Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO TR-ờng đại học y hà nội Vũ kim chi luận án tiến sỹ y häc Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! Y Tế Hà nội 2013 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Y Tế TR-ờng đại học y hà nội Vũ kim chi Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mà số : 62.72.20.25 luận án tiến sỹ y häc Ng-êi h-íng dÉn khoa häc: Gs.TS ngun l©n viƯt gs.ts phạm minh thông Hà nội - 2013 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận án, xin trân trọng cảm ơn : Đảng ủy, Ban giám hiệu Tr-ờng Đại học Y Hà nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học Tr-ờng Đại học Y Hà nội Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lÃnh đạo Viện Tim mạch đà tạo điều kiện thuận lợi cho công tác nh- thực luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tíi : GS.TS Ngun L©n ViƯt, ViƯn Tr-ëng ViƯn Tim mạch, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam, ng-ời Thầy trực tiếp h-ớng dẫn nghiên cứu luận án Thầy đà tận tình h-ớng dẫn bảo giúp thêm nhiều kiến thức chuyên môn công tác nh- học tập nghiên cứu GS.TS Phạm Minh Thông, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Tr-ởng Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh - Bệnh viện Bạch mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Chủ tịch Hội Điện quang Y học hạt nhân Việt nam ng-ời Thầy trực tiếp h-ớng dẫn nghiên cứu luận án Thầy đà tận tình h-ớng dẫn bảo giúp thêm nhiều kiến thức chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh GS.TS Phạm Gia Khải, nam, ng-ời Thầy đáng học trò, nhiều hệ Bác có Thầy học tập noi theo Chủ tịch Hội Tim mạch Việt kính trọng nhiều hệ sỹ chuyên ngành Tim mạch, g-ơng sáng cho chúng PGS.TS Đỗ DoÃn Lợi, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bạch mai, Tr-ởng phòng Siêu âm Tim Viện Tim mạch Việt nam vừa ng-ời Thầy, vừa ng-ời Anh đà tạo điều kiện giúp đỡ động viên suốt trình nghiên cứu PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Quang Tn, TS Ngun Ngäc Quang, TS Ngun L©n HiÕu, ThS Phan Tuấn Đạt Toàn thể Thầy, Cô Bộ môn Tim mạch, Tr-ờng Đại học Y Hà nội đà tận tình bảo, đóng góp nhiều ý kiến quí báu để hoàn thành luận án Thạc sỹ Nguyễn Khôi Việt - Khoa Chẩn đoán Hình ảnh đà giúp đỡ hiểu thêm chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh TS Trần Song Giang, TS Phạm Nh- Hùng, Thạc sỹ Đinh Huỳnh Linh, ThS Trần Bá Hiếu, BSNT Viên Hoàng Long, ThS Nguyễn Thị Duyên, Ths Bùi Thế Long đà động viên giúp đỡ trình hoàn thành luận án Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới toàn thể nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt nhân viên Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, nhân viên Phòng Tim mạch can thiệp, phòng C7, Phòng Siêu Âm tim nơi gắn bó ngày công việc nh- nghiên cứu hoàn thành luận án Tất ng-ời đà giúp đỡ tạo điều kiện tốt để làm việc nghiên cứu Với gia đình, xin đ-ợc gửi lòng biết ơn vô hạn tới: Cha Mẹ tôi, ng-ời đà sinh thành, dạy dỗ, tạo điều kiện tốt giúp đỡ sống công việc Chồng tôi, ng-ời đà động viên chia sẻ với sống công việc, đà giúp đỡ nhiều hoàn thành luận án Các động lực giúp v-ợt qua lúc khó khăn Xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành đến ng-ời bạn, đặc biệt xin đ-ợc cảm ơn bệnh nhân, yếu tố quan trọng giúp hoàn thành luận án Hà nội, ngày 19 tháng năm 2013 NCS Vũ Kim Chi lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực ch-a đ-ợc công bố công trình khác Tác giả Vũ Kim Chi Mục lục Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Đặt vấn đề Ch-ơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 T×nh h×nh mắc bệnh Động mạch vành giới ViƯt Nam 1.1.1 Trªn thÕ giíi 1.1.2 ë ViƯt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 1.2.1 Giải phẫu ĐMV bình th-ờng 1.2.2 Sinh lý t-ới máu tuần hoàn vành 1.2.3 Bất th-ờng ĐMV 1.3 Đại c-ơng bệnh mạch vành 16 1.3.1 Vài nÐt vỊ lÞch sư bƯnh 16 1.3.2 Chẩn đoán 17 1.4 Ph-ơng pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dÃy ĐMV 30 1.4.1 Vài nét đời ph-ơng pháp chụp cắt lớp 30 1.4.2 HƯ thèng CT vµ thu nhËn 32 1.4.3 Các t- chụp bản: 38 1.4.4 Chỉ định chống định 41 1.4.5 Giá trị MSCT chẩn đoán bệnh ĐMV 42 1.4.7 Những nghiên cứu MSCT mạch vành giới 43 1.5 Ph-ơng pháp chụp động mạch vành qua da 46 1.5.1.Vài nét lịch sử 46 1.5.2 Chỉ định chống định 47 1.5.3 Đánh giá kết ®äc phim chơp §MV 50 1.5.4 BiÕn chøng 55 1.5.5 H¹n chÕ 58 Ch-ơng 2: đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 59 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 59 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 59 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 60 2.1.3 Cì mÉu nghiªn cøu 61 2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 61 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 62 2.2.2 Ph-ơng pháp lựa chọn đối t-ợng nghiên cứu 62 2.2.3 Các b-ớc tiến hành 62 2.3 Xư lý sè liƯu 82 Ch-ơng 3: Kết nghiên cứu 84 3.1 T×nh h×nh chung đối t-ợng nghiên cứu 84 3.1.1 Tuổi giíi 84 3.1.2 Mèi liªn quan yếu tố nguy bệnh ĐMV 85 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 93 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng: 95 3.2 Giá trị chụp MSCT 64 dÃy đánh giá tổn th-ơng cđa §MV 97 3.2.1 Đặc điểm tổn th-ơng động mạch vành 97 3.2.2 Kết giá trị chẩn đoán xác ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dÃy ĐMV đ-ợc phân tích theo mức độ 101 3.2.3 Kết giá trị chẩn đoán xác ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dÃy ĐMV đ-ợc phân tích theo giới tính tuổi 106 3.2.4 Giá trị chẩn đoán xác ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dÃy ĐMV đ-ợc phân tích theo yếu tố nguy 109 3.2.5 Kết giá trị chẩn đoán xác ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dÃy ĐMV đ-ợc phân tích nhóm bệnh nhân 129 3.3 KÕt qu¶ vỊ mét sè u tè ¶nh h-ởng liên quan đến chất l-ợng hình ảnh ph-ơng pháp chụp MSCT 64 dÃy 131 3.3.1 ảnh h-ởng cđa tÇn sè tim chơp MSCT 133 215 phụ lục I Bệnh án nghiên cứu Họ tên bƯnh nh©n: M· bƯnh án: Địa chỉ: Ngµy sinh : giê Sè §T: (1- nam, 2- nữ ) Ngày, Giới: vào viện: .