Louis A83.4 Viêm não châu Úc A83.5 Viêm não California A83.6 Viêm não virut Nga A83.7 Viêm não virut do muỗi truyền khác A83.8 Viêm não virut do muỗi truyền không xác định Viêm não Nhật
Trang 1VIÊN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG UONG
CÔNG TY VAC XIN VA SINH PHAM SO1
BẢO CÁO TỔNG KẾT ĐỂ TÀI KHCN CẤP NHÀ NƯỚC
NGHIÊN CUU THAY THE CHUNG NAKAYAMA
BANG CHUNG BEIJING-1 TRONG SAN XUẤT
Trang 2CHUONG I TONG QUAN 1 Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm não Nhật Ban
-_ Bệnh viêm não Nhật Bản (VNNB) lần đầu tiên được ghỉ nhận năm 1871, với các triệu chứng viêm não ở ngựa và ở người Năm 1873, bệnh xuất hiện rải rác ở nhiều vùng tại Nhật Bản Năm 1924, một vụ địch lớn xảy ra tại Nhật Bản với 6000 người mắc và
có đến 60% trong số này tử vong [62]
- Năm 1934, Hayashi đã gây bệnh thực nghiệm trên khi bằng cách lấy não người tử vong do mắc viêm não tiêm vào não khỉ và sau thời gian ủ bệnh từ 10-14 ngày, thấy
xuất hiện các triệu chứng viêm não [57, 115]
-_ Năm 1935, lần đầu tiên phân lập được virut VNNB ti não một trẻ em bị chết do viêm não tại Tokyo (Nật Bản), chủng được đặt tên là Nakayama [24, 183]
- Nim 1937, phan lap được virut gây viêm não ở ngựa, về sau virut này được xếp vào
chủng viêm não ngựa miễn Tây
- Năm 1938, Mitamura đã phân lập được viut VNNB từ muỗi Culex
trữaeniorhynchus, mặc đù từ những năm 1930 người ta đã nghỉ ngờ sự lây truyền của bệnh là do muỗi truyền [183]
- Nam 1936-1938, Mitamura và Takanouchi đã nghiên cứu sản xuất thử văcxin viêm não từ não chuột, đủ bước đầu nhưng là rất sớm sau khi đã phân lập được virut VNNE [16] Công nghệ này 40 năm sau mới được hoàn thiện Văcxin bất hoạt tỉnh khiết, an toàn cao và hiện đang có mặt trên thị trường quốc tế, đó là văexin của hãng Biken theo phương pháp hóa lý của Takaku Nhật Bản [111]
- Nam 1959, Bueeher và Seherer đã nghiên cứu về sinh thái học bệnh VNNB ở Nhật Bản và đã chứng mình chim và lợn là những vật chủ chính bị nhiễm virut huyết và nhờ có muỗi là veetơ hút máu các động vật nhiễm truyền virut sang cho người Từ đó
bệnh VNNB được nhiều nhà khoa học quan tâm nghiên cứu [21]
2 Phân loại virut VNNB
Virut VNNB là một thành viên của virut Arbo (arthropod bome viruses) Là
những virut do côn trùng tiết túc truyền cho động vật có xương sống qua đường máu Tất
cả các virut arbo đều có hệ gen (genome) là AEN, hầu hết chúng đều có vỏ lipit va bi bat
hoạt bởi ether hoặc sodium đeoxycholate [20, 24] Việc đặt tên cho các virut arbo đôi khi
Trang 3đầu tiên phân lập được virut nhu viém ndo Nhét Bin (Japanese encephalitis), St Louis
encephalitis, West Nile fever
Có trên 350 loài trong nhóm virut arbo, trong đó arbo gây bệnh cho người có trên
75 thành viên, được sắp xếp theo mối quan hệ kháng nguyên Một số tác giả nghiên cứu
để xếp loại theo các đặc tính địa lý Nhiều virut arbo được xếp vào họ 7agaviidse, Bunyaviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae Hq Togaviridae được chia thành 2 chỉ (genus) là Alphavirus thuộc nhóm A trong đó điển hình là các loài Aura; Babanli; Barmah Forest, Eastern equine encephalitis; Everglades; Westem equine encephalitis;
Whataroa Ho Flaviviridae thuộc nhóm B bao gém: Japanese encephalitis (VNNB);
Dengue; Yellow fever; West Nile fever; Brazilian encephalitis —BEN _ i: w ic EN WN KUN MVE JE SLE POW LGT U TEE 100 3124 cee ROSE 90 80 7 80: 80 E-Protein Amino Acid Homology (%) 40:
Hình 1: Mô hình so sánh các vừa trong nhóm Flavivirus đựu vào trình tự axit
amin của protein vitng v6 (E-protein), str dung phan mem Beckman Microgenie
Software package, Version 4.0 [101]
(DEN: Dengue; WN: West Nile, KVN: Kunjin, MVE: Murray Valley encephalitis, JE:
Japanese encephalitis, SLE: St Louis encephalitis, YF: Yellow fever, POW: Powassan, LGT Langat; LI: Louping ill; TBE: Tick borne encephalitis)
Các tác giả phân tích trong 3 nhóm chính DEN, JE và TBE cho thấy: Phân tích
huyết thanh hén hop JE và DEN thì tỷ lệ giống nhau là 46-53% DEN1 và DEN3 có quan hệ gần nhất (77% tương đồng); với DEN2 là 69% và DEN4 là 62% IE và TBE có tỷ lệ
Trang 4Hội nghị 1992 tai Geneve, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xếp loại viêm não do muỗi truyền và gây tổn thương thần kinh trung ương được ký hiệu như sau:
A83.0 Viêm não Nhật Bản
A83.1 Viêm não ngựa miền Tây A83.2 Viêm não ngựa miền Đông
A83.3 Viêm não St Louis
A83.4 Viêm não châu Úc
A83.5 Viêm não California A83.6 Viêm não virut Nga
A83.7 Viêm não virut do muỗi truyền khác
A83.8 Viêm não virut do muỗi truyền không xác định
Viêm não Nhật Bản được xếp hàng đầu trong các loại viêm não do muỗi truyền, bệnh để lại hậu quả nặng nễ nên đã có văcxin phòng bệnh từ 1954, và sớm có các phương pháp chin đoán phòng thí nghiệm để xác định căn nguyên [31, 47, 95, 115, 120, 139, 148, 187]
3 Đặc điểm và cầu trac cia virut VNNB
Virut có hình cầu, đường kính trung bình 40-50nm, có màng lipi d kép, gắn vào lớp
vỏ là glyeoprotein E và protein màng (M) Vật liệu di truyền là 1 soi ARN don phan eve đương xoắn, được bao bọc bởi nueleocapsid Hạt virut VNNB tỉnh khiết cho thấy sợi
ARN chiếm 6%, protein 66%, lipid 17% và carbonhydrate chiếm 9%, cấu trúc của lớp
lipid kép phụ thuộc vào tế bào chủ, nơi virut nhân lên [1 52, 180]
Cầu trúc phân tử của sợi ARN bao gồm 11000 nueleotid, tương ứng với 3400 axit amin Đây chính là yếu tố gây nhiễm của virut Hệ gen của virut VNNB mã hóa cho 10 protein gồm 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc trong một khung đọc mở liên
tục và trật tự từ đầu 5° đến đầu 3° và các vùng không mã hóa Kết quả dịch mã để hình thành một polyprotein đơn được giải phóng sau sự hoạt hóa của tế bào chủ và enzym
Trang 5V6 Envelope) M (Membrane) Nucleocapsid ?Eni ORF don (10289 nh) Bint gửng 8 Su phién ma va phan ct protein Capsid preM E N91 NS2 N3 Ns4 NSB [SE NO“ [Of] lOẸH [SUSTR [GUESTS] (gUEES(TĐSEEE] Hy dh ee tren eee san NS2A NS2B NS4A NS4B
Hình 2: Sơ đỗ cầu trúc hai vừui VNNB (Flaviviyuses)
Trên hình 2, cho ta thấy sắp xếp thứ tự ede protein trong soi ARN: Cap 5°-C-
preM-M-E-NSI-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS3-3' Đầu 3' sợi ARN của virut
VNNB không chứa đuôi polyA nhưng được coi là làm khuôn mẫu cho các cấu trúc tiếp theo Từ đầu 5° các gen được mã hóa cho protein vé capsid eta ARN (C); protein tién
màng (preM); hoặc protein màng (M) của virut trưởng thành và protein vỏ (E) là protein
cấu trúc chiếm 1⁄4 chiều đài của hệ gen Các protein không cấu trúc là phần còn lại của
Trang 63.1 Protein C
Protein C rat nhé, chi 9-12 KDa gém 112-127 axit amin được tạo thành rất vững
chắc gồm một số lớn axit amin Lys va Arg Các axit amin trong protein C liên kết với
nhau rất chặt chế, có thể loại trừ khả năng trung hòa của phân tử ARN của virut với các tác nhân liên quan [106, 148]
3.2 Protein M
Protein M có 2 dạng: protein preM chưa trưởng thành trong tế bào chủ và quan sát
thấy có 165 axit amin không trùng lặp với protein E Từ đó một số tác giả nghiên cứu sử
dụng protein E trong sản xuất văcxin VNNB tái tổ hợp để tổng hợp preM của virut với mục đích tạo các nếp gấp chính xác ở tại protein M và lắp ráp vào protein E của 1
flavivirus nào đó (như yellow fever) Trước khi virut được giải phóng ra ngoài tế bào,
preM được phân cắt bởi một phân tử protease (furin-like) để tạo thành protein M hoàn chỉnh PreM chưa trưởng thành không tự tiến tới tế bào đích nhưng lại rất cần thiết cho
hoạt động chức năng duy trì nòi giống của virut trưởng thành [148, 170, 189]
Protein M có trong virut trưởng thành ngoài tế bào Hạt virut trưởng thành có khả
năng kháng axit kém hơn hạt virut chưa trưởng thành khoảng 400 lần khi nghiên cứu so ếp cận với tế bào đích dé dang hon
Sự ly giải preM khi ra ngoài tế bào tạo ra sự sắp xếp lại các cấu trúc oligo trên bề mặt hạt
sánh trên hạt virut chưa hoàn chỉnh, vì vậy khả năng
virut do đó làm tăng khả năng gây nhiễm của virut trưởng thành tới vật chi [58, 104] 3.3 Protein E
Cé trong Iugng phan tir 35-60KDa, 14 mét glycoprotein bao gdm khoảng 494-501
axit amin là thành phần cấu tạo chính của vỏ (E) So sánh các chuỗi axit amin tương đồng cho thấy protein E là một protein cấu trúc có tính bảo tổn cao trong các virut thuộc nhóm
flavivirus Protein E e6 liên quan chặt chế đến chức năng sinh học của virut như chức
năng bám đính, thụ cảm thể, ngưng kết hồng cầu, trung hòa kháng thể, điều chỉnh pH nội
nguyên sinh chất của tế bào chủ [56, 59, 115, 139, 147, 149]
3.4 Cúc protein không cấu trúc (NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NSAB-NS5)
Trang 7- NS3: có trọng lượng phân tử 67-70 KDa gồm 618-623 axit amin và có tính bảo tồn cao trong chuỗi nucleotid cia nhém flavivirus, déng vai trò mã hóa cho cnzym proteaza và helicaza [31, 101, 148]
- N§5: có trọng lượng phân tử 104-106 KDa gồm 900-905 axit amin và cũng có
tính bảo tồn cao trong chuỗi nuleotid Một số nghiên cứu khác cho thấy NS5 gắn liền với sự tạo vỏ capsid của ARN Cée nghiên cứu invitro polymeraza đã thẩm định và cho thấy
NS3 và NS5 được sử dụng khi ARN của virut nhân lên [148, 149, 176, 179, 181]
- NS2A-NS2B-NS4A và NS4B: đều rất nhỏ bé, có tính chất bảo tồn kém trong
chuỗi nueleotid, có thể nghĩ đến sự mã hóa của chúng có liên quan đến protein M
Những năm gân đây, các nghiên cứu về sinh học phân tử của virut VNNB đã có
những bước tiến đáng kể Định loại cấu trúc 3 protein của virut VNNB là M, C và E Đrotein E phân lập được từ bề
protein E tạo ra kháng thể trung hòa sau khi tiêm và các động vật này (chuột nhắt trắng)
của hạt virut Thử nghiệm trên động vật có vú cho thấy
đã sống sót sau khi thử thách bằng chủng độc lực Khả năng bảo vệ của protein E được thử nghiệm và phân tích bằng thử nghiệm kháng thể đơn dòng (MAb) để định loại nhiều epitop có phản ứng chéo với các flavivirus và cũng giống nhau về đặc tính sinh học [23,
24,31]
3.5 Tinh chất hóa lý và bền vững cts virut VNNB J31, 82
-_ Virut VNNB có tỷ trọng 1,19-1,20g/cmỶ trong đường và 1,22-1,24g/m' trong cesium
chlorid
- Hésé ling 2008
