Bệnh viêm mũi dị ứng

1 Đặt vấn đề Viêm mũi dị ứng ( VMDƯ) bệnh dị ứng đờng hô hấp, có xu hớng ngày gia tăng không nớc ta mà giới[19] Bệnh có liên quan đến dị nguyên gây dị ứng : nấm mốc, phấn hoa, thuốc men, bụi VMDƯ bệnh lý trầm trọng, ngời bệnh phải nhập viện điều trị nên ngời ta thờng coi nhẹ bệnh Nhng thực tế bệnh gây ảnh hởng lâu dài đến chất lợng sống khiến cho giảm suất lao động giao tiếp xà hội bị hạn chế Theo tính toán Mỹ năm 3.5 triệu ngày công, triệu ngày nghỉ học VMDƯ, chi phí tốn kém10tỷ USD [5] Trong vài thập niên gần đây, nhờ phát triển không ngừng chuyên ngành dị ứng-miễn dịch lâm sàng, nhiều chuyên gia dị ứng học đà nghiên cứu mối liên quan VMDƯ tới bệnh viêm nhiễm khác đặc biƯt víi bƯnh hen Ngêi ta ®· chøng minh r»ng chế sinh bệnh VMDƯ sở cho phát sinh HPQ Trên thực tế, ngời ta nhận thấy gia tăng hen song hành với gia tăng VMDƯ Theo số liệu tổng kết GINA( tổ chức phòng chống hen toàn cầu) có 300 triệu ngời mắc hen, chiếm 4-12% dân số nớc phát triển phát triển, ớc tính tăng thêm 100-150 triệu vào năm 2025 [28] ViƯt Nam hiƯn tû lƯ ngêi m¾c hen gia tăng nhanh chóng từ 1.3% năm 1990 đến 5% ( khoảng triệu ngời) [2] Để góp phần tìm hiểu mối liên quan viêm mũi dị ứng hen phế quản, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng VMDƯ bệnh nhân HPQ Tìm hiểu mối liên quan VMDƯ đến phát sinh HPQ CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu VMDƯ hen 1.1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu VMDƯ : Năm 1819 J.Bostock ngời mô tả VMDƯ viêm mũi mùa sau tìm đợc nguyên nhân gọi sốt cỏ khô( hay fever) [16] Năm 1872, Morrill Wyman trờng Đại học Havard lần nhận thấy phấn hoa cỏ lỡi chó nguyên nhân gây bệnh viêm mũi mùa thu Năm 1921, Prausnitz Kustnerr chứng minh có mặt huyết tác dụng yếu tố truyền mẫn cảm da mà họ gọi reagin.Nguồn gốc xác reagin cha đợc biết tới năm 1966 Ishizaka Johanson phát IgE [10] Năm 1980, Mularkey thông báo viêm mũi yếu tố dị ứng nhng có hội chứng tăng bạch cầu toan ( nonallergi rhinitis eosionphilia syndrome) Năm 1982, P.Gazel D.A.Moneret-Vautrin, ngời Pháp, xuất bệnh lý viêm mũi vận mạch đẻ phân biệt VMDƯ viêm mũi vận mạch [12] Nhiều tác giả châu Mỹ châu Âu vào năm 1980-1990 chứng minh bệnh dị ứng có VMDƯ thực chất hội chứng viêm có tham gia tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast, eosinophil, neutrophil),các chất trung gian hóa học thứ phát (cytokin,interleukin,leucotrien), hệ thần kinh tiết cholin, hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (nonadrenergic non cholinergic), phân tử kết dính (IMAC1, ICAM-2) [17] Từ nhiều năm gần đây, phát triển vợt bậc hóa miễn dịch miễn dịch học phân tử, chế bệnh sinh VMDƯ ngày đợc sáng tỏ nghiên cứu tách chiết dị nguyên gây bệnh đợc phân tích cụ thể góp phần nâng cao chất lợng chẩn đoán điều trị VMDƯ 