thiện chất lượng hình ảnh, trong khi các loại C-arm mang đến sự linh hoạt và tiện lợi trong quá trình thực hiện các thủ thuật y tế.

Chất lượng hình ảnh trong chẩn đoán y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ phân giải không gian, mức độ nhiễu, ảnh hưởng của dòng điện mA và điện áp kv, kích thước bệnh nhân, cũng như việc sử dụng lưới chống tán xạ Ngoài ra, việc áp dụng ống chuẩn trực, che độ phóng đại và chế độ tăng cường cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng hình ảnh.

- Liều lượng (ước tính liều trên da, liều tính bằng máy soi huỳnh quang, kerma không khí, lưu trừ hồ sơ, );

- Giảm liều cho bệnh nhân (giảm thời gian chiếu tia, giới hạn diện tích vùng chiếu xạ, giảm khoảng cách từ nguồn đến bệnh nhân, );

Giảm liều cho nhân viên y tế là một yếu tố quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe của họ khỏi phơi nhiễm nghề nghiệp Việc đo liều nhân sự và áp dụng nguyên tắc bảo vệ bức xạ giúp đảm bảo an toàn trong môi trường làm việc Đối chiếu và giám sát liều lượng phơi nhiễm là cần thiết, đặc biệt đối với nhân viên mang thai và những nhân viên khác, nhằm giảm thiểu rủi ro và bảo vệ sức khỏe của cả nhân viên và bệnh nhân.

Hình2 2: Mô hình xây dựng hướng dẫn an toàn của IUPUI tại

Hoa Kỳ, 2018 Nguồn: Handbook of fuoroscopy safety

Hướng dẫn của IUPUI cung cấp thông tin chi tiết về an toàn trong soi chiếu, bao gồm các khái niệm cơ bản về bức xạ, đơn vị đo, và các rủi ro sinh học như hiệu ứng ngẫu nhiên và hiệu ứng tất định Nội dung cũng mô tả cấu tạo của thiết bị soi huỳnh quang, như ống phát tia X và bộ thu nhận Hướng dẫn phân tích ảnh hưởng của các chế độ vận hành như chế độ xung, chế độ kiểm soát độ sáng tự động, và các yếu tố như độ phân giải không gian, mA, kv, và kích thước bệnh nhân đến chất lượng hình ảnh và liều bức xạ Ngoài ra, tài liệu cũng đề cập đến các loại thiết bị C-arm, ước tính liều và phương pháp giảm thiểu liều cho bệnh nhân và nhân viên y tế, cùng với các biện pháp quản lý bức xạ như lưu trữ hồ sơ và sử dụng liều kế Tổng quan được trình bày qua mô hình hình 2.2.

Tài liệu thứ 3, "Hướng dẫn sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang cho bác sĩ," được xuất bản bởi bệnh viện St Joseph vào năm 2011, cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang Tài liệu bao gồm 07 chương, trình bày các thông tin quan trọng liên quan đến quy trình và kỹ thuật sử dụng thiết bị này.

- Vật lý bức xạ (phát tia X, tương tác của tia X, bản chất bức xạ);

Soi chiếu huỳnh quang là một hệ thống chiếu sáng tiên tiến, bao gồm các chức năng như kiểm soát độ sáng tự động, điều chỉnh kích thước trường chiếu và che độ phóng đại Hệ thống này không chỉ giúp giữ hình ảnh cuối cùng mà còn hỗ trợ trong chế độ chụp, mang lại trải nghiệm quan sát tối ưu cho người dùng.

- Quản lý hồ sơ tiếp xúc (bệnh nhân, nhân viên y tế, giấy phép người vận hành);

- Hiệu ứng sinh học bức xạ (hiệu ứng sinh học, độ nhạy xạ, ảnh hưởng thai nhi);

- Các trường hợp về tổn thương bức xạ (phản ứng trên da, vị trí tay gây tôn thương, )

MỘT SỐ KHÁI NIỆM Cơ BẢN

Khái niệm về bức xạ ion hóa

Không ion hóa lon hóa

Tia X Ánh sáng Tia nhìn thấy gamma

Phi nhiệt Tạo dòng điện yếu

Nhiệt ị Ouang I Liên kết bị phá Tạo dòng Kích thích Tổn thương điện electron DNA

Hiệu ứrtg Đót nóng quang hóa

Sóng Sóng Wifi I Lén Tia X

Hình 3.1: Hình ảnh mô tả bức xạ trong môi trường sống

Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/B%E1%BB%A9c_x%E1%BA%A1

Bức xạ là sự giải phóng năng lượng dưới dạng sóng và hạt, và trong cuộc sống hàng ngày, con người thường tiếp xúc với nhiều loại bức xạ Bức xạ không ion hóa, như sóng radio, sóng điện thoại và wifi, được sử dụng phổ biến trong truyền thông vệ tinh Tia hồng ngoại, tia tử ngoại và ánh sáng nhìn thấy cũng rất quen thuộc, với tia hồng ngoại thường được ứng dụng trong bếp và máy sưởi Tia tử ngoại phát ra từ mặt trời và có thể được dùng để tiệt trùng dụng cụ y tế Nhìn chung, bức xạ không ion hóa ít gây nguy hiểm và mang lại nhiều lợi ích trong đời sống Ngược lại, bức xạ ion hóa có năng lượng đủ để loại bỏ điện tử khỏi nguyên tử và được chia thành hai loại: loại tự nhiên từ các đồng vị như Uranium và Thorium, và loại nhân tạo từ lò phản ứng hạt nhân và thiết bị gia tốc hạt.

Bức xạ ion hóa từ các nguồn như 137, Tc-99m và thiết bị phát tia X như máy X-quang, CT, DSA, soi chiếu huỳnh quang, được sử dụng trong ghi hình, chẩn đoán và điều trị khối u Tuy nhiên, bức xạ này có thể gây tổn thương cho các mô, cơ quan và nội tạng của cơ thể, do nguy cơ gây tổn thương DNA rất cao Do đó, việc sử dụng bức xạ ion hóa cần được kiểm soát và không lạm dụng, đặc biệt trong lĩnh vực y tế Cần quản lý chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Ngoài ra, bức xạ ion hóa được phân làm hai loại: bức xạ ion hóa trực tiếp và bức xạ ion hóa gián tiếp.

3.1.1.1 Bức xạ ion hoá gián tiếp và trực tiếp

3.1.1.1.1 Bức xạ ion hóa trực tiếp

Bức xạ ion hóa mang điện tích, như hạt alpha và beta, có khả năng tác động trực tiếp lên các điện tử trong nguyên tử của vật liệu mà chúng đi qua Các hạt này có quãng chạy xác định và mất năng lượng liên tục cho đến khi năng lượng được chuyển hoàn toàn cho chất hấp thụ, do đó được gọi là bức xạ ion hóa trực tiếp Hạt alpha là loại bức xạ ít xâm nhập nhất, với quãng chạy ngắn và khả năng đâm xuyên kém, dễ dàng bị ngăn chặn bằng giấy mỏng hoặc quần áo khi ở bên ngoài cơ thể Tuy nhiên, hạt alpha lại rất nguy hiểm khi xâm nhập vào cơ thể con người.

Hạt beta rất nhỏ, mang điện tích âm hoặc dương và có khối lượng gần như không đáng kể Chúng có khả năng ion hóa trực tiếp kém hơn so với hạt alpha, do đó có thể di chuyển xa hơn với cùng một năng lượng Hạt beta có khả năng xuyên qua không khí và giấy, đồng thời có thể thâm nhập vào da nếu không được bảo vệ Một hạt beta 3,5 MeV có thể di chuyển khoảng 11 m trong không khí và 17 mm trong mô, trong khi hạt beta năng lượng thấp, như hạt 0.157 MeV từ carbon-14, chỉ di chuyển 300 mm trong không khí và 0,8 mm trong mô Để ngăn chặn tia beta, có thể sử dụng tấm nhôm hoặc quần áo dày.

3.1.1.1.2 Bức xạ ion hóa gián tiếp

Bức xạ không mang điện tích như tia X, tia gamma và neutron được gọi là ion hóa gián tiếp Loại bức xạ này di chuyển qua môi trường hấp thụ mà không tác động lực lên các điện tử quỹ đạo cho đến khi xảy ra va chạm với một phần của nguyên tử.

Tia gamma và tia X tương tác với vật chất theo cách khác biệt so với tia alpha và beta, khi chúng di chuyển qua mô, năng lượng của chúng không bị hấp thụ hoàn toàn mà chỉ giảm cường độ Trong lĩnh vực y tế, tia gamma và tia X tương tác với vật chất thông qua ba hiệu ứng chính: hiệu ứng quang điện, tán xạ Compton và tạo cặp, gây ra ion hóa sơ cấp trong chất hấp thụ Các điện từ được sinh ra trong sự kiện ion hóa sơ cấp tiếp tục tạo ra ion hóa thứ cấp, dẫn đến việc nhiều ion hóa thứ cấp và kích thích có thể xảy ra Những tương tác này chuyển hầu hết năng lượng vào chất hấp thụ, gây tổn thương cho mô người.

Một số khái niệm cơ bản về liều lượng búc xạ áp dụng trong bảo vệ bức xạ và chần đoán X-quang

Phần 1: Một số khái niệm CO' bản

Bài viết này trình bày khái niệm về bức xạ, nguyên lý tạo ảnh, và các vấn đề liên quan đến hiệu ứng sinh học của bức xạ, bao gồm các ngưỡng liều gây tổn thương Nội dung cũng đề cập đến các đại lượng liều trong bức xạ như liều hấp thụ, liều tương đương, và liều hiệu dụng, cùng với các đại lượng liều sử dụng trong X-quang Bên cạnh đó, bài viết phân tích một số rủi ro liên quan đến liều bệnh nhân và liều nhân viên trong X-quang Cuối cùng, các nguyên tắc cơ bản bảo vệ chống bức xạ như luận chứng, tối ưu hóa và giới hạn liều được nhấn mạnh là rất quan trọng.

Phần 2: Nguyên lý hoạt động của máy soi chiếu

Bài viết này đề cập đến cấu tạo và nguyên lý hoạt động của thiết bị soi chiếu, cùng với những vấn đề liên quan đến liều phân bón trong quá trình soi chiếu Nó cũng phân tích mối quan hệ về liều bức xạ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời cung cấp một số thủ thuật nhằm tối ưu hóa việc sử dụng soi chiếu với liều cao.

Phàn 3: Các biện pháp bảo vệ chống bức xạ, giảm liều Đây là nội dung quan trọng trong quá trình sử dụng bức xạ Được phân ra làm 2 đối tượng chính là bệnh nhân và nhân viên y tế Những dụng cụ và chức năng mà khi nhân viên y tế sử dụng phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân như kích thước trường chiếu, bộ chuẩn trực, chế độ phóng đại, chế độ tăng cường, chế độ kiểm soát độ sáng tự động, chế độ xung, Đối với nhân viên y tế, để đảm bảo an toàn thì phải giảm thiểu bức xạ bằng cách giảm thời gian phát tia, sử dụng các vật dụng che chắn, giữ khoảng cách an toàn như việc điều chỉnh ống tia X phù hợp và vị trí đứng của bác sĩ rất quan trọng, đồng thời giảm khe hở không khí và nên sử dụng lưới chong tán xạ,

Phần 4: Xây dựng văn hóa an toàn

Xây dựng văn hóa an toàn trong sử dụng bức xạ là rất quan trọng, bao gồm việc đảm bảo nguồn nhân lực như bác sĩ, kỹ thuật viên, nhà vật lý y khoa và điều dưỡng trong ekip can thiệp Cần giám sát liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế thông qua việc sử dụng liều kế và lưu trữ hồ sơ Đào tạo về an toàn bức xạ và quản lý sự cố là cần thiết, bao gồm phân loại sự cố, nhận dạng, khai báo sự cố và sử dụng liều tham chiếu trong chẩn đoán.

XÂY DựNG HƯỚNG DÂN AN TOÀN KHI sử DỤNG

THIÉT BỊ SOI CHIẾU HUỲNH QUANG CHO BÁC Sĩ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ

Với sự phát triển của y học hiện đại và nhu cầu sử dụng thiết bị bức xạ công nghệ cao, an toàn bức xạ cần được ưu tiên hàng đầu Việc áp dụng phương pháp soi huỳnh quang, đặc biệt trong thủ thuật tim mạch can thiệp, đã gia tăng đáng kể Các quy trình này ngày càng phức tạp và kéo dài, cùng với việc sử dụng che độ liều cao, làm tăng nguy cơ cho nhân viên y tế nếu không được trang bị kiến thức và kỹ năng an toàn Thống kê cho thấy, trong sự nghiệp của chuyên viên can thiệp, tỷ lệ chấn thương chỉnh hình lên tới 30-60%, nguy cơ mắc bệnh ung thư 3%, tổn thương da 8%, tăng huyết áp hoặc cholesterol máu 12%, và đục thủy tinh thể 5% Điều này cho thấy rằng thủ tục can thiệp có nguy cơ tổn thương cao hơn từ 2-7 lần so với các ngành nghề y tế khác.

Nhân viên y tế thường phải đối mặt với nhiều rủi ro về sức khỏe do thường xuyên thực hiện các thủ thuật can thiệp cho bệnh nhân và tiếp xúc với bức xạ Việc hiểu biết về bức xạ ion hóa, ảnh hưởng của nó và các rủi ro liên quan đến sức khỏe là rất quan trọng Kiến thức này giúp nhân viên y tế có ý thức hơn trong việc áp dụng các biện pháp bảo vệ cơ thể và thực hiện các phương pháp giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ, đảm bảo an toàn cho cả bệnh nhân và chính họ trong môi trường làm việc.