-_ Trọng lượng phân tử 60-70 x 10' dalton
ới độ pH giao động từ 7-9 Thích hợp nhất là pH 8
- Virut dé bị bất hoạt bởi nhiệt độ cao: 50°C trong 50 phút ; 37°C trong vài giờ Nhiệt độ thấp như -80°C, -20°C virut tồn tại trong nhiều năm và trong nitơ lỏng (-196°C)
virut tồn tại vĩnh cửu - Dé bén vim
+ Virut VNNB rit nhạy với dung môi hòa tan như cther, sodium deoxycholate, dé dang bj bat hoạt bởi tia cực tím, formaldehyt
3.6 Thành phần và quyết định khẳng nguyên
Theo nhiều nghiên cứu đã cho thấy kháng nguyên của flavivirus có phản ứng chéo với nhau, 3 nhóm kháng nguyên quan hệ mật thiết và rất khăng khít với nhau đó là sốt
Tây sông Nile (West Nile fever), viém nio Louis (Louis encephalitis) va viém nfo Nhat
Trang 8kết hợp bé thé (CF), réi miễn dịch huỳnh quang (IF) Vậy đánh giá đáp ứng miến dịch
sau khi tiêm văcxin bằng ký thuật trung hòa là đặc hiệu nhất, đặc biệt là trung hòa giảm
30% đám hoại tử (PRNT) trên tế bào [126, 127] Hoặc đùng kháng thể đơn dòng để định
loại flavivirus và phân biệt với virut VNNB [39, 68, 74, 102, 104, 123, 126, 127, 128, 139, 151]
Những năm cuối thập kỷ 90, công nghệ sinh học phân tử phát triển không ngừng và chỉ cần sử dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR), với cặp mỗi (primer) đặc
hiệu thì rất nhanh chóng định loại được typ virut trong các flavivirus [118, 133] Hoặc xa hơn còn phân tích được đặc tính di truyền của các virut VNNE lưu hành ở các vùng khác
nhau bằng phương pháp phân tích trình tự gen (sequencing), so sánh trình tự các
nueleotid của các chủng virut VNNB khác nhau [134, 185] Ngày nay, nhờ công nghệ này mà nhiều nhà khoa học đã cố gắng chế tạo các văcxin tái tổ hợp ADN nhằm cải thiện
một bước công nghệ gen trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng [65]
3.7 Khả năng bảo vệ của khẳng nguyên
Kháng nguyên tạo ra kháng thể tương ứng, nhưng không phải tất cả các kháng nguyên đều liên quan đến việc gây bệnh và sinh miễn địch Thường có 1-2 kháng nguyên
quyết định tính sinh miễn
nhập vào cơ thể đã được miễn dịch Kháng nguyên này nằm ngay trên bề mặt của hạt lịch và cũng là kháng nguyên bị kháng thể trung hòa nếu xâm virut Đó là kháng nguyên chịu trách nhiệm tiếp xúc đầu tiên trên tế bào chủ Với hạt virut VNNB thì kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (HA) và hoạt tính trung hòa là glycoprotein trên preM và E (vỏ và tiền màng của viruÐ, cũng chính 2 thành phần glycoprotein nay sinh khang thé UCNKHC (HI) và kết hợp bổ thể (CF), kháng thể trung hòa (NT) [31, 96, 111, 151] Dé chứng mình đều này khi Kitano và Suzuki đã tách chiết ngưng kết tố hồng cầu trên bé mặt hạt virut VNNB rồi gây miễn dich cho chuột nhất trắng Kết quả là kháng thể trung hòa ở chuột được gây miễn dịch với hạt virut VNNB nguyên vẹn và bằng kháng nguyên HA đều có hiệu giá như nhau Từ đó hai tác giả kết
luận yếu tố ngưng kết hồng cầu (HA) là kháng nguyên kích thích tạo ra kháng thể trung hòa [S2]
4 Sự nhân lên của virut trên tế bảo
+1 Chữ kỳ nhân lên của vind ARN Khi virut
bám vào thụ thể, màng tế bào bị tác động và tạo khe hở cho virut thâm nhập vào bên
trong tế bào gây cảm ứng tổng hợp AEN [35, 115, 148] Sau đó sợi ABN được bộc lộ là ARN đơn-polymeraza để tạo thành ARN phân cực (-) bổ sung thành chuỗi ARN kép nhờ phiên mã sớm và thông tin trung gian sao chép sợi ARN kép được làm khuôn để tổng
Trang 9
hợp các sợi ARN mới theo cách bán bảo tồn và không đối xứng Khung đọc mở được
đồng dịch mã bằng cách cắt đoạn protein liên tiếp thành các đoạn protein cấu trúc và không cấu trúc [172] ARN và protein của virut được tổng hợp trên lưới nội chất có hạt, vùng quanh nhân trong nguyên sinh chất của tế bào chủ Sự nhân lên của virut liên quan
đến phát triển của lưới nội chất tạo thành các nội bào đặc trưng Các sản phẩm tổng hợp
được lắp ráp ở màng tế bào chất Sau đó các hạt virion được giải phóng qua bộ máy Golgi bằng ngoại bào xuất tiết và các virut mới tiếp tục xâm nhập vào tế bào khác và bắt
đầu một chu kỳ mới [52, 53, 54]
42 Sự nhân lên của vững trong tẾ bào 4 ca bae vicdoue: Tổ sở ARN)
thụ Lg Dung hop ming 5 Dịch nã thánh chuỗi e@ 1ebae 6H tiếp polyprotein 2, Thm thể ca tế bảo ° 6 = ae ARN 7, Sự hình thánh, ion trong NSC Hình 3 : Sơ đỗ nhân lên cia flaviviruses [143]
Trang 10loại tế bào quan sát đưới kính hiển vi quang học, không thấy hiện tượng CPE [119] Hiệu
giá virut đạt được tùy thuộc vào tế bào chủ, loại cảm ứng và thích hợp virut nhân lên tốc độ nhanh, thời gian tạo CPE nhanh sau 1-2 ngày gây nhiễm (Tế bào C6/36, Vero và BHK21) [117]
Hình ảnh tế bào tổn thương quan sát trên kính hiển vi quang học cho thấy: tế bào
phình to, các tiểu thể hạt xuất hiện ở lưới nội chất làm rối loạn chức năng phân chia tế
bào, vỏ màng nội bào tạo thành các không bào căng phồng và các tiểu thể trong nhân bị méo mó Tăng sinh tiểu thể Lysosom và làm loãng nguyên sinh chất của tế bào Hoạt tính enzym lysosom tăng lên trong tổ chức tế bào nhiễm [132]
5 Sinh bệnh học
Virut VNNB có cấu trúc kháng nguyên giống như các flavivirus khác, bao gồm
virut vim nfo St Louis, virut West Nile vi vậy, chúng có phản ứng chéo với các epitop
trung hòa với virut VNNB trên kháng nguyên bề mặt E Một số phân typ của kháng
nguyên đã được nghiên cứu, mặc dù vậy cho đến nay nghiên cứu sự khác nhau giữa các
phân typ về độc tính thần kinh, vật chủ vẫn còn nghèo nàn Vẫn các giả thiết, muỗi đốt qua đa rồi virut nhân lên tại chỗ sau đó tiến đến các hạch lympho vùng Virut tấn công
đến hệ thần kinh trung ương và chắc chắn sẽ đến hệ tuần hoàn tổn thương tế bào thần
kinh trung ương rồi hủy hoại hệ thần kinh trung ương [92] Virut nhân lên và khu trú ở
não, vùng chất xám, vùng đổi thị, tiểu não và có mặt trong nước não tủy [40, 74, 75, 76]
Chẩn đoán căn nguyên VNNB chủ yếu dựa vào huyết thanh học [61, 80] Sử dụng bộ sinh phẩm MAC-ELISA để phát u kháng virut VNNEB trong
nước não tủy hoặc trong máu bệnh nhân trong vòng 4-7 ngày sau khởi bệnh [8, 22, 25, 26, 48, 71, 194] Những phương pháp chẩn đoán khác như dot-blot hoặc kỹ thuật tủa mién djch (immuniprecipitation IgM assay) phat hign IgM [167] Có thể phân lập virut từ
n sớm IgM đặc
máu bệnh nhân trong giai đoạn sớm, từ dich não tủy hoặc từ não tử thí Kỹ thuật PCR để phát hiện hệ gen đặc hiệu của virut, đặc biệt trong dịch não tủy cũng đễ đàng phát hiện được sự có mặt của hệ gen virut VNNB [68, 93, 107, 133]
Mô hình nghiên cứu thí nghiệm trên chuột nhất trắng là rõ ràng nhất [40] Những nghiên cứu sâu về các thể lâm sàng và nhiễm virut thể ấn cho thấy mức độ thể sàng: từ từ, đột ngột, thể nhẹ, thể nhiễm (đưới da, phúc mạc, não); số lượng virut xâm nh: én lam ing, thé ẩn phụ thuộc vào các yếu t
chủng virut; tuổi cảm nhiễm của vật chủ Vật chủ là yếu tố rất quan trọng về tạo miễn địch, sinh interferon Sức khỏe của vật chủ ảnh hưởng đến tính sinh bệnh [73] Thử nghiệm tiêm vào não chuột liễu cao thì bệnh thể hiện đồn dập, đột ngột Nếu liều gây
Trang 11
hướng thần kinh trung ương và sau đó gây ra Hội chứng não cấp Tính từ khi virut nhân lên đến thời điểm sốt, đó là giai đoạn ủ bệnh Thời gian này có thể 6-16 ngày, tùy thuộc
vào các yếu tố trên Hệ miễn dich hoạt động trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm
sàng Do đó, khởi bệnh sau 3-4 ngày đã có thể phát hiện khang thé IgM và chính giai
'Virut truyền qua da
'Tỗ chức ngoài thần kinh +
-_ Cơ vận, cơ trơn „| Hạch Lympho vùng
- Tuyén rạy, thượng thận - Các tỗ chức liên quaw Tuyến ức
Huyết tương a Khang thé thé dich
Tổ chức biểu mô Nội mô mao mạch Máu Tế bào nội mạc võng mô KT của hệ thân kinh trung ương Lymphocyt [Macrophage
đoạn sớm này có thể phân lập được virut một cách dễ dàng từ dịch não tủy [25]
Hình 4: Quá trình xâm nhập và phát triển trong cơ thể sun nhiom vient VNNB [121]
Theo sơ đồ trên cho thấy: muỗi đốt, virut truyền qua đa, nhân lên tại chỗ và tiến
tới hạch lympho vùng, tuyến ức (hệ miễn dịch) rồi vào máu Trước tiên, gây nhiễm virut
huyết và các tổ chức ngoài thần kinh như cơ vân, cơ trơn, cơ tim, nội mao mạch, các tổ
chức lympho, tuyến nội tiết, ngoại tiết và vào hệ tuần hoàn Nhiễm virut huyết đao động
bởi tỷ lệ đi chuyển của macrophage và cuối cùng kích thích sinh kháng
+ tuần sau khi nhiễm virut Khi virut tiền tới
trình này điễn biến khoảng
trung ương, ngay lập tức gây cảm ứng thần kinh: thử nghiệm rất rõ ở chuột nhắt và khi, biểu hiện thương tổn chủ yếu ở vùng chất xám, đồi thị và tiểu não Huang và Wong đã
Trang 12nghiên cứu theo đối và miêu tả các tổn thương thần kinh trung ương cho thấy, liệt ngoại
biên, liệt 4 chỉ và liệt toàn thân [66] Miyake mô tả lại bệnh lý thể hiện ở người trong giai
đoạn cấp: xung huyết, phù nề, xuất huyết vi thể ở não, gây hủy hoại và thái hóa tế bào thần kinh, viêm tắc mạch vi thể chủ yếu xảy ra ở chất xám, não giữa và thân não [111] Ngoài ra các thương tốn ngoài tổ chức thần kinh như tăng sinh các trung tâm bạch huyết,
viêm cơ tim, xuất hiệ
các tế bào kuffler ở gan, viêm phổi, xuất huyết thận [160]
Lợn nhiễm virut viêm não dẫn đến sẩy thai và tìm thấy các thương tổn ở bào thai
lợn bị
ly Virut viêm não còn gây vô tỉnh, viêm mào tỉnh hoàn, viêm bao tỉnh hoàn và
dừng sinh tỉnh địch Sau khi tiêm virut viêm não vào chuột cái chửa cũng gây sẩy thai Ở ngườ
cũng đã chứng minh nhiễm virut truyền qua nhau thai, gây sẩy thai và đã phân lập
được virut ở bào thai [111]
Đáp ứng miễn dịch bảo vệ: miễn địch bảo vệ được kết hợp với sự phát triển của kháng thể trung hòa [193] Mặc đù chưa có
thể trung hòa 1:10 hoặc lớn hơn 1:10 là đủ bảo vệ Vai trò của miễn
bào cũng được chứng mình trong nghiên cứu trên mô hình chuột
èu chuẩn quốc tế quy định, giá kháng ịch trung gian tế Đáp ứng miễn dịch thụ động: Globulin miễn dịch để điều trị viêm não điều chế từ huyết tương người chưa có Theo kinh nghiệm của một số tác giả, bệnh viêm não do
ve truyền thì phải được sử dụng ngay trước khi khởi bệnh mới có hiệu quả, nếu chỉ muộn 4 ngày sau khởi bệnh cũng không có hiệu quả Một số nghiên cứu để điều trị sớm bằng
