Hoàn thiện quy chế trong công tác giám định bảo hiểm y tế

Trong tình hình đó, tiểu để án cũng đã có nhiều cố gắng, đã có phương pháp nghiên cứu đi thẳng vào vấn đẻ cải cách hành chính, đã hệ thống được một số nội dung về cải cách hành chính tro

Trang 1

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

TIỂU ĐỀ ÁN:

HOAN THIEN QUY CHE TRONG GIAM DINH BAO HIEM ¥ TE

CHU NHIEM: LE NGOC BAU

Trang 2

Nhân xét tiểu đề án về cải cách hành chính:

HOÀN THIỆN QUY CHẾ TRONG GIÁM ĐỊNH BHYT Chủ nhiệm: Lê Ngọc Báu

Sau khí đọc xong bản báo cáo tiểu dé án, tôi xia có một số nhận xét ưu,

nhược điểm sau đây;

1 Về ưu điểm;

“Tiểu để án đã hệ thống được một số nội dung về cải cách hành chính trong

việc tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT và cải cách thủ tục hành

chính trong thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh như:

1 Năm 2000 BHYT Việt Nam đã ban hành mẫu hợp đồng và thanh lý hợp

đồng với các cơ sở khám chữa bệnh áp đụng thống nhất trong toàn quốc thay cho

trước đó mỗi địa phương làm một kiểu, đã tạo điều kiện cho việc thanh toán nhanh chóng, giảm bớt sự lạm dụng của các cơ sở khám chữa bệnh (trang 14)

2 BHYT Việt Nam đã ban hành quy trình giám định BHYT theo Quyết định

412/1999/QĐ-BHYT ngày 8/12/1999, tiến hành rà sốt lại cơng tác đón tiếp bệnh

nhân có thẻ BHYT, cải cách thủ tục bành chính theo chế độ một cửa, đã tạo điều

kiện cho người bệnh được khám chữa bệnh thuận lợi hơn (trang 15)

3 Cải cách thủ tục hành chính trong thanh tốn đa tuyến (cơng văn số

2997/BHXH-GĐYT), số 3444/BHXH-GĐYT hướng dẫn thanh toán trực tiếp chí phí Vật tư y tế tiêu hao thay cho văn bản số 3774, số 558/BHXH-GDYT ngày

12/2/2005 về thanh toán chỉ phí thuốc theo danh mục thuốc mmới Việc sửa đổi, ban

hành các văn bản này tạo điều kiện thuận lợi cho việc thanh toán giữa cơ quan

BHXH với các cơ sở khám chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi và giảm phiền hà cho người

bệnh có thẻ BHYT

Trang 3

3 Tiểu đề án đã xây đựng được quy trình giám định BHYT một cửa Quy

trình này là cân thiết, tạo diéu kiện thuận lợi đối với bệnh nhân Nhưng vấn để là

phải làm rõ hơn trách nhiệm của giám định viên BHYT và trách nhiệm của bệnh

viện trong một số công việc

6 Thành công rõ nét nhất là tiểu để án đã tham mưu cho Tổng Giám đốc ban hành được văn bản quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT

(ban hành thep Quyết định 2559 ngày 27/9/2005) và dự thảo văn bản về quy trình

giám định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT Nhìn chung các nội dung trong văn bản

dự thảo quy trình giám định chí phí khám chữa bệnh BHXH là phù hợp với nhiệm

vụ của giám định viên, có ý nghĩa thực tế Đây là sự cố gắng của tập thể tác giả Tuy nhiên những nội dung trong văn bản dự thảo này cũng còn một số vấn để phải

tập trung nghiên cứu

TL Về nhược điểm

1 Nhược điểm bao trùm nhất là tiểu để án chưa đưa ra được những tồn tại cụ

thể, trang 27 mới nêu các điều kiện khách quan chưa đảm bảo, ảnh hưởng đến công

tác giám định, để từ đó có biện pháp khắc phục, sửa đổi, bổ sung cho hoàn thiện Vì vậy, trong phần nội dung trình bày những giải pháp hoàn thiện có một số nội dung

