Bài giảng Những tiến bộ trong chuẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch - GS.TSKH. Nguyễn Mạnh Phan

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan I Sinh lý bệnh tim mạch • Nội mạc mạch máu (Endothelium) • - Trọng lượng 1.800 g, có khối lượng gấp lần tim, diện tích gần sân Tennis • - Có nhiều chức quan trọng:  Giữ cấu trúc trương lực mạch máu  Điều hòa tính thấm thành mạch  Điều tiết chế miễn dịch viêm  Hoạt động chuyển hóa Lipid  Điều hịa đơng máu tan sợi huyết  Điều hịa kết dính bạch cầu, tiểu cầu lớp nội mạc • - Tế bào nội mạc tiết chất sau:  Dãn mạch: NO (Nitrit Oxyde), Prostacyclin, Bradykinin, Acetylcholin …  Co mạch: Endocholin, Angiotensine II, Thromboxane A2  Kích thích tăng sinh: PDGF (Platelet derived Growth Factor), Insulinlike, Interleukin I …  Ức chế tăng sinh: Heparan Sulfate, TGF ß (Transforming Growth Factor ß)  Kết dính phân tử: • ELAM (Phân tử kết dính bạch cầu nội mạc) • ICAM (kết dính tế bào) • VCAM ( Kết dính tế bào mạch máu)  Điều tiết cầm máu sinh huyết khối: • t – PA (Tissue Plasminogen Activator) • PAI – I (Plasminogen Activator Inhibitor) • Thrombomodulin … Cơng trình nghiên cứu Furch Gott nội mạc mạch máu giải thưởng Nobel năm 1998 • - Rối loạn chức nội mạc mạch máu yếu tố nguy tim mạch:  Tăng LDL – C, tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng Homocystein …, yếu tố dẫn đến: • * Co mạch * Tăng kết dính tiểu cầu • * Tăng đơng máu * Tăng gắn kết Monocyte vào nội mạc • * Tăng điểm viêm * Tăng huyết khối • * Tăng sinh tế bào mạch máu Hậu tăng xơ vữa động mạch (Sơ đồ I) Tổn thương nội mạc mạch máu Tăng LDL - C Đại thực bào TB trơn di cư vào nội mạc LDL bị Oxy hóa Đại thực bào + LDL Oxy hóa  TB bọt Lõi Lipid nội mạc Tăng sinh mô quanh lõi Lipid Mảng xơ vữa Tăng sinh tế bào trơn • Tiến triển vữa xơ động mạch theo phân độ STARY - Stary I: Đại thực bào, tế bào bọt áo động mạch - Stary II: Thêm tế bào trơn + giọt mỡ phân tán Lipid hỗn loạn TB - Stary III: Xuất nhiều thể Lipid tế bào - Stary IV: Mảng xơ vữa Diamond Coated Burr 3.2 Thuốc điều trị:  Chống huyết khối: Đa dạng tồn diện  Chống vón tiểu cầu: Aspirine 75 mg – 300 mg/ ngày Ticlopidin, Clopidogrel, Triflsal, Thuốc ức chế thụ thể GP IIB, IIIA (Abciximab …)  Chống đông: Heparine, AntiVitaminK (Warfarin, Couraron), Antithrombin (Hidurin)  Tan sợi huyết: Urokinase, Streptokinase, t – PA, APSAC  Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta Adrenegic tỏ rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi điều trị tăng HA, động mạch vành tim, suy tim  Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC thụ thể Angiotensine II sử dụng rộng rãi  Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng HDL – C chống viêm  Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis, Dopamin, Dobutamin 3.3 Phương pháp điều trị :  Tăng huyết áp : • Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống, dùng thuốc phối hợp để đạt hiệu mong muốn (Lợi tiểu + Đối kháng Calcium, lợi tiểu + ƯCMC, lợi tiểu + chẹn ß giao cảm, ức chế men chuyển + chẹn ß giao cảm )  Loạn nhịp tim :  Các thuốc cổ điển + đo điện sinh lý cắt bỏ ổ gây loạn nhịp tim (Ablation)  Cấy máy tạo nhịp tim MTN + máy phá rung  Suy tim :  Thuốc cổ điển + Dopamin, Dobutamin, chẹn ß giao cảm, chẹn beta alpha giao cảm, ƯCMC  Cấy máy tạo nhịp tim – buồng tim (tạo co bóp đồng bộ)  Ghép vân vào tim (Cardiomyoplasty)  Dùng tim nhân tạo  Gép tim, ghép tim – phổi  Bệnh động mạch vành tim :  Thuốc cổ điển + thuốc bảo vệ tim (Trimetazidine)  Phối hợp chẹn ß giao cảm với dãn mạch  Sử dụng thuốc tan sợi huyết, chống đơng, chống vón tiểu cầu  Sử dụng Statin : Điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ điều trị dự phòng, kháng viêm  Nong động mạch vành bóng, đặt giá đỡ (stenting)  Khoan tim laser : Tạo kênh dẫn máu từ tâm thất vào thẳng tim  Bắc cấu nối động mạch vành (By pass) động mạch vú trong, tĩnh mạch hiển  Phẫu thuật cắt phồng vách tim Chụp nong động mạch vành tim Bệnh viện Thống Nhất Trước nong Sau nong at months post procedure Hình ảnh Giải phẫu ĐMV Mô tả phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV ĐM ngực TLiên thất trước ĐM chủ -Vành P Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim kỹ thuật tim đập (thực Bệnh viện Thống Nhất) Bộc lộ ĐM vành Miệng nối vào mặt trước tim Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim kỹ thuật tim đập (thực Bệnh viện Thống Nhất) Phẫu thuật van tim BV Thống Nhất