a-interferon, có thể kết hợp với plasma miễn địch điều trị dự phòng tốt hơn [50, 51, 64 163]
Đáp ứng miễn địch chủ động: Văcxin phòng bệnh VNNB được sử dụng rộng rãi trên thế giới Tuy nhiên, hiện tại chỉ có văcxin bất hoạt, tỉnh khiết từ não chuột là được sử dụng rộng rãi [1, 4, 5, 6, 63, 70, 72, 168, 171, 182]
Văcxin bắt hoạt và văcxin sống giảm độc lực trên tế bào thận chuột đất vàng tiên
phát (PHK) được sản xuất và phân phối tại Trung Quốc với hơn 75 triệu liều văcxin bất
hoạt và 25 triệu liều văcxin sống giảm động lực được sử dụng hàng năm tại Trung Quốc
để dự phòng cho trẻ em [60, 116]
Tại Nhật Bản, các nhà sản xuất hàng năm chỉ đạt 11 triệu liều, đủ cung cấp trong nước và xuất khẩu 2 triệu liều Văexin bất hoạt từ não chuột do BIKEN (Nhật Bản) và Green Cross (Hàn Quốc) sản xuất đều được sử dụng ở các nước châu Âu, bắc Mỹ và Úc Sau khi một sinh viên Mỹ ở Bắc Kinh chết do VNNB Trung tâm kiểm soát bệnh tật
(CDC, Hoa Kỳ) chỉ sử dụng văexin của BIKEN để tiêm cho lính Mỹ và du khách Mỹ đến
các vùng có dịch
Trang 13Gây bệnh thực nghiệm: Mô hình thực nghiệm có hiệu quả nhất là chuột nhắt, chuột hamster Đó là động vật đễ cảm nhiễm với virut VNNB nhưng các yết tố có quyết
định đến tính sinh bệnh là :
+ Đường gây nhiễm
+ Lượng virut thâm nhập vào cơ thể
+ Tuổi cảm nhiễm
+ Độc lực thần kinh của chủng gây nhiễm
Nhiều tác giả đã nghiên cứu, đều có chung một nhận xét là chuột non có tính cảm
nhiễm mạnh hơn chuột già [54] Họ còn chứng minh đường gây nhiễm trực tiếp vào não, thời gian ủ bệnh và phát bệnh nhanh hơn đường ngoại biên [52] Năm 1991, Ogata đã
chứng minh virut viêm não có ái tính với tế bào thần kinh [125] Dù đường vào cơ thể
bằng trực
bạch huyết, hướng tới các nơron thần kinh và nhân lên mạnh mẽ, nhanh chóng ở tổ
tế bào thần kinh Miura đã nghiên cứu, phân tích về tính độc lực thần kinh ở chủng độc lực có một gen trội, chính gen này quyết định tính độc lực của ching virut VNNB Huang
tp với tổ chức não hay bằng đường ngoại biên thì virut cũng theo các hạch hức
và Wong đã nghiên cứu và công bố kết quả tròng lặp với một số tác giả trước đó là: Trong giai đoạn cấp tính virut VNNB nhân lên và gây tốn thương tổ chức não như hiện tượng xung huyết, phù nề và xuất huyết ở não chuột [66, 122] Các tiêu bản cắt cực mỏng
soi trên kính hiển vi cho thấy sự thoái hóa, hoại tử tế bào thần kinh, hạch thần kinh đệm, noron than kinh, hiện tượng viêm quanh mao mạch [54, 132] Các hi:
tượng này xảy ra
ở não trung gian, não giữa và thân não chủ yếu ở vùng chất xám Ngoài ra người ta cũng ghi nhận được sự tăng sinh của các trung tâm bạch huyết, tăng các tiểu thể Malpighi ở lách, viêm cơ tim, viêm tế bào Kuffler ở tổ chức gan, viêm giãn phế nan ở phổi và các nốt xuất huyết cục bộ ở thận Tohnson đã phát hiện thấy các kháng nguyên virut VNNB tập trung ở noron thần kinh vùng đổi thị và thân não của bệnh nhân tử vong do VNNB [75]
Nghiên cứu virut VNNB ở lợn cho thấy lợn không có triệu chứng viêm não mà
thường virut viêm não gây thai chết lưu hoặc sẩy thai và đã chứng mình virut viêm não ở
não của lợn con bị sẩy Ở lợn đực thì virut gây thiểu năng tỉnh địch hoặc không có tỉnh địch, viêm mào tỉnh hoàn và vỏ tỉnh hoàn
Ở phụ nữ mang thai bị viêm não sẽ gây sẩy thai và phân lập được virut từ bào thai Tiêm virut viêm não qua đường phúc mạc cho chuột chửa cũng gây sẩy thai Chuột nhiễm virut thể ẩn trong thời kỳ mang thai có thể nhiễm virut thể ẩn ở lần mang thai sau
Trang 146.1 Xết nghiệm lâm sàng {77, 109, 110ƒ
-_ Bạch cầu tăng: 10-34x10/l; số lượng trung tính giao động 51-90% -_ Áp lực nước não tủy tăng (NNT)
- Tế bào trong NNT ting 10-980 x 10/1; protein < 900mg; nềng độ glucose bình
thường
-_ Điện não đề không có gì đặc biệt, bao gồm cả sóng theta và đelta
Điện não đỗ thay đổi có thể giúp phân biệt với viêm não do Herpes Phân tích hình ảnh qua computer 6 thay mét chat thay đổi ở vùng chất xám, nhưng phải là chuyên gia
có nhiều kinh nghiệm mới phát hiện được
6.2 Chân đoán phòng thí nghiệm
Các phương pháp chẵn đoán phòng thí nghiệm vẫn thường theo một quy trình nhất định Chẩn đoán sớm, nhanh và các phương pháp dịch tễ học Phát hiện kháng thể IgM
đặc hiệu kháng virut VNNB còn phục vụ nghiên cứu, xác định căn nguyên là phân lập
virut Chúng tôi trình bày tuần tự các phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm theo qui
trình của TCY TTG
6.2.1 Phân lập vind [43, 80, 81, 94, 162, 112, 193]
~_ Tiêm vào não chuột sơ sinh
-_ Nuôi cấy trên tế bào phôi gà, phôi vịt tiên phát
-_ Nuôi cấy trên các đòng tế bào thường trực: Vero, LLCMK;, C6/36 và AP/61
-_ Kỹ thuật tiêm vào muỗi
6.2.2 Phát hiện kháng nguyên [39, 143, 145, 1937
-_ Ngưng kết hồng cầu thụ động ngược
~_ Miễn dịch huỳnh quang
-_ Miễn địch gắn vàng, bạc (MIGSS)
6.2.3 Phát hiện kháng thê [26, 36, 45, 55, 167]
-_ BLISA tóm bắt kháng thểIgM
-_ Avidin biotin system
- _ Kỹ thuật hấp phụ miễn địch gắn Biotin
- _ Thử nghiệm miễn địch DOT tóm bắt IgM phát hiện màng nitrocellulose
-_ Kỹ thuậtngưng kết hồng cầu
-_ Kỹ thuật kết hợp bễ thể
-_ Kỹ thuật tan huyết phóng xạ đơn
-_ Kỹ thuật trung hòa
Trang 15Để có thể chẩn đoán phân biệt viêm não do herpes hay VNNB , vùng tổn thương cha yéu 1a diencephalon va basal ganglia, noi virut herpes gây viêm não thường gây biến đổi ở vùng sừng trước
6.2.4 Chẵn đoán căn nguyên [8, 166, 1677
Dựa vào phân lập virut, phát hiện kháng nguyên, kháng thể đặc hiệu trong máu,
trong dịch não tủy Chẩn đoán phòng thí nghiệm xác định VNNB theo một trong ba yêu
cầu sau:
-_ Hiệu giá kháng thể lấy máu lần 2 tăng hơn máu lần 1 gấp 4 lần, hoặc cao hơn, nếu là kỹ thuật HI hoặc ELISA -IgG (hiệu giá kháng thể HT2 > 4 lần so với HT1)
- _ Phân lập và định loại virut hoặc xét nghiệm trình tự hệ gen trong địch nuôi cấy virut, máu, địch não tủy hoặc các địch khác của cơ thể,
- Phat hiện kháng thể IgM trong máu, dịch não tủy bằng thử nghỉ ấn dịch enzym (ELISA) Day là phương pháp chin đoán nhanh và rất đặc hiệu, với độ pha loãng của huyết thanh là 1/100 cho kết quả OD mẫu thử/OD HT (-) > 2 là dương tính Thời gian
thực hiện chỉ sau 4 giờ là đã có kết quả 6.2.4.1 Phân lập vind trên não chuột
Cho đến nay việc phân lập virut VNNB cũng như các virut Arbo hiệu quả nhất là
tiêm vào não chuột
tiêm dưới da hoi
ing 1-3 ngày tuổi 0,01-0,02ml/eon và thường kết hợp với 1 liễu
tiêm phúc mạc 0,03-0,05ml/com Chuột sơ sinh được coi là vật chủ
nhạy cảm nhất Chuột đất vàng sơ sinh cũng có thể sử dụng nhưng không cho kết quả tốt
hơn Điểm tiêm là vùng đồi thị của não, giữa tai và mắt Sau khi tiêm chuột vẫn bú mẹ, vì vậy chú ý mỗi ễ chuột không quá 6-8 con để chuột mẹ chăm sóc tốt hơn Chuột bị chết trước 24 giờ đều loại bỏ do đó trong 24 giờ đầu phải thăm chuột 2 lần để loại bỏ chuột
chết do tiêm hoặc do các nguyên nhân khác
Quan sát các biểu hiện lâm sàng ở chuột ốm, bỏ bú, dạ dày không có sữa, chuột
mắt màu hồng, tím tái, chậm chạp, nằm liệt nhưng khó quan sát thấy liệt
Thu thập chuột ốm, xử lý chuột bằng dung dịch khử trùng và mổ lấy não vô trùng Sau đó nghiền đồng nhất 10% trong PBS pH$ có chứa BSA (albumin bò) Ly tâm lạnh 2000v/p trong 20 phút Lấy nước nổi bảo quản ở -80°C hoặc Nitơ lỏng Một phần thử nghiệm ngưng kết hồng cầu ngỗng Cũng có thể phải tiêm truyền 3 lần, chuột không ốm mới loại
bỏ
6.2.4.2 Phân lập vina trên tế bào [44, 697
Trang 16Sau khi tiêm não chuột
ễ (Œ) Não chuột nhiễm được nghiền đồng nhất 10-20%
trong PBS pH8 Ly tâm loại tủa, lọc vô trùng (millipore Millex) Huyền địch virut sau lọc được cấy vào tế bào C6/36 (nhạy nhất) hoặc Vero Theo đối sử hủy hoại của tế bào,
trong 14 ngày nếu có CPE sớm hơn thì gặt và cấy truyền tiếp để nâng hiệu giá Bệnh nhân Tử thi Ỷ Ỷ - Não: Sinh thiết vùng chất xám
Ta —— -_ Máu, huyết thanh, plasma
[Mẫu bệnh phẩm đề tiêm truyền [| hỏi bệnh 1-4 ngày) SG z - Lách, phổi, gan và các cơ quan
Dich nfo tay khác
Ỷ - Tách chất huyết thanh, bỏ| |- Nghiề đồng nhất 10-20%
máu đông, trong PBS pH8, có chất bần
Xử [| Pha loãng 1/10 hoặc khơng pha lỗng vững và kháng sinh Ly tâm 10005/p, trong 20 phút
- Lấy nước nổi pha 101-102
Ỷ Ỷ Ỷ
-_ Chuột nhất 1-3 ngày tuổi: tiêm não 0,01-0,02ml
si a Lg | - Chuôthametzr sơ sinh: tiêm não 0,01-0/02ml
Tiêm truyen: -_ Nuôi cấy tế bào C6/36, BHK21, Vero CPE hoặc plaques
- Tiêm vào ngực của muỗi Culex
Ỷ Ỷ _Ý Ỷ _¥
„ Chuột ơm hoặc | [Tế bào: CPE, Thôi gà Mubi, FA, CF
Quan sat chất PFU FA (không đặc hiệu),
- Huyền dịch não | |- Dich nỗi tế bào, Tiếp tục tiêm
¥ 10% (3) 3 tiếp tục cấy Ay ee FEN trên té bao hoặc
3s TA uc - Tiêm truyền truyền: CEE An muẾ:
Tiêm truyện Hiệp não chuột (£) _ ||- Chuẩn độ PEU tiến nuối bằng phương
pháp ph thạch
—* Ỷ = +
Xác định đ - [Tế bào muội [Phương pháp khó
vật hoặc tế bào Chuột 8 06/36, BHK21, linge hiện (cần
thích hợp [Vero [phải điều luyện)
wa @ wa @
Hủy Hủy
Hình 5: Sơ đỗ phân lập vữmt viêm não Nhật Bản [150
6.2.5 Dinh logi virut VNB [43]
Trang 17
Sau khi tigm truyén nhiéu lan (theo so dé phan lap) cho dén khi dat higu gia >10° (LD) va hình ảnh thương tổn té bao CPE điển hình Sau đó kiểm tra vô khuẩn và bảo quản ở đạng pha loãng 20% có chất bền vững và chất bảo quản virut
Định loại
Nếu nghỉ ngờ mẫu phân lập có it virut, | | Nếu việc định loại không nghỉ ngờ chuẩn bị kháng huyết thanh hoặc kháng thé đơn dòng, đễ thử nghiệm tiếp
———
Pha dung dich borate pH9 cho phan] -
img CF va HI Log, tinh khiết, soi HV ĐT [mi - Thirnghiém HA -_ Thử nghiệm CF và HH với kháng| huyết thanh chuẩn
Định loại bằng kỹ thuật trung hòa | | Tách chiết thành phần HA bằng
[| QT) hode CF, HI, ELISA sucrose aceton va siêu âm
Mếu vimt có phản ứng chéo phải Lay kháng nguyên HA thử nghiêm
[| quẩn bị kháng thể đơn dòng để | | với KHT mẫu chuẩn
loại trừ
Thử nghiệm khuếch đại gen bằng | | Nếu nghỉ ngờ virut Arbo mới cần kỹ thuật PCR với cấp môi đặc | | mở rộng định loại, phối hợp với
hiệu các phòng Thí nghiệm chuẩn thức
> quốc tế để thực hiện định loại bằng kỹ thuật PCR và phân tích trình tự gen (sequencing) Nếu không tìm thấy virut nhưng nghỉ
ngờ thì phải phân lập lại từ đầu