Mối quan hệ giữa liều bức xạ của bệnh nhân và nhân viên y tế rất chặt chẽ; khi bệnh nhân tiếp xúc với bức xạ, nhân viên y tế cũng nhận lượng tán xạ từ bệnh nhân Do đó, việc giảm liều bức xạ cho bệnh nhân cũng đồng nghĩa với việc bảo vệ sức khỏe cho nhân viên y tế Để đạt được điều này, nhân viên y tế cần được trang bị kiến thức về các biện pháp giảm liều trong quá trình soi chiếu.

Nhân viên y tế và bác sĩ cần nâng cao ý thức bảo vệ bản thân khỏi bức xạ bằng cách sử dụng dụng cụ che chắn đúng quy chuẩn, duy trì khoảng cách an toàn với bệnh nhân và thiết bị phát tia Họ cũng nên chú ý đến các vị trí an toàn trong quá trình thực hiện thủ thuật Để đảm bảo an toàn, việc giám sát liều bức xạ bằng các liều kế cá nhân là rất quan trọng, và thông tin về liều bức xạ cần được ghi nhận đầy đủ để đảm bảo mức liều luôn nằm trong giới hạn cho phép.

Mục đích của Hướng dẫn này là đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế như bác sĩ, kỹ thuật viên, nhà vật lý y khoa và điều dưỡng làm việc trong môi trường bức xạ, đặc biệt trong quy trình soi chiếu Nhân viên y tế có thể tham khảo Hướng dẫn để nâng cao kiến thức và giảm thiểu rủi ro trong công việc Đồng thời, cần nâng cao nhận thức về mối nguy hiểm của bức xạ và tầm quan trọng của việc kiểm soát nó Việc bảo vệ an toàn bức xạ chỉ hiệu quả khi những người làm việc với bức xạ nhận thức rõ ràng về nguy cơ Do đó, cần mở rộng chương trình đào tạo và tuyên truyền về an toàn bức xạ trong y tế, cũng như đào tạo quy trình vận hành thiết bị cho bác sĩ ngoài khoa X-quang Ngoài ra, cần khuyến khích việc chia sẻ và báo cáo sự cố theo cấp bậc quản lý để xử lý kịp thời và rút kinh nghiệm cho các thủ thuật sau này.

PHẦN 1 MỘT SÓ KHÁI NIỆM cơ BẢN

3.1.1 Khái niệm về bức xạ ion hóa

Không ion hóa lon hóa

Tia X Ánh sáng Tia nhìn thấy gamma

Phi nhiệt Tạo dòng điện yếu

Nhiệt ị Ouang I Liên kết bị phá Tạo dòng Kích thích Tổn thương điện electron DNA

Hiệu ứrtg Đót nóng quang hóa

Sóng Sóng Wifi I Lén Tia X

Hình 3.1: Hình ảnh mô tả bức xạ trong môi trường sống

Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/B%E1%BB%A9c_x%E1%BA%A1

Bức xạ là năng lượng được phát ra dưới dạng sóng hoặc hạt, và trong cuộc sống hàng ngày, con người thường tiếp xúc với nhiều loại bức xạ khác nhau Bức xạ không ion hóa như sóng radio, sóng điện thoại và wifi được sử dụng rộng rãi trong truyền thông, trong khi tia hồng ngoại và tia tử ngoại cũng rất phổ biến, với tia hồng ngoại thường được ứng dụng trong bếp và máy sưởi Mặc dù bức xạ không ion hóa ít gây nguy hiểm, nhưng nó mang lại nhiều lợi ích cho cuộc sống hàng ngày Ngược lại, bức xạ ion hóa có khả năng loại bỏ điện tử khỏi nguyên tử, bao gồm bức xạ tự nhiên từ các đồng vị như Uranium và Thorium, cũng như bức xạ nhân tạo từ các lò phản ứng hạt nhân.

Bức xạ ion hóa từ các nguồn như Tc-99m và thiết bị phát tia X (máy X-quang, CT, DSA, soi chiếu huỳnh quang) được sử dụng để ghi hình, chẩn đoán và điều trị khối u Tuy nhiên, bức xạ ion hóa có thể gây tổn thương cho các mô và cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là DNA, do đó cần phải kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng nó, đặc biệt trong y tế Việc quản lý an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế là vô cùng quan trọng để giảm thiểu nguy cơ từ bức xạ này.

Ngoài ra, bức xạ ion hóa được phân làm hai loại: bức xạ ion hóa trực tiếp và bức xạ ion hóa gián tiếp.

3.1.1.1 Bức xạ ion hoá gián tiếp và trực tiếp

3.1.1.1.1 Bức xạ ion hóa trực tiếp

Bức xạ ion hóa mang điện tích có khả năng tác động trực tiếp lên các điện tử trong nguyên tử của vật liệu mà nó đi qua Các hạt alpha và beta, với quãng chạy xác định, sẽ mất năng lượng liên tục cho đến khi chuyển hết năng lượng cho chất hấp thụ, do đó được gọi là bức xạ ion hóa trực tiếp Trong số các loại bức xạ, hạt alpha là loại ít xâm nhập nhất, có quãng chạy ngắn và khả năng đâm xuyên kém; chúng có thể dễ dàng bị ngăn chặn bằng giấy mỏng hoặc quần áo khi ở ngoài cơ thể, nhưng lại rất nguy hiểm khi xâm nhập vào cơ thể con người.

Hạt beta rất nhỏ và mang điện tích âm hoặc dương, với khối lượng gần như không đáng kể Chúng có khả năng ion hóa trực tiếp kém hơn so với hạt alpha, cho phép di chuyển xa hơn với cùng một năng lượng Hạt beta có thể xuyên qua không khí và giấy, thậm chí thâm nhập vào da nếu không được che chắn Một hạt beta 3,5 MeV có thể di chuyển khoảng 11 m trong không khí và 17 mm trong mô, trong khi hạt beta năng lượng thấp như 0,157 MeV từ carbon-14 chỉ di chuyển 300 mm trong không khí và 0,8 mm trong mô Để ngăn chặn tia beta, có thể sử dụng tấm nhôm hoặc quần áo dày.

3.1.1.1.2 Bức xạ ion hóa gián tiếp

Bức xạ không mang điện tích, bao gồm tia X, tia gamma và neutron, được gọi là ion hóa gián tiếp Loại bức xạ này di chuyển qua môi trường hấp thụ mà không tác động lên các điện tử quỹ đạo cho đến khi xảy ra va chạm với một phần của nguyên tử.

Tia gamma và tia X tương tác với vật chất khác với tia alpha và beta, khi chúng di chuyển qua mô, năng lượng của chúng không bị hấp thụ hoàn toàn mà chỉ giảm cường độ Trong y tế, tia gamma và tia X tương tác với vật chất qua ba hiệu ứng chính: hiệu ứng quang điện, tán xạ Compton và tạo cặp, gây ra ion hóa sơ cấp trong chất hấp thụ Các điện từ sinh ra từ ion hóa sơ cấp tiếp tục ion hóa các nguyên tử khác, tạo ra ion hóa thứ cấp Một sự kiện ion hóa sơ cấp có thể dẫn đến nhiều ion hóa thứ cấp, và các tương tác này sẽ chuyển hầu hết năng lượng đến chất hấp thụ, gây tổn thương mô cho con người.

3.1.2 Hiệu ứng sinh học bức xạ

Rủi ro bức xạ

Rủi ro bức xạ là nguy cơ tiềm ẩn đối với sức khỏe con người khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa như tia X, có thể gây hại cho tế bào và mô, dẫn đến bệnh lý và ung thư Do đó, việc ứng dụng bức xạ trong y học để chẩn đoán và điều trị cần được kiểm soát chặt chẽ, đảm bảo mức độ sử dụng phù hợp để tránh hậu quả nghiêm trọng Nhiều trường hợp đã xảy ra khi liều bức xạ vượt quá mức cho phép, khiến bệnh nhân phải đối mặt với rủi ro do gia tăng liều hiệu dụng và liều tích lũy cá nhân, như được nêu trong các cuộc họp kỹ thuật của IAEA.

Rủi ro trong lĩnh vực y tế là những tình huống không mong muốn, nhưng chúng cũng đóng vai trò như một bài học quý giá cho nhân viên y tế Việc kiểm soát bức xạ một cách an toàn và đưa ra các quyết định phù hợp là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe của cả nhân viên và bệnh nhân.

3.1.4.1 Liều bệnh nhân trong chẩn đoán hình ảnh và những rủi ro bức xạ có liên quan

Bảng 3.6: Thang đo mức bức xạ tưoìig đối (Peek & Samei, 2017)

Mức bức xạ tương đối

Uớc tinh liều hiệu dụng cho ngườilớn u ’ớc tinh liều hiệu dụng cho trẻ em

< 0.1 mSv < 0.03 mSv X-quang phối: X-quang tay 0.1-1 mSv < 0.03 - 0.3 mSv X-quang khung chậu; Chụp nhũảnh

CT bụng với thuốc cản quang IV Y học hạt nhân Xạ hình xương

10-30 mSv 3-10 mSv CT bụng không và có càn quang:

CTA ngực bụng và khung châucó cản quang;Đặt shunt hệ thống cống nội khớp trong gan Theo AC< (American college of radiology)AppropriatenessCriteria® Radiation

Theo nghiên cứu của Peek & Samei (2017), liều hiệu dụng của các thủ tục chụp X-quang, CT và can thiệp có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, liều hiệu dụng của X-quang là 2 mSv, CT là 3 mSv, trong khi thủ thuật can thiệp có liều cao nhất là 5 mSv Đối với người lớn, liều hiệu dụng dao động từ 30 - 100 mSv, còn ở trẻ em là 10 - 30 mSv Mặc dù ở ngưỡng liều này, hiệu ứng tất định có thể không xảy ra ở đa số bệnh nhân, nhưng cần xem xét lịch sử phơi nhiễm của bệnh nhân trước khi thực hiện các thủ thuật để đánh giá nguy cơ tiềm ẩn của hiệu ứng ngẫu nhiên.

3.1.4.2 Liều nhân viên trong chẩn đoán X-quang và những rủi ro búc xạ có liên quan, liều nhân viên trong can thiệp X-quang.

Việc phơi nhiễm trong môi trường có bức xạ ion hóa kéo dài đã khiến nhân viên y tế, đặc biệt là trong các thủ tục can thiệp soi chiếu, phải đối mặt với rủi ro sức khỏe gia tăng và bệnh nghề nghiệp Đục thủy tinh thể là một trong những vấn đề nghiêm trọng, với 50% bác sĩ tim mạch có dấu hiệu thay đổi trong thủy tinh thể, là biểu hiện của đục thủy tinh thể liên quan đến phơi nhiễm bức xạ Mức độ phơi nhiễm dẫn đến đục thủy tinh thể có thể dao động từ 2 Gy đến hơn 7,5 Gy Trước đây, ICRP khuyến nghị giới hạn liều bức xạ đối với thủy tinh thể mắt là 150 mSv/năm, nhưng hiện tại, ngưỡng này được xem là không đủ an toàn, với ngưỡng gây phản ứng mô cho mắt là 0,5 Gy Do đó, ICRP đã điều chỉnh giới hạn liều tương đương cho mắt xuống còn 20 mSv/năm, với yêu cầu không vượt quá 50 mSv trong 5 năm.

Nghiên cứu cho thấy rằng các bác sĩ can thiệp có nguy cơ cao mắc ung thư, đặc biệt là ở não bên trái, do khoảng 85% nguồn tia X được sử dụng và bệnh nhân thường nằm ở phía bên trái cơ thể Mức liều bức xạ ở não trái cao gấp 4,7 lần so với não phải.

Bệnh lý về tuyến giáp, ngưỡng liều hấp thụ gây ung thư tuyến giáp cho bác sĩ trong soi chiếu huỳnh quang là khoảng < 100 Gy [39].

Khoảng 50% nhân viên can thiệp gặp phải ít nhất một vấn đề về chấn thương chỉnh hình, chủ yếu do sử dụng các thiết bị che chắn nặng nề trong thời gian dài.

Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng việc tiếp xúc kéo dài với bức xạ ion hóa liều thấp có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (CIMT) và chiều dài telomere của bạch cầu (LTL) được coi là các chỉ số quan trọng cho chứng xơ vữa động mạch và lão hóa sinh học Tuy nhiên, chưa có trường hợp nào được ghi nhận dẫn đến tử vong do bức xạ ion hóa.

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY SOI CHIẾU

Nguyên lý tạo hình ảnh X-quang

Hình 3 6: Đặc trưng tạo ảnh của tia X khi đi qua từng cơ quankhácnhau Nguồn: https://hellobacsi.com/suc-khoe/xet-nghiem-y-khoa/x-ray-tests/

Khi tia X đi qua cơ thể con người, nó tạo ra những hình ảnh khác nhau do sự hấp thụ khác nhau của các mô Ví dụ, xương có mật độ vật chất cao, nên trên hình ảnh tia X, nó xuất hiện màu trắng vì tia X khó xuyên qua Ngược lại, khi tia X đi qua các mô mềm như phôi, hình ảnh sẽ có màu đen, vì chúng giữ nguyên năng lượng đến bộ thu nhận ảnh, tạo ra hình ảnh đậm đặc và rõ nét.

[20] và bảng 3.9 mô tả khả năng tương tác của tia X qua mô.

Bảng 3 9: Mô tả khả năng tương tác khi tia X đi qua mô

Causes Patient and Staff Dose

Không tương tác: Tia X đi hoàn toàn đi qua mô và đi vào thiết bị ghi hình ảnh.

Hấp thụ hoàn toàn: Năng lượng tia X được hấp thụ hoàn toàn Không có kết quả thông tin hình ảnh.

Hấp thụ một phần và tán xạ là quá trình mà trong đó một phần năng lượng được truyền đến mô, dẫn đến tia X bị tán xạ với năng lượng thấp hơn và quỹ đạo khác Bức xạ tán xạ không chỉ làm giảm chất lượng hình ảnh mà còn là nguồn phơi nhiễm bức xạ chính cho người vận hành và nhân viên.