Điều trị: Ngày viện/tử vong: đặc điểm lâm sàng Chiều cao: cm kg Cân nặng: BMI: TÇn sè tim (ck/ph): T1, T2 : râ/ mê HuyÕt ¸p: mmHg TiÕng thổi: c-ờng độ /6, Độ NYHA: Độ Killip : Đau ngực (1- Không,2- KhôngĐH, 3-ĐH) NMCT (1- Cã Q, 2Kh«ng) Giê thø: TiỊn sư bệnh tim mạch Đau thắt ngực: Điển hình) NMCT (1- Không đau , 2- Không điển hình, 3- Tõ … /…… (1- Cã, 2- Kh«ng) Tõ … /… TBMN (1- Cã, 2- 216 Kh«ng ) Tõ … /…… PTCA (1 Tõ …./… CABG Cã, Kh«ng ) (1 Có,2 Không ) Từ / Các yếu tố nguy Hút thuốc lá: ( 1-Không Số l-ợng điếu/ ngày Tăng ( HA: , 2-Đà ngừng, 3-Đang hút ) Thời gian hút 1-Không , 2-Có ) Thời năm gian phát năm (< tháng= 0,5 năm) Điều trị (1- đều,2- Không đều,3- Không điều trị ) Số HA th-ờng ngày: Tiểu đ-ờng: ( 1-Không , 2-Có )Thời gian phát năm (< tháng=0,5 năm) Điều trị (1- 2- Không đều, 3- Không điều trị ) Đ-ờng huyết trì: RLMM: ( 1-Không , 2-Có ) Thời gian phát năm ( < tháng= 0,5 năm ) Điều trị (1- (1- 2- Không đều, 3- Không điều trị ) Thuốc Statin 2- Fibrat ) TS gia đình: Bệnh THA NMCT (1-không; 2-bố; 3-mẹ; 4-anh chị em ruột) Đà mÃn kinh: (1- Có, 2-Không) Loét dày-tá tràng: (1-Không, Đang tiến triển) Cận lâm sàng Số năm 2- Đà ổn định, 3- 217 Sinh ho¸: Ure: Creatinine: Glucose(lóc A Uric: ): ®ãi CT: C: TG: HDLDL-C: CPK: CK-MB: LDH: (cao nhÊt) HbA1C Troponin T Công thức máu: HC: BC: %TT: TC: ML: Điện tim lúc nhập viện: Nhịp: .%NTT/T: Bloc: (nhánh phải, máu %NTT/N: Tần số: trái, AV độ 1, 2, 3) Vùng nhồi (1-Sau;2-D-ới; 3-Tr-ớc vách;4-Tr-ớc bên;5-Tr-ớc rộng; 6-Tr-ớc bên cao;7Mỏm;8-Chữ H;9-Thất phải) ST 6% giây sau ®iĨm J (mm): Siêu âm tim: Không có rối loạn vận động vùng Rối loạn vận động vùng (1-Sau; Tr-ớc bên; 5-Tr-ớc rộng; 2-D-ới; 3-Tr-ớc vách; 46- 218 Tr-ớc bên cao; 7-Mỏm; 8-Chữ Chức tâm thu thất trái đo ph-ơng Simpson: Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: Kết âm tính Kết d-ơng tính Các ph-ơng pháp chẩn đoán khác: Kết chụp MSCT hệ thống ĐMV Điểm vôi hoá ( CaScoring): ( điểm) Vị trí mức độ tổn th-ơng ĐMV: % hẹp LM LADI LADII LADIII LCxI Mức độ canxi hóa pháp 219 LCxII RCAI RCAII RCAIII Nhánh khác Các tổn th-ơng khác: Stent: Cầu cơ: Vị trí Mức độ Dị dạng ĐMV: Cầu nối: Vị trí Đặc điểm Nhận xét: Kết chụp động mạch vµnh qua da 220 Ngµy, giê chơp -/ / -/ - Chẩn đoán: Đ-ờng vào (1-ĐM đùi;2- quay) Hệ ĐMV (1-Cân bằng;2 u P;3 u T) Số nhánh bị tổn th-ơng 70% Vị trí theo CASS Động mạch thủ phạm: Tuần hoàn bàng hệ: Cầu cơ: Kết can thiệp động mạch vành Biến chứng Co thắt Bóc tách thành ĐMV Vỡ ĐMV Chảy máu chảy Suy thận Không