SINH LÝ ĐAU ĐẠI CƯƠNG VỀ CẢM GIÁC ĐAU: 1.1 Định nghĩa đau: Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain IASP) định nghĩa: Đau cảm giác khó chịu trải nghiệm cảm xúc xuất lúc với tổn thương thực hay tiềm tàng mô, mô tả theo kiểu giống (Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.) Như đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau nguyên hay gặp lâm sàng 1.2 Mục đích cảm giác đau: Đau chế bảo vệ thể Cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau.hầu tất bệnh có triệu chứng đau Khả chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc vào kiến thức đau thầy thuốc 1.3 Phân loại cảm giác đau: 1.3.1 Phân loại đau theo chế Gồm: - Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) - Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) @ Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) - Đau cảm thụ thần kinh đau thái kích thích nhận cảm đau tổn thương mà thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương dẫn truyền hướng tâm thần kinh trung ương; chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thối hóa ) giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy chế có bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ bệnh lý khớp mạn, hay ung thư @ Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) - Một số trường hợp đau thần kinh bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ) Các trường hợp thực chất đau có ngun nhân thực thể (đau tổn thương) Ngồi ra, lâm sàng thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm chế đau nhận cảm đau thần kinh @ Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Đau nguyên tâm lý có đặc điểm: cảm giác thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều đau thực thụ, với mô tả phong phú, không rõ ràng thay đổi thường lan tỏa, triệu chứng học khơng điển hình Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt 1.3.2 Phân loại đau theo thời gian tính chất: cấp tính mãn tính @ Đau cấp tính: - Đau cấp tính (acute pain) đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích - Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa @ Đau mạn tính: - Đau mạn tính (chronic pain) chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần Nó làm cho thể bị phá hủy thể lực tâm lý xã hội - Đau mạn tính bao gồm: đau lưng cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau khung chậu mạn tính, đau nguyên nhân thần kinh - Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp mạn tính tháng 1.3.3 Phân loại đau dựa theo cảm nhận: Đau nhói (pricking pain), đau rát (burning), đau nội tạng (aching-đau quằn quại) @ Đau nhói: cảm giác đau có kim châm vào da bị dao cắt vào da Cảm giác xuất vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh @ Đau rát: cảm giác đau bị da bị bỏng cháy, gây cảm giác đau đớn hành hạ bệnh nhân @ Đau quằn quại – đau vật vã: cảm giác đau bề mặt thể mà cảm giác đau sâu bên thể gây khó chịu cho bệnh nhân Một cảm giác đau nội tạng nhẹ tích hợp lại từ vùng rộng gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân 1.4 Ngưỡng đau: - Cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau gọi ngưỡng đau Cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau - Cường độ kích thích gây cảm giác đau đo nhiều cách phương pháp thường dung dung kim châm vào da với áp lực định (đo áp suất) dung nhiệt tác động vào da (đo nhiệt độ) Kết thí nghiệm cho thấy: - Bằng cách dung cường độ kích thích khác nhận thấy người bình thường có tới 22 mức nhận biết khác độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) - Ít có khác cá thể ngưỡng đau ngược lại phản ứng với cảm gíac đau lại khác cá thể chủng tộc BỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU: 2.1 Vị trí: Có nhiều bề mặt da mô màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ Hầu hết mơ tạng thể có phận nhận cảm cảm giác đau, nhiên mơ có tổn thương rộng, kích thích tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng 2.2 Các loại phận nhận cảm giác đau: - Bao gồm loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích học + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực - Một số phận nhận cảm chịu kích thích tác nhân học phận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích học - Một số khác lại nhạy cảm với tác nhân kích thích nóng, lạnh phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích nhiệt - Một số khác nũa nhạy cảm với tác nhân hóa học phận nhận cảm hóa học Những chất thường tác động vào phận nhận cảm hóa học cảm giác đau bradykinin, serotonin, histamine, men phân giải protein - Mặc dù có số phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với loại tác nhân nhìn chung hầu hết phận nhận cảm thường nhạy cảm với loại tác nhân kích thích ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU VỀ HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG TW: 3.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên tủy sống: - Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm loại có kích thước tốc độ dẫn truyền khác nhau, chủ yếu loại sợi dẫn truyền sau: + Sợi thần kinh cảm giác Aδ: Truyền với tốc độ 6-30 m/giây: cảm giác đau nhanh Sự dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế khơng gây cảm giác đau nhói + Sợi thần kinh cảm giác C: Truyền với tốc độ 0,5-2 m/giây: cảm giác đau chậm Sự dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế không gây cảm giác đau bỏng rát, đau sâu - Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có loại nên có kích thích với cường độ mạnh cho ta cảm giác đau “đúp”: sau kích thích có cảm giác đau nhói sau có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết có kích thích tác động có hại cho thể cần phải có phản ứng để khỏi kích thích có hại 3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: @ Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, sợi trục neurone thứ hay neurone ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neurone thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp Rexed) - Các sợi Aδ tiếp nối synapse lớp I (viền Waldeyer) lớp V chất keo - Các sợi C tiếp nối synapse lớp II chất keo @ Các tín hiệu thường dẫn truyền qua nhiều noron có sợi trục ngắn sau bắt chéo qua bên đối diện tủy sống mép trước lên não qua đường gai – đồi thị trước bên @ Khi đường dẫn truyền cảm giác đau vào não chúng tách làm đường: đường cảm giác đau nhói đường cảm giác đau rát - Đường cảm giác đau nhói: tận phức hợp bụng – liên quan chặt chẽ với nơi tận sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác Sau tín hiệu truyền đến vùng khác đồi thị vùng cảm giác vỏ não Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu khu trú cảm giác đau khơng phải giải thích nhận thức cảm giác đau - Đường cảm giác đau rát: sợi cảm giác đau rát đau sâu tận vùng cấu tạo lưới than não nhân đồi thị Chúng tỏa rộng khắp vùng cấu tạo lưới nằm nhân đồi thị thuộc hệ thống hoạt hóa chức hệ lưới Chức hệ thống chuyển tín hiệu đến phận chủ yếu não Như sợi cảm giác đau rát đau sâu kích thích vào hệ thống hoạt hóa chức cấu tạo lưới nên có tác dụng kích thích mạnh vào tồn hệ thống thần kinh như: Đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp phát động phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng khỏi kích thích gây cảm giác đau TRUNG TÂM NHẬN THỨC CẢM GIÁC ĐAU: - Đồi thị (thalamus) trung tâm nhận cảm đau trung ương, có tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba + Khi có tổn thương đồi thị, xuất cảm giác đau đồi thị đặc biệt nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh nóng bỏng khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó mơ tả khu trú được; đau thường lan tỏa lan xiên; không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường; lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động giảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy tượng loạn cảm đau (hyperpathic) - Cắt toàn vùng cảm giác thể vỏ não không làm khả nhận thức cảm giác đau, điều chứng tỏ turng tâm nhận thức cảm giác đau không nằm vỏ não Nhưng kích thích điện vào vùng gây cảm gíac đau nhẹ, từ người ta cho vỏ não đóng vai trị quan trọng nhận thức độ đau - Chất P: + Là peptid có 11 acid amin tìm thấy nhiều vùng não tủy sống, nồng độ cao não giữa, hypothalamus liềm đen + Chất quanh cống sylvius có liên quan đến khả nhận thức cảm giác đau + Chất P tủy sống có tác dụng kích thích tận noron lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy – gai đồi thị - vỏ não ĐÁP ỨNG VỚI CẢM GIÁC ĐAU CỦA CƠ THỂ: Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị trung tâm vỏ khác, đến vỏ não gây số phản ứng phản ứng vận động, phản ứng tâm lý kích thích hệ thống giảm đau thể hoạt động 5.1 Phản ứng vận động: Tín hiệu đau truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” để làm cho thể phần thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau Những phản xạ tủy có tính quan trọng động vật cấp thấp người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động hệ thần kinh cấp cao 5.2 Phản ứng tâm lý: Bao gồm tất phản ứng có liên quan đến cảm giác đau cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nơn tình trạng hưng phấn q mức hệ thống thể Những phản ứng khác cá thể 5.3 Hệ thống giảm đau não tủy sống: @ Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau - Kích thích điện vào nhiều vùng não tủy sống làm giảm mạnh ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau tủy sống, nhận thấy: + Những vùng quan trọng có khả làm cảm giác đau vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe thân não bó não trước - Hệ thống đau hoạt động sau: + Các noron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não truyền tín hiệu → noron thể Raphe (các nornon khu trú phần cầu não phần hành não) → gây cảm giác đau Như vậy: kích thích điện vùng chất xám quanh cống thể Raphe ức chế hồn tồn nhiều tín hiệu đau truyền theo đường tác động vào rễ sau tủy sống Suy ra: hệ thống giảm đau ngăn chặn dẫn truyền tín hiệu đau từ nơi tín hiệu vừa truyền đến tủy sống @ Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau: Hơn hai mươi năm trước người ta thí nghiệm tiêm morphin vào vùng quanh não thất gần não thất III thuộc não trung gian thấy có tác dụng giảm đau mạnh Sau người ta xác định vùng não có receptor Những nghiên cứu cho thấy morphin có tác dụng nhiều chặn hệ thống giảm đau thể Raphe, sừng sau tủy sống Hầu hết thuốc tác động receptor synap nên người ta cho receptor tiếp nhận morphin receptor tiếp nhận chất truyền đạt thần kinh - Các chất truyền đạt thần kinh quan trọng là: + β-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin dynorphin + Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu met-ENK leu-ENK Cả hai peptid có acid amin, tách từ phân tử tiền chất proopiomelano (POMC) CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG TRÊN LÂM SÀNG: 6.1 Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh turng ương: dẫn xuất morphin - Tác dụng chung thuốc nảy : + Làm giảm tác dụng đau + Làm ức chế thần kinh trung ương → gây ngủ, (-) hô hấp gây nghiện 6.2 Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: gồm dẫn xuất salicylat, pyrazolon, … - Tác dụng thường yếu, khơng có tác dụng giảm đau nội tạng, khơng gây nghiện - Tác dụng giảm đau dựa sở : + Ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt, viêm) + Giảm tính nhạy cảm đầu dây thần kinh cảm giác phóng thích chất bradykinin, histamin, serotonin 6.3 phương pháp xoa bóp: - Dựa cân ức chế lẫn tín hiệu đau tín hiệu xúc giác: + Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) ức chế tín hiệu đau + Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau 6.4 phương pháp châm cứu: chế chưa rõ ràng - Có thể ức chế dẫn truyền cảm giác đau tín hiệu xúc giác hoạt hóa hệ thống giảm đau 6.5 Phương pháp ngoại khoa: - Cắt đường dẫn truyền cảm gai1c đau chặng (đau thể: cắt rễ sau tủy sống vùng ngực) 6.5 Một số phương pháp vật lý trị liệu: chế chưa rõ ràng - Chạy tia hồng ngoại - Từ trường - Laser công suất thấp