Hinh 6: So dé dinh logit virut [150]
6.2.5.1 Cée phương pháp chan đoán huyết thanh học
-_ Ngăn ngưng kết hồng cầu (HT): Đặc hiệu là ngưng kết hồng cầu Ngỗng, kỹ thuật này đã ứng dụng cách đây 50 năm và ngày nay vẫn được sử dụng ở nhiều phòng thí
Trang 18nghiệm vì kỹ thuật đơn giản và không cần thiết bị [38] Do đó, giá thành để xét
nghiệm rẻ hơn so với các kỹ thuật khác
-_ Kết hợp bể thể (CF): Hầu như ít phòng thí nghiệm còn sử dụng vì phức tạp và độ tin cậy thấp
- Hap phụ liên kết enzym (ELISA): gồm có GAC-ELISA để phát hiện kháng thể IgG
và MAC-ELISA để phát hiện IgM Là các kỹ thuật đang sử dụng rộng rãi ở các phòng
thí nghiệm trên thế giới [22, 43]
-_ Miễn dịch huỳnh quang (E)[143]: với kháng nguyên chuẩn: Yêu cầu trước tiên kính
hiển vi huỳnh quang, đây là một loại thiết bị đất tiền và các sinh phẩm chuẩn thức
quốc tế, do đó các tuyến dưới khó có thể áp dụng nếu không có kinh phí và không
được đào tạo
- Miễn địch phóng xạ (RIA): để phục vụ nghiên cứu ở các Viện Ở Bệnh viện lớn kỹ
thuật này ít có giá trị trong chẩn đoán nên áp dung hạn chế
6.2.5.2 Các phương pháp phat hién virut: Dé phục vụ nghiên cứu là chủ yếu
-_ Nhuộm âm bản soi hiển vị tử (cần phải có mẫu virut tỉnh khiết)
- Miễn địch HVĐT (miễn dịch gắn vàng): là kỹ thuật rất đặc hiệu và chỉ những nước phát triển và các phòng thí nghiệm chuẩn thức mới thực hiện vì rất tốn kém Phòng thí
nghiệm Hi
nhưng để nghiên cứu về virut VNNB thì các phương pháp trên đã đủ để xác định,
vị Điện tử, Viện Vệ sinh Dịch tế Trung ương đã ứng dụng kỹ thuật này
chưa phải đùng kỹ thuật này trừ khi là một virut mới gây viêm não -_ Miễn dịch điện di đối lưu, khuếch tán
- _ Miễn dịch huỳnh quang: dé dàng phát hiện virut khi có kháng thể đơn dòng
-_ Sinh học phân tử: Bằng kỹ thuật PCR với cặp mỗi đặc hiệu cho kết quả chính xác, có
thé phát hiện một lượng virut rất nhỏ (100 hạt virutớnl bệnh phẩm) Ngày nay nhiều phòng thí nghiệm trên thế giới sử dụng kỹ thuật này để phát hiện nhanh virut, chỉ cần
mỗi đặc hiệu [37, 93, 107] Tuy nhiên, các thiết bị cho kỹ thuật này thường tốn kém, sinh phẩm đắt tiền cho nên không thể phổ biến cho tuyến cơ sở
7 Đặc điểm lam sang
Các triệu chứng của hội chứng não cấp do virut về lâm sàng không thể nào nhận
biết được
Thời gian ủ bệnh VNNB từ 4-14 ngày, khởi bệnh thường đột ngột sốt, đau người, mệt mỗi, đau đầu, đặc biệt viêm não ở người lớn Ở trẻ em đau dạ dày, ruột và có thể rối
Trang 19
loan tinh thần, ngủ gà ngay ở giai đoạn đầu, lên cơn co giật Thể nặng dẫn đến hôn mê
nhanh chóng và có thể không hồi phục Một số trường hợp tiến triển viêm não, màng não rất nhanh chỉ trong phút chốc Trong 50.000 ca được báo cáo mỗi năm thì 10.000 ca tử
vong Số còn sống sót đều để lại di chứng thần kinh và tỉnh thần cần tiếp tục điều trị và
chăm sóc Hầu hết di chứng để lại ở trẻ <10 tuổi [112, 159]
Kinh nghiệm cho thấy phụ nữ mang thai mắc viêm não rất hạn chế Tuy nhiên một nghiên cứu của Utar Pradesh (Ấn Độ) đã xác định rằng nguy cơ sẩy thai ở 1-6 tháng mang thai nếu nhiễm virut viêm não thể nặng [46, 91] Vấn để này còn được tiếp tục
VNNB ở góc độ địch t
tục nghiên cứu Ví dụ phân vùng địa lý, lưu hành virut giữa các vụ địch, chu kỳ địch
nghiên cứu mới có kết luận đầy đủ Một vài tÍ lọc cần phải tiếp
bùng phát
Tính nghiêm trọng của bệnh thể hiện ở bệnh cảnh lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh 5-16
ngày Sau đó, khởi bệnh Š ạt bằng các trị
nôn, nôn Tiếp đến là rối loạn ý thức xuất
chứng sốt cao đột ngột, đau đầu, đau cơ, buồn
các dấu hiệu như lú lẫn, mê sảng, hôn mê
Réi loạn vận động như trương lực cơ tăng, chân tay co cứng, cứng gáy, cử động bất
thường, có các cơn eo giật Nặng hơn là liệt nửa người hoặc liệt toàn thân Bệnh để lại di chứng liệt vận động hoặc rối loạn tỉnh thần Bệnh VNNB thể hiện rất đa dạng: từ thể
'VNNB điển hình, viêm màng não nước trong đến những trường hợp nhẹ chỉ sốt, đau đầu
và phần nhiều là nhiễm virut nhưng không biểu hiện triệu chứng gọi là nhiễm thể ấn với
ty lệ 200/1-300/1, có nghĩa là cứ 200-300 trường hợp nhiễm mới có mội trường hợp điển hình Hoặc theo TCYTTG tỷ lệ này giao động 200/1- 1000/1
Tiêu chuẩn đỗ chân đoán bệnh VINNBE
Cần phối hợp dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm Dựa vào các tiêu chuẩn dưới đây để chân đoán bệnh VNNB:
- Dịch tễ học
Vùng có lưu hành các yếu tố địch tế học và gây bệnh VNNB như nuôi lợn gần Culex phát triển, mùa bệnh tháng 4-tháng 7 hàng năm Tuổi cảm nhiễm 1-15
nha, mu
tuổi, đặc biệt ở nhóm 1-4 tuổi - Lam sang
+ Hội chứng màng não (cơ năng và thực thể) ;
+ Hội chứng viêm não cấp tính: sốt > 38°C, co giật liên tiếp hoặc liệt vận động, ngủ gà hoặc hôn mê
- Xát nghiệm lâm sàng
Trang 20+ Dịch não tủy: Tế bào 10-100 bach cầu/ml, chủ yếu là lympho bao; protein 0,5- 1g/1; glueoza và clo bình thương
+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu trung tính - Xét nghiệm huyết thanh
+ ELISA phát hiện kháng thể IgM (+), kháng nguyên đặc hiệu là Nakayama hoặc Beijing-1
+ HI và ELISA phát hiện kháng thể IgG Nếu lấy máu 2 lần cách nhau 1-2 tuần thì hiệu giá kháng thể máu 2 tăng gấp 4 lần so với máu 1 Nếu lấy máu đơn với HI phải đạt >
1/640 và ELISA là > 1/1600
- Xát nghiệm bệnh nhân để tử vong
+ Phân lập và định loại virut VNNB: sinh thiết não vùng đổi thị và chất xám
(phương pháp phân lập chuột 4, trên tế bào C6/36)
+ Giải phẫu bệnh vi thể: hình ảnh tổn thương thường gặp nhất là viêm quanh
Trang 21Hình 7: Sự lan truyền của vữnt VNINB kế từ lẫn đầu tiên được ghỉ nhận 1871 cho đến năm 1998 đã đến Australia [1 63Ƒ
Virut VNNB luu hành rộng rãi ở hầu hết các nước trong khu vực châu A (hình 7),
bao gồm: Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tién, Philippine, ving viễn đông Nga,
tất cả các nước Đông Nam Á và Ấn Độ Dần dần nó đã lan tràn đến các vùng khác không
thuộc châu Á như vùng Torres của Australia [49, 141] Hàng năm, trong khu vực này có
khoảng 50.000 trường hợp mắc và trong đó có khoảng 10.000 tử vong, số sống sót mang nhiều di chứng thần kinh nặng nề [164] Bang 1 : Phân bỗ bệnh VINB È một số rước theo vùng và màn [171
Nước Vùng lưu hành Mùa truyền bệnh Ghi chú
Ít số liệu, dự đoán lưu | Tháng 7- tháng 12 | Dịch rải rác một số huyện,
Banglades: | hành rộng (giếng miền Bắc Án | không thông báo đầy đủ Độ)
Bhutan hông có số liệu không có số liệu hông có số liệu
Brunei Dịch rải rác giống | Lưu hành quanh năm
Malaysia
Lưu hành địch cao và | Tháng 5-tháng10 |Dự phòng cao ở những Cambodia | rong khip trong cả nước vung néng thén gan Phnom
Penh
Hong Kong | Hiếm xảy ra ở lãnh thổ | Tháng 4 - tháng 10 | Tiêm văcxin không thường
mới xuyên
ẢnĐộ Tất cả các bang trong cả | Nam An Độ: Tháng | Dịch bủng phát ở Bắc
nước trừ 16 bang không | 5-10; ở Goa: tháng | Bengal, Bihar Goa, Urbun có dịch 10- 1; ở Tamil Nadu: | đheo Lucknow) tháng 812, ở Kanataka (đỉnh địch tháng 2 tháng 4-6 ở Mandya); Andrha Pradesh : tháng 9-12 ; Đắc Ấn Độ : tháng 7- ee
Indonesia | Kalimantan, Bali, Nusa, | Nguy cơ quanh năm, | Bệnh dịch ở người sảy ra ở Tenggara, Sulawesi, | tủy thuộc từng đảo |Bali và Java, chi 4 ca Mollucas, Tây Irian | Dinh dich kết họp với | khách du lịch đến Bali
Trang 22thing 6- thing 7 & một số nơi
Nhật Bản | Hiếm, một vài ca rải rác | Tháng 6 - tháng 9, | Tiêm văcxin không thường ở tất cả các đảo trey Do Okinawa tháng 4 | xuyên, khuyến cáo du
Hokkaido ~ tháng 10 khách đến Tokyo và các
thành phố có dịch phải tiêm vãcxin
Hàn Quốc | Bắc Triều Tiên không | Tháng 7 - tháng 10; | Vụ dịch lớn xảy ra vào năm
có số liệu, Nam Triều | hầu hết ca dịch vào | 1982-1983
Tiên dịch xảy ra rải rác | tháng 8 và tháng 9
Lào Lưu hành trong cả nước | Có thể tháng 5 - | Không thống kê, rất ít tiêm
tháng 10 văcxin
Malaysia Dịch rải rác ở tất cả các | Phân bố quanh năm, |Dịch ở Penang, Perak,
bang của Peminsula, | khéng cé mba rd rét_ | Salagor, Johore va Sarawak Sarawak va Subah
Myanma |Lưu hành dịch cao|tháng5-tháng10 | Dịch xẩy ra & Shan và
trong cả nước thung lũng ChangMai
Nepal Dịch ở phía Nam | tháng 7 - tháng 12; | Không tiêm phòng thường (Terai), thung lũng |hầu hết các ca bệnh | xuyên, khuyến cáo khách Kathmandu dich vào | bùng phát ở tháng 8| du lịch nên tiêm phòng
những năm gần đây và tháng 11 trước khi đến vùng lưu
hành dịch
Trung Quốc | Tất cả các tỉnh ngoại trừ |Bắc Trung Quốc: | Đang tiêm phòng tích cực,
Xizang, Xinziang, | tháng 5 — tháng 9, | khuyến cáo du khách tiêm
Quinghai Dịch thường|Nam Trung Quốc: | phòng trước khi vào Trung xuyên ở phía Nam | tháng 4-tháng 10 Quốc
Trung Quốc
Pakistan Chau thé miễn trung Tháng 6 - tháng 1 Thông báo ca bệnh ở
Karachi, vùng lưu hành VINNB va West Nile virus
Philippine | Hầu như xảy ra ở tất cả | Tháng 4 - tháng 11; | Dịch được thông báo ở
các đảo đỉnh vào tháng 9 và |Nueva Ecija, Luzon và
tháng 1 Manila
LBNga | Vong Trung cận đông |Tháng?7-tháng9 | Ca bệnh ghi nhận đầu tiên maritime, Phia Nam cha cách đây 30 năm
Khabarousk
Singapore | Hiểm gặp bệnh vào tháng 4 Quanh năm, đỉnh | Không tiên phòng thường xuyên
Trang 23
Srilanka Dịch xảy ra ở tất cả các | Tháng 10 — tháng 1, | Những năm gần đây dịch
ving núi ở các tỉnh | đỉnh tháng 5 — tháng | xảy ra ở miễn Trung và các
miền Bắc và miễn |6 (mủa truyền bệnh | tỉnh Tây Bắc Trung trong động vật chứa virut) Đài Loan _ | Có dịch rải rác Tháng 4 — tháng 10, | Ca bệnh thông báo ở vùng, đỉnh tháng 6 Đài Bắc
Tháan | Dịch thường xuyên ở|Tháng5-tháng10 [Dich hàng năm ở phí Bắc, phí Nam rải ChangMai, ca bệnh ri rác
rác ở Bang Kok, Saburbs
VietNam | Lưu hành dịch ở tất cả | Tháng 5—tháng10 | Ty lệ cao ở các vùng gần
các tỉnh thành Hà Nội
Tây Thái | Dịch ở miền Bắc đảo | Tháng 9 — tháng 1 | Chu kỷ truyền bệnh trong
Binh Mariana và Tomes| (Thái Bình Dương) | đông vật không thể duy trì Dương, Strait, Australia va mét | và tháng 3 — tháng 4 | ở các đảo, dịch có thể theo Australia và | số ca rải rác ở bờ biển | ŒTorres Strail) mùa và phụ thuộc vào virmt
Papua New | phía Tây, của Cap York phát triển
Guinea Penninsula, Australia và
phía Tây của Papua
New Guinea