Theo St Joseph's Hospital Health Center Medical Imaging Services 301 Prospect

Máy soi chiếu

3.2.2.1 Cấu tạo máy soi chiếu

Monitor (1) Vtdoo Comora (2) Optical Coupling (3) Imago Intonslfior (4)

Table (7) Filtration (8) Collimator (9) X-rayTubo (10) X-ray Generator (11)

Hình 3 7: cấutạo máy soi chiếu huỳnh quang

Nguồn: https://www.imagewisely.org/Imaging- Modalities/Fluoroscopy/Modern-Imaging-Systems

Các thiết bị soi chiếu huỳnh quang bao gồm các thành phần cơ bản như màn hình hiển thị, bộ thu nhận hình ảnh, lưới chong tán xạ, miếng đệm phân tách, bàn bệnh nhân, bộ lọc tia, ong chuẩn trực và ống tia X Chúng được sản xuất với nhiều kiểu dáng khác nhau để phù hợp với các ứng dụng lâm sàng cụ thể, bao gồm loại di động và cố định Một số kiểu thiết bị có nguồn tia X và bộ thu hình ảnh được thiết kế để luôn nằm trên và dưới bàn bệnh nhân Đặc biệt, thiết bị “soi C-arm” cho phép định hướng chùm tia X linh hoạt, phục vụ cho từng mục đích sử dụng Mặc dù có sự khác biệt trong cách bố trí, nhưng các thiết bị này đều có các thành phần cơ bản và phương thức hoạt động tương tự, với khả năng tự động chọn kích thước tiêu điểm phù hợp.

Các thiết bị soi chiếu huỳnh quang sử dụng ống phát tia X để tạo ra tia X và bộ thu nhận hình ảnh để chuyển đổi năng lượng tia X thành hình ảnh có thể nhìn thấy, với đầu ra được truyền đến hệ thống video mạch kín và thiết bị lưu trữ Ống tia X nằm dưới bàn bệnh nhân, bao gồm buồng chân không và cực dương vonfram, nơi các electron được giải phóng và va chạm để phát ra tia X Người vận hành có thể điều chỉnh dòng điện và năng lượng tia X để tối ưu hóa chất lượng hình ảnh và liều bức xạ cho bệnh nhân, với tổng số tia X phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm Ống chuẩn trực giúp định hình chùm bức xạ, giảm thiểu phơi nhiễm cho bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời cải thiện độ tương phản hình ảnh Việc điều chỉnh ống chuẩn trực liên tục trong quá trình thực hiện là cần thiết để phù hợp với vùng cần quan sát.

Để linh hoạt kiểm soát tia X, công tắc bàn chân được sử dụng để phát tia liên tục và tự động ngắt khi nhả ra Máy soi cập nhật hình ảnh bằng tính năng giữ hình ảnh cuối cùng trong khi ngừng phát tia, giúp giảm tổng thời gian phát tia cho các quy trình ít dịch chuyển hoặc khi người vận hành chỉ cần kiểm tra, xác định vị trí Thiết kế công tắc này đảm bảo tia X chỉ được tạo ra khi cần thiết.

Hình 3 8: Hình ảnh mô tả công tắcbàn chân

Việc đảm bảo an toàn bức xạ là rất quan trọng trong quá trình soi chiếu, nhằm ngăn chặn nguy cơ phát tia vô tình Điều này không chỉ giúp hạn chế phơi nhiễm cho bệnh nhân mà còn bảo vệ nhân viên y tế trong suốt quá trình thực hiện.

Bộ thu nhận hình ảnh chuyển đổi tia X cường độ thấp thành tín hiệu hình ảnh trên màn hình video và có khả năng lưu trữ Có hai loại bộ thu nhận hình ảnh: bộ tăng cường hình ảnh và bộ thu nhận phẳng Bộ tăng cường hình ảnh sử dụng photpho cesium iodide để chuyển đổi bức xạ thành ánh sáng nhìn thấy, sau đó được phát hiện bởi máy quay CCD Tuy nhiên, bộ này cồng kềnh hơn so với bộ thu nhận phẳng, hiện đại và gọn nhẹ hơn Bộ thu nhận phẳng truyền hình ảnh trực tiếp đến màn hình mà không cần máy quay, giúp giảm liều bức xạ cho bệnh nhân nhờ độ nhạy cao hơn Lưới chống tán xạ có tác dụng chặn các tia X tán xạ từ bệnh nhân, ngăn ngừa hiện tượng mờ hình ảnh Lưới này được đặt trước bộ thu hình ảnh, cho phép chỉ những photon di chuyển thẳng từ nguồn đi qua, đồng thời loại bỏ một phần đáng kể các tia X không tán xạ có ích.

Màn hình hiển thị hiện đại thường có dạng màn hình phẳng, không chỉ hiển thị hình ảnh mà còn cung cấp thông tin về các chế độ cài đặt và thông số đo liều lượng tia X Các chế độ xem bao gồm xem trực tiếp, xem hình ảnh tĩnh và các dấu hiệu sinh lý.

Máy soi chiếu huỳnh quang có nhiều chức năng hỗ trợ chẩn đoán như chế độ xung, khuếch đại, tăng cường và điều chỉnh độ sáng tự động Một số chế độ giúp hạn chế liều bức xạ, trong khi những chế độ khác có thể tăng liều cao dù mang lại lợi ích Do đó, việc xem xét và đánh giá kỹ lưỡng từng chế độ trước khi sử dụng là rất cần thiết Nội dung này sẽ được trình bày rõ hơn trong Phần 3.

3.2.3 Phân bố liều trong phòng soi chiếu

Figure 3.9 illustrates the level of scatter in the procedure room during medical interventions This data highlights the distribution of exposure doses related to the geometry of the X-ray tube For more detailed insights, refer to the source at ResearchGate.

Hình ảnh minh họa sự phân bố liều bức xạ trong phòng soi chiếu Để giảm thiểu sự phơi nhiễm bức xạ, bác sĩ nên đứng cách xa bệnh nhân tối thiểu 30 cm, hoặc xa hơn nếu có thể, theo định luật nghịch đảo bình phương khoảng cách.

3.2.4 Phoi nhiễm đối vói bệnh nhân và nhân viên Đối với bệnh nhân, nếu họ bị soi chiếu với thời gian lâu và tần suất phát tia X lớn sẽ gây ra phơi nhiễm nghiêm trọng Neu bệnh nhân đang mang thai, nguy cơ phơi nhiễm có thê ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi Nhân viên y te ít bị chiếu xạ trực tiếp từ chùm tia sơ cấp như bệnh nhân, mà sẽ bị ảnh hưởng chủ yếu bởi tán xạ từ bệnh nhân, tia tán xạ phân bố không đồng đều xung quanh bệnh nhân và suất liều của tia tán xạ phụ thuộc vào nhiều thông số Bộ phận bị chiếu xạ trực tiếp từ tia X sơ cấp là hai bàn tay, khi thao tác dưới chùm tia [12].

Nhân viên bức xạ làm việc trong môi trường nguy hiểm và cần áp dụng các biện pháp bảo vệ để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm Việc sử dụng dụng cụ che chắn, bảo vệ và tối đa hóa khoảng cách với nguồn phóng xạ là rất quan trọng Đồng thời, nhân viên y tế cần được đào tạo về cách sử dụng thiết bị và các biện pháp bảo vệ chống bức xạ Thiết kế và bố trí các phòng đặt thiết bị phát tia cũng cần được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ nhiễm xạ cho công chúng.

3.2.5 Mối quan hệ giữa liều bệnh nhân và nhân viên bức xạ

Vốn dĩ, phần lớn phơi nhiễm bức xạ mà ekip can thiệp nhận được trong một quy trình soi là do bức xạ bị tán xạ từ bệnh nhân [48].

Số lượng tia X tán xạ chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như năng lượng chùm tia, diện tích chiếu xạ, kích thước bệnh nhân và suất liều xâm nhập bề mặt da Đối với bệnh nhân có thể tích lớn, hệ thống ABC tự động điều chỉnh kVp và mA, dẫn đến lượng tán xạ gia tăng và ảnh hưởng đến nhân viên y tế Việc không sử dụng hạn che kích thước trường xạ cũng làm tăng độ tán xạ Ngoài ra, khi làm việc với bệnh nhân có thân hình nhỏ, việc sử dụng lưới chống tán xạ hay găng tay chì có thể làm tăng liều cho bệnh nhân do thiết bị tự động điều chỉnh kVp và mA khi hình ảnh không đủ sáng Các can thiệp phức tạp kéo dài thời gian thủ thuật, làm tăng mức độ phơi nhiễm và tán xạ trong phòng soi chiếu, ảnh hưởng đến cả bệnh nhân và bác sĩ.

Kích thước cơ thể của bệnh nhân có ảnh hưởng đến liều bức xạ mà nhân viên y tế phải tiếp xúc trong quá trình chẩn đoán X-quang và can thiệp Việc hiểu rõ mối liên hệ này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn bức xạ cho các nhân viên y tế.

Kiến thức về vận hành là rất quan trọng trong y tế, giúp nhận diện các tình huống cần sử dụng dụng cụ hỗ trợ và xác định vị trí đứng an toàn để giảm thiểu liều do tán xạ Đảm bảo liều lượng cho bệnh nhân ở mức thấp nhất có thể là cần thiết để bảo vệ an toàn cho nhân viên y tế.

Khi thực hiện soi chiếu huỳnh quang, bệnh nhân có thể nhận liều hấp thụ từ 10-50 mGy/phút đối với thủ thuật bình thường và từ 100-200 mGy/phút đối với thủ thuật liều cao Người vận hành cần hạn chế liều vào da cho bệnh nhân, bao gồm cả thủ thuật soi chiếu cine và soi chiếu digital Suất liều tia tán xạ ở khoảng cách 1 m với trường chiếu là 20 mGy/phút hoặc 1,2 Gy/giờ Mức độ tán xạ tăng khi kích thước cơ thể bệnh nhân lớn hơn, và liều xâm nhập bề mặt da cùng kVp tăng lên sẽ dẫn đến lượng tán xạ cao hơn Chất lượng hình ảnh giảm có thể làm tăng thời gian phát tia, do đó, người vận hành cần kiểm soát liều trong thủ thuật soi chiếu bình thường ở ngưỡng 10 mGy/phút và ở thủ thuật liều cao là 200 mGy/phút.

3.2.6 Các thủ thuật soi chiếu liều cao

12 thủ thuật X-quang can thiệp tiềm ân liều cao cho bệnh nhân [51]

> Shunt đặt stent tạo thông cửa chủ trong gan (TIPSS)

> Dần lưu/ đặt stent đường mật qua da± sinh thiết, lẩy sỏi

> Hóa trị liệu gan/ thuyên tắc động mạch bụng

> Thuyên tắc động mạch chậu

> EV AR can thiệp động mạch chủ lồng ngực/ ổ bụng

> Chứng tắc nghẽn thần kinh/ đầu (dị dạng động mạch [AVM], chứng phình động mạch, khối u)

> Sự tắc nghẽ thần kinh/ cột sống (AVM, chứng phình động mạch, khối u)

> Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (đột quỵ)

> Liệu pháp bức xạ bên trong có chọn lọc (SIRT/ Y-90 radioembolization)

> Cấy ghép van động mạch chủ qua máy đo (TAVI)

> Can thiệp mạch vành qua da (đặt stent mạch vành, cắt đốt, )

> Tạo hình dốt sống qua da và tạo hình cột sống.

PHẦN 3 CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ CHÓNG BỨC XẠ, GIẢM LIẺƯ

Mối quan hệ giữa liều bệnh nhân và nhân viên bức xạ

Vốn dĩ, phần lớn phơi nhiễm bức xạ mà ekip can thiệp nhận được trong một quy trình soi là do bức xạ bị tán xạ từ bệnh nhân [48].

Số lượng tia X tán xạ chịu ảnh hưởng bởi năng lượng chùm tia, diện tích chiếu xạ, kích thước bệnh nhân và suất liều xâm nhập bề mặt da Đối với bệnh nhân có thể tích lớn, ABC tự động điều chỉnh kVp và mA, dẫn đến lượng tán xạ tăng lên, ảnh hưởng đến nhân viên y tế Việc không sử dụng hạn che kích thước trường xạ cũng làm gia tăng độ tán xạ Khi bệnh nhân có thân hình nhỏ, việc sử dụng lưới chống tán xạ hoặc găng tay chì có thể làm tăng liều cho bệnh nhân do thiết bị tự động điều chỉnh kVp và mA khi hình ảnh không đủ sáng, từ đó tăng tán xạ cho nhân viên y tế Các can thiệp phức tạp kéo dài thời gian thủ thuật, làm tăng mức độ phơi nhiễm và tán xạ trong phòng soi chiếu, ảnh hưởng đến cả bệnh nhân và bác sĩ soi huỳnh quang.

Kích thước cơ thể bệnh nhân có ảnh hưởng đến liều bức xạ mà nhân viên y tế tiếp xúc trong quá trình chẩn đoán X-quang và can thiệp Việc hiểu rõ mối liên hệ này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn bức xạ cho nhân viên y tế.

Kiến thức vận hành là yếu tố quan trọng trong việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ và xác định vị trí đứng an toàn để giảm thiểu liều tán xạ Cần đảm bảo rằng liều lượng cho bệnh nhân là thấp nhất có thể, từ đó bảo vệ an toàn cho nhân viên y tế.

Khi thực hiện soi chiếu huỳnh quang, bệnh nhân nhận liều hấp thụ khoảng 10-50 mGy/phút với thủ thuật bình thường và 100-200 mGy/phút với thủ thuật liều cao Người vận hành cần hạn chế liều vào da cho bệnh nhân, bao gồm cả soi chiếu cine và digital Suất liều tia tán xạ ở khoảng cách 1 m là 20 mGy/phút hoặc 1,2 Gy/giờ, và mức độ tán xạ tăng cao khi kích thước cơ thể bệnh nhân lớn Liều xâm nhập bề mặt da và kVp tăng lên dẫn đến lượng tán xạ cao hơn, trong khi chất lượng hình ảnh giảm có thể làm tăng thời gian phát tia Do đó, người vận hành cần kiểm soát thủ thuật soi chiếu bình thường ở ngưỡng 10 mGy/phút và thủ thuật liều cao ở 200 mGy/phút.