lại lặp lại các quy định hiện hành mà những quy định này đang vướng mắc

2 Một số dé xuất chưa làm rõ trách nhiệm giữa Giám đốc và cơ sở khám

chữa bệnh Ví dụ, quy trình giám định chỉ phí khám chữa bệnh tại cơ sở có giám định viên hầu như lặp lại quy trình trong Quyết định 412, một số công việc không

phù hợp với ngành BHXH Việt Nam, không phải là nhiệm vụ của BHXH Việt Nam

Ví dụ, giám định viên lại làm cóng việc đón tiếp bệnh nhân, hướng dẫn bệnh

nhân Những công việc này thực chất là của bệnh viện, vì nằm trong giá dịch vụ

khám bệnh mà BHXH Việt Nam phải thanh toán cho bệnh viện Hoặc công việc

thống kề, tổng hợp chứng từ số liệu làm căn cứ để BHXH Việt Nam thanh toán với

Trang 4

hợp lý thì thanh toán, chưa hợp lý thì yêu cầu làm lại

.công việc chính cửa giám định viên theo chúng tôi hiểu là phải kiểm tra việc chỉ tiêu của bệnh viện, từ các

chứng từ gốc là đơn thuốc, bệnh án và bảng tổng hợp các chứng từ đó có đúng hay

không

4 Hệ thống mẫu biểu vẻ giám định BHYT hiện nay có rất nhiều, khoảng 30

biểu mẫu Qua báo cáo của các địa phương có nhiều chỉ tiêu trùng lắp trong các mẫu biểu, một số mẫu biểu địa phương không thực hiện được như 01a, 02, 04, 10,

11, 12a, 14, 17 tiểu để án đã rà soát lại chỉ còn 16 bảng biểu, nói chung vẫn còn

nhiều, có một số mẫn biểu như: số 10, 11, 14 địa phương đề nghị bỏ, nhưng tiểu đề

án vẫn đưa vào, biểu 14 còn tách ra 2 làm 2 biểu 14a, 14b phức tạp thêm

5 Cách đánh số thứ tự trong tiểu để án chưa khoa học, còn lẫn lộn, nhiều nội

dụng trình bày còn trùng lấp, nhất là phần đánh giá thực trạng

6 Trong bản dự thảo tiểu để án đưa ndi dung chỉ tiền điện nước vào nội dung

chỉ cho quỹ BHYT Nội dung nên cần xem lại, vì Thông tư 14 quy định chỉ phí

hành chính, trong đó có tiền điện nước không được tính vào chỉ phí khám chữa

bệnh

Tóm lại, tuy còn có những hạn chế, nhưng ưu điểm của tiểu để án là chính vì:

day là một tiểu để án có nội dung phức tạp, liên quan rất nhiều đến Bộ Y tế, nhiều vấn đẻ bất cập do lịch sử để lại chưa được giải quyết, lại có nhiều vấn để mới phát sinh đang ảnh hưởng đến quỹ Từ những vấn đề lớn đó liên quan đến các nội dung cải cách hành chính trong giám định BHYT mà cải cách hành chính trong giám định BHYT lại liên quan trực tiếp đến Bộ Y tế, vì vậy cũng không thể một sớm một

chiều giải quyết được Trong tình hình đó, tiểu để án cũng đã có nhiều cố gắng, đã

có phương pháp nghiên cứu đi thẳng vào vấn đẻ cải cách hành chính, đã hệ thống được một số nội dung về cải cách hành chính trong thời gian qua, đưa ra được mô hình cái cách theo nội dung một cửa trong khám chữa bệnh đối với bệnh nhân có

thẻ BHYT, đã dự thảo được quyết định của Tổng Giám đốc ban hành quy định về tổ

chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT đã được ban hành tháng 9/2005 bằng

Trang 5

tiểu để án đã đạt được yêu cầu và mục tiêu đề ra Nhưng tiểu đề án phải làm rõ hai

vấn đẻ sau đây liên quan đến cải cách hành chính giám định BHYT trước khi nộp

quyển cho Trung tâm Nghiên cứu khoa học, đó là:

- Lâm rõ trong khâu giám định BHYT hiện còn vướng mắc gì gây phiển hà đến người bệnh, gây khó khăn cho việc thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh và ảnh hưởng đến quỹ; xác định rõ đau là nhiệm vụ của giám định viên, đâu là nhiệm vụ của cơ sở Khám chữa bệnh,

