Đang tải... (xem toàn văn)
Nội bệnh lý 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Nội bệnh lý 3: https://www.youtube.com/playlist? list=PL43NGlGrsy1TuFgOuB4RoRBdNk2tsbfpg [Topic LS Nội] #noitiet Hội chứng Cushing + Suy thượng thận mạn thuốc (tổng hợp cô C a L dạy, người xem tham khảo) Khái niệm cần phân biệt: - Hội chứng Cushing thuốc: sau dùng thuốc, biểu bên ngồi kiểu hình Cushing (chưa tuyến thượng thận bị suy) -> chưa cần bù cor Nguyên nhân thường gặp hội chứng Cushing VN sử dụng thuốc (corticoide), nước u thượng thận - Suy thượng thận mạn thuốc: sau dùng thuốc -> làm suy chức tuyến thượng thận Nguy suy thượng thận dùng >= 7,5 mg prednisolone từ tuần trở lên -> ngưng thuốc cần giảm liều từ từ Lâm sàng: - Biểu hội chứng Cushing thuốc: + Mặt tròn, đỏ, da mỏng + Bướu mỡ sau gáy + Béo phì trung tâm + Rạn da bụng/đùi + Teo gốc chi, yếu gốc chi + Bầm da, da mỏng, cánh tay (đầu tiên), cẳng chân (muộn) - Suy thượng thận mạn thuốc: + Chán ăn, sụt cân + Buồn nơn/nơn ói + Mỏi khắp người + Bứt rứt (biểu nghiện cor) + Hạ huyết áp tư Khai thác tiền sử: - Sử dụng thuốc nam/bắc/tàu/tễ/hongkong/trung quốc/ thuốc ăn ngủ =)) - Sử dụng thuốc corticoide để điều trị số bệnh: COPD, xương khớp, da liễu, tự miễn - Thường lâm sàng, thời gian dùng từ 1-2 tháng biểu kiểu hình Cushing, dùng >2 tháng nghĩ suy thượng thận mạn corticoide (thậm chí xét nghiệm cortisol máu khơng giảm trước bệnh nhân có sử dụng corticoide tác dụng kéo dài nên thời điểm xét nghiệm không giảm) Cận lâm sàng: - Cortisol máu 8h sáng: Trong hội chứng Cushing, cortisol máu tăng cịn suy thượng thận mạn thuốc corticoid thường giảm (Khoảng tham chiếu: Ở ĐKTP dùng đơn vị mmol/L: 171-536 giới hạn bình thường, bạn có giá trị bình thường ĐKTƯ với đơn vị khác cmt giúp nhé) Biến chứng sử dụng corticoid: - Suy thượng thận mạn - Loãng xương - Tăng lipid máu - Đái tháo đường - Tăng huyết áp - Rối loạn điện giải (giảm K, Na, Ca) - Viêm loét dày tá tràng - Suy giảm miễn dịch - Nhiễm trùng (tăng bạch cầu neutro ức chế lympho) - Đục thủy tinh thể mắt - Loạn thần cấp Sinh lý cortisol: Mỗi ngày tiết từ 15-25mg Khi stress tăng từ 2-30 lần (tùy theo mức độ stress) Tiềm lực kháng viêm: Hydrocortisol (0,8) < Cortisol (1) < Prednisolone (4) < Methyl Prednisolone (5) < Dexamethasone (20) ~ triamcinolone Liều sinh lý: 7,5 mg Predni ~ mg M.pred ~ 20mg Hydrocor ~ 0,75mg Dexa - số chế phẩm: predni viên 5mg; m.pred viên 4mg, 16mg; lọ 40mg dexa viên 0,5 mg hydrocor viên uống 5, 10, 20mg, lọ 100mg - Giai đoạn cấp (khi chẩn đoán suy thượng thận mạn) có stress, nhiễm trùng: Hydrocortisol 100mg 1A x /ngày Methyl prednisolon 40mg 1A-2A/ngày Thời gian dùng: Đến hết stress (tùy loại stress, ví dụ: viêm phổi từ 3-5 ngày) Giảm liều: Sau 3-5 ngày: giảm 1/2 liều -> Sau 3-5 ngày giảm dạng uống: ví dụ Methyl prednisolon 16mg/ngày -> xuất viện: Methyl prednisolon 8-16mg/ngày x ngày -> Hẹn tái khám Cai Corticoid: Duy trì = liều sinh lý: Ví dụ: Methyl prednisolone 4mg 1,5v/ngày ~ Prednisolone 5mg 1,5v/ngày Thời gian cai tùy thuộc vào thời gian sử dụng corticoide trước => Giảm liều dần dùng cách nhật, đánh giá lại LS ổn (ăn