có dòng Tắc cấp Tắc nhánh bên CABG cấp 221 Tắc mạch đoạn xa Tụ máu chỗ chọc Tử vong Hội chứng tái t-ới m¸u: % hĐp Møc ®é canxi hãa LM LADI LADII LADIII LCxI LCxII RCAI RCAII RCAIII Nh¸nh kh¸c Đánh giá vị trí mức độ tổn th-ơng ĐMV : 222 Phụ lục Danh sách bệnh nhân nghiên cứu STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án Hoàng Tiễn D Nam 1950 070015592 Trần Đăng H Nam 1958 070015116 V-ơng Thị T Nữ 1950 070015525 Nguyễn Thị Q Nữ 1951 070015563 D-ơng Văn C Nam 1928 070015723 Giang Thanh H Nam 1941 070014822 Trần Thị L Nữ 1964 070015431 Vị Ngäc C Nam 1956 070014792 Ph¹m ThÕ H Nam 1956 070014987 10 Bùi Thị T Nữ 1950 070015843 11 Vị Méng G Nam 1939 070016160 12 Ngun Thị L Nữ 1960 070017123 13 Phan Hợp C Nam 1941 070017387 14 Thái Văn T Nam 1938 070017388 15 Nguyễn Thanh Q Nam 1940 070019927 16 L-u Đình Đ Nam 1941 070019926 17 Phạm Hoàng T Nam 1958 070029721 18 L-ơng Văn B Nam 1938 070019066 19 Nguyễn Thị B Nữ 1944 070030136 20 Nguyễn Thị H Nữ 1953 070016388 223 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 21 Vũ Thị Tiến G Nữ 1932 070030173 22 Trịnh Thúc N Nam 1939 070029876 23 Lê Kim S Nam 1941 070029995 24 Trần Xuân N Nam 1942 070030266 Nữ 1927 070032971 26 Phạm N Nam 1957 070030985 27 Ngun Minh T Nam 1937 070030939 28 Lª Minh T Nam 1938 070030946 29 Nguyễn Văn X Nam 1960 070027403 30 Nguyễn Thị Đ Nữ 1948 070030614 31 Vũ Thị T Nữ 1934 070019724 32 Phạm Quang T Nam 1974 070031433 33 Nguyễn Thị T Nữ 1940 070031427 34 Bùi Văn Đ Nam 1943 070030816 35 Nguyễn Trung D Nam 1956 070031467 36 Nguyễn Thị P Nữ 1962 070030751 37 Nguyễn Tiến T Nam 1932 070032012 38 Đựng Hữu T Nam 1933 070032007 39 Nguyễn Thị Đ Nữ 1945 070032081 40 D-ơng H Nữ 1955 070031591 41 Lý Duy P Nam 1942 070032558 42 NguyÔn ThÕ L Nam 1939 070032557 25 Ngun Qnh A ThÞ ThÞ Q 224 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 43 Phạm X Nam 1933 070032602 44 Nguyễn Thị T Nữ 1948 070033549 45 Nguyễn Thị H Nữ 1957 070033695 46 Trần Văn N Nam 1932 070033869 47 Nguyễn Ngọc N Nam 1939 070033342 48 NguyÔn Thanh X Nam 1929 072000384 49 Nguyễn Văn T Nam 1940 070033482 50 Trần Đình S Nam 1951 070034079 51 Nguyễn Thị O Nữ 1940 070034099 52 Bùi Thị Kim C Nữ 1929 070034646 53 Trần Văn D Nam 1946 070034516 54 Đàm Thị T Nữ 1934 070033876 55 Nguyễn Thái N Nam 1965 070034867 56 Trần Đăng M Nam 1932 070035106 57 Nguyễn H Nam 1950 070035882 58 Lª Thanh U Nam 1940 070035448 59 Ngun Chu C Nam 1966 070035579 60 §inh Träng Đ Nam 1939 070035881 61 Lê Hữu H Nam 1936 070034909 62 Trần Đức K Nam 1947 070035158 63 Bùi Thị L Nữ 1950 070035591 64 Nguyễn Thị T Nữ 1948 070036578 65 Hoàng K Nam 1934 070036577 66 Đỗ Đức P Nam 1918 070036509 225 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 67 Đặng Thị M Nữ 1937 070036537 68 Phan Thị L Nữ 1939 070036534 69 Ngun ThÕ V Nam 1952 070036396 70 Ngun ThÞ Ng Nữ 1942 