Trang 6

NHÂN XÉT CHUYÊN ĐỀ KHOA HOC

“Hoàn thiện quy chế trong công tác giám định BHYT”

Sau khi đọc tiểu đề án "' Hoàn thiện quy chế trong công tác giám định BHYT” Bác sỹ Lê Ngọc Bấu làm chủ nhiệm, tôi có nhận xét như

sau:

1 sự cần thiết của Tiểu để án

Giám định y tế là một trong những nhiệm vụ chính của Ngành,

thực hiện tốt công tác này, một mật đảm bảo quyền lợi theo quy định cho

người tham gia khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, mặt khác góp sử dụng quỹ BHYT một cách có hiệu quả Với ý nghĩa

phần quản lý và

đó, cách đặt vấn để của Tiểu dé án là phù hợp 2 Mục tiêu nghiên cứu cửa Tiểu đẻ án

“Tiểu dé án tập trung vào nghiên cứu, phân tích và đánh gií thực tran, quy dịnh về khám chữa bệnh theo chế độ BHYT và thủ tục hành chính trong công tác này Trên cơ sở đó Tiểu để án đẻ xuất các giải

pháp hoàn thiện quy chế khám chữa bệnh BJTYT Mục tiêu trên hỗn tồn phù hợp với yêu cầu của Tiểu đi

3, Kết cấu nội dung của Tiểu để án

Ngoài phần đạt văn để, kết luận và kiến nghị, những nội dung chủ

ếu của Tiểu để án được tập trung vào phần Kết quả nghiên cứu, Trong nội dung này, Tiểu đẻ án chia tiếp làm 2 phần:

Phẩm một là nghiên cứu, phân tích thực trạng công túc

BHYT thời gian qua; Phần hai là nhữ Vẻ cơ bản cách chi:

số cho từng phần mục lại không tuân theo một trật tự nhất định nên đã

giam di dang ké tinh logic của một công trình nghiên cứu khoa học

4 Những đóng góp của Tiểu đẻ án

4.1 Qua phần nghiên cứu, phân tích thực trạng công tác giám

định BHYT thời gian qua, Tiểu để án đã tình bày tương đối rõ công tác

giám định BHYT qua từng giai đoạn:

- Giai đoạn 1992 - 1998, đây là giai đoạn đầu thực hiện BHYT ở

nước ta, ở giai đoạn này Tiểu để án đã thông kẽ lại khá đầy đủ những văn

ải pháp hoàn thiện

a mục như trên là hợp lý, tuy nhiên cách đánh

Trang 7

bản quy định về thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT và nêu lên

một số hạn chế trong các quy định ảnh hưởng đến công tác giám định như: cơ chế thanh toán theo ngày điều trị, giá mỗi ngày diéu trị được ấn

định, dẫn đến hiện tượng là các bệnh viện tích cực giảm các chỉ phí, nhận những bệnh nhân có bệnh nhẹ vao va tang số ngày điều trị để có thể

thanh toán được nhiều hơn từ quỹ BHYT

- Giai đoạn từ 1998 - 5/2005, là giai đoạn có những thay đổi cơ

bản về cả tổ chức và các phương thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh

BHYT Ở giai đoạn này, bèn cạnh những kết quả đạt được, Tiểu để án

cũng đã làm rõ được một số hạn chế chủ yếu trong công tác giám định

BHYT như:

+ Khó khăn vẻ thủ tục và thanh toán cho các bệnh nhân đi khám

chữa bệnh, nhất là những bệnh nhân đi khám và điều trị ngoại tỉnh:

+ Quy định về ký hợp đồng khám chữa bệnh giữa cơ quan BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh chưa thống nhất giữa các địa phương:

+ Một số quy định trong công tác giám định BHYT thời kỳ đầu

của giải đoạn 1998 - 2005 là tương đối phù hợp những về sau đã bộc lộ

những hạn chế, nếu không được sửa đối, bổ sung K

tới quyền lợi của người tham gia cũng như công tác quỹ BHYT của cơ quan BHXH

3.2 Những phân tích, đánh giá của Tiểu để án về thực liện cái

cách hành chính trong khám, chữa bệnh BHYT

Trong phản này Tiểu để án đã nêu được một số kết quá cụ thể về

việc giảm thời gian chờ đợi của người bệnh trưới ụ

hành chính Nhưng với cách trình bày trên người đọc sẽ khó hiểu và rất khó hình dung ra những cải cách hành chính được thực hiện ở đây là những công việc cụ thể gì, ngay cả các số liệu đưa ra trong bảng số ] (trang 21) cũng thiếu tính thuyết phục và không rõ xuất xứ