được, ngủ được, lên cân) + xét nghiệm cortisol máu bình thường => Ngưng corticoid số ý khác: - Lấy Prednisolone làm chuẩn thì: Liều sinh lý 2,5-7,5mg/ngày Liều kháng viêm 0,3-0,5mg/kg/ngày Liều ức chế miễn dịch 1mg/kg/ngày - Khi xét nghiệm cortisol máu thấp + nhập viện stress dù chưa có triệu chứng LS suy thượng thận mạn thuốc bù cor) [Topic LS Nội] #noitiet Đái tháo đường Bài soạn theo yêu cầu cô C dặn học để thi (tham khảo để thi thôi, sau soạn cụ thể sau) Nguồn: ADA 2019, washington 2019, giáo trình Mục tiêu cần nắm để thi: - Triệu chứng lâm sàng đái tháo đường - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường - Phân biệt ĐTĐ type type lâm sàng cận lâm sàng - Biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ - Cận lâm sàng chẩn đoán tầm soát biến chứng ĐTĐ - Biết cách đặt mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ: mục tiêu thông số bilan lipid máu, huyết áp, đường huyết lúc đói sau ăn, HbA1C - Chỉ định sử dụng Insulin bệnh nhân ĐTĐ - Các loại thuốc điều trị đái tháo đường đường uống (lưu ý thuốc: metformin, nhóm SU, nhóm SGLT2, nhóm DPP-4i), cách dùng, liều lượng, tác dụng phụ, chống định - Ngưỡng HbA1C để định sử dụng thuốc, thuốc, thuốc, insulin Triệu chứng đái tháo đường (xem hình) (lưu ý cách khám bàn chân đái tháo đường) Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2019: Bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường có tiêu chuẩn đây: - HbA1C >= 6,5% (xét nghiệm phải chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa quốc gia) - Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) >= 126mg/dl (7 mmol/L) - Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dl (11,1 mmol/L) - Đường huyết >= 200mg/dl (11,1 mmol/L) VÀ triệu chứng kinh điển hạ đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều) Lưu ý: Trong xét nghiệm lặp lại tăng đường huyết chưa rõ (lặp lai sau 1-7 ngày) Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đấi tháo đường: - HbA1C từ 5,7-6,4% (xét nghiệm phải chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa quốc gia) - Đường huyết lúc đói (nhịn đói 8h) từ 100-125mg/dl (5,6-6,9 mmol/L) - Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/L) Phân biệt đái tháo đường type type (xem hình) Trong hồn cảnh khởi phát quan trọng nhất: - Type 1: cấp tính, rầm rộ ("4 nhiều" dội, toan ceton) - Type 2: tình cờ Về xét nghiệm, lưu ý C-peptide sản phẩm thoái giáng insulin, tồn lâu máu so với insulin (insulin thời gian bán hủy ngắn), dao động nên ưu tiên sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ type (giá trị gần nghĩ nhiều đến ĐTĐ type 1) Ngồi phân biệt dựa vào phương pháp điều trị thử với thuốc nhóm SU 4, 5: Biến chứng bệnh nhân ĐTĐ: - Cấp tính: + Toan ceton + Tăng áp lực thẩm thấp máu + Hạ đường huyết (do sử dụng thuốc điều trị) - Mạn tính: + Mạch máu lớn: Tim: Suy tim, bệnh mạch vành => ECG làm thường quy Não: nhồi máu não, xuất huyết não => Không làm xét nghiệm tầm soát thường quy Động mạch ngoại biên: Siêu âm Doppler động mạch hai chi (không làm thường quy, làm lâm sàng có bất thường nghi ngờ) + Mạch máu nhỏ: Mắt: bệnh võng mạc đái tháo