Bệnh VNNB thường do mudi Culex đốt truyền vào ban đêm Tỷ lệ nhiễm ở muỗi vào khoảng 1-3% [70] Loài muỗi này sống chủ yếu ở đồng ruộng lúa nước nhưng có thể di chuyển vào vùng đân cư sinh sống gần đó Các ea bệnh thường là ở vùng ngoại ô thành phố [70, 175, 186] Các động
chính cho virut VNNEB phát triển, người là
ngắn với hiệu giá virut ở máu ngoại vi rất thấp [186] Hầu hết số nhiễm không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ nhiễm trên thể ẩn vào khoảng 1/30-1/50 [186] Theo Bernard Field 1a 1/200-1/300 (tùy thuộc từng vùng lưu hành) Tuổi mắc tập trung ở trẻ <15 tuổi, ở người lớn tại các vùng lưu hành dịch đều có huyết thanh đương tính [70, 175] Tỷ lệ tử vong
10-25% tùy thuộc vào sự điều trị và chăm sóc Khoảng 30-55% số sống sót để lại di
chứng thần kinh Virut có thể gây nhiễm bào thai gây ra sẩy thai trong thời kỳ mang thai 3 tháng đầu [175, 186]
hoang đã và động vật nuôi như Lợn, Chim là vật chủ
it chủ cuối cùng và tồn tại trong thời gian
Bệnh VNNB thường xảy ra quanh năm, nhưng dịch thường bắt đầu trong mùa
mưa khi quần thể muỗi phát
én téi da va nhiệt độ ở các khu vực này thích nghỉ cho nguồn bệnh [186] Thường là vào khoảng tháng 5 đến tháng 9 ở các nước bán nhiệt đới
và nhiệt đới phụ thuộc vào mật độ muỗi và động vật khuếch đại, lượng mưa, chim di cư
Trang 24và canh tác nông nghiệp là các yếu tố quan trọng Tỷ lệ mắc giảm dần ở Trung Quốc,
Hàn Quốc và Nhật Bản nhưng lại tăng lên ở Bangladest, Myanmar, Án Độ, Nepal, Bắc Thái Lan và Việt Nam [186] Phòng bệnh bằng giám sát vectơ, động vật chứa virut, nằm
màn chống muỗi đốt và tiêm văcxin cho người và động vật [175] Công 122855 mn ae ps _ ` § ` Hình 8: Số mắc VNINB đã thông bảo ở một số nước trong vùng lưu hành địch hoặc nghỉ ngờ 1986-1990 [183]
Nguy cơ cho du khách đến vùng có địch lưu hành với tỷ lệ 1/106 trong vòng 4
tuần, ngoài ra còn phụ thuộc vào mùa, vùng nguy cơ, thời gian lưu trú Nếu du khách vào
ving trong mia dich thi tỷ lệ này là 1/5000 [161, 168, 174, 175] Năm 1969, có ít nhất 10000 lính Mỹ đã bị nhiễm ở Việt Nam và 57 ca VNNB và 24 ca viêm não là các khách du lịch ở phương Tây đến Việt Nam từ 1978-1992 [70, 175]
Theo Igarashi và cộng sự, chu kỳ truyền bệnh của virut VNNB trong tự nhiên cũng được biết đến rất nhiều Veetơ chính là muỗi Œlex trửaeniorhynchus hoặc một số loài muỗi có liên quan Lợn và chim là động vật khuếch đại chủ yếu [9, 11, 13, 124] Như
chúng ta biết virut VNNB tổn tại ở nhiều nước Đông Á, Đông Nam Á và Nam Á Hầu hết khí hậu những khu vực này là ôn hòa, mưa nhiều, gió mùa phù hợp với các cánh đồng ruộng lúa nước, đồng thời chăn nuôi lợn cũng phát triển ở các nước này Trên cơ sở về môi trường của các nước nông nghiệp này tạo điều kiện cho chu kỳ truyền bệnh trong
thiên nhiên được đễ đàng Vectơ phát
tỷ lệ thuận với các động vật khuếch đại và chu
Trang 25kỳ truyền virut sang người cũng dé dang nên số mắc bệnh ngày càng tăng nếu không có
văcxin dự phòng [14, 63]
-_ Miễn Bắc Thái Lan có tỷ lệ mắc 25/10” đân số
-_ Việt Nam: lưu hành rộng rãi từ Bắc đến Nam, nhưng đặc biệt nghiêm trọng là ở vùng
châu thể Sông Hồng và Trung du, tỷ lệ mắc trung bình 5-6/10” đân
-_ Nhật Bản và Hàn Quốc đã dự phòng bằng văcxin từ lâu nên số mắc bệnh rất thấp Ở Nhật Bản chỉ có 10-20 trường hợp/năm
Bệnh VNNB trước tiên xuất hiện tại châu Á, chủ yếu là ở trẻ em dưới 15 tuổ Trong số nhiễm có 70% phát bệnh thể lâm sàng Số mắc bệnh hoặc chết hoặc dé lai di chứng thần kinh suốt đời Từ ca bệnh được ghi nhận cuối thế kỷ 19, bệnh VNNB lan
truyền do du khách từ vùng viễn nam như châu Úc và viễn Tây như Pakistan Đến nay
bệnh VNNB chưa lan truyền đến châu Phi, châu Âu và châu Mỹ Văcxin VNNB được sử dụng từ năm 1941 nhưng rất hạn chế ở nhiều nước lưu hành bệnh 60 năm trước có
khoảng 10 triệu trẻ em mắc VNNB, tử vong 3 triệu và di chứng thần kinh lâu dai > 4
triệu Việc giám sát bệnh VNNB còn nghèo nàn và hạn chế Không được tiêm văcxin đầy
đủ, thiếu sự hướng dẫn và hỗ trợ thường xuyên để tiêm chủng và ý thức về phòng chống
bệnh VNNB còn chưa quán triệt đầy đủ
Tổ chức PATH đã đưa ra một dự án nhằm mục đích: Cải thiện việc giám sát bệnh VNNB
- _ Phát triển nhanh văcxin VNNB thích hợp
-_ Đưaväcxin VNNB đến nơi cần nhất
-_ Đẩy mạnh đầu tư tiêm chủng VNNB
Đây cũng là một chủ trương đúng đắn nhằm ngăn chặn sự lan truyền bệnh VNNB
9 Sinh thái bệnh VNNB
9.1 Dien bién dich VNNB trong moi quan hé 6 chitu, vectơ và người
Virut VNNB duge truyén qua ngudi do mudi đốt, các động vật mang virut và
truyền sang cho người Như vậy, người được cho là vật chủ ct
[18, 188] cùng của virut VNNB
Ở người, virut VNNB tổn tại trong một thời gian rất ngắn ở máu ngoại biên và hiệu giá rất thấp, do đó virut không thể truyền trực tiếp từ người sang người Mặt khác,
muỗi thích hút máu động vật hơn máu người [21]
Trang 26Theo nghiên cứu tại đảo Honshu (Nhật Bản) năm 1964 cho thấy: Lợn bị nhiễm virut huyết 4 ngày, sau đó muỗi đốt truyền bệnh Có 20% lợn bị nhiễm virut VNNB vào đầu tháng 7 Sau khi hút máu lợn có chứa virut VNNB, virut nhân lên ở muỗi sau 14
ngày của chu kỳ ủ bệnh và chính những con muỗi này lại tiếp tục truyền virut viêm não
đợt 2 cho lợn cảm nhiễm khác và như vậy 100% số lợn có kháng
và số muỗi nhiễm virut luôn luôn tỷ lệ thuận với nhau Từ đó muỗi truyền virut qua cho Số lợn nhiễm virut
người một cách đễ đàng Tuy nhiên, người sống trong vùng lưu hành địch có miễn địch
do các liều virut truyền từ muỗi sang chưa đủ gây bệnh do vậy tỷ lệ mắc bệnh VNNB thé
lâm sàng so với thể Ấn là 1/200-1/300
[ Muỗ hoặc độngvậtÌ_—.— Khuếch đại nhân
w_ láinhiễm ỷ lên của virut ` uA \ virut trông động 7 b vật, ñ chứa thiên nhiên Hình 9 : Chư kỳ truyền bệnh VNNB [183]
Theo Maeda và cộng sự 1978, đã chứng minh rằng: phân lập được virut từ muỗi
sau 17-20 ngày thì địch viêm não xảy ra nếu không có biện pháp phòng chống [153]
Tgarashi 1994, đã nghiên cứu cho thấy virut VNNB tồn tại trong thiên nhiên bởi sự phát triển kế tiếp nhau của virut trong vật chủ và vectơ, quan trọng nhất là Culex
tritaeniorhynchus va mét sé loai mudi khác sống ở đồng ruộng lúa nước, chỉ cần một mnảnh ruộng lúa nước trong vòng 1 ngày có thể sản sinh ra 30.000 con muỗi trưởng thành
Trang 27[190] Lon 1a
biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nhưng có thể gây ra thai chết lưu hoặc sẩy thai [28] ật chủ mà muỗi ưa hút máu nhất Lợn bị nhiễm virut huyết nhưng không
Tgarashi còn nghiên cứu, mặc dù bò rất ít cảm nhiễm với virut VNNB nhưng cũng là vật chủ thu hút veetơ, đo đó không loại trừ được sự lây truyền virut [124]
Ngoài lợn ra, một số loài chim như điệc đen, cò trắng, liếu điếu được coi là ổ chứa quan trọng trong thiên nhiên [183]
Ngựa nhiễm virut viêm não có thể hiện các triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ tử vong eao như ở Trung Quốc và đã gây thiệt hại lớn về kinh tế qua các vụ địch viêm não ở
ngựa Tuy nhiên, ngựa không có vai trò quan trọng trong việc lây truyền virut viêm não
như lợn và chỉm
9.2 O chitu virut VNNB trong thién nhion
Nhiều nghiên cứu về động vật cảm nhiễm cho thấy trong máu lợn, ngựa và chim có hiệu giá kháng thể kháng virut VNNB cao Còn trâu, bò, dê, khi và chó có hiệu giá
kháng thể thấp Lợn và chim là những vật chủ quan trọng nhất để dự trữ, nhân lên và lây truyền bệnh VNNB [27] Còn loài gặm nhấm được chứng minh là vật chủ không quan
trọng
Lợn là ỗ chứa virut quan trọng để truyền cho muỗi vì:
- _ Chỉ số lợn bị nhiễm virut viêm não trong thiên nhiên cao nhất
- Virut VNNB nhân lên ở máu ngoại vi của lợn rất nhanh và rất cao nên khi muỗi hút
máu lợn là có thể lây truyền virut một cách đễ đàng
-_ Thời gian nhiễm virut huyết ở lợn kéo đài 2-4 ngày có điều kiện cho muỗi hút máu
nhiều lần
-_ Sự lây truyền virut từ lợn qua lợn bằng đường muỗi Culex tritaeniorhynchus dit di
được chứng minh trong phòng thí nghiệm
-_ Muỗi Culax triữaeniorhynchus rất ưa hút máu lợn
-_ Một số lượng lớn quản thể lợn cảm nhiễm mới từ 6 đến 8 tháng tuổi được thay thế
hàng năm cho lò mổ, do vậy ỗ chứa này không tiêm phòng sẽ là nguồn mang bệnh để muỗi dễ dàng truyền bệnh sang cho người và động vật khác
Chu trình truyền bệnh VNNB chim-mu:
môi trường sống Ở Ấn Độ đã thử nghiệm giám sát 514 loài chim và kết quả cho thấy 34,8% có kháng thể kháng virut VNNB, 25% điệc đen và cò trắng truyền kháng thể từ
-chỉm cũng được coi là quan trong trong
mẹ sang con và kháng thể tồn tại ở con được 3-5 tuần
Trang 289.3 Vectơ truyền bệnh [24, 95, 108, 123]
Những yếu tố quan trọng để vect truyền bệnh :
- Veetơ truyền bệnh là muỗi cái Sau khi hút máu động vật nhiễm, virut nhân lên ở
muối cái rất nhanh và có thể truyền virut qua thế hệ ấu trùng muỗi
-_ Muốn truyền được virut qua một vật chủ khác thì virut phải có mặt ở tuyến nước bot
của muỗi để truyền theo nốt đốt và gây nhiễm cho động vật cảm nhiễm
- Mat độ veetơ càng cao thì khả năng truyền bệnh càng dé dàng nhưng vecto nay phải
có mặt ở quần thể động vật cảm nhiễm
- Nhiều nghiên cứu cho thấy muỗi Œulex trửaemiarhynchus là vectơ chính để truyền bệnh Trong 17 loài muỗi phát triển ở đồng ruộng có 2 loài phát triển quanh năm và
khả năng truyền bệnh cao nhất đó là Œ trửaeniorhynchus và C vishnui [19, 23, 95,
2:
loài muỗi này bay xa 1,5km, chúng có thể sống cách mặt đất 13-15m, trên các ngọn
135] Mặc dù vậy 2 loài muỗi này thích hút máu lợn và chim non hơn là máu ngư:
cây cao để hút máu các loài chim
- Các loài muỗi khác: C amilus, C guinguefaseiatus và Armigeres subalbahus cũng
truyền virut VNNB qua trứng như C trửưeniarhynchus nhưng virut nhân lên ở các loài muỗi này với hiệu giá rất thấp do vậy khả năng truyền bệnh kém hơn và cơ hội phân lập được virut ở chúng cũng rất hạn chế
9.4 Virnt VNNB ton tại vù nhân lên È muỗi trong điều kiện khi hau tanh
Chúng ta biết là khí hậu nhiệt đới là điều kiện tốt nhất cho muỗi phát triển và cũng là nhiệt độ thích hợp cho virut tồn tại và nhân lên ở muỗi Vậy ở các nước ôn đới và á