Nhẽ ra trong phần này Tiểu để án nên chỉ rõ những việc cụ th

liển với quy trình giấm định mà cơ quan BHYT (trước đảy) và bảy giờ là

BHXH tiến hành cái tiến, đổi mới, rồi trên cơ sở đó mới đưa ra những số

liệu trên và nói rõ nguồn gốc số liệu này từ đâu thì tính thuyết phục sẽ

cao hơn, Mặt khác những kết quả nêu lên trong phần này chủ yếu liên

quan đến thời gian chờ đợi khám bệnh hay làm các thủ tục khi người có thê BHYT đến khám chữa bệnh, còn những nội dung liên quan đến

Trang 8

cũng không rõ, trong khi đây mới là những nội dung cẩn phái làm rõ

trong Tiểu để án

4.3 Phần những giải pháp hoàn thiện

Phần này Tiểu để án trình bày trong 6 trang (từ trang 28 - trang 34)

với 3 giải pháp chính là:

- Hoàn thiện quy chế về khám chữa bệnh BHYT,

thiện quy trình giám định-chi phí khám chữa bệnh BHYT;

cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT và quy

trình khám chữa bệnh một cửa

Đáng chú ý ở phần hoàn thiện quy trình giám định chỉ phí khám

chữa bệnh BHYT, Tiểu để án đẻ cập đến các quy trình giám định tại cơ sở có giám định viên thường trực; không có giám định viên thường trực và quy trình thanh toán trực tiếp chỉ phí khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH

Nhìn chung những giải pháp đưa ra là phù hợp với thực Hiễn và có tính khả thi Tuy nhiên những giải phấp trên mới chỉ dừng lại ở tính

nguyên tác mà chưa có những đẻ xuất cụ thể do vậy tính hiệu quả chưa

cao,

Ngaài những nói dung nghiên cứu đã trình bày ở trên, tác giá dữ

soạn thảo và dua ra Quyết định của Tổng giám dốc bạn hành quy dị tổ

chite thục liệu chế độ khám chữa bệnh BHYT với 16 mẫu biếu quản by, dể thum kho đáy là một cổ gắng lớn của tác giả

5 Những nội dung cản làm rõ hơn

3./ Về kết cấu từng phần mục cũng như nội dung chung của Tiểu

đẻ án nếu được chuẩn bị kỹ hơn sẽ tạo được tính l cao trong riội dụng

nghiên cứu Ta dễ dàng nhận thấy sự không thống nhất này, cụ thể Tiểu đẻ án lấy I để đặt cho phần đặt vấn để, II cho mục tiêu nghiên cứu rồi

nhảy luôn lên V cho phản kết quả nghiên cứu; hoặc có những phần lại

trình bày quá dài mà không tách biệt thành từng nội dung nên khi đọc rất

khó hiểu, ví dụ như có những phần được trình bày liền một mạch từ trang, ào là mục, thế nào là phần, điều này

13 - trang 16; hoặc chưa 1am ré th

Trang 9

ngay ở mục 2 Tiểu để án lại đưa ra 3 phần phần I, IL, IIL, vay có sự khác

nhau gì giữa phần II ở trên và phần I, II, [II ở mục 2 không

3.2 Vẻ nội dung, cơ bản những nội dung cần phải hoàn thiện đã được tác giả nêu ra nhưng lại chưa được cụ thế hoá bằng các biện pháp cụ

thể do vậy tính thuyết phục chưa cao; một số nội dung còn dàn trải, chưa

rõ Đặc biệt có hai nội dung sau, hau như Tiểu đề án chưa để cập

+ Thứ nhất, đó là việc cải tiến, đổi mới và giảm thiểu các mẫu biểu + Thứ hai, hiện nay có thực trạng các mẫu biểu của cơ quan BHXH với các mẫu biểu của các cơ sở y tế có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT không khớp nhau do vậy rất khó cho việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định