đường, => Soi đáy mắt Thận: suy thận, bệnh thận đái tháo đường, Microalbumin niệu ACR niệu (nếu từ 30-300 tiểu đạm vi thể; >300 tiểu đạm đại thể) Lưu ý xét nghiệm bệnh nhân ổn định đường huyết, ổn định huyết áp, không sốt, không xét nghiệm phụ nữ hành kinh Khi kết (+) cần làm lại thêm lần 2, lần sau 3-6 tháng chẩn đoán biến chứng thận đái tháo đường Thần kinh ngoại biên: Khơng có cận lâm sàng chẩn đoán, chẩn đoán dựa vào lâm sàng => Tóm lại: Các xét nghiệm làm thường quy để tầm soát biến chứng: ECG thường, soi đáy mắt microalbumin niệu (hay tỉ số ACR) Thời gian tầm soát: Sau năm chẩn đoán ĐTĐ type thời điểm chẩn đoán ĐTĐ type - số lưu ý xét nghiệm đường huyết: + Đường huyết tĩnh mạch cao mao mạch 10% + HbA1C giúp đánh giá đường huyết trung bình vịng tháng Kết khơng xác có: Thiếu máu, suy thận, bệnh lý Hb => Lúc thay cách theo dõi đường huyết mao mạch ngày nhà để theo dõi mức độ kiểm soát đường huyết Điều trị: - Điều trị không dùng thuốc: + Chế độ ăn: Ngày ăn cử, cử tối đa chén cơm, rau củ thịt cá ăn bình thường, ăn rau trước ăn cơm, trung bình nửa kí rau chia cho buổi, không ăn thêm cử lỡ, không ăn vặt, không uống sữa trừ không ăn được, hạn chế ăn trái (nếu ăn ăn vào cử chính) + Vận động: >= 30 phút/ngày x ngày/tuần - Điều trị dùng thuốc: + Thuốc viên: Giới thiệu số thuốc chính: a) Nhóm SU: + Cơ chế: kích thích tiết insulin + Tác dụng phụ chủ yếu: Hạ đường huyết, tăng cân + Cách dùng: Uống 30 phút trước ăn (không cho nhịn ăn), bắt đầu với liều thấp tăng dần đến liều tối ưu + Có hai hệ thứ I thứ II, giới thiệu biệt dược hệ thứ II Việt Nam thường dùng: Gliclazide (hàm lượng 80mg) 40-320mg chia 1-2 lần/ngày Glimepiride (hàm lượng 1,2,4 mg) 1-8mg chia 1-2 lần/ngày + Chống định bệnh nhân nhiễm toan cetone, suy gan/suy thận, có thai b) Nhóm biguanide: Thuốc kinh điển: Metformin + Cơ chế giảm tân sinh glucose + giảm đề kháng insulin, khởi trị bệnh nhân ĐTĐ type + Cách dùng: Uống sau ăn + Tác dụng phụ chủ yếu: Các triệu chứng tiêu hóa, toan lactic có + Liều lượng: Metformin (hàm lượng 500, 850mg) 500-2500mg chia 2-3 lần/ngày + Chống định: Nhiễm toan chuyển hóa, suy tim NYHA 3-4, suy gan, nhiễm trùng, NMCT, đột quỵ, chấn thương c) Nhóm ức chế DPP-4 + Cơ chế: ức chế enzyme phá hủy GLP => tăng GLP => Tăng tiết insulin giảm tiết glucagon -> giảm glucose máu + Cách dùng: nên uống sau ăn + Tác dụng phụ: dị ứng, phản vệ, nhiễm trùng tiểu + Chống định: Suy thận phải chỉnh liều (trừ linagliptin), suy gan (trừ linagliptin), suy tim III-IV, viêm tụy cấp + số biệt dược Việt Nam thường dùng: Saxagliptin 2,5-5mg dùng lần/ngày Linagliptin 5mg dùng lần/ngày d) Nhóm ức chế kênh SGLT2 + Cơ chế: ức chế kênh SLGT2 có vai trị tái hấp thu glucose ống thận => tăng thải glucose (bằng cách giảm ngưỡng đường tái hấp thu thận), có ưu điểm giúp kiểm soát tốt đường huyết, kiểm soát huyết áp giảm cân + Cách dùng: Canagliflozin uống trước bữa ăn ngày dapagliflozin hay empagliflozin uống vào buổi sáng, không chung với thức ăn, uống nhiều nước + Tác dụng phụ chủ yếu: nhiễm trùng tiểu, tăng nguy ung thư bàng quang + Chống định: Chỉnh liều bệnh nhân suy thận (không khởi trị empa GFR