1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu hen Những thông báo Hen xuất từ thời cổ đại Trung Hoa( thời Tam hoàng Ngũ đế 3000-2500TCL) Vua Thần Nông( 2700 TCN) ngời dùng Ma hoàng( Ephedra) để chữa hen [2] Vua Hoàng Đế( 2697-2598TCL) ngời mô tả hen Vào thời cổ Hy Lạp, Hippocrate (460-377TCL) đà định nghĩa hen khó thở theo Galien (131-201) nói đến vai trò xuất tiết dịch phế quản, làm tắc nghẽn đờng thë hen [ 13] Trong thêi Phơc hng nhµ ngoại khoa Ambroise (1509-1590) thông báo lông mèo có khả gây hen ngời Thế kỷ XVIII thời kỳ mở đầu miễn dịch học với công trình tiêm chủng Jenner Thế kỷ XX đà ghi nhận tiến vợt bậc nghiên cứu chế, chẩn đoán điều trị hen Công trình sốc phản vệ Richet Portier năm 1902 đà mở đầu nghiên cứu chế hen bệnh dị ứng Phát IgE Ishizaka Johanson năm 1996 mở thời kỳ nghiên cứu chế hen [30] Những năm cuối kỷ XX, 1992, đà mở đầu thời kỳ đổi với tiến to lớn phòng chống hen toàn cầu với Công ớc quốc tế chẩn đoán quản lý hen( 1993), Chơng trình toàn cầu kiểm soát hen(Global Initiative for Asthma-GINA) năm 1998, hoàn chỉnh 2000, 2004, 2006 Chơng trình kiểm soát hen triệt để (Gaining Optimal Asthma Control-GOAL) đợc công bố 2/2004 khẳng định khả kiểm soát hen hòan toàn Chơng trình GINA tiếp tục đợc hoàn chỉnh năm 2006 lu ý việc phòng chống hen phải phổi hợp với phòng VMDƯ, hai bệnh có mối liên quan chặt chẽ 1.2 Viêm mũi dị ứng 1.2.1 Cơ chế VMDƯ VMDƯ bệnh lí rối loạn đáp ứng miễn dịch thể với môi trờng sống xảy mũi Sự kết hợp yếu tố nội sinh yếu tố ngoại sinh chất bệnh [32] 1.2.1.1 Yếu tố gen: Yếu tố gen thể địa đợc di truyền khả tạo kháng thể IgE Sự tiếp xúc với dị nguyên gây tổng hợp d thừa IgE mà việc tổng hợp thể đặt dới kiểm soát kiểu di truyền ẩn.Gần ngời ta xác định đợc số vị trí gen liên quan đến bệnh dị ứng Những ngời mang gen có xác suất tới 90% phát triển VMDƯ[24] 1.2.1.2 Yếu tố tiếp xúc Khi thể đà đợc di truyền khả tạo IgE với loại chất nhng không đợc tiếp xúc với chất không xuất bệnh Bệnh xẩy ngời có địa dị ứng lại sống môi trờng có dị nguyên đà mẫn cảm Nh vậy: Di truyền + Tiếp xúc = Dị ứng 1.2.1.3 Đáp ứng miễn dịch niêm mạc mũi Bình thờng vai trò miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào chỗ đảm nhiệm nhng niêm mạc mũi bị viêm, vai trò chủ yếu globulin miễn dịch huyết thoát qua thành mạch tới bảo vệ Trong đáp ứng miễn dịch dịch thể, tham gia kháng thể IgA,IgG,IgM,IgE, đặc biệt vai trò IgA tiết có tác dụng chống nhiễm khuẩn phòng ngừa dị ứng [14] 1.2.1.4 Rối loạn đáp ứng miễn dịch Rối loạn đáp ứng miễn dịch thể qua tổng hợp kháng thể hoạt động tế bào Ngày nhà khoa häc nhËn thÊy Ýt nhÊt sù tån t¹i dới nhóm Tế bào lyTh gồm Th1,Tho,Th2 hoạt động chúng qua cytokin mà chúng tiết [29] Sơ đồ 1.1: Các loại tế bào lympho T cytokin [28] Bình thờng, lympho T (CD4+Th0) hoạt hóa thành lymphoT (CD4 + Th1) ngời có địa dị ứng, dới tác