nhiệt đới thì virut sống qua đông giá như thế nào? người ta chứng minh rằng virut vẫn tồn tại ở cơ thể muỗi ngủ đông ở ngay trong trứng muỗi, trong cơ thể bò sát hoặc trong các loài chim di cư đi trốn đông đến xứ ấm áp
Ở Hàn Quốc người ta đã thu thập và nghiên cứu trên 50000 con muỗi trong mùa
đông liên tiếp trong 6 năm và đã phát hiện được 2 chủng virut VNNE (1 chủng vào tháng 12 và 1 chủng vào tháng 2) Virut cũng phân lập được vào tháng 6 Những nghiên cứu
này đã chứng tỏ muỗi truyền virut qua trứng là khả năng sinh tồn của virut VNNB giữa
các vụ dịch Hay nói một cách khác sự duy trì của muỗi qua thời kỳ giá lạnh trong cơ thể
muỗi gọi là virut sống qua đông [1358]
9.5 Vai trò của loài bò sút trong việc đay trì virut VNNB
Năm 1965-1970 Hàn Quốc đã nghiên cứu trên 2000 con rắn đã chứng minh 40% có kháng thể kháng virut VNNB (bằng kỹ thuật HI) Đã phân lập được 2 chủng virut từ
Trang 29747 con rin (1 chủng tháng 1 và 1 chủng tháng 10) Điều này cho thấy điều kiện ngủ
đông nhân tạo của virut VNNB có thể được hồi phục từ các loài rắn, ếch, nhái sau 6
tháng mùa đông ở Hàn Quốc [138] 9.6 Bệnh VNNB phân bỗ theo mùa
Những nước thuộc khí hậu nhiệt đới có lưu hành VNNB thì bệnh xảy ra quanh
năm Nhưng dich VNNB thường bắt đầu vào mùa mưa, đó là thời điểm muỗi phát triển
tối đa Tại Tamil Nadu ở Án Độ đã chứng minh: Tiếp theo lượng mưa tăng thì mật độ
muỗi tăng và sự biến động có chiều hướng tăng lên của kháng thể trong máu lợn ở các cùng bệnh VNNB xuất hi lịch vào tháng 4 đến tháng 7 và từ tháng 9 đến tháng 12 [30, 42] trại chăn nuôi và cuố ở người Tại bang Karnataka Ấn Độ
mỗi năm có 2 mùa
Ở Thái Lan: mùa nóng, khô thì hiệu giá kháng thể trong lợn rất thấp nhưng chỉ vài
tuần sau mưa đầu tiên quân thể lợn đã bị nhiễm virut [126]
Ở Việt Nam: Mật nghiên cứu của Vũ Sinh Nam và cộng sự tại Đông Anh, Hà Nội
cho thấy: Mật độ muỗi C trửaeniorhynchus cao và tháng 4 đến tháng 9 và rất thấp ở các
tháng còn lại Hai đỉnh mật độ muỗi tăng lên rõ rệt là tháng 4 và tháng 8 Trong khi đó đỉnh của lượng mưa lại là tháng 6 Do đó mật độ muỗi không phụ thuộc trực tiếp vào lượng mưa mà có liên quan đến 2 vụ lúa nước trong tháng 3-6 và tháng 11-12 Đỉnh cao thứ 2 của mật độ C rữasniorhynchus là tháng 8 nhưng hiệu giá kháng thể lợn giảm
xuống và nhiệt độ từ tháng 10 đến tháng 3 không đủ cao để CƠ trữøeniarhynchus hoạt
động và phát triển Trong khi đó bệnh VNNB đỉnh cao ở tháng 5, tháng 6 hoặc tháng 7
tùy thời tiết hàng năm
Tác nhân gây bệnh VNNB cho đến nay đã dễ dàng xác định Trước hết là bằng kỹ thuật MAC-ELISA để phát hiện kháng thể IgM Đây là một kỹ thuật chẩn đoán sớm (3
ngày sau phát bệnh) và rất nhanh, chỉ sau vài giờ là có kết quả Đặc biệt là rất đặc hiệu vì
TgM chỉ xuất hiện trong giai đoạn cấp nên không thể nhằm với các flavivirus (như sốt xuất huyết Dengue) [8, 11, 22, 26, 33]
Nhưng hiện nay chấn đoán sàng lọc của lâm sàng còn rất hạn chế Tắt cả các bệnh
nhân có các triệu chứng giống hội chứng não cấp (HCNC) đều cho là VNNB
Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác về tỷ lệ VNNB trong tổng số bệnh nhân
mic HCNC do virut nói chung Tuy nhiên, sau hơn 10 năm sử dụng văcxin VNNB của
Việt Nam cho thấy tỷ lệ VNNEB trong tổng số viêm não đo virut đã giảm di tir 70-75%
đến nay chỉ còn 25-30% [4, 5, 6, 7, 9]
Trang 30
Một số nước như Nhật Bản, Hàn Quốc thì 100% số ca bệnh đều được xác định
căn nguyên vì số mắc rất ít < 50 ca/năm Ở Việt Nam số mắc HƠNC từ 1500-2500
eaínăm, số được chin đoán chỉ có khoảng 10% [2, 6, 10, 12]
9.7 Sự phân bố bệnh VNNB theo tuoi
Tuổi mắc bệnh còn tùy thuộc vào từng vùng khác nhau [99] Nhưng nhìn chung nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 1-3 tuổi, là nhóm tuổi vừa mắt kháng thể mẹ truyền
Nhưng theo giám sát dịch tế học và đã thống kê thì tỷ lệ mắc cao ở trẻ 3-6 tuổi [5, 72, 85,
99] Đặc điểm của nhóm trẻ này là rất hiếu động, vào lúc chập tối thường đùa nghịch ở
quanh nhà, gần chuồng gia súc và cũng là lúc muỗi C trữøeniorhynchus hoạt động, trẻ bị muỗi đốt và truyền bệnh Tỷ lệ mắc bệnh giảm ở trẻ trên 14 tuổi cùng với sự tăng hiệu
giá kháng thể trung hòa ở nhóm
hành bệnh, trong suốt thời kỳ niên thiếu, trẻ có nhiễu cơ hội
VNNB và có thể đã mắc bệnh VNNB không điển hình hoặc nhiễm thể ẩn và tạo được
miễn địch cho các em
- Điều này cũng chứng minh rằng tạ nai lưu
Ở một số vùng như miền Bắc Ấn Độ, Nepal và Srilanea thì tất cả mọi lứa tuổi đều cảm nhiễm với VNNB Khách du lịch ở vùng không có lưu hành địch đến nơi có dịch rất dễ mắc bệnh nếu có đủ các yếu tổ truyền bệnh
Ở Việt Nam, giám sát địch tế học từ năm 1985 đến 1998 ở miền Bắc Việt Nam số
ea bệnh VNNB thể lâm sàng đều ở trẻ dưới 15 tuổi [3, 9] Tỷ lệ mắc ở trẻ em trên 15 tuổ
không đáng kể, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 1-4 tuổi chiếm 36,9%, 5-9 tu:
34,6%, trẻ đưới 1 tuổi là 3,9% Một nghiên cứu khác của Viện VSDTTƯ trên 793 bệnh
nhân VNNB thể lâm sàng thuộc 12 tỉnh phía Bắc từ 1989-1991 cho thấy 401/793 có kháng thé IgM kháng virut VNNB dương tính (50,57%) Trong số 401 ca thì 381 ca là trẻ
em đưới 15 tuổi chiếm 95% Nếu tính số trẻ em dưới 10 tuổi tỷ lệ này là 85,5% [6] Dựa
vào kết quả trên ta thấy ở miền Bắc Việt Nam
15 tuổi Trong đó trẻ cảm nhiễm cao với virut VNNB là 1-10 tuổi Như vậy, nhóm
tuổi cần thiết tiêm phòng văcxin VNNB trước hết là 1-10 tuổi ở những nơi có lưu hành địch [6] chiếm ẻ có nguy cơ mắc tập trung ở lứa tuổi
9.8 Sự phân bố VIINB theo vùng địa {ý
Những nước đã được thông báo có dịch VNNB là Ấn Độ, Nepal, Srilanca, Malysia, Singapore, Philipppine, Indonesia, Trung Quốc, vùng viễn đông Liên Xô cũ,
Trang 31Hàn Quốc và Nhật Bản Nói chung chỉ có
bằng huyết thanh học còn hầu hết các trường hợp đều dựa trên lâm sàng
số ít ea bệnh được chin đoán lâm sàng Bangladesh : 1977 lan dau tiên VNNB được thông báo, là nước có điều kiện sinh
thái và dịch tế học để virut VNNB phát t
Trung Quốc : hàng năm có khoảng 10000 người mắc, phân bố ở hầu hết các tỉnh, trừ 2 tỉnh phía Tây Trung Quốc Lần đầu tiên ở Trung Quốc phân lập được virut VNNB
là 1941 VNNB bùng nổ ở Bắc Kinh năm 1982-1983 Veetơ chính là C
tritaeoniorhynchus Trung Quốc đang sử dụng văcxin trên tế bào nuôi để tiêm phòng
đồng loạt cho trẻ em Trung Quốc, do đó tỷ lệ mắc hàng năm có giảm [67, 188]
Ấn Độ : Thường xuyên có địch VNNB xảy ra ở nhiều vùng khác nhau với các thể lâm sàng khác nhau [46, 91, 159] Lần đầu tiên phát hiện ra VNNB năm 1955 có 63 ca
Nim 1973 tại tỉnh Bengal xuất hiện 763 trường hợp trong đó có 325 trường hợp tử vong (42,6%), năm 1976 vụ dịch 307 ca trong đó 126 tử vong (34,05%) ; 1978 dịch bùng phát
có 1256 trường hợp trong đó 544 ca tử vong (43,3%) kết quả chẩn đoán huyết thanh học dương tính 64-69% Sau đó Ấn Độ sản xuất được văcxin tiêm phòng và tỷ lệ mắc đã
giảm xuống đáng kể Từ năm 1997 Bộ Y tế Ấn Độ quyết định đừng sản xuất văcxin
VNNB và bệnh lại có xu hướng tăng trở lại [146] Từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2005, đã xảy ra một vụ dich VNNB tai bang Uttar Pradesh (Ấn Ðộ) có 4679 ca mắc và 1016 ca đã
tử vong (21,79%) và miền Tây của Nepal có 1879 ca mắc trong số đó có 298 đã tử vong
(15,8%) [129]
Tndonesia : Không có thông báo dịch VNNB, hàng năm có 1000-2500 ca Từ năm
1991 đã có thông báo ở một số bệnh nhân hội chứng não cấp và chẩn đoán huyết thanh
học cho thấy 24% đương tính Đã phân lập được virut từ người, lợn, muỗi Các vùng khác nhau ở Indonesia cũng có tỷ lệ người lành mang kháng thể VNNB khác nhau như Lombok 14%, Bali 52%, Borneo 25% [33]
Nhat Ban: Là nước đầu tiên phát hiện và nghiên cứu bệnh VNNB Số mắc trước đây rất cao, mỗi đảo có hàng 1000 ca/năm Cuối thập ky 60 của thế kỷ trước đã bắt đầu
sử dụng văcxin và các vụ dịch giảm dẫn Ngoài tiêm phòng văcxin cho người, Nhật Bản
còn thay đổi phương thức canh tác và chăn nuôi lợn, tăng cường dùng hóa chất để diệt côn trùng Đến nay các trường hợp VNNB chỉ còn xuất hiện rải rác với số lượng không
quá 10 ca/năm Hàn Qué
trong số này đã có 2429 ca tử vong (43,789) Hàn Quốc là nước sản xuất được văcxin và
+ Một vụ dịch lớn đã được thông báo năm 1949, với số mắc 5548 ca và
tiêm phòng tích cực từ năm 1971 Tỷ lệ mắc giảm dần và ngày nay chỉ còn vài chục ca
mie méi nim [37]
Trang 32Malaysia : Dịch xảy ra hàng năm, chin đoán huyết thanh học có 20-60% dương
tính 80% số mắc là trẻ em dưới 15 tuổi Phân lập được virut từ C rửaeniorhynchus và € gelidus Miền Tây Malaysia và Sarawak thường có dịch viêm não rải rác quanh năm [124]
Myanmar : Lần dau tiên đã phát hiện được VNNB vào 7/1974, ở vùng biên giới với Thái Lan (tại 1 huyện có 5 ca mắc trong đó có 4 ca tử vong và 1975: 42 ca mắc trong đó có 32 ca tử vong), giám sát vectơ phat hién thay C triteeniorhynchus Huyết thanh
lợn dương tính 81,5% và người lành có kháng thể kháng virut VNNB là 42%
Đài Loan : Số mắc cao ở trẻ 2-4 tuổi Đã phân lập virut để xác định căn nguyên
Là nước sản xuất được văcxin và dự phòng bệnh sớm từ năm 1968 nên hiện tại số mắc
rat it ở những người không tiêm phòng
Thái Lan : Là nước tích cực giám sát VNNB Nhìn chung ở Thái Lan có 10-20%
người lành mang kháng thể Riêng ở tỉnh Chang Mai gần 100% người lành mang kháng thể 10 năm trở lại đâymỗi năm có khoảng 1500-2500 ca thể lâm sàng Một số nơi trước đây không có bệnh viêm não thì nay lại xuất hiện Dịch thường xảy ra từ tháng 5 đến tháng 9, đỉnh là tháng 7 Bệnh xảy ra ở phía Bắc nhiều hơn 66% ở trẻ em dưới 15 tuổi Véeto truyén bệnh là C rửaemiarhynchus , C gelidus, C fseocephala Lon va trâu bd
là ô chứa Giữa miền Bắc và Nam Thái Lan có những đặc điểm dị ch tế học giống nhau về quần thể dân cư, trồng lúa nước, mật độ lợn, lượng mưa, nhiệt độ Nhưng miền Bắc tỷ lệ
mắc cao hơn Thái Lan đã nghiên cứu và giải thích có thể là :
+ Chủng virut VNNB ở miền Nam tính độc lực đối với người thấp hơn
+ Miễn Nam Thái Lan sốt xuất huyết Dengue lưu hành rộng rãi, có lế vậy mà miễn
địch chéo với Dengue vì cùng nhóm Flavivirus