070036653 71 Nguyễn Đức Th Nam 1949 070036933 72 Nguyễn Thị Nh Nữ 1928 070037018 73 Nguyễn Thị Đ Nữ 1939 070037665 74 Nguyễn Quang T Nam 1946 070037181 75 L-ơng Thành Nh Nam 1935 070037493 76 Phạm Kim Gi Nam 1933 070037622 77 Nguyễn Đăng L Nam 1946 070037802 78 Trịnh Thị L Nữ 1958 070037853 79 Nguyễn Xuân Ch Nam 1938 070210661 80 Hoàng Anh V Nam 1935 070037154 81 Bùi Thị Ng Nữ 1938 070038053 82 Ng« TiÕn Ph Nam 1949 070038144 83 Bïi Ngọc T Nam 1947 070210326 84 Nguyễn Thị Th Nữ 1926 070037971 85 Lê Thị  Nữ 1947 070037973 86 Nguyễn D-ơng Đ Nam 1935 070038417 87 Lê Minh T Nam 1930 070039286 88 Hoµng Minh Ch Nam 1945 070040011 89 Bùi Nh- H Nam 1948 080014620 90 Tạ Thị T Nữ 1932 080025814 226 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 91 Nguyễn Đăng S Nam 1952 080025640 92 Phan Đình S Nam 1946 080025849 93 Nguyễn Đoàn X Nam 1955 080025735 94 Nguyễn Thị H Nữ 1940 080025814 95 Lê Thị Nh Nữ 1949 080026805 96 Nguyễn Hồng Ch Nữ 1935 080027666 97 L-ơng Khánh H Nam 1943 080026990 98 Ngun Xu©n H Nam 1942 080026783 99 Nguyễn Tia Th Nam 1934 080006082 100.Nguyễn Văn Y Nam 1939 070042454 101.Nguyễn Văn Ngh Nam 1960 070041852 102.Bïi Qc Tr Nam 1952 070042022 103.Ngun Kh¾c Qu Nam 1956 070042187 104.Lê Xuân Ch Nam 1938 080000119 105.Nguyễn Tiến H Nam 1940 080000557 106.Tạ Văn Đ Nam 1930 080000044 107.Trần Thị N Nữ 1930 081600003 108.Nguyễn T Nam 1935 080001021 109.Bùi Đình H Nam 1948 080001213 110.Nguyễn Nh- B Nam 1935 080001016 111.Hoµng Träng Kh Nam 1930 070042862 112.Ngun Thái T Nam 1956 080001034 113.Vũ Công H Nam 1950 080001165 114.Đỗ Xuân H Nam 1943 080001042 227 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 115.Phạm Huy Đ Nam 1940 080000875 116.Phạm Công Tr Nam 1935 080001638 117.Lª Qc Th Nam 1938 080001939 118.Ngun Qc L Nam 1956 080001938 119.L-ơng Văn C Nam 1952 080043180 120.Hà Bình Th Nam 1983 080002154 121.NguyÔn Träng C Nam 1948 080010736 122.Đỗ Thị S Nữ 1937 080010118 123.Bùi Ngọc B Nữ 1947 080010173 124.Đặng Thế M Nam 1930 080010404 125.Đặng Sỹ T Nam 1932 080010267 126.Vũ Thị Y Nữ 1957 080010762 127.Nguyễn Văn T Nam 1948 080023139 128.Phạm Văn R Nam 1952 080010315 129.Nguyễn Thị Ng Nữ 1961 080002951 130.Nguyễn Thị Qu Nữ 1945 070042478 131.Bạch Văn Th Nam 1956 082000324 132.Trần Công N Nam 1953 080004348 133.Tạ Quốc T Nam 1957 080004415 134.Trịnh Thị T Nữ 1960 080011977 135.Ngô Xuân Ch Nam 1959 080012248 136.Nguyễn Văn C Nam 1967 080012108 137.Ngô Thị C Nữ 1978 080012713 138.Phạm Thị T Nữ 1961 080012562 228 STT Họ tên Giới Năm sinh Mà bệnh án 139.Cao Văn T Nam 1950 080012815 140.Nguyễn Hång Th Nam 1933 080012851 141.Lª Ngäc L Nam 1936 080012724 142.Hồ Thị M Nữ 1946 080024567 143.D-ơng Văn Đ Nam 1948 080014334 144.Nguyễn Quốc Đ Nam 1962 080014464 145.Hà Thị H Nữ 1984 080029130 Xác nhận Xác nhận LÃnh đạo Viện Tim Giáo viên h-ớng dẫn mạch BƯnh viƯn B¹ch Mai