động dị nguyên, đáp ứng miễn dịch thiên tạo thành Th2 [31] Sơ đồ 1.2: Cơ chế điều chỉnh dới nhóm lymphoT [32] Nh vậy, có IFN-Ơ lyT biệt hóa thành lympho Th2 Cơ chế VMDƯ Gồm giai đoạn [5] - Giai đoạn mẫn cảm: DN lần xâm nhập vào thể mẫn cảm tạo IgE đặc hiệu với dị nguyên Giai đoạn cha có biểu triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn tức thì: xẩy 10-15 phút thể tiếp xúc lại với dị nguyên mẫn cảm Dị nguyên kết hợp với IgE đặc hiệu đà có sẵn tế bào mast, từ hoạt hóa tế bào dẫn đến thoát bọng giải phóng loạt chất trung gian hóa học nh histamin, trypatase; chất có nguồn gốc từ màng tế bào nh leucotrien (LTC4,LTB4), prostaglandin Đặc tính chúng gây giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến ngạt mũi Các tuyến nhầy mũi tăng tiết Các dây thần kinh hớng tâm bị kích thích làm ngứa mũi, hắt - Giai đoạn muộn: xẩy sau 2-48h Đáp ứng miễn dịch tế bào chiếm u tơng tác tế bào dới ảnh hởng cytokin.Tính chất đặc trng VMDƯ tích tụ chỗ tế bào viêm nh lympho TCD4, eosinophil, basophil, neutrophil Trong eosinophil giải phóng số chất gây độc tế bào biểu mô đờng hô hấp có mặt ion kích thích tế bào mastocyte thoái hạt Tất biểu cytokin điều biến Chúng đợc tiÕt tõ tÕ bµo mast, basophil, marcophase vµ tÕ bào biẻu mô.Các IL-3,IL-4 kích thích tế bào lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ phân tử kết dính (ICAM) thành mạch để thu hút eosinophil đến mô tổ chức, kích thích tế bào mono biệt hóa trở thành APC( tế bào trình diện kháng nguyên) Tất tác dụng gây tăng trình viêm giải phóng chất trung gian hóa học gây nên triệu chứng VMDƯ Nguồn:Key AB, N Engl J Med, 2001 Sơ đồ 1.3 : Tóm tắt chế VMDƯ [24] 1.2.2 Phân loại VMDƯ 1.2.2.1 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh Bảng 1.1 : Phân loại viêm mũi dị ứng theo nguyên nhân 1.2.2.2 Phân loại theo thời gian mắc bệnh - VMDƯ theo mùa - VMDƯ quanh năm + Viêm mũi quanh năm dị ứng + Viêm mũi quanh năm không dị ứng + Viêm mũi vận mạch Trong thể viêm mũi quanh năm không dị ứng thờng có hội chứng tăng bạch cầu toan 1.2.2.3 Phân loại VMDƯ theo ARIA- WHO ( 2001) Bảng 1.2: Phân loại VMDƯ theo ARIA- WHO ( 2001) Gián đoạn ngày/tuần Hoặc tuần Dai dẳng > ngày/tuần Hoặc > tuần Nhẹ *Ăn ngủ bình thờng, không bị ảnh hởng tới sinh hoạt, thể thao, giải trí hàng ngày * Lao động, học tập bình thờng * Không có triệu chứng gây khó chịu 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng VMDƯ Vừa nặng( triệu chứng) * Giấc ngủ không bình thờng * Anh hởng tới sinh hoạt, thể thao, giải trí hàng ngày * Lao động học tập không bình thờng * Triệu chứng gây khó chịu VMDƯ theo kinh điển gồm tam chứng: hắt hơi, nghẹt mũi, chảy nớc mũi xuất nhiều đợt, bình thờng: [7] Triệu chứng : - Ngứa mũi : thờng triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy bệnh nhân, lan lên xuống họng - Hắt : thành tràng