Các thủ thuật soi chiếu liều cao

12 thủ thuật X-quang can thiệp tiềm ân liều cao cho bệnh nhân [51]

> Shunt đặt stent tạo thông cửa chủ trong gan (TIPSS)

> Dần lưu/ đặt stent đường mật qua da± sinh thiết, lẩy sỏi

> Hóa trị liệu gan/ thuyên tắc động mạch bụng

> Thuyên tắc động mạch chậu

> EV AR can thiệp động mạch chủ lồng ngực/ ổ bụng

> Chứng tắc nghẽn thần kinh/ đầu (dị dạng động mạch [AVM], chứng phình động mạch, khối u)

> Sự tắc nghẽ thần kinh/ cột sống (AVM, chứng phình động mạch, khối u)

> Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (đột quỵ)

> Liệu pháp bức xạ bên trong có chọn lọc (SIRT/ Y-90 radioembolization)

> Cấy ghép van động mạch chủ qua máy đo (TAVI)

> Can thiệp mạch vành qua da (đặt stent mạch vành, cắt đốt, )

> Tạo hình dốt sống qua da và tạo hình cột sống.

PHẦN 3 CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ CHÓNG BỨC XẠ, GIẢM LIẺƯ

Chế độ bình thường thường được áp dụng trong hầu hết các quy trình soi huỳnh quang, với đầu ra bức xạ đủ để cung cấp hình ảnh video cho các quy trình hướng dần hoặc quan sát các chức năng động Liều xâm nhập bề mặt da (Entrance Skin Exposure - ESE) đạt 20 mGy/phút, trong khi Cơ quan quản lý dược Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo giới hạn ESE tối đa là 10 mGy/phút cho các quy trình thông thường.

Người vận hành thiết bị soi chiếu cần đưa ra quyết định hợp lý khi lựa chọn các chế độ khác nhau Dưới đây là một số khuyến cáo nhằm giảm thiểu liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế.

3.3.1.1 Kích thước trường chiếu và bộ chuẩn trực Ống chuẩn trực là dụng cụ giúp khu trú chùm tia, làm cho diện tích chùm tia tiếp xúc với bệnh nhân nhỏ hơn Từ đó, sẽ giảm phơi nhiễm cho bệnh nhân và thu được hình ảnh rõ nét hơn Ngoài ra, ống chuân trực rất hiệu quả trong việc giảm tán xạ Với diện tích chùm tia giảm đi một nửa đồng nghĩa với việc tán xạ chỉ còn 1/4 so với ban đầu Hầu hết các hệ thống soi cho phép người vận hành giảm kích thước trường thông qua việc sử dụng ống chuẩn trực Kích thước trường chiếu xạ lớn thì sẽ làm tăng khả năng tạo ra bức xạ tán xạ nhiều hơn Một phần của sự tán xạ sẽ đi vào bộ thu nhận hình ảnh, làm giảm chất lượng hình ảnh video thu được [5] [12].Trong trường hợp trường nhìn bị giảm do sử dụng chế độ phóng đại, lúc này ong chuân trực tự động đóng lại Tuy không gây ảnh hưởng đáng kê đến vùng da trung tâm tiếp xúc với chùm tia X, nhưng nếu có ống chuẩn trực sẽ làm giảm phần diện tích da tổn thương, và khi không may bị tổn thương da, sẽ để lại vết thương nhỏ và nhanh lành hơn so với một vùng da lớn bị phơi nhiễm [5] [12].

3.3.1.2 Chế độ phóng đại (Magnification Mode)

Hình 3.11: Nguyên lý tạo chế độ phóng đại của bộ thu nhận hình ảnh

Bộ thu nhận hình ảnh nằm phía trên bệnh nhân, có cấu tạo như hình 3.11, khi tia

Khi X đâm xuyên qua bệnh nhân, thông tin sẽ được ghi nhận ở đầu vào, hay còn gọi là trường nhìn (FOV), và đầu ra sẽ hiển thị hình ảnh ở trên cùng Mở rộng trường nhìn cho phép chùm tia chiếu vào toàn bộ diện tích đầu vào, tạo ra hình ảnh với độ sáng đầy đủ Tuy nhiên, để quan sát chi tiết một bộ phận hay vị trí cụ thể, cần phóng đại hình ảnh, dẫn đến việc bộ thu nhận hình ảnh sẽ thu nhỏ diện tích trường nhìn Hình ảnh ghi nhận sẽ chỉ là một phần của bộ phận cần quan sát và sẽ chiếm đầy màn hình hiển thị Mặc dù trường nhìn nhỏ giúp cải thiện khả năng hiển thị các cấu trúc nhỏ, nhưng điều này cũng đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải nhận liều cao hơn, vì khi giảm diện tích ghi nhận, lượng tia chiếu tới đầu ra sẽ giảm, khiến hình ảnh bị thiếu sáng.

Bảng 3.10: Minh họa việc thay đổi chế độ xem trong hệ thống soi huỳnh quang

Chế độ Mag ESE (R/phút) Hệ số khuếch đại

St Joseph's Hospital Health Center (2011, May) FLUOROSCOPY USERS’ MANUAL FOR PHYSICIANS Medical Imaging Services Syracuse, NY 13203,

USA: St Joseph's Hospital Health Center (315) 448-5274.

Khi kích thước trường nhìn giảm từ 23 cm xuống 15 cm, hình ảnh sẽ bị thiểu sáng và hệ thống tự động kích hoạt để tăng cường sản xuất tia X, dẫn đến liều phơi nhiễm tăng lên 2,4 lần Nếu trường nhìn giảm còn 11 cm, liều phơi nhiễm sẽ tăng 4,4 lần để bù sáng cho hình ảnh Bảng kết quả cho thấy rằng khi thu nhỏ kích thước đầu vào, ESE cũng tăng theo Do đó, cần cân nhắc sử dụng chế độ phóng đại một cách hợp lý để giảm thiểu liều phơi nhiễm cho bệnh nhân.

Hlnh lam giác màu lục (nhỏ) và màu lam (lớn) có sự tương đồng nhất định Độ phóng đại được đo bằng mực độ lớn hơn của hình ảnh xuất hiện trên máy dò, được tính theo công thức X2 = Xf = SID / SOD.

Hình 3.12 thể hiện tỷ lệ khoảng cách hình học trong chế độ phóng đại hình học Cần lưu ý các khoảng cách quan trọng: từ nguồn đen đến bệnh nhân (SOD), từ bệnh nhân đến bộ thu nhận (OID) và từ nguồn đến bộ thu nhận (SID) Kích thước của bệnh nhân tại cơ quan tiếp nhận hình ảnh được xác định bởi tỷ lệ giữa khoảng cách từ nguồn đến bộ thu nhận và khoảng cách từ nguồn đến bệnh nhân Việc di chuyển bệnh nhân và máy dò có thể được phân tích thông qua các tam giác đồng dạng, và độ phóng đại hình học có thể đạt được bằng cách đưa bệnh nhân lại gần nguồn tia.

Để tăng khoảng cách OID, có thể điều chỉnh vị trí bộ thu nhận hoặc di chuyển nó ra xa hơn Trước khi áp dụng chế độ này, cần xem xét sự cần thiết và hiệu quả của nó Bên cạnh đó, nhân viên y tế cần đảm bảo khoảng cách SOD tối thiểu từ 30-40cm.

3.3.1.3 Chế độ tăng cuông (Boost Mode/ Hight Dose Rate Mode)

Chế độ tăng cường được sử dụng nhằm tăng cường bức xạ đến cơ quan tiếp nhận hình ảnh, giúp giảm thiểu nhiễu hình ảnh và làm rõ các cấu trúc hoặc vật thể liên quan trong quy trình lâm sàng.

Theo quy định của FDA, máy soi chiếu tự động giới hạn liều ước tính trên da là 0,1 Gy/phút, trong khi chế độ tăng cường cho phép đạt 0,2 Gy/phút, với chùm bức xạ phát ra gấp đôi Việc sử dụng chế độ này cần được cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt với bệnh nhân lớn tuổi hoặc đã từng phơi nhiễm bức xạ, do nguy cơ tổn thương cao khi nhận liều lớn Khi kích hoạt chế độ tăng cường, cần nhấn giữ nút điều khiển và chú ý đến âm thanh báo hiệu Việc vận hành thiết bị phải đảm bảo hiểu rõ các nút soi chiếu thông thường và nút kích hoạt chế độ tăng cường để đảm bảo an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

3.3.1.4 Chế độ kiểm soát độ sáng tự động (Automatic Brightness Control - ABC)

Kiểm soát độ sáng tự động (ABC) là thiết bị quan trọng trong máy soi chiếu huỳnh quang, giúp cung cấp hình ảnh nhất quán trong quá trình chụp ảnh động Hình ảnh được ghi nhận khi bức xạ đi qua cơ thể bệnh nhân và được bộ thu nhận tạo thành đoạn video, do đó cần có độ sáng phù hợp Người bác sĩ có thể điều chỉnh thủ công hoặc sử dụng chế độ ABC Tuy nhiên, hình ảnh có thể bị ảnh hưởng khi soi chiếu qua các vùng mô có độ dày và cấu trúc khác nhau, dẫn đến chất lượng hình ảnh kém Vì vậy, việc sử dụng ABC là cần thiết để đảm bảo chất lượng trong soi chiếu huỳnh quang.

Khi sử dụng công nghệ ABC, hình ảnh được theo dõi liên tục và tia X tự động điều chỉnh để đảm bảo độ sáng ổn định cùng chất lượng hình ảnh đồng nhất Trong trường hợp thiếu sáng hoặc thừa sáng, ABC sẽ tự động điều chỉnh các thông số mA và kVp Đối với mô dày đặc, mA và kVp sẽ được tăng lên để tạo ra nhiều photon hơn, giúp tăng cường khả năng xuyên qua, nhưng cũng làm tăng mức phơi nhiễm Tuy nhiên, việc tăng lượng tia X quá mức có thể dẫn đến giảm độ tương phản hình ảnh Do đó, người vận hành cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp để vừa đảm bảo chất lượng hình ảnh vừa giảm thiểu liều phơi nhiễm cho bệnh nhân và nhân viên y tế.

Khi tối ưu hóa hình ảnh, ống chuẩn trực có thể hỗ trợ máy soi chiếu huỳnh quang trong việc tìm kiếm cài đặt mong muốn Chẳng hạn, khi quan sát một cơ quan với ống chuẩn trực mở rộng, vô so photon sẽ đi qua bộ phận và tác động vào bộ thu nhận hình ảnh, dẫn đến việc mA giảm và hình ảnh trở nên quá tối Để khắc phục tình trạng này, việc thu hẹp ống chuẩn trực giúp chọn cài đặt phơi sáng và độ sáng tự động một cách chính xác.

3.3.1.5 Chế độ giữ hình ảnh cuối cùng (Last image hold)

Hệ thống soi chiếu hiện đại thường được trang bị chức năng giữ hình ảnh cuối cùng, cho phép giữ lại hình ảnh tại thời điểm ngừng soi thay vì để màn hình trống Chức năng này không chỉ giúp người vận hành dễ dàng quan sát mà còn giảm thiểu việc phát tia liên tục, từ đó bảo vệ sức khỏe cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời lưu trữ hình ảnh để phục vụ cho nghiên cứu sau này.

3.3.1.6 Chế độ xung so vói chế độ liên tục (Pulsed modes vs Continuous modes)

Thiết bị soi chiếu huỳnh quang hiện đại có hai chế độ hoạt động, cho phép điều chỉnh dòng điện tới ống tia X ở chế độ liên tục hoặc bật tắt xung Chế độ soi xung giúp giảm liều bức xạ cho bệnh nhân khi không cần thiết, với chùm tia tắt giữa các xung nhưng hình ảnh vẫn hiển thị liên tục và được cập nhật Theo khảo sát, việc sử dụng chế độ xung giảm 76% thời gian soi chiếu và 64% liều bức xạ so với chế độ liên tục Hình ảnh huỳnh quang xung đáp ứng đủ cho hầu hết các ca soi chiếu đơn giản, đồng thời giảm đáng kể liều cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ CHỐNG BỨC XẠ, GIẢM LIẾU

Đối vói nhân viên

3.3.2.1 Nguyên tắc giảm thiểu bức xạ Đê đảm bảo liều bức xạ ở ngường phù hợp thì nhân viên y te buộc phải tuân thủ các nguyên tắc thời gian, che chắn, khoảng cách để giảm thiểu phoi nhiễm nhất có thê Một trong những yếu tố giúp giảm phơi nhiễm bức xạ chính là giảm thời gian phát tia khi sử dụng thiết bị, phơi nhiễm bức xạ trong quá trình soi chiếu tỷ lệ thuận với khoảng thời gian thiết bị được kích hoạt bằng công tắc chân Máy soi huỳnh quang hiện đại ngày nay khi phát tia sè có tín hiệu âm thanh sau mồi năm phút phát tia, giúp người vận hành nhận thức được việc tắt tia thủ công và theo dõi số khoảng thời gian năm phút, sẽ biết được liệu quy trình có mất nhiều thời gian hơn bình thường hay không [5].

Để giảm thiểu thời gian phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân, cần tránh để bệnh nhân tiếp xúc với ánh sáng khi bác sĩ đang xem hình ảnh Sử dụng che độ giữ hình ảnh cuối cùng để quan sát ảnh sẽ giúp hạn chế tăng liều không cần thiết Định vị bệnh nhân chính xác trước khi thực hiện quy trình soi chiếu cũng rất quan trọng để loại bỏ việc "lia máy" không cần thiết Việc giảm thiểu thời gian phát tia là yếu tố then chốt trong việc bảo vệ bức xạ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế, do đó, cần nỗ lực giảm thời gian phơi nhiễm đến mức tối đa.