6 Kết luận

Với những đóng góp và hạn chế đã nêu trên, so với yêu cầu của một Tiểu để án, tôi để nghị Hội đồng cho nghiệm thu//

Hà Nội, ngày 1714/2006 NGƯỜI NHẬN XÉT

Trang 10

CHU VIET TAT TRONG BE TAT BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội ĐT: Đối tượng BB; Bất buộc BV: Bệnh viện TN: Tự nguyện BQ: Binh quan CP: Chỉ phí KCB: Khám chữa bệnh NgT: Ngoại trú NT: Nội trú

PTTT: Phương thức thanh tốn

TT17: Thơng tư số 17 của Bộ Y tế ngày 19/12/1998

NÐ 63: Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 TW: Trung ương

TC: Thực chi

TTYT: Trung tâm y tế

1L/thẻ: Lượt khám chữa bệnh trên thẻ

CP/thẻ: Chi phí khám chữa bệnh bình quân trên thé

VNĐ: Việt Nam đồng

ĐI: Điều trị

Trang 11

i H 1V VIL VII MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỜNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU TỔNG QUAN

KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

NGHIÊN CỨU, PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TÍNH HIỆU

LỰC, HIỆU QUẢ CỦA CÁC VĂN BẢN VÀ CẢI CÁCH

HÀNH CHÍNH TRONG KCB BHYT

“Thực trạng hiệu lực, hiệu quả của văn bản vẻ KCB BHYT

“Thực trạng hiện lực, hiệu quả của văn bản về hướng dân Nghiệp

vụ

Thực trạng cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT

CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÁC QUY CHẾ VỀ KCB

BHYT và CCTTHC

Hoàn thiện các Quy chế về KCB BHYT

Hoàn thiện Quy trình Giám định chỉ phí KCB BHYT

Trang 12

IL DAT VANDE

Cải cách hành chính là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước nhằm

nâng cao hiệu quả làm việc, giảm mọi phiên hà mà người dan dang phải hứng

chịu, làm thơng thống hơn trong quá trình giải quyết công việc đồng thời tiết kiêm được nhiều tiển của của nhân dân Trong tiến trình cải cách hành chính

của Đảng và Nhà nước từ năm 2001-2010 đã, đang được các cấp các ngành triển khai thực hiện một cách nghiêm chỉnh bước đầu đã thu được nhiều kết quả tốt Những năm qua, thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định

của Chính phủ, Bảo hiểm xã hội các địa phương, đã có nhiều cố gắng phối hợp

chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh để tổ chức đón tiếp, hướng dẫn và làm

thủ tục khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi của

người tham gia BHYT theo đúng các quy định của Nhà nước Tuy nhiên, đo nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan, vấn còn nhiêu thủ tục hành chính

gây phiến hà cho người có thẻ BHYT trong khi đi khám chữa bệnh, tạo ra

những hiểu lắm không đáng có, làm giảm tính hấp dẫn của chính sách BHYT

Nhiều ý kiến cho rằng người bệnh vẫn còn phải chờ đợi lâu, không được hướng

dấn chu đáo, phải qua nhiều thủ tục hành chính rườm rà mới được lĩnh thuốc

hoặc làm các xét nghiệm, nhất là tại

c phòng khám bệnh ngoại trú Tại các kỳ họp của Quốc hội khóa IX, có đại biểu đã nêu ý kiến chất vấn về việc khám chữa bệnh theo chế độ BHYT chưa được đảm bảo và cần sửa đổi bổ sung chính

sách BHYT để nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT

Đối với cơ sở KCB: do yêu cầu quản lý của cơ quan BHXH nên cũng có

nhiều loại biểu mẫu được đưa vào sử dụng cũng là một khối lượng công việc

bành chính nặng nể mà nhân viên y tế phải thực hiện ngồi nhiệm vụ chun

mơn Cơng tác thanh quyết tốn giữa cơ quan BHXH và cơ sở ÿ tế tại một số

tỉnh thành phố còn đặt ra nặng nề, chồng chéo, hiệu quả không cao Những lý

Trang 13

Ngày 08/02/2001, Bộ Y tế có công văn số 827/YT- Đtr chỉ đạo các Sở y

tế, các bệnh viện trực thuộc, cải tiến các thủ tục hành chính trong khâu đón tiến

người bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa công tác CCHC là một trong mười

nhiệm vụ trọng tâm của ngành nam 2004 Thực tế đó đời hỏi cơ quan BHXH và

các cơ sở khám chữa bệnh cần chủ động phối hợp chặt chế với nhau, thực hiện

tốt chương trình này nhằm giảm phiền hà và đảm bảo ngày càng tốt hơn quyền

lợi của người tham gia BHYT Theo đó, các hoạt động của nghiệp vụ giám định chi phi khám chữa bệnh BHYT cũng cân có những thay đổi cho phù hợp với

tiến trình cải cách thủ tục hành chính

Để có những đánh giá khách quan làm cơ sở cho công tác cải cách hành

chính trong giám định BHYT, để tài “Hoàn thiện quy chế trong công tác giám

định BHYT” sẽ nghiên cứu đánh giá thực trạng việc thực hiện các văn bản quy định thực hiện chế độ BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung các quy trình giám định chỉ phi KCB áp dung thực tiễn để nhằm giải quyết những vướng mắc, giảm thủ tục rườm rà gây phiền hà cho người tham gia BHYT và tăng cường sự phối

hợp hiệu quả giữa các bên và góp phẩn thực hiện thành công công cuộc cải cách hành chính trong hệ thống BHXH Việt Nam

1I MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng các quy định vẻ KCB theo chế độ

BHYT và thủ tục hành chính trong KCB BHYT

2 Đề xuất các giải pháp hoàn thiện quy chế KCB BHYT ( quy định tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT, quy trình giám định chỉ phí KCB BHYT) và quy

Trang 14

1H ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

1.1,

12

143 14

Đối tượng nghiên cứu:

- Các văn bản hướng dẫn thực hiện KCB BHYT

- _ Căn bộ y tế tại các bệnh viện, bệnh nhân

-_ Cán bộ BHXH các tỉnh

Địa điểm nghiên cứu:

-_ BHXH Việt Nam

-_ BHXH Hà nội, BHXH Hải Dương

- Một số Bệnh viện tuyến TW, bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2005 đến tháng 06/2005

Các dữ liệu nghiên cứu

- _ Các văn bản quy phạm pháp luật về công tác KCB BHYT

- _ Các văn bản hướng dẫn thực hiện công tác giám định BHYT

~ _ Khảo sát thực trạng công tác KCB BHYT tại một số bệnh viện

-_ Nghiên cứu kết quả thực hiện cải cách hành chính trong KCB

BHYT của một số địa phương 2 Phương pháp nghiên cứu:

-_ Hồi cứu: Những văn bản hướng dẫn công tác giám định BHYT, đánh giá tính khả thi của các văn bắn đó

-_ Mô tả cắt ngang; Điều tra thực tế tình hình thực hiện công tác

cải cách hành chính trong KCE BHYT

Trang 16

Tv TONG QUAN

Chính sách BHYT được thực hiện tại Việt Nam hơn mười nấm qua đã

đóng góp cung cấp nguồn tài chính lớn cho ngành y tế để chăm sóc sức khoẻ

cho nhân dân, số đối tượng tham gia BHYT đến nay đã chiếm hơn 20% dân số

cả nước, Mỗi năm ngành BHXH quản lý chỉ khám chữa bệnh cho các đối tượng

trên 2000 tỷ đồng và gần 20 triệu lượt người đi khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú Để đáp ứng được nhiệm vụ cung cấp dich vụ y tế cho đối tượng tham gia BHYT, cơ quan BHXH đã tổ chức hệ thống giám định BHYT từ Trung ương đến địa phương, phối hợp chặt chế với các cơ sở y tế trên toàn quốc, nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và chỉ trả chỉ phí khám chữa

bệnh cho đối tượng tham gia Việc thanh toán chỉ phí KCB phải căn cứ vào các

văn bản quy phạm pháp luật vẻ công tác khám chia bệnh và các văn bản hướng

dấn nghiệp vụ giám định BHYT, đến nay công tác giám định BHYT trên cả

nước đã ổn định Về nghiệp vụ giám định BHYT dân từng bước kiện toàn, các

tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nắng, Tp.Hồ Chí Minh hoạt động hiệu quả và đã, đang phản cấp quản lý cho cấp huyện, các tỉnh miễn núi,

vùng xa, vùng sâu hoạt động nghiệp vụ giám định còn mỏng, thiếu người có

chuyên ngành y dẫn tới hoạt động giám định gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên,