liên tục (5-10 lần liên tiếp), thờng phản xạ gây nên nhng nhiều nguyên nhân khác - Nghẹt tắc mũi: Không điển hình, lúc,1 bên hai bên - Chảy nớc mũi: Là triệu chứng quan trọng xuất sau ngứa mũi, hắt Thờng chảy nớc mũi loÃng,trong Nếu nhày đục vàng nghĩ đến bội nhiễm Khám mũi: - Niêm mạc mũi nhợt nhạt - Cuốn mũi phù nề, dới Đây nguyên nhân gây tắc mũi - Nhiều dịch xuất tiết nhầy 1.3 Hen phế quản 1.3.1 Phân loại HPQ 1.3.1.1 Phân loại theo nguyên nhân (A.D Ado 1996) - Hen dị ứng có loại: Hen dị ứng không nhiễm trùng dị nguyên: - Bụi nhà, bụi đờng phố, phấn hoa, biểu bì lông súc vật (chó, mÌo, ngùa vv ), khãi bÕp (than, cđi ), h¬ng khói, thuốc - Thức ăn (tôm, cua), aspirin Hen dị ứng nhiễm trùng dị nguyên : - Vi khuẩn ( tụ cầu, liên cầu ) - Virus (Arbovirus, VRS (Virus Respiratory Syncitial), Coronavirrus) - NÊm mốc (Penicillum, Aspergillus, Alternaria ) - Hen không dị ứng yếu tố: di truyền, gắng sức, rối loạn tâm thần, rối loạn nội tiết, thuốc (aspirin, penicillin ), cảm xúc âm tính mạnh (stress) Hen Không dị ứng Dị ứng Không nhiễm trùng (hen atopi, hen bụi nhà, biểu bì lông súc vật, thức ăn.v.v ) Nhiễm trùng (virus, nấm mốc ) Sơ đồ 1.4: Phân loại hen dị ứng không dị ứng [3] 1.3.1.2 Phân loại hen theo bậc nặng nhẹ Có bậc hen theo mức độ nặng , nhẹ (Xem bảng 2) Bảng 1.3 Phân loại bậc hen theo GINA [36] Bậc hen I Nhẹ, Ngắt quÃng II Nhẹ, dai dẳng III Trung bình, IV Nặng Triệu Triệu Mức độ hen Chứng chứng ảnh hởng ban ngày ban đêm hoạt động 80% 20% Có thể >1lần/tuần Hàng ngày Thờngxuyên Liên tục >2lần/ngày >1lần/tuần Thờng có ảnh hởng hoạt động ảnh hởng Hoạt động Giới hạn hoạt động 60%-80% 20%-30% 60% >30% 60% >30% 10 1.3.2 C¬ chÕ HPQ Cơ chế gây bệnh HPQ phức tạp,bao gồm: - Các yếu tố chủ quan khách quan với ngời bệnh - Các trình bệnh lý - Các loại tế bào gây viêm với thành phần tế bào (mediators, cytokines, enzymes v.v) 1.3.2.1 Các yếu tố chủ quan khách quan gây hen: Yếu tố chủ quan yếu tố di truyền, địa dị ứng Nếu bố mẹ bị hen tỷ lệ hen 50% Nếu bố mẹ bị tỷ lệ 30% Nếu mắc tỷ lệ 10-15% Những ngời có địa dị ứng, có bệnh dị ứng dễ mắc hen ngời khác ( Pederson.S 2006) Ngoài có yếu tố môi trờng đóng vai trò quan trọng gây hen Đó dị nguyên nhµ( bơi nhµ, gia sóc ) vµ ngoµi nhµ ( phấn hoa, bụi đờng phố, khói thuốc lá, thuốc men, virus, vi khuÈn, nÊm mèc) The lenfant/C 2006 1.3.2.2 C¸c trình bệnh lý gây hen Trong chế hen, đáng ý trình bệnh lý ( GINA,2004): Viêm mạn tính đờng thở dẫn đến trình Co thắt phế quản Gia tăng đáp ứng đờng thở Kết hợp với yếu tố nguy từ môi trờng làm xuất hen cấp với TC khó thở, khò khè, ho nặng ngực Sơ đồ dới tóm tắt trình bệnh lý Yếu tố nguy (làm phát sinh bệnh hen) Viêm mạn tính phế quản Co thắt trơn phế quản Tăng đáp ứng đờng thở đờngthở thở Yếu tố nguy (gây hen cấp) chứng hen Sơ đồ 1.5 : Ba trình bệnh lý hen (theoTriÖu GINA 2004) [1]