Việc giữ khoảng cách với nguồn phát tia là rất quan trọng, vì suất liều bức xạ thay đổi theo luật nghịch đảo bình phương khoảng cách Khoảng cách xa hơn với nguồn phát tia giúp giảm liều bức xạ hiệu quả hơn nhiều so với việc giảm thời gian tiếp xúc hoặc sử dụng biện pháp che chắn Nếu bác sĩ giảm thời gian tiếp xúc với bức xạ xuống một nửa, mức độ phơi nhiễm sẽ giảm tương ứng Tương tự, khi sử dụng thiết bị bảo vệ bức xạ có độ dày tương đương chì gấp đôi, mức độ phơi nhiễm cũng giảm một nửa Tuy nhiên, nếu bác sĩ đứng cách xa nguồn bức xạ gấp đôi, mức phơi nhiễm sẽ giảm xuống gấp 4 lần Do đó, việc giữ khoảng cách xa nhất khi có thể là rất cần thiết.

Giữ khoảng cách và giảm thời gian phơi nhiễm là rất quan trọng trong môi trường y tế Nhân viên y tế nên tăng cường sử dụng đồ bảo hộ che chắn bức xạ phù hợp khi thực hiện các thủ thuật trong phòng soi chiếu, nhằm hạn chế tối đa việc hấp thụ tia xạ.

3.3.2.2 Điều chỉnh vị trí đặt ống tia X phù họp

Vị trí của ống tia X là yếu tố quan trọng trong việc bảo vệ nhân viên y tế khỏi phơi nhiễm không cần thiết Tất cả các ống tia X cần được đặt dưới bàn bệnh nhân, và người vận hành, như bác sĩ can thiệp, nên đứng ở phía bộ thu nhận ảnh khi thực hiện chụp góc bên Ngoài ra, cần giữ khoảng cách tối thiểu 30 - 40 cm từ ống tia X đến bệnh nhân để giảm thiểu phơi nhiễm Theo định luật nghịch đảo bình phương, việc đặt ống tia X gần sẽ dẫn đến phơi nhiễm cao hơn và tăng khả năng tán xạ, từ đó làm gia tăng liều lượng mà nhân viên y tế phải nhận.

3.3.2.3 Giảm khe hở không khí

Enhanced Exposure More Noise from Scatter Better Practice

Hình 3 13: Hình ảnh mô tả sự phân bố lượng tia tán xạ khi áp sát bộ thu nhận hình ảnh vào bệnh nhân Nguồn: https://slideplayer.com/slide/4491761/

Việc giảm khe hở không khí khi sử dụng bộ ghi nhận hình ảnh là cần thiết để giảm mức tán xạ, bảo vệ người vận hành và cải thiện độ rõ nét hình ảnh Khe hở không khí làm giảm mức sáng xuống chỉ còn 69%, buộc ABC phải bù đắp 31% bằng cách tạo thêm tia X Khi giảm khe hở, bộ thu nhận sẽ ngăn chặn chùm tia so cấp cho người vận hành và khắc phục sự cố Nhân viên y tế cần lưu ý điều chỉnh khoảng cách khi thay đổi góc quan sát để tránh tạo khe hở không khí Đối với thiết bị soi chiếu huỳnh quang, cần đặt bàn xa ống tia X nhất có thể để giảm phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân, và điều chỉnh bộ thu nhận trước khi soi chiếu để giảm mờ hình ảnh.

3.3.2.4 Sử dụng phép chiếu thay thế (Alternate Projections)

Người vận hành cần điều chỉnh góc chiếu để giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ trong quá trình soi chiếu bệnh nhân Hình ảnh có độ xiên không phù hợp có thể dẫn đến phơi nhiễm bức xạ cao hơn, vì tia X phải xuyên qua nhiều mô, làm tăng khoảng cách từ ống phát tia X đến bộ thu nhận hình ảnh Điều này buộc máy phải tự động bù lại các tia X bị suy giảm và tăng cường độ sáng bằng cách phát ra nhiều tia X hơn Hơn nữa, các góc nhìn xiên cũng đưa ống tia X gần hơn với người vận hành, làm tăng mức độ phơi nhiễm do tán xạ đối với nhân viên y tế.

3.3.2.5 Sử dụng ống chuẩn trực (Collimator)

Hình 3 14: (A) Hình ảnh soi huỳnh quang đượcthu hẹp chuấntrực

(B) Hình ảnh soi huỳnh quang thông thường Nguồn: https://www.researchgate.net/figure/A-Fluoroscopic-image-with- collimation-in-collimation-group-B-Conventional_fỉgl_236278018

Trong quá trình sử dụng các kỹ thuật chiếu xạ, hiện tượng tán xạ là không thể tránh khỏi, dẫn đến việc tăng liều cho nhân viên y tế Để giảm thiểu lượng tán xạ, ống chuẩn trực đã được đưa vào sử dụng, giúp hạn chế liều trên da bệnh nhân bằng cách khu trú chùm tia và giới hạn trường chiếu mà không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Việc này không chỉ giảm diện tích da bị tổn thương mà còn giúp vùng da bị tổn thương nhỏ dễ hồi phục hơn Khi sử dụng chế độ phóng đại, ống chuẩn trực sẽ tự động đóng lại khi trường nhìn bị giảm, nhưng người vận hành vẫn có thể điều chỉnh để phù hợp với yêu cầu.

Chuẩn trực ảo là một phương pháp mới trong các hệ thống hiện đại, cho phép người dùng điều chỉnh ống chuẩn trực thông qua phần mềm xem trước Trường chuẩn trực được mô phỏng dưới dạng hình chữ nhật trên hình ảnh cuối cùng của máy tính, giúp loại bỏ các tia dư thừa và căn chỉnh chuẩn trực một cách tiện lợi.

Lưới chống tán xạ là thiết bị hữu ích cho bệnh nhân có cơ thể lớn và mức tán xạ cao, nhưng không nên áp dụng cho trẻ em hoặc người gầy Thiết bị này giúp giảm thiểu tán xạ, cải thiện độ tương phản và giảm thiểu tác động trong quá trình soi chiếu Tuy nhiên, việc sử dụng lưới cũng có thể làm tăng liều lượng bức xạ.

Khi sử dụng lưới trong chụp X-quang, cần lưu ý rằng việc này có thể dẫn đến việc phải cung cấp thêm tia X cho bệnh nhân do lượng tia bị hao hụt Do đó, không nên sử dụng lưới cho bệnh nhân có cơ thể gầy, nhỏ và lượng tán xạ thấp Nếu ống tia X nằm dưới bệnh nhân và người vận hành cần thao tác gần, nên di chuyển bộ thu nhận ra xa hơn Trong trường hợp này, lưới thường không cần thiết vì mA sẽ tăng để bù lại khoảng cách, dẫn đến tăng liều và giảm lượng tia tán xạ đến bộ thu nhận hình ảnh Nếu khoảng cách từ bộ thu nhận đến bệnh nhân lớn hơn 25 cm, nhân viên y tế nên xem xét loại bỏ lưới để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.3.2.7 VỊ trí đứng an toàn cho nguôi vận hành máy soi chiếu

Vị trí đứng của nhân viên và cách đặt ống tia X rất quan trọng để giảm thiểu liều lượng bức xạ cho người vận hành Việc nắm rõ cách di chuyển và đặt ống tia X phù hợp sẽ giúp hạn chế rủi ro ngoài ý muốn, đảm bảo an toàn trong quá trình làm việc.

HẸ THỐNG R&F : Bóng X-Ray phía dưới

Hình 3 15: Vị trí đặt ống phát tia X ảnh hưởng đến nhân viên y tế

Nguồn: An toàn bức xạ trong chẩn đoán X-quang và can thiệp

Khi tia X được đặt dưới bàn, người vận hành sẽ được che chắn bởi bệnh nhân, giúp giảm bức xạ tiếp xúc Mức bức xạ cao nhất thường tập trung gần khu vực bệnh nhân và ngang với bàn Để giảm lượng bức xạ, người vận hành nên đứng lùi ra xa bàn Việc giữ cơ thể thẳng đứng giúp giảm liều bức xạ lên khuôn mặt so với việc cúi sát Trong một số trường hợp đặc biệt như soi tiết niệu, ống tia X thường được đặt phía trên bệnh nhân, gây ảnh hưởng đến mặt và ngực của người vận hành Vì vậy, bác sĩ cần tăng cường che chắn phần thân trên để giảm bức xạ Tuy nhiên, với công nghệ mới, máy soi chiếu tiết niệu hiện nay cho phép đặt ống tia X dưới bàn bệnh nhân, và nhân viên cần tuân thủ các nguyên tắc bảo vệ chống bức xạ, đồng thời các nhân viên khác trong khoa cũng nên giữ khoảng cách an toàn khi phát tia.

Khác với việc đặt ống tia X trên hoặc dưới bàn, máy soi chiếu cho phép chiếu ngang bên bàn Nhân viên y tế nên đứng cùng phía với bộ thu nhận để giảm thiểu lượng bức xạ tán xạ, vì phần lớn bức xạ này tập trung ở phía bệnh nhân gần ống tia X Do đó, cần đứng xa bệnh nhân và ống tia X nhất có thể để đảm bảo an toàn.

Để đảm bảo an toàn, bác sĩ cần tránh tiếp xúc với chùm tia sơ cấp, như thể hiện trong hình 3.16 Nếu phải đặt tay gần chùm tia, nên giữ khoảng cách để chùm tia nhỏ hơn chiều rộng của màn hình, nhằm đảm bảo giới hạn của chùm tia được tuân thủ.

Hình3 16: Tay bácsĩ khi ở trong trường chiếu chính

Các thiết bị bảo hộ cá nhân

Hình3 17: Một số dụng cụ che chắn bức xạ Nguồn: https://tamchixquang.com/uncategorized/ao-chiyem-chigang-tay-chi.html

Theo thông tư 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT, thiết bị X-quang can thiệp cần có tấm che chắn cao su chì tại bàn bệnh nhân để bảo vệ nhân viên khỏi tia bức xạ Ngoài ra, hệ che chắn treo trên trần cũng cần thiết để bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên trong quá trình theo dõi bệnh nhân Các tấm che chắn này phải có độ dày không nhỏ hơn 0,5 mm để đảm bảo hiệu quả bảo vệ.

Việc sử dụng tạp dề chì là phương pháp bảo vệ hiệu quả cho nhân viên y tế trong quá trình soi chiếu bệnh nhân, giúp giảm hơn 90% bức xạ Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế khác nhau, không phải tất cả nhân viên đều có thể sử dụng tạp dề chì, thường chỉ bác sĩ soi chiếu chính được trang bị Đối với bác sĩ có tần suất công việc cao, áo chì với độ dày 0,5 mm ở mặt trước và 0,25 mm ở mặt sau là lý tưởng Khi bệnh nhân có kích thước cơ thể lớn, việc sử dụng điện áp cao hơn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của áo chì, do đó, áo chì 0,5 mm được khuyến nghị sử dụng phổ biến nhất.

Trong quá trình soi chiếu, việc sử dụng găng tay chì có thể giảm bức xạ từ 15-30% khi tay ở ngoài chùm tia sơ cấp Tuy nhiên, nếu găng tay được đeo khi tay nằm trong chùm tia sơ cấp, hệ thống kiểm soát phơi nhiễm tự động sẽ tăng mức phơi nhiễm (kV), dẫn đến liều lượng tăng cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân Điều này có thể làm tăng thời gian tay ở trong chùm tia sơ cấp, khiến việc sử dụng găng tay trở nên không hiệu quả Hơn nữa, găng tay chì có thể gây mất cảm giác và cồng kềnh Do đó, quyết định sử dụng găng tay cần dựa vào tình huống cụ thể, và người vận hành nên tránh để tay trong chùm tia sơ cấp, chỉ nên đặt tay lên trên bệnh nhân.

Các tấm bảo vệ tuyến giáp với khả năng che chắn tương đương 0,5 mm chì là cần thiết cho bác sĩ nam dưới 30 tuổi và nữ dưới 40 tuổi, do họ có nguy cơ cao phát triển ung thư tuyến giáp từ bức xạ Người vận hành thực hiện nhiều thủ thuật và cần tiếp cận gần bệnh nhân cũng nên đeo kính chì bảo hộ, thường có thấu kính dày 0,75 mm, giúp giảm liều bức xạ vào mắt khoảng 17,5% Kính bảo hộ nên có tấm chắn bên để ngăn chặn tán xạ từ bên cạnh Tấm chắn thân trên trong suốt thường treo trên trần nhà để bảo vệ phần thân trên, mặt và cổ, và cần được định vị chính xác giữa bệnh nhân và người vận hành Tấm chắn di động cũng phải được đặt giữa người và nguồn bức xạ trong quá trình sử dụng Mặc dù có nhiều thiết bị che chắn khác để đảm bảo an toàn bức xạ trong soi chiếu huỳnh quang, nhưng một số cơ sở vẫn chưa nghiêm túc thực hiện việc sử dụng thiết bị bảo vệ Tuy nhiên, khi bác sĩ sử dụng các thiết bị này trong quy trình soi chiếu, họ có thể được bảo vệ khỏi phơi nhiễm phóng xạ đáng kể.

XÂY DỰNG VĂN HOÁ AN TOÀN

Bảo đảm nguồn nhân lực cho ekip can thiệp

Ekip can thiệp thực hành tối thiêu cần: 01 bác sĩ can thiệp, 01 nhà vật lý y khoa,

01 kỳ thuật viên chính và 01 điều dường, cần có sự phân công trách nhiệm rõ ràng, mồi thành viên có những trách nhiệm cụ thê sau: [62]

Bác sĩ là người thực hiện các thủ thuật soi chiếu huỳnh quang và giám sát hoạt động của ekip can thiệp Họ cần hợp tác với kỹ thuật viên trưởng để phát triển và duy trì các phác đồ hình ảnh Ngoài ra, bác sĩ cũng đóng vai trò liên lạc với các bác sĩ khác để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt khi thời gian soi kéo dài hơn so với bình thường.