Về mặt virut học: các chủng virut viêm não phân lập ở miền Nam Thái Lan, Malaysia và Singapore có cấu trúc gen khác với các chủng phân lập được ở miễn Bắc Thái Lan Có thể có mối liên quan về vùng địa lý, loại hình gen của những chủng virut VNNB lưu hành Một nghiên cứu khác ở 995 trẻ em ở tuổi đến trường ở miền Nam Thái Lan thì chỉ có 21% trẻ có mang kháng thể Trong khi đó ở miền Bắc Thái Lan gần 80% trẻ em 10-14 tuổi có mang kháng thể Theo dối từ 1977-1983 ở Thái Lan cho thấy tỷ
mắc ở miền Nam là 2,09/100.000 dân ở miền Bắc là 9,02/100.000 dân Thái Lan đã xản
xuất được văcxin VNNB và đang đưa vào chương trình TCME quốc gia và tỷ lệ mắc
hàng năm đã giảm xuống đáng kể [33, 34, 122]
10 Các biện pháp phòng chống bệnh viêm não Nhật Bản
10.1 Phong chong vecto
Trang 33Ngày nay việc sử dụng nhiều hóa chất để
nghiên cứu Hãng Sumitomo chemieal ở Nhật Bản đã nghiên cứu màn olyset để đuổi
muỗi và diệt muỗi mà không độc cho người đó là chất permethrin đang được sử dụng rỗng rãi ở các nước có mật độ muỗi cao [158, 164, 174]
-_ Hàn Quốc phun feritrothion giảm 80% C trửaeniorhynchus trưởng thành
-_ Các hóa chất diệt ấu trùng : CNP (P-nitro-phenyl 2,4,6 trichlophenyl-P, Nitrophenyl
ether, dichlorophenyl-P, nirophenyl ether Nhưng việc sử dụng hóa chất cũng còn
hạn chế đo:
+ Phạm vị phun thuốc quanh nhà và chồng gia súc, còn muỗi C triteeniorhynchus
ệt hết
bay xa và ở cao nên không thể
+ Phun hóa chất trên ruộng lúa để diệt ấy trùng chỉ có tác dụng 1-2 tuần cho nên rất
tốn kém
+ Các hóa chất có gốc lân hữu cơ và carbamate đã bị vectơ kháng thuốc
- Thai Lan đã sử dụng nhiều hóa chất phun điệt muỗi đều không có hiệu quả lâu dài và
rất tồn kém
-_ Dùng bấy đèn hoặc bẫy siêu âm để gần chuỗng gia súc cũng góp phan trừ muỗi culex
- Theo Igarashi nhận xét: Phải chấp nhận phương pháp phun hóa chất rộng rãi để di:
côn trùng trên đồng ruộng cũng đã làm giảm mật độ muỗi ở Nhật Bản nhưng là điệt côn trùng nói chung chứ không phải là diệt véc tơ truyền bệnh VNNB
- ỞVi
truyền viêm não, theo như phân tích trên thì Nam, là nước 90% nông nghiệp do đó đã có ruộng lúa nước thì có veetơ
vectơ bằng hóa chất là hồn
tồn khơng thực tế và không có hiệu quả với điều kiện kinh tế nước ta hiện nay 16.2 Văcxin phòng bệnh
Sau khi phân lập được virut VNNB năm 1935 nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu
văcxin phòng bệnh cho động vật và cho người Họ nhận thấy rằng, số súc vật còn sống
sót sau khi phải trải qua những vụ địch lớn như địch viêm não ở ngựa miÈ
Nga Điều đó có nghĩa là có thể chúng có đủ miễn địch để thử thách vị
dại Văcxin virut sống giảm độc lực, văcxin bất hoạt đã sớm ra đời để tiêm phòng cho Tây nước
các virut hoang
lợn, ngựa Các văcxin này độ an tồn và cơng hiệu đủ dùng cho súc vật Đặc biệt ở Trung Quốc, đã gây miễn dịch tích cực ở các trại chăn nuôi lợn và đã góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng có lưu hành VNNB [16, 78, 173, 177, 178]
11 Những nghiên cứu về văcxin dự phòng bệnh VNNEB
Trang 34444 Swe vu doi vis phat tritn của văcxin viêm não
Mitamura và cộng sự (1936), Takanouchi và cộng sự (1938) đã nghiên cứu văcxin VNNB từ chuột được gây nhiễm virut VNNB và bất hoạt bằng formalin Sau 46 Takaki
và Takanouchi thử công hiệu của văexin này Kết quả đã phát kháng thể trung hòa ở
chuột sau khi tiêm văexin Những nghiên cứu tiếp của Mitamura trên thực địa lâm sàng
trên người và nhận xét có đáp ứng miễn dịch ở vùng không lưu hành dịch và đáp ứng miễn dịch kém hơn ở vùng lưu hành địch [90, 111]
Năm 1944, tác giả Ku thông báo về văexin bất hoạt thử trên ngựa đáp ứng kháng thể tốt, hiệu giá kháng thể trung hòa cao
Năm 1946-1949, hợp tác nghiên cứu của các nhà khoa học Mỹ và Nhật về công của văcxin VNNB do Nhật Bản sản xuất Họ đã chọn vùng có lưu hành dịch là
Okayama dé thử nghiệm Kết quả thống kê cho thất tỷ lệ mắc giảm 1/3 đến 1⁄4 Tại thời
điểm này công nghệ sản xuất viexin VNNB là một loại văcxin thô từ não chuột sau khi
gây nhiễm, nghiền đồng nhất thành hỗn địch sau đó bắt hoạt bằng formalin Văcxin này
gây ra nhiều phản ứng phụ đáng kể và gây viêm não dị ứng sau khi tiêm văcxin vì protein
của não chuột chưa được loại bỏ
Năm 1954, những tiến bộ trong khoa học sinh học ngày càng phát triển, yêu cầu
chất lượng cho các loại văexin trong đó có văcxin VNNB cao hơn Các nhà khoa học Nhật Bản nghiên cứu âm cách loại bỏ bớt protein của não chuột, chính là chất gây ra các
phản ứng phụ viêm não đị ứng Bộ Y tế Nhật Bản đã thiết lập hệ thống kiểm định văcxin
Văcxin VNNB được đưa ra thử nghiệm thực địa tại 4 vùng có lưu hành Tokyo, Toyama, Shiga, Osaka va 2 ving không có lưu hành dịch Saporo và Kitami để đánh giá
đáp ứng miễn dịch và phản ứng phụ Văcxin có đáp ứng miễn dịch nhưng tỷ lệ phản ứng
phụ cao làm cho các nhà nghiên cứu rất quan tâm đến hàm lượng protein trong văcxin
[111,113]
Năm 1957, công nghệ sản xuất và chất lượng văexin đã được cải thiện một bước, hàm lượng protein trong văcxin được qui định là 0,2mg/ml Với các tiêu chuẩn này
văcxin VNNB vẫn chưa đạt độ tỉnh khiết vì vậy nhiều trường hợp phản ứng phụ nghiêm trọng đã xảy ra
Năm 1962 tại Nhật Bản có 2 nhóm nghiên cứu về văcxin VNNEB đó là “Biken” ở
Osaka và Nisseiken ở Tokyo Họ đã nghiên cứu tỉnh chế văcxin bằng siêu ly tâm để loại bỏ protein tạp và đã giảm được hàm lượng protein trong văcxin xuống 10 lần (từ 0,2mg/ml xuống 0,02mg/ml)
Trang 35Năm 1965, Nhật Bản lại tiếp tục nghiên cứu nhằm giảm tối đa hàm lượng protein
trong văcxin điều chế từ não chuột Trước hết loại bỏ lipoprotein bằng protaminsulfate Bat hoat bing formalin và cuối cùng tỉnh chế bằng siêu ly tâm Từ đó chất lượng văcxin
VNNB được cải thiện về tính an toàn cũng như công hiệu Dựa vào những nghiên cứu
này tác giả Takaku đã hoàn thiện qui trình sản xuất văcxin VNNB bằng phương pháp hóa, lý Đạt độ tỉnh khiết rất cao 10-25,ug/ml Và các phản ứng phụ không đáng kể, chúng chỉ xảy ra ở một số cơ thể quá mẫn Văcxin này có hiệu quả bảo vệ cao và rất an toàn khi tiêm cho trẻ em
Từ năm 1939 đến 1981, một trường phái khác ở Trung Quốc đã nghiên cứu sản xuất văcxin sống giảm độc lực từ chủng virut độc lực Bằng cách cấy truyền 110 lần trên
tế bào phôi gà sau đó tiếp tục cấy truyền trên tế bào thận chuột đất 100 lần nhưng vẫn còn yếu tố gây độc tế bào thần kinh Chủng virut này tiếp tục được lựa chọn bằng phương
pháp tạo đám hoại tử và có được chủng 12.1.7 [192]
Năm 1973, Yu và cộng sự sử dụng chủng 2.8 cũng bắt nguồn từ chủng 12.1.7 và
tiếp tục giảm độc lực bằng tỉa cực tím
Năm 1974, Chen và Wang chọn lọc chủng virut thuần khiết về di truyền bằng kỹ
thuật tạo đám hoại tử để có được một chủng cho sản xuất văcxin Sau đó đã sản xuất thử
và đánh giá thực địa trên 8000 trẻ em sống ở vùng không có lưu hành dịch Kết quả cho thấy 50% có đáp ứng kháng thể
nghỉ
Năm 1981, Yu và cộng sự lại tiếp tục chuyển chủng này bằng đường tiêm dưới da
cho chỉ
giả tiếp tục lựa chọn, thuần khiết để cuối cùng có được 1 chủng nhân lên mạnh hơn và tính miễn địch mạnh hơn trên tế bào so với chủng ban đầu [183, 192]
ột sơ sinh và đã đạt được 1 chủng giảm độc lực cao đó là chủng 12.4 Sau đó tác
Song song với việc nghiên cứu văcxin sống giảm độc lực, Li và cộng sự đã nghiên
cứu văcxin bất hoạt từ tế bào nuôi, loại văcxin này an toàn nhưng khả năng bảo vệ thấp Từ 1968, qui trình công nghệ sản xuất vãcxin từ não chuột của Takaku là công nghệ được coi là công nghệ tiên tiến nhất Thử nghiệm thực địa được tiến hành ở nhiều
ẻ 91% Văcxin
nơi Riêng Thái Lan đánh giá rộng rãi trên trẻ em và có đáp ứng kháng
này được tiêm phòng trong các quần thể din cư ở một số nơi như Nhật Bản, Dai Loan, Trung Quốc và Thái Lan và đạt hiệu quả cao đặc biệt không có các phản ứng phụ đáng kể
cũng như không có trường hợp nào viêm não dị ứng sau khi tiêm văexin
Năm 1971, Viện BIKEN được chỉ đạo của Giáo sư Fuktai (nguyên Chủ
Hội nghiên cứu Văcxin và Sinh phẩm của Nhật Bản) đã nghiên cứu tỉnh chế văcxin để đạt độ tỉnh khiết với hàm lượng protein <80Iugớúml, Đây cũng là hàm lượng tiêu chuẩn của
Trang 36
protein cho phép trong văcxin VNNB sản xuất từ não chuột theo phương pháp hóa lý của
Takaku Cho đến nay phương pháp tỉnh chế này vẫn là tiên tiến nhất được TCYTTG công nhận Còn văcxin thế hệ 2 bằng phương pháp công nghệ gen cho đến nay có rất
nhiều tác giả nghiên cứu nhưng cũng chỉ đờng lại ở mức nghiên cứu thử nghiệm [63]
112 Những nước đã ứng đụng quá trình công nghệ sản xuất văcxin từ não chuột (chủng sản xuất là Nakayaxa vù Befing- 1)
- Nhật Bản: có 7 hãng sản xuất với tổng số 11 triệu liều/năm (Biken, Chiba, Denka, Katetsu-ken, Kitasato, Saika-ken và Takeda) Riêng Biken hàng năm sản xuất 2 trí
liều xuất khẩu Đây là hãng sản xuất văcxin nỗi tiếng trên thế giới về chất lượng, khả năng bảo vệ cao và rất an toàn
- Ấn Độ: Viện nghiên cứu Trung ương (Central research Institute), nhưng đã dừng sản xuất từ năm 1998 - Hàn Quốc: Hãng Korea Green Cross Corporaion (KGCC) - Đài Loan: Vig Preventive Medicine)
nghiên cứu Quốc gia về Y học dự phòng (National Institute of - Thái Lan: Tổ chức Dược chính phủ (GPO)
- Việt Nam: VABIOTECH Nol- Viện VSDTTƯ (NIHE) Việt Nam tiếp nhận công nghệ sản xuất vcxin VNNB từ năm 1989 của Viện Biken, thuộc Trường Đại học Osaka-Nhật Bản
11.3 Những nghiÊn cứu sẵn xuất văcxin trên tổ bào nuôi
Trung Quốc là nước đầu tiên nghiên cứu sản xuất văcxin trên tế bào, hiện nay Nhật Bản cũng đã nghiên cứu thành công công nghệ này
Sau nhiều năm nghiên cứu, các tác giả Yu và Lee của Trung Quốc đã tạo được một chủng VNNB giảm độc lực SA 14-14-2, chủng này nhân lên tốt trên tế bào thận
chuột đất vàng tiên phát (PHK) SA 14-14-2 được dùng để sản xuất văcxin VNNB sống
giảm độc lực Trung Quốc đã gây miễn dịch cho lợn ở các trại chăn nuôi để hạn chế 6
dịch virut viêm não gần người Ngày nay văcxin sống giảm độc lực trên tế bào PHK: (thận chuột đất tiên pháÐ đã dùng cho người và thấy có khả năng bảo vệ đến gần 70% [98, 100] Tuy nhiên về mặt an toàn thì còn phải được chứng minh đầy đủ
Từ năm 1994, Viện sản xuất các chế phẩm sinh học Chengdu, Vũ Hán, Lanzhou
bắt đầu ứng dụng công nghệ này để sản xuất và đưa ra sử dụng ở một số nơi tại Trung
Quốc