đây là nghiệp vụ thực hiện trong quan hệ ba bên, giữa cơ quan BHXH, cơ sở

KCB và người bệnh có thẻ BHYT nên hoạt động này hết sức phức tạp, khó

khan

Giám định Y tế là công việc nhằm mục tiêu đảm bảo quyển lợi chính

đáng của người tham gia BHYT khi không may bị ốm đau bệnh tật, người bệnh khi đến các cơ sở khám chữa bệnh được các cán bộ Giám định viên thường trực tại các bệnh viện hướng đân thủ tục khám bệnh, giải thích chế độ khám

chữa bệnh BHYT Nhiễu người bệnh khi còn khoẻ không quan tâm đến chế độ

khám chữa bệnh BHYT, khi không may vào viện thì gặp rất nhiều khó khăn cần

Trang 17

chính sách khẩm chữa bệnh theo chế độ BHYT thì đồng thời cũng phải tổ chức

thực hiện ngay công tác giám định một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất

của công tác giám định y tế là phối hợp với các cơ sở y tế tổ chức khám chữa

bệnh và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT Hoạt động giám định y tế

sẽ đảm bảo quyển lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo đứng các quy định

của Nhà nước

Chỉ phí khám chữa bệnh của bệnh nhân BHYT phụ thuộc vào sự tăng

giảm của giá cả thị trường (giá thuốc, hóa chất, phim X - quang ), phụ thuộc

vào khả năng cung cấp dịch vụ, trang thiết bị y tế của cơ sở KCB và trình độ

năng lực cũng như tỉnh thần thái độ của người cung cấp dịch vụ y tế Người sử

dụng địch vụ không được quyền chọn dịch vụ mà phụ thuộc hoàn toàn vào chỉ

định của nhà cung cấp, trong khi đó người trả tiền cho những dịch vụ y tế này là cơ quan BHXH, như vậy chỉ phí y tế của người có BHYT sẽ tăng nhanh và

các nhà cung cấp dịch vụ y tế là người hưởng lợi nhiều nhất Các cơ sở KCB ít quan tam đến công tác thống kê tổng hợp chỉ phí KCB, việc cập nhật những chỉ phí trong điều trị nhiều khi không chính xác cho nên cán bộ giám định y tế

luôn phải thống kê lại những chí phí KCB của bệnh nhân có thẻ BHYT Việc

thống kê tổng hợp chỉ phí KCB thường xuyên theo định kỳ hàng tháng, quý giúp cho việc thanh quyết toán với cơ sở KCB được thực hiện chính xác, kịp

thời và đúng các quy định hiện hành

Quỹ khám chữa bệnh BHYT phải tự cân đối thu chỉ trong điều kiện đâu

vào (nguồn thu BHYT) là cơ chế cứng, được Nhà nước ấn định một tỷ lệ nhất

định căn cứ vào khả năng ngân sách của Nhà nước và thu nhập của người lao

động Trong khi đó đầu ra (chỉ phí khám chữa bệnh) lại phụ thuộc vào xác suất

rủi ro ốm đau, bệnh tật của người tham gia BHYT, phụ thuộc vào giá cả thị

trường và thái độ của người cung cấp dịch vụ y tế Do đó, hoạt động của công

tác giám định BHYT đóng vai trò hết sức quan trọng, kiểm tra phát hiện những

Trang 18

Trong tiến trình cải cách thủ tục hành chính công tác khám chữa bệnh

cùng với việc ứng dụng công nghệ tin học trong việc quản lý chỉ phí khám chữa

bệnh BHYT, phần lớn việc thống kê tổng hợp số liệu liên quan đến quá trình

khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT được thực hiện ngay trong ngày tại cơ

sở khám chữa bệnh Tuy nhiên, để hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình, cần tổ

chức các bộ phận nghiệp vụ chuyên sâu, có khả nâng tham mưu đề xuất các

hướng giải quyết công việc kịp thời cho lãnh đạo cơ quan Đáp ứng được yêu

cẩu của công tác giám định y tế về cải cách thủ tục hành chính trong KCB, việc

dầu tiên chính sách KCB BHYT phải được sửa đổi bổ sung cho phù hợp với tình

hình thực tế trong giai đoạn hiện nay, các chính sách này được hướng dẫn cụ

thể rõ ràng cho các đơn vị cùng thực hiện thống nhất Đồng thời phải xây dựng các quy trình thực hiện nhiệm vụ nhằm giảm mọi phiên hà cho người bệnh