Nhà vật lý y khoa (VLYK) đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi thiết bị và phân tích việc sử dụng bức xạ Họ phối hợp thiết kế các giao thức hình ảnh, đảm bảo an toàn bức xạ và đánh giá liều cho các thành viên trong ekip can thiệp VLYK cũng chịu trách nhiệm kiểm tra và giám sát thiết bị để đảm bảo hoạt động an toàn Ngoài ra, họ cung cấp ước tính liều cho bệnh nhân khi cần thiết và tư vấn về tác động của liều lượng bức xạ đối với sức khỏe bệnh nhân.

Kỹ thuật viên là người đảm nhiệm việc chọn và điều chỉnh các giao thức hình ảnh, hỗ trợ định vị bệnh nhân, theo dõi bức xạ và lưu giữ hình ảnh Họ có trách nhiệm duy trì quy trình chụp ảnh dưới sự chỉ đạo của bác sĩ và nhà VLYK, đồng thời tư vấn cho ekip can thiệp về sự cố thiết bị có thể ảnh hưởng đến liều lượng và chất lượng hình ảnh Khi cần thiết, kỹ thuật viên ước tính liều bệnh nhân và hỗ trợ VLYK trong việc thu thập dữ liệu cần thiết Điều dưỡng theo dõi tình trạng bệnh nhân, quản lý thuốc và đảm bảo bệnh nhân được đặt trong tư thế thoải mái nhất.

Trong ekip can thiệp cần phân công nhiệm vụ rõ ràng nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc ứng dụng bức xạ trong chân đoán.

Giám sát liều bức xạ

Các bác sĩ và nhân viên y tế cần đảm bảo liều lượng bức xạ an toàn trong các thủ thuật soi chiếu, vì bất kỳ sai sót nào có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân và đội ngũ y tế Việc hiểu rõ về liều lượng bức xạ là cần thiết để giảm thiểu rủi ro Mỗi bệnh viện và cơ sở y tế nên thiết lập phương pháp theo dõi và lưu trữ thông tin về liều lượng bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên, nhằm nâng cao mức độ an toàn và kiểm soát hiệu quả.

3.4.2.1 Kiểm soát liều bệnh nhân, theo dõi bệnh nhân Đê kiểm soát phơi nhiễm đối với bệnh nhân trong thủ thuật soi chiếu huỳnh quang, cần thực hiện các biện pháp kiêm soát phơi nhiễm như sau: [58]

> Chỉ đặt bệnh nhân trong phòng chiếu xạ khi cần thiết đê giảm thiểu thời gian phơi nhiễm.

> Sử dụng thiết bị hạn chế bức xạ để giảm thiểu phơi nhiễm cho bệnh nhân.

> Áp dụng các biện pháp giảm liều như đã nêu trong Phần 3.

> Nhập liều bức xạ cho bệnh nhân và ghi nhận vào hồ sơ của bệnh nhân.

> Đảm bảo rằng bệnh nhân được thông báo về thủ thuật soi chiếu huỳnh quang và các rủi ro liên quan đến bức xạ.

Ghi lại thời gian tiếp xúc với bức xạ, mức độ bức xạ mà bệnh nhân đã tiếp nhận, và các đơn vị đo lường như Sv, mSv, Gy, mGy hoặc mGy.cm2 là rất quan trọng Ngoài ra, cần lưu ý các thông số liên quan khác để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

> Áp dụng mức liều tham chiếu trong chân đoán.

3.4.2.2 Kiểm soát liều cá nhân và liều khu vực làm việc

Người làm việc trong môi trường bức xạ cần được trang bị đầy đủ liều kế cá nhân để đảm bảo an toàn Việc sử dụng liều kế là rất quan trọng trong việc đánh giá và lưu trữ hồ sơ phơi nhiễm bức xạ cho nhân viên Các liều kế cần được kiểm tra định kỳ nhằm đảm bảo chất lượng và kiểm soát mức độ phơi nhiễm Để đạt được kết quả đáng tin cậy, việc tuân thủ nghiêm ngặt và đặt liều kế đúng vị trí là điều cần thiết.

Hình 3.18: Liều kế cá nhân Nguồn: https://nci.moh.gov.my/index.php/ms/warga/jk-sinaran/sop/459- ikn-rs-sop-14-guidelines-w earing-personal-dosimeter

Nhân viên y tế cần sử dụng đồ bảo hộ cá nhân khi thực hiện các thủ thuật Để kiểm soát liều, họ cần được cung cấp liều kế cá nhân Có ba dạng liều kế được khuyến nghị sử dụng để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong công việc.

Liều kế WB - Whole Body là thiết bị đo liều toàn thân, được đeo ngang ngực và đặt dưới tạp dề, giúp ước tính liều hiệu dụng của người vận hành và đánh giá mức độ suy giảm của tạp dề Thiết bị này đo các giá trị liều theo liều cá nhân tương đương Hp (10) và Hp (0,07) Liều kế cá nhân điện tử cũng được đeo ngang ngực và đặt trên tạp dề, cung cấp thông tin liều thời gian thực Liều kế EL - Eye Lens được đeo ngang tầm mắt, dưới hoặc trên thiết bị bảo hộ, với khả năng đo các giá trị liều tương đương Hp (0,07) hoặc Hp (3) Việc dán nhãn đúng vị trí của liều kế là rất quan trọng để tránh nhầm lẫn, vì sai sót có thể dẫn đến số đọc không chính xác trong quá trình theo dõi Trong quá trình soi chiếu, bác sĩ thường bị phơi nhiễm bức xạ ở bàn tay, do đó, việc đeo liều kế ngón tay dưới găng tay vô trùng là cần thiết để kiểm soát mức độ phơi nhiễm, và cần giám sát định kỳ theo ngưỡng liều quy định.

Bảng 3 11: Giám sát liều lượng khi sử dụng liều kế ngón tay.

Liều lượng hàng tháng liều kế tay Tình trạng Theo dõi

< 3 mSv Liều thấp, an toàn Kiểm tra lại sau 1 năm

3 mSv - 10 mSv Khuyến khích giảm liều Cần tiếp tục theo dõi

> 10 mSv Phải điều chỉnh để giảm liều Cần tiếp tục theo dõi

H N Wagner, Jr., A V Chettle, and K E Moody, "Radiation Protection in Medical Radiography," in Handbook of Fluoroscopy Safety, Indianapolis, IN,

Nhân viên y tế cần giữ liều kế ở nơi an toàn, tránh ánh nắng mặt trời và các nguồn bức xạ có thể gây hại Liều kế cá nhân phải được đo ít nhất 03 tháng một lần tại cơ sở được Bộ Khoa học và Công nghệ cấp phép Để thuận tiện theo dõi liều cá nhân, các bệnh viện cung cấp sổ theo dõi liều kế cho nhân viên y tế, giúp kiểm soát an toàn liều lượng Mẫu sổ theo dõi này được quy định trong Thông tư số 19/2012/TT-BKHCN ngày 08 tháng 11 năm 2012.

■•UOI AHU m*CM AM TOAa

Hình3 19: số theo dõi liều kế cá nhân cho nhân viên y tế

Thông tư 19/2012/TT-BKHCN quy định về việc kiểm soát và bảo đảm an toàn bức xạ trong khu vực làm việc Điều này bao gồm các biện pháp kiểm soát liều bức xạ nhằm bảo vệ sức khỏe người lao động và môi trường Các tổ chức, cá nhân cần tuân thủ các quy định cụ thể để đảm bảo an toàn bức xạ và giảm thiểu rủi ro liên quan đến việc sử dụng nguồn bức xạ.

Cùng với việc kiểm soát liều lượng bức xạ cá nhân cho nhân viên, việc quản lý phông bức xạ tại các khu vực làm việc cũng rất quan trọng và cần được thực hiện chặt chẽ Nhân viên y tế cần nắm rõ vị trí phân bố tia X trong phòng và xác định vị trí đứng an toàn khi thực hiện thủ thuật soi chiếu cho bệnh nhân, như đã đề cập trong các phần 3.2.2 và 3.3.2.7.

Theo thông tư 19/2012/TT-BKHCN, khu vực giám sát phải được thiết lập khi có mức liều bức xạ tiềm năng từ 1 mSv/năm đến dưới 6 mSv/năm Để kiểm tra khu vực làm việc, cần sử dụng thiết bị đo phông cầm tay để thực hiện kiểm tra định kỳ Bên cạnh đó, các phòng sử dụng thiết bị phát tia cần được trang bị liệu kế TLD treo, cho phép đọc liều tích lũy sau 1-3 tháng, từ đó cung cấp thông tin về liều phông trung bình một cách tin cậy hơn.

Đào tạo an toàn bức xạ

1) Nhân viên y tế bao gồm các bác sĩ can thiệp, kỳ thuật viên, điều dưỡng phải tham gia các khoá đào tạo về an toàn bức xạ nhằm có được những kiến thức cơ bản và được cập nhật những kiến thức mới về bức xạ, về rủi ro bức xạ và các vấn đề liên quan đến thiết bị mới, phần mềm, công cụ hồ trợ với sự hợp tác chặt chẽ của ngành chăm sóc sức khỏe [43].

2) Thúc đẩy sự tham gia chặt chè của nhà vật lý y khoa có trình độ đê tạo điều kiện đào tạo tại chồ cho tất cả các chuyên gia y tế và cải thiện sự công nhận các hoạt động đó trong hệ thống đào tạo liên tục [5].

3.4.4 Quản lý sự cố bức xạ y khoa trong chấn đoán x-quang

Sự cố bức xạ xảy ra khi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế chịu tác động từ bức xạ ion hóa trong quá trình chẩn đoán và điều trị, có thể do thiết bị hư hỏng hoặc sai sót của người vận hành Những phơi nhiễm này có thể vượt quá mức dự kiến, gây tổn thương nghiêm trọng Việc nhận diện sớm sự cố là rất quan trọng để báo cáo chính xác và kịp thời Để ngăn ngừa sự cố trong y học bức xạ, cần xác định liều bức xạ thực tế mà bệnh nhân nhận được và so sánh với liều chỉ định đã được thiết lập trước đó Dựa vào mức độ nghiêm trọng của sự cố, cần thực hiện báo cáo cho các cấp quản lý phù hợp.

3.4.4.1 Phân loại sự cố bức xạ y khoa

Hình3.20: Phân loại sự cố bức xạ Nguồn: Hướng dẫn nhận dạng và khai báo sự cố

Căn cứ vào mức độ ảnh hưởng, sự cố bức xạ y khoa xảy ra trong xạ trị, chẩn đoán X -quang, y học hạt nhân có thể chia làm 4 nhóm (Hình 3.20) [66],

• Tai nạn là sự cố gây ra hậu quả đặc biệt nghiêm trọng (gây tử vong, thưong tật vĩnh viễn, )

• Sự cố lớn là các sự cố gây hậu quả nghiêm trọng kèm theo các hiệu ứng tất định có mức liều lớn hon mức chỉ định.

• Sự cố nhỏ là sự cố có thể sửa chừa được nhưng không có nhiều ý nghĩa lâm sàng.

Sự cố suýt xảy ra (near miss) là những tình huống có thể dẫn đến sự cố nhưng đã được phát hiện và ngăn chặn kịp thời trước khi thực hiện chẩn đoán và điều trị Những sai sót trong kế hoạch hoặc tính toán không được xem là thiếu sót nếu chúng được phát hiện và sửa chữa trong quá trình kiểm tra trước khi áp dụng trong lâm sàng.

3.4.4.2 Nhận dạng sự cố bức xạ trong X-quang

Để khai báo sự cố một cách chính xác và kịp thời, việc nhận dạng sớm sự cố là yếu tố quan trọng, như được thể hiện trong bảng 3.12 Đây là bước căn bản trong quản lý sự cố, vì không phải lúc nào sự cố bức xạ cũng gây hiệu ứng ngay lập tức sau khi chẩn đoán và điều trị Các biểu hiện về sự cố bức xạ thường diễn ra chậm, dẫn đến việc phát hiện sự cố sau một thời gian dài Do đó, việc ghi nhận mức liều hấp thụ thực tế của bệnh nhân là rất quan trọng, nhằm so sánh với mức liều chỉ định hoặc giá trị tham chiếu chẩn đoán đã được thiết lập, từ đó giúp nhận dạng và ngăn ngừa sự cố hiệu quả.

Bảng 3.12: Nhận dạng sự cố trong X-quang

Người lớn a Trẻ em b Thai nhi

Tai nạn Để lại các di chứng, tổn thương tất định: ban đỏ, rụng tóc,

Phơi nhiễm ngoài ý muốn, khuyến khích báo cáo.

Liều chiếu X-quang can thiệp, chụp X-quang và soi chiếu với chất cản quang, cũng như chụp CT, có mức liều cao hơn 2 lần so với mức tham chiếu chân đoán Đối với các thủ thuật khác, mức liều có thể vượt quá 10 lần so với mức tham chiếu chẩn đoán.

Lớn hơn 20 lần so với mức tham chiếu chẩn đoán đối với thủ thuật chiếu liều thấp (DEXA, hộp sọ, răng, ngực).

Sự cố suýt xảy ra Có thể xảy ra ở mọi khoảng liều nhưng đã được phát hiện và ngăn chặn trước khi tiến hành điều trị

Mức tham chiếu liều chẩn đoán cho người lớn được quy định trong phụ lục của Thông tư số 13/2018/TT-BKHCN, trong khi mức tham chiếu liều cho trẻ em được tham khảo từ Hướng dẫn Châu Âu về DRLs cho Hình ảnh Nhi khoa.