Trang 37Vicxin bat hoạt được nuôi cấy trên tế bào thận chuột đất vàng tiên phát đã sử dung
chủng Beijing-3 (P3) và sản xuất tại Viện sản xuất các sản phẩm sinh học Bắc Kinh,
Thượng Hải, Vũ Hán và Thành Đô Loại văcxin bất hoạt này rất an toàn nhưng hiệu quả bảo vệ chỉ < 70%
Tại Việt Nam, từ thập kỷ 70 tác giả Đỗ Quang Hà cũng đã nghiên cứu sản xuất thử viexin VNNB từ tế bào thận lợn tiên phát, nhưng đã thử nghiệm thực địa không có đáp ứng miễn dich
11.4 So sánh hiệu quả của hai loại văcxân viêm não
Tìm hiểu về hiệu quả của 2 loại văcxin VNNB bất hoạt sản xuất từ não chuột và
trên tế bào nuôi Bảng dưới đây cho chúng ta 1 số thông tin về hai loại văcxin này:
Bảng 2: So sánh hiệu quả của 2 loại văcxin VNNB bất hoạt Tiêu chuẩn so sánh: Văcxin bắt hoại từ não Văcxin bắt hoạt trên lẾ bào chuột nuôi 1 8ố lượng sản xuất Hạn chế Không hạn chế 2 Phản ứng phụ An toàn An toàn 3 Khả năng bảo vệ 85-99% <70%
4 Giá thành Cao Thấp hơn
5 Nơi sử dụng Nhiều nước trên Thế giới Trung Quốc
6 Chấp nhận của Đã được chứng nhận của | Chưa đượcTCYTTGŒ
TCYTTG TCYTTG chấp nhận
So sánh văcxin sản xuất từ não chuột và trên tế bao ta thay: việc nuôi và cung cấp
chuột phải được tổ chức và quản lý tốt Chuột phải đạt tiêu chuẩn chất lượng để sản xuất văcxin Một não chuột 3-4 tuần tuổi chỉ được 1-3 liều văexin Vì vậy muốn sản xuất được
nhiều văexin thì phải có một hệ thống nghiên cứu và chăn nuôi chuột Cả chuỗi công
đoạn sản xuất văcxin thô cần phải đầu tư nhà xưởng, thiết bị và nhân lực đo đó sản lượng bị hạn chế Còn văcxin trên tế bào nuôi, tổ chức hậu cần không phức tạp, nguồn nguyên liệu đầu là tế bào thận chuột đất được nhân lên trên chai Roux hoặc chai plastique nhiều
tầng và gây nhiễm virut VNNB chủng Beijing 1 Như vậy, cứ 1 chai tế bào có thể thu ít
nhất là 100ml văcxin trong đó 1 não chuột chỉ được 2,5ml văexin Trung Quốc là một
nước rất đông dân, muốn đảm bảo đủ văcxin để sự phòng VNNB thì chỉ có phương pháp sản xuất trên tế bào đạt sản lượng cao và giá thành rẻ, tuy rằng khả năng bảo vệ thấp nhưng đáp ứng được nhu cầu trước mắt cho nhân dân Trung Quốc
Những năm cuối thập kỷ 90 của thế kỷ trước, nhiều nhà sản xuất trên thế giới đã
nghiên cứu về văcxin trên tế bào Vero như Aventis, Biken Nhật Bản, Viện văcxin và
Trang 38huyết thanh Bắc Kinh Đã nghiên cứu văcxin viêm não Nhật Bản bất hoạt, tỉnh khiết và bước đầu đánh giá về tỷ lệ bảo vệ trên thực địa cao >80% Có lế đây là 1 hướng để cải
tiến qui trình công nghệ trong tương lai
Đồng thời hướng nghiên cứu văcxin VNNB tái tổ hợp cũng được nhiều nhà khoa
học rất quan tâm, song việc nghiên cứu tái tổ hợp với Pox virus, varicella virus, Baeculovirus thì còn chưa đạt được Các nghiên cứu trên dùng lại ở phòng thí nghiệm vì hiệu quả rất thấp [88, 86, 89, 97, 105, 154, 156, 157, 169, 195]
Hiện tại có 3 loại văcxin đang sản xuất và sử dụng rộng rãi: - Văcxin bất hoạt sản xuất từ não chuột
- Viexin bat hoạt trên nuôi cấy tế bào
- Văcxin sống giảm độc lực trên nuôi cấy tế bào
11.4.1 Păcxin bất hoạt sản xuất từ não chuột
Loại văcxin này được sản xuất ở một số nước ở Châu Á và cho đến nay cũng chỉ
có loại văexin này có mặt trên thị trường quốc tế Nhìn lại vào những năm 1940 khi mới bắt đầu nghiên cứu sản xuất văcxin này ở dang thé, chứa toàn bộ protein não chuột và hàm lượng Myclin rất cao do đó tỷ lệ gây viêm não đị ứng cũng cao Ngày nay công nghệ
tỉnh chế cải thiện rất nhiều đã làm giảm tối đa protein Myelin (<2ng/ml) và 2 chủng virut VNNB dùng để sử dụng sản xuất vicxin 1a Nakayama va Beijing-1 Viexin da thir
ở Thái Lan, nơi có lưu hành nhiều tuýp VNNB khác nhau đều có đáp ứng kháng thể, mặt khác thử nghiệm chéo trên chuột với các chủng virut VNNB lưu hành ở Châu A
cho thấy chủng Beijing-1 là chủng có điện chéo rộng với tất cả các chủng lưu hành ở các
nghỉ
vùng khác nhau Vì lý do này mà 1 số hãng sản xuất văcxin viêm não đã thay chủng Nakayama bing ching Beijing-1 trong sản xuất văcxin từ não chuột [41]
'Văcxin VNNB sản xuất từ não chuột được tiêm dưới đa liều 0,5ml cho tré <3 tuổi,
1ml cho trẻ >3 tuổi Dựa vào các nghiên cứu của nhiễu tác giả cho thấy trẻ <1 tuổi vẫn còn kháng thể của mẹ truyền
Theo khuyến cáo của TCY TTG về văcxin VNNB: cách nhau
1-2 tuần 1 số thí nghiệm thực địa ở một vài nước Châu A sau sơ chủng có 959% trẻ em được bảo vệ Nhóm đối chứng cũng đạt được 91% Tỷ lệ chuyển dịch huyết thanh không bị giảm khi được tiêm bổ sung để kích thích miễn địch Tuy nhiên chương trình sơ chủng
u sơ chủng 2 mi
có khác nhau giữa các nước ở Châu Á Hơn nữa, khoảng cách tối đa và số liều bé sung
cũng có nơi còn chưa thực hiện đầy đủ vì vậy hiệu quả cũng khác nhau ở từng địa
phương Nhiều nước ở Châu Á đã chấp nhận chương trình sơ chủng gồm 2 liều và trong vòng 4 tuần Sau đó 1 năm tiêm bổ sung mũi 3 và tiếp tục 3 năm tiêm nhắc lại 1 lần Tuy
Trang 39nhiên, sau nhiều lần tiêm nhắc lại cũng chưa được xác định đầy đủ là bao nhiêu lần Nếu tiêm đầy đủ thì mũi 3 lúc trẻ 2 tuổi, mũi 4 là 5 nuỗi và tiếp tục là 8 tuổi, 11 tuổi
van dé
này cần nghiên cứu để xác định cần tiêm bễ sung bao nhiêu liều?
80% đối tượng tiêm văcxin theo phác đồ sơ chủng 2 liều tuy nhiên 1 số tác giả nghiên cứu cho thấy hiệu quả kháng thể trung hòa giảm xuống trong vòng 6-12 tháng đến mức dưới khả năng bảo vệ (<1/10 lần) với binh lính của Mỹ thì phác đề tiêm 3 liều sơ chủng ngày 0, ngày 7 và ngày 30 cho thấy 100% có chuyển dịch huyết thanh với hiệu giá kháng thể trung hòa cao và tồn lưu ở mức cao trong 3 năm
Các tác dụng phụ ở các đối tượng tích lũy chưa được xác định, mặc đù đị ứng với
gelatin có chứa trong văcxin dùng làm chất bền vững cũng có nghỉ ngờ trong 1 số trường
hợp Các phản ứng như trên có thể xảy ra muộn từ 12-72 giờ sau khi tiêm văcxin
Loại trừ những người quá mẫn với văexin này, thì không có trường hợp nào chống
chỉ định để tiêm văcxin VNNB (cho bình lính Mỹ) 1.4.2 Păcxii VNNB bắt hoạt điều chế từ tế bào
Loại văcxin này sản xuất tại Trung Quốc, chủng virut VNNB P3, có đáp ứng
kháng thể với nhiều chủng virut viêm não khác trên chuột và nhân lên rất tốt trên tế bào thận chuột đất vàng tiên phát V ăcxin bất hoạt bằng formalin và gây miễn địch cho trẻ em
đạt 80% đáp ứng kháng thể Giá văcxin rẻ và mỗi năm cung cấp 90 triệu liều đáp ứng đủ nhu cầu cho Trung Quốc Nhưng rồi Trung Quốc lại nghiên cứu thay thế 1 loại văcxin sống giảm độc lực trên nuôi cấy tế bào để có hiệu quả hơn
11.4.3 Vaexin sing gidm dae lực
Trung Quốc nghiên cứu sử dụng chủng SA14-14-2 là chủng giảm độc lực và
không gây ảnh hưởng thần kinh Thử nghiệm tại 1 vùng không lưu hành địch cho thấy có đáp ứng kháng thé 83-100% ở trẻ em 6-7 tuổi Trẻ lớn hơn tiêm 2 liều cách nhau 1-3 tháng đạt 94-100% có đáp ứng mi Giá văcxin này tại Trung Quốc rất rẻ Hiện nay hàng năm sản xuất 40 trị dịch Các phản ứng phụ thông báo rất ít gặp phải liêu cho trẻ
em Trung Quốc sử dụng Chưa theo đối đầy đủ về mức độ an toàn cũng như tính đột biến
gen của virut viêm não trong loại văexin này, đây chính là điều cần quan tâm [60, 184]
114.4 Nghiên cứu tính miễn dịch của vãcxin VNNB sản xuất từ chủng Nukayama và Beijing-1
Trong thập kỷ 80 của thế kỷ trước, toàn bộ văcxin VNNB đều được sản xuất từ chủng Nakayama NIH Những nghiên cứu về các chủng phân lập được ở các vùng khác nhau của Nhật Bản chia ra thành 3 nhóm kháng nguyên: Nakayama NIH, JaGAr-01 và
Trang 40cầu hấp phụ (absorption hacmagglutination inhibition test), trung hòa hấp phụ
(absorption neutralization test) hoặc sử dụng kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu
(Hemagglutination Inhibition-HI) Vì vậy, trong vùng có lưu hành dịch với các chủng khác nhau Hiệu quả bảo vệ của văcxin chủng Nakayama đã được đưa ra tranh luận giữa
các nhà nghiên cứu chọn chủng sản xuất đạt hiệu quả cao
Năm 1984 thử nghiệm văcxin viêm não do trường đại học Osaka nghiên cứu sử dụng chủng Beijing-1, tính kháng nguyên giống IaGAr-01 Sau đó so sánh tính miễn dịch
giữa Nakayama và Beijing-1 Kết quả cho thấy Beijing-1 có miễn dịch trội hơn và điện miễn dịch chéo với các chủng rộng hơn Cũng trong nghiên cứu này cho thấy đáp ứng
kháng thể trung hòa (NT) với kháng nguyên cùng loại cao hơn kháng nguyên khác loại ví dy: Beijing-1 + Beijing-1 —> hiệu giá kháng thể trung hòa 231 và 2,32 nhưng với Nakayama 1,51 va 1,85 với TaGAr-01 là 1,86 Nakayama + Nakayama > higu gid khang thể trung hòa 2,61 và 2,31 nhưng với Beijing-1 1,8 va 1,55 [83, 84]
Theo Kitano và cộng sự: có thể Beijing-1 tạo ra đầy đủ các kháng thể trung hòa kháng lại tất cả các epitop của cả Beijing-1 và Nakayama Những kết quả này đã được
xác định và tập hợp số liệu của 7 nhà sản xuất tại Nhật Bản
Tác giả Kitano và cộng sự chỉ chọn các đối tượng huyết thanh 1 (-) từ 3-13 tu tiêm 2 liều cách nhau 1-2 tuần và liều thứ 3 sau 1 tháng Đánh giá hiệu giá kháng thể
trung hòa trung bình thử nghiệm trên 4 chủng virut VNNB Nakayama, JaGAr-01, Mie
44-1 và Beijing-1 Kết quả hiệu giá kháng thể trung hòa thấp nhất là chủng Mie 44-1 (chỉ
đạt 1,4-1,6) Chủng JaGAr-01 chỉ số trung hòa <2 (là chủng có tính kháng nguyên giữa
Nakayama va Beijing-1) Nakayama trung hda Nakayama két qua trội nhất 2,61-2,62
(n=26); Beijing-1 trung hda Beijing-1 14 2,5-2,7 n=87 (đáp ứng cùng loại) Ngược lại Nakayama + Beijing-1 chi dat 1,68 nhung Beijing-1 + Nakayama dat 1,92 va Beijing-1 đáp ứng cao với cả JaGAr-01 1,86 va Mie 44-1 18 1,41 [83, 84]
Mũi bễ sung thứ 3 thì hiệu giá kháng thể trung hòa Beijing-1 + Beijin;
>3,5 Beijing-1 + Nakayama ting 2,5 Chủng Beijing-1 có động lực kháng thể tăng rất rõ -1 tăng lên
tật
Thử nghiệm thực địa văcxin bất hoạt từ chủng Beijing-1 do Viện NIH, Nhật Bản thực hiện: 121 người tình nguyện sau khi tiêm miễn địch cơ bản cho đáp ứng miễn địch với chủng Beijing-1 là 97,6% và Nakayama là 83,1% và 89,5% trong 2 nhóm thử Sau
khi tiêm văcxin 1 tháng tỷ lệ chuyển dịch huyết thanh Beijing-1 là 100% va Nakayama
88,9% và 97,2% Với chủng Beijing-1 chỉ số trung hòa trung bình 2,86 sau miễn địch cơ
bản và sau mũi bễ sung là 3,55 [83, 84]