Hình3 21: cấpbậc quản lý rủi ro bức xạ Nguồn: Hướng dẫn nhận dạng và khai báo sự cố

Nhân viên y tế cần báo cáo sự cố bức xạ lên các cấp quản lý phù hợp sau khi xác định mức độ nghiêm trọng Quy trình tiếp nhận và xử lý báo cáo được phân chia theo sơ đồ hành chính Tất cả sự cố, từ những trường hợp ít nghiêm trọng như sự cố suýt xảy ra đến tai nạn nghiêm trọng, đều phải được báo cáo trực tiếp cho cấp quản lý tại cơ sở Đối với tai nạn bức xạ hoặc sự cố lớn, lãnh đạo bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm gửi văn bản báo cáo chính thức đến các cấp quản lý từ tỉnh/thành phố đến cấp trung ương.

Các sự cố nhỏ không cần thiết phải báo cáo lên cấp trung ương và tỉnh, mà có thể tự ghi nhận và rút kinh nghiệm tại cơ sở Người gây ra hoặc phát hiện sự cố phải báo cáo cho trưởng khoa, người phụ trách an toàn bức xạ, giám đốc cơ sở khám chữa bệnh hoặc Hội đồng an toàn bức xạ của bệnh viện (nếu có) Việc nâng cao tinh thần tự nguyện và chia sẻ sự cố là cần thiết để học hỏi, rút kinh nghiệm và giảm thiểu rủi ro trong tương lai.

3.4.5 Chương trình xây dựng đảm bảo chất lượng và kiểm tra chất lượng

Thiết lập, thực hiện và duy trì chương trình kiêm soát chất lượng toàn diện: [67]

Phối hợp chặt chẽ với nhà cung cấp, bác sĩ và kỹ thuật viên để xác định chế độ xử lý ảnh tối ưu, đồng thời thiết lập chế độ liều phù hợp với yêu cầu hình ảnh lâm sàng.

> Thực hiện và đánh giá các đặc trưng kỳ thuật của thiết bị soi.

> Kiểm tra và đánh giá an toàn bức xạ.

> Thực hiện đánh giá thiết bị bảo vệ cá nhân.

> Đánh giá liều bệnh nhân.

3.4.6 Liều tham chiếu trong chẩn đoán

Các mức liều tham chiểu được sử dụng để đánh giá liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế trong phạm vi cho phép Liều này được xác định dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm loại thiết bị, vị trí và kích thước cơ quan, độ dày mô mềm và mật độ cơ thể Để sử dụng mức liều tham chiếu, cần thực hiện các bước cần thiết.

- Xác định loại thiết bị sử dụng và cài đặt các thông số liều bức xạ phù hợp đê đảm bảo an toàn.

- Xác định vị trí và kích thước của cơ quan được chụp để có thê tính toán các thông số liều bức xạ phù hợp nhất.

- Tính toán các liều bức xạ dựa trên thông số của thiết bị, vị trí và kích thước của cơ quan được chụp và các yếu tố khác.

So sánh các thông số liều bức xạ với mức liều tham chiếu là rất quan trọng Nếu liều bức xạ vượt quá mức tham chiếu đáng kể, cần phải kiểm tra lại các thông số của thiết bị Đồng thời, cần thực hiện các biện pháp bảo vệ để giảm thiểu liều bức xạ cho người sử dụng.

Để giảm thiểu liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế, cần sử dụng các biện pháp bảo vệ như dụng cụ bảo hộ chống bức xạ và hạn chế thời gian tiếp xúc với tia X.

Theo dõi và ghi nhận liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế là rất quan trọng để đảm bảo việc sử dụng tia X diễn ra trong giới hạn an toàn Việc này không chỉ bảo vệ sức khỏe của người bệnh mà còn đảm bảo an toàn cho đội ngũ y tế trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Các mức liều tham chiếu không phải là giới hạn tối đa cho từng bệnh nhân và không thuộc quy định pháp lý Bác sĩ có thể điều chỉnh thông số liều bức xạ khi cần thiết để đảm bảo quá trình chẩn đoán được chính xác và phù hợp hơn.

Chương trình xây dựng đảm bảo chất lượng và kiểm tra chất lượng

Thiết lập, thực hiện và duy trì chương trình kiêm soát chất lượng toàn diện: [67]

Phối hợp với nhà cung cấp, bác sĩ và kỹ thuật viên để xác định chế độ xử lý ảnh tối ưu, đồng thời thiết lập chế độ liều phù hợp nhằm đáp ứng yêu cầu hình ảnh lâm sàng.

> Thực hiện và đánh giá các đặc trưng kỳ thuật của thiết bị soi.

> Kiểm tra và đánh giá an toàn bức xạ.

> Thực hiện đánh giá thiết bị bảo vệ cá nhân.

> Đánh giá liều bệnh nhân.

Liều tham chiếu trong chấn đoán

Các mức liều tham chiểu được sử dụng để đánh giá liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế, đảm bảo an toàn trong phạm vi cho phép Liều lượng này được xác định dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm loại thiết bị, vị trí và kích thước của cơ quan, độ dày mô mềm và mật độ cơ thể Để áp dụng mức liều tham chiếu, cần thực hiện các bước cụ thể.

- Xác định loại thiết bị sử dụng và cài đặt các thông số liều bức xạ phù hợp đê đảm bảo an toàn.

- Xác định vị trí và kích thước của cơ quan được chụp để có thê tính toán các thông số liều bức xạ phù hợp nhất.

- Tính toán các liều bức xạ dựa trên thông số của thiết bị, vị trí và kích thước của cơ quan được chụp và các yếu tố khác.

So sánh các thông số liều bức xạ với mức liều tham chiếu là rất quan trọng Nếu liều bức xạ vượt quá mức tham chiếu đáng kể, cần phải kiểm tra lại các thông số thiết bị Đồng thời, thực hiện các biện pháp bảo vệ là cần thiết để giảm thiểu liều bức xạ.

Để giảm thiểu liều bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế, cần sử dụng các biện pháp bảo vệ như trang bị dụng cụ bảo hộ chống bức xạ và hạn chế thời gian tiếp xúc với tia X.

Theo dõi và ghi nhận liều bức xạ cho người bệnh và nhân viên y tế là rất quan trọng để đảm bảo việc sử dụng tia X luôn nằm trong giới hạn an toàn Việc này không chỉ bảo vệ sức khỏe của người bệnh mà còn giảm thiểu rủi ro cho nhân viên y tế, góp phần nâng cao hiệu quả trong quy trình chẩn đoán và điều trị.

Các mức liều tham chiếu không phải là giới hạn tối đa cho bệnh nhân và không thuộc quy định pháp lý Bác sĩ có thể điều chỉnh thông số liều bức xạ khi cần thiết để đảm bảo quá trình chẩn đoán được chính xác và phù hợp hơn.

KÉT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Kết luận

Nhu cầu sử dụng thiết bị chụp chiếu ngày càng tăng, dẫn đến việc con người tiếp xúc với lượng bức xạ lớn hơn, đặc biệt là nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với bức xạ ion hóa Việc tự bảo vệ bản thân trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Hướng dẫn này được xây dựng dựa trên nghiên cứu về rủi ro bức xạ đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, nhằm đưa ra các biện pháp khắc phục kịp thời để đảm bảo an toàn trong môi trường làm việc Chúng tôi đã tổng hợp kinh nghiệm từ các tổ chức quốc tế và đưa ra những đề xuất phù hợp, giúp nhân viên y tế nhận thức rõ hơn về rủi ro bức xạ và nâng cao trách nhiệm trong công tác bảo vệ chống bức xạ nghề nghiệp.

Tông quan Hướng dần của chúng tôi bao gồm những nội dung sau:

1 Khái niệm cơ bản về bức xạ, hiệu ứng sinh học, liều lượng áp dụng trong bảo vệ bức xạ và chân đoán X-quang, rủi ro bức xạ, các nguyên tắc cơ bản bảo vệ chống bức xạ.

2 Nguyên lý hoạt động máy soi gồm cấu tạo, nguyên lý tạo ảnh, phân bố liều trong phòng soi, phơi nhiễm và mối liên hệ giữa bệnh nhân và nhân viên y tể, các thủ thuật soi chiếu liều cao.

3 Thực hiện các biện pháp giảm liều đối với bệnh nhân và nhân viên y tế

4 Xây dựng văn hóa an toàn gồm đảm bảo nguồn nhân lực, giám sát liều, đào tạo an toàn bức xạ, quản lý sự cố, chương trình xây dựng QA/ỌC, và cách áp dụng liều tham chiếu.

Để đảm bảo an toàn trong việc sử dụng bức xạ, việc tuân thủ các nguyên tắc bảo vệ và giảm liều là rất quan trọng Nhân viên y tế cần lưu ý những vị trí an toàn đã được đề cập trong tài liệu hướng dẫn Chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xây dựng văn hóa an toàn, điều này không chỉ cần được quan tâm mà còn phải được phổ biến rộng rãi để giảm thiểu rủi ro ngay từ những bước đầu tiên Văn hóa an toàn là nền tảng giúp bác sĩ và nhân viên y tế hình thành thói quen nhận dạng và khai báo sự cố Việc triển khai chương trình xây dựng văn hóa an toàn tại các cơ sở bệnh viện sẽ góp phần cải thiện an toàn và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế trong tương lai.

Khuyến nghị

Sử dụng thiết bị soi chiếu huỳnh quang tiềm ẩn nhiều rủi ro nếu không khắc phục những lỗi đơn giản Hướng dẫn của chúng tôi nhằm giảm thiểu rủi ro cho nhân viên y tế, đặc biệt là nhân viên chẩn đoán An toàn luôn là ưu tiên hàng đầu, và để nâng cao hiệu quả, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị hữu ích.

1 Hướng dần có thể được sử dụng bởi bất kì ai khi có mong muốn tìm hiểu về bức xạ.

2 Hướng dần cần được phổ biến rộng rãi tại các cửa phòng có sử dụng bức xạ, đặc biệt là phòng can thiệp đê bệnh nhân và nhân viên có the nắm rõ quy trình.

3 Nhân viên y tế nên dùng như một cuốn sổ tay hướng dẫn để có thể sử dụng bất cứ khi nào cần đến.

4 Sử dụng Hướng dần để tổ chức đào tạo ban đầu, đặc biệt là đối với các chuyên gia ngoài X quang (ví dụ: bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ tiết niệu, ) ngày càng phụ thuộc vào các thủ thuật soi huỳnh quang Tổ chức các buổi đào tạo dành riêng cho việc bảo vệ bức xạ trong các hội nghị y tế chuyên nghiệp, và phải được mở rộng hơn nữa để bao trùm các nhóm chuyên môn khác nhau.

5 Các nhân viên y tế nên học hỏi và rút kinh nghiệm sau Hướng dần này sè giúp hạn chế được rủi ro cho những lần sau Đồng thời, nên nâng cao ý thức khai báo sự cố khi không may xảy ra, đê nhanh chóng ứng phó và xử lý sự cố kịp thời.

6 Nên đảm bảo nguồn nhân lực vật lý y khoa trong chẩn đoán X-quang nói riêng.

Các nhà vật lý y khoa là thành phần không thể thiếu để đảm bảo an toàn trong quy trình chẩn đoán và điều trị.

Hướng dẫn an toàn về sử dụng bức xạ trong soi chiếu huỳnh quang đã cung cấp cho nhân viên y tế kiến thức quan trọng về an toàn bức xạ Việc thực hiện đúng kỹ thuật và tuân thủ quy tắc giúp giảm thiểu liều lượng bức xạ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế Với tinh thần trách nhiệm và sự chuyên nghiệp, chúng ta cần cùng nhau thúc đẩy an toàn khi sử dụng bức xạ ion hóa trong y tế, đặc biệt là trong thiết bị soi chiếu huỳnh quang.

Hãy đóng góp và nâng cao chất lượng dịch vụ y tể vì sức khỏe của cộng đồng!

[1] UNSCEAR, SOURCES, EFFECTS AND RISKS OF IONIZING RADIATION, New York: 2022, 2020/2021.

[2] Dehen L, Vilmer c, Humilière c., "Chronic radiodermatitis following cardiac catheterisation: a report of two cases and a brief review of the literature.," in Heart, Paris, 1999, pp 81 (3):308-312.

[3] Nahass G T, Cornelius L, "Nahass G T, Cornelius L Fluoroscopy-induced radiodermatitis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt.," in The American Journal of Gastroenterology, 1998, p 93(09): 1546-1549

The AAPM Report No 58, published by the American Association of Medical Physicists in 1998, addresses the management of fluoroscopy usage in healthcare facilities This comprehensive report, developed by the Task Group Service VI of the Charles Radiation Protection Commission, provides essential guidelines for ensuring safe and effective fluoroscopic practices in medical settings.

[5] Lloyd w Klein and Mugurel Bazavan, "The Economic Imperatives Underlying the Occupational Health Hazards of the Cardiac Catheterization Laboratory," 12

Apr 2016 [Online] Available: https://doi.org/! 0.1161/CIRCINTERVENTIONS 116.003742.

[6] IAEA, "What is radiation?," 3 March 2022 [Online], Available:

, 3/3/2022 https://www.iaea.org/newscenter/news/what-is-radiation

Bức xạ ion hóa có tác động đáng kể đến sức khỏe con người, đặc biệt trong lĩnh vực y học Nghiên cứu của L N Quốc chỉ ra rằng bức xạ này không chỉ gây hại mà còn có ứng dụng quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh, bao gồm cả ung thư Để hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của bức xạ ion hóa, bạn có thể tham khảo bài viết tại đường link: https://ruybangtim.com/ung-thu-do-buc-xa/.

[8] Q M Hiếu, “Tia hồng ngoại là gì? ứng dụng của tia hồng ngoại trong cuộc sống,” 2021 [Trực tuyến] Available:

, 2021 https://www.dienmayxanh.com/kinh-nghiem- hay/tia-hong-ngoai-la-gi-ung-dung-cua-tia-hong-ngoai-1301976

[9] M Y M Chen and T L Pope, Basic Radiology, 2nd ed New York, NY, USA: McGraw-Hill, 2011.

[10] Wikipedia, "Ionizing radiation," 23 11 2022 [Online] Available:

.https://en.wikipedia.org/wiki/Ionizing_radiation

[11] c J Martin, Physics for Radiation Protection, 3rd ed Weinheim, Germany: Wiley-VCH, 2013.

[12] L w Klein, J A Goldstein, D Haines, c Chambers, R Mehran, s Kort, c

M Valentine, and D Cox, "SCAI multi-society position statement on occupational health hazards of the catheterization laboratory: Shifting the paradigm for Healthcare Workers' p," The American college of candiology, no Elsevier, pp vol

[13] TS Nguyền Văn Kính, “Tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa,” 11 12 2016 [Trực tuyến] Available:

. https://www.slideshare.net/thinhtranngoc98/2016-hqg-ts- kinh-sinh-hoc-px-72016-new

[14] H N Wagner, Jr., A V Chettle, and K E Moody, ""Radiation Protection in Medical Radiography," in Handbook of Fluoroscopy Safety, Indianapolis, IN, USA, IUPUI, 2018, pp pp 43-63.

[15] s J H H Center, "FLUOROSCOPY USERS’ MANUAL FOR PHYSICIANS," in Medical Imaging Services Syracuse, NY 13203, USA: St Joseph's Hospital Health Center., 2011, May, pp (315) 448-5274

[16] w Robeson, "Fluoroscopy Re-Credentialing," in Presentation created by M Yoshida-Hay, Radiation Safety Officer, North Shore University Hospital Radiology/Radiation Safety Office, pp (516) 562-3895.

[17] L Wagner, "Radiation injury is a potentially serious complication to fluoroscopically-guided complex interventions," ICRP 85:Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures & doi: 10.2349/biij.3.2.e22, 2007.

[18] Paul H Brown, Charles R Wilson, Daniel J Miron, and Marcum D Martz, Medical Fluoroscopy: A Guide for Safe Usage, 2010.

[19] D T Luong, “An toàn bức xạ kiến thức nền tảng,” 2020 [Trực tuyến]

Available: [Accessed: 12-Apr-2023] [Đã truy cập 12 4 2023], http://www.atbx.net/kien-thuc-nen-tang/

[20] J Valentin, "The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection," in International Commission on Radiological Protection, ICRP Publication 103,2007.

Thông tư số 30/2016/TT-BYT quy định về quy chuẩn kỹ thuật quốc gia liên quan đến bức xạ tia X, nhằm thiết lập giới hạn liều tiếp xúc bức xạ tia X tại nơi làm việc Văn bản này được ban hành vào năm 2016 và có thể truy cập trực tuyến để tìm hiểu thêm về các quy định và tiêu chuẩn an toàn trong lĩnh vực bức xạ.

. https://thuvienphapluat.vn/van-ban/Lao-dong-Tien-luong/Thong-tu-30-2016-TT- BYT-quy-chuan-ky-thuat-quoc-gia-gioi-han-lieu-buc-xa-tia-X-noi-lam-viec-

[22] M c Cantone et al, "M c Cantone et al Report of IRPA task group on the impact of the eye lens dose limits," in J Radiol Prot, 2017, p 37(2):527.

[23] Maas, A H., Ebert, D., Fantuzzi, E., Harrison, R M., Knezevic, z., Lopez, M A., & Struelens, L, Eye lens dosimetry, Proposal No 17, ISBN 3 908 125 63 4., 2021.

A study by R Fardid et al published in the Journal of Biomedical Physics and Engineering in 2018 investigates the correlation between Dose-Area Product (DAP) values and the radiation dose received by cardiologists during coronary angiography Utilizing Monte Carlo simulation techniques, the research aims to enhance understanding of radiation exposure in medical procedures.

[25] p Toroi, T Komppa, and A Kosunen, "A tandem calibration method for kerma-area product meters," in Physics in Medicine & Biology, Aug 2008 doi: 10.1088/0031-9155/53/18/006., pp vol 53, no 18, p 4941.

Jaco and Miller (2010) discuss the importance of radiation measurement and monitoring in their article on dosage in fluorescence-guided procedures, published in Tech Vase Interventional Rad They emphasize the need for accurate radiation assessment to ensure patient safety and effective treatment outcomes Their findings highlight the critical role of proper dosage management in interventional radiology, underscoring the significance of ongoing research and advancements in radiation monitoring techniques.

[27] B s c p e a Miller DL, "Radiation dose in interventional radiology procedures: the RAD-IR study I General measures of dosage," in J Vase Interv Radiol, 2003, p 14 :711-727.

[28] International Electrotechnical Commission, "Medical electrical equipment: part 2-43—particular requirements for the safety of x-ray equipment for interventional procedures," in Report 60601-2-43 Geneva, Switzerland: International Electrotechnical Commission, 2000.

[29] UCSF Radiology, (n.d.), "Risks of Radiation," 12 4 2023 [Online] Available:

. https://radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/radiation-safety/risks-of- radiation

[30] IAEA, "Summary of the IAEA Technical Meeting on Radiation Exposure of Patients from Recurrent Radiological Imaging Procedures, held 4-6 March 2019 at IAEA Headquarter, VIC, Vienna," 2019.

[31] IAEA, "Summary of the IAEA Technical Meeting on the Justification and Optimization of Protection of Patients Requiring Multiple Imaging Procedures, held online 19-23 October 2020," 2020.

[32] Peck, D J., & Samei, E J I w, How to understand and communicate radiation risk, 2017.

[33] "Health Impacts of Radiation Exposure During PCI," Cachlab digest, vol 25, no 3, March 2017.

[34] Dr Ian Fairlie, "A 100 mSv threshold for radiation effects?," 27 11 2012 [Online] Available: www.ianfairlie.org > news > a-100-msv-threshold-for-radiation.

[35] L Klein, "SCAI Position Statement on Occupational Health Hazards of the Cath Lab PPT," 2020.

[36] K.-H Do, "General Principles of Radiation Protection in Fields of Diagnostic Medical Exposure," J Korean Med Sci, vol Volume 31 (Suppl 1), Feb 2016.

[37] “Bộ Khoa Học Và Công Nghệ (2018) Sửa Đổi, Bổ Sung Một số Điều Của Thông Tư Liên Tịch số 13/2014/Ttlt-Bkhcn-Byt Ngày 09 Tháng 6 Năm 2014 Của

Bộ Trưởng Bộ Khoa Học Và Công Nghệ Và Bộ Trưởng Bộ Y Tế Quy Định về Bảo Đảm An Toàn Bức Xạ Trong Y Te.,” [Trực tuyến] Available:

YT-an-toan-buc-xa- 394758.aspx. https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-te/Thong-tu-13-2018-TT-BKHCN- sua-doi-Thong-tu-lien-tich-13-2014-TTLT-BKHCN-B

[38] “Bộ khoa học và công nghệ,” 2012 [Trực tuyến] Available:

.https://thuvienphapluat.vn/van-ban/Tai-nguyen-Moi-truong/Thong-tu-19-2012-TT- BKHCN-quy-dinh-kiem-soat-va-bao-dam-an-toan-buc-xa-152634.aspx

[39] Casal, E., Fernandez, B., Manzanas, M.J., Amor, I., Blanes, A., Marti, G., & Rueda, M.D, Management of occupational exposure for pregnant workers in the medical field in Spain Consejo de Seguridad Nuclear Madrid., 2010.

[40] American Association of Physicists in Medicine, Management use specification in health facilities, AAPM Report No 58., 1993.

[41] Alsulimane, M.E (n.d.), SMALL IMAGE LABOR MPHY 487 Fluorescent X- ray machine, Department of Physics, Faculty of Science, King Abdulaziz University

[42] Đ T Lương, “Rủi ro bức xạ trong chiếu xạ y tế đối với bệnh nhân và nhân viên y tế,” ĐH.Nguyền Tất Thành, TP.HCM.

[43] Schueler, B, "Personnel Protection During Fluoroscopy Procedures," in MEDICAL PHYSICS STE 1 NO 1, 2 HUNTINGTON QUADRANGLE, MELVILLE, NY 11747-4502 USA: AMER ASSOC PHYSICISTS MEDICINE AMER INST PHYSICS, 2003, pp p 1444-1445

[44] p H w c R M D J & M M D Brown, "Medical fluoroscopy: A guide for safe usage," in Journal of Radiological Protection, 2002, pp 22(2), 197-213 doi: 10.1088/0952-4746/22/2/301.

[45] Radiation Safety Manual for the Use of Fluoroscopy, April 2008.

[46] w e a Jaschke, "Unintended and accidental exposures, significant dose events and trigger levels in interventional radiology," in Cardiovascular and Interventional Radiology 43, 2020, pp 1114-1121.

[47] "X-Ray Physics: Magnification and Collimation in Radiography," [Online] Available: http://xrayphysics.com/radio.html.

[48] Parry RA, Glaze SA, Archer BR, "The AAPM/RSNA physics tutorial for residents — fluoroscopy: patient radiation exposure index," in Radiographics, 2001, pp 21:1033-1045 p 1040.

[49] TS Đặng Thanh Lương, “Toi ưu bảo vệ bức xạ trong soi chiếu”.An toàn bức xạ trong chuẩn đoán X-quang và can thiệp.

[50] Damien L Smith 1, Jonathan p Heldt, Gideon D Richards, Gautum Agarwal, Wayne G Brisbane, Catherine J Chen, Joshua D Chamberlin, D Duane Baldwin,

"Radiation exposure during continuous and pulsed fluoroscopy," in J Endourol,

A study by Chang et al (2014) published in the Korean Journal of Pain examined the radiation exposure levels experienced by radiographers during C-arm fluoroscopy-guided pain interventions The research highlighted how the location of the radiographer in relation to the procedure significantly influences their exposure to radiation, emphasizing the need for improved safety measures in clinical settings.

[52] IAEA, "Radiation protection of medical staff in interventional procedures,"

Health professionals, [Online] Available: https://www.iaea.org/resources/rpop/health-professionals/interventional- procedures/radiation-protection-of-medical-staff-in-interventional-fluoroscopy.

[53] Kim, J H, "Three principles for radiation safety: time, distance, and shielding," in Korean Journal of Pain, 2018, pp 31(3), 145-146.

[54] Hernanz-Schulman M, Goske MJ, Bercha IH, Strauss KJ, "Pause and Pulse: Ten Steps that Help Manage Radiation Dose During Pediatric Fluoroscopy," in AJR,

[55] Manchikanti L, Cash KA, Moss TL, Pampati V, "Manchikanti L, Cash KA, Moss TL, Pampati V Radiation exposure to the physician in interventional pain management," in Pain Physician 2002; 5: 385-93 Erratum in: Pain Physician 2003; 6: 141., 2002.

[56] “10 Quy tắc: BẢo vệ chống bức xạ cho nhân viên trong soi chiếu,” [Trực tuyến] Available: http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/.

[57] Martin, c., Sutton, D G., & Pincombe, J, "Practical Radiation Protection in Healthcare," in CRC Press, 2015.

[58] R F A K E B L K c o D J K D L & w K A Fisher, “AAPM medical physics practice guideline 12 a: Fluoroscopy dose management,” trong Journal of applied clinical medical physics, 2018, pp 19(2), 6-21.

[59] Fisher, R F., Applegate, K E., Berkowitz, L K., Christianson, o., Dave, J K., DeWeese, L., & Wunderle, K A, "AAPM Medical Physics Practice Guideline 12 a: Fluoroscopy dose management," in Journal of applied clinical medical physics,

[60] "Patient Radiation Dose Management in Fluoroscopy: A Guide for Facility Managers," in American College of Radiology, 2017.

[61] Stec, “KIÊM SOÁT LIỀU CÁ NHÂN VÀ CÁC KHƯ vực CÓ NGUỒN PHÓNG XẠ,” [Trực tuyến] Available:

. https://stec.com.vn/kiem-soat-lieu-ca-nhan- va-cac-khu-vuc-co-nguon-phong-xa/

[62] "Radiation Protection in Medicine," in International Atomic Energy Agency, Vienna: International Atomic Energy Agency, 2018.

[63] “European guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging,” trong Radiation Protection No 185, 2018.

[64] POWERS, Jody, et al., "A Reference Guide for Learning from Incidents in Radiation Treatment," in Alberta heritage foundation for medical research (AHFMR), 2006.

[65] "How to manage accidental and unintended exposure in radiology: an ESR white paper," in European Society of Radiology (ESR), 2019.

[66] T Y Nhi, M K Luân, N T M Loan và Đ T Luong, “Hướng dần nhận dạng và khai báo sự cố bức xạ y khoa,” Trường Đại học Nguyền Tất Thành, TP Hồ Chí Minh.

[67] ThS Truong Truong Son, “Ảnh hưởng của bức xạ ion lên sức khỏe con người,” 23 4 2015 [Trực tuyến] Available: https://www.slideshare.net/susubui/bqtppt0020.

[68] "Radiation Protection Guide for hospital staff Stanford Healthcare Preparedness, Stanford Children's Health And Veterans Palo Alto Healthcare

System," June 2017 [Online] Available: https://emresources.stanfordhealthcare.org/documents/RadiationProtectionGuidefor HospitalStaff.pdf [Accessed 12 Apr 2023],

[69] Sethi, s., Barakat, M T., Friedland, s., & Banerjee, s., "Radiation training, radiation protection, and fluoroscopy utilization practices among US therapeutic endoscopists.," in Digestive diseases and sciences, 64, 2455-2466., 2019, pp 64, 2455-2466

[70] Sethi, s., Barakat, M T., Friedland, s., & Banerjee, s, "Sethi, s., Barakat, M T., Friedland, s., & Banerjee, s (2019) Radiation training, radiation protection, and fluoroscopy utilization practices among US therapeutic endoscopists.," 25 3

2019 [Online], Available: https://doi.org/10.1007/sl0620-019-05564-z.