BHYT và đem lại hiệu quả cao nhất, Thực hiện tốt việc cải cách hành chính trong KCB BHYT, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh phải cố kế hoạch cụ thể

về đào tạo đội ngũ cán bộ giám định viên y tế có đủ trình độ, năng lực công tác

và đầu tư trang thiết bị phục vụ cho công tác KCB BHYT

Trang 19

V, KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

A THỰC TRẠNG CỦA CÁC VĂN BẢN VÀ CẢI CÁCH HÀNH CHÍNH TRONG

KCB BHYT

1 Thực trạng của các văn bản quy phạm pháp luật 1.1 Giai đoạn từ năm 1992-1995

Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm ý tế khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam Điều lệ BHYT gồm 5 chương, 25 Điều Chương [: Những quy định chung gồm 6 điều; Chương II: Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, gồm 6 điều; Chương II: Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT, gồm 6 điều; Chương IV: Sử dụng thẻ BHYT và quỹ BHYT, gồm 5 điều; Chương V Giải quyết khiếu lại và

lý vi phạm, gồm 2 điều Đề triển khai thực hiện Nghị định 299/HĐBT các Bộ đã khẩn trương ban hành các Quyết định, Chỉ thị và Thông tư hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT cụ thể như:

- Ngày 26/8/1992 Bộ trưởng Bộ Y tế cũng có Chỉ thi 05/BYT-CT chỉ đạo các Sở y tế về những việc cấp bách triển khai thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương Bộ Y tế yêu cầu các Sở y tế khẩn trương bàn bạc với các cơ quan chức năng, báo cáo Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phổ trực thuộc trung ương để thành lập cơ quan BHYT

- Ngày 01/9/1992 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định số 935/BYT -QD triển khai Điều lệ BHYT và cùng ngày Bộ trưởng Bộ Y tế có Chi thi 06/BYT- CT chỉ đạo các Bệnh viện, các Viện có giường bệnh về những việc cảäảytiển khai để thực hiện Nghị định của Chính phủ về KCB BHYT

- Ngày 17/9/1992 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 1 1/TT-BYT hướng dẫn thực hiện Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/19992

Trang 20

- Ngày 18/9/1992 liên Bộ Y tế-Tài chính-Lao động thương bình và Xã hội

đã ban hành Thong tu s612/TTLB hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 299/HĐÐBT

Ngày 15/12/1992 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 16/BYT-TT hướng dẫn tổ

chức khám chữa bệnh và nguyên tắc thanh toán BHYT Theo hướng dẫn tại thông tư cơ quan BHYT thanh toán chỉ phí KCB cho người có thẻ BHYT với cơ

sở khám chữa bệnh theo nguyên tắc chí phí theo giá ngày giường bệnh được

tính toán đựa trên tổng chỉ phí KCB thực tế của người bệnh và tổng số ngày

gường bệnh điều trị thực tế Thông số này là cơ sở để ký hợp đồng KCB giữa BHYT với bệnh viện và tuỳ theo từng tuyến bệnh viện, loại khoa phòng điều trị

mà quy định giá ngày diéu tri Bệnh viện trung ương cao hơn bệnh viện tỉnh,

bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn bệnh viện tuyến huyện Thời gian điều trị của từng bệnh viện được quy định khác nhau, ở Việt Nam bệnh viện tuyến trung

ương thời gian điểu trị bình quân của nội khoa là 20 ngày nhưng tuyến huyện

chỉ bình quân có 08 ngày {5} Với cơ chế thanh toán theo ngày điều trị, thông

số có thể ảnh hưởng là tổng chỉ phí mỗi đợt điều trị và số ngày điều trị Giá mỗi

ngày điều trị được ấn định, bệnh viện giám các chí phí và tăng số ngày điều trị

để tăng lợi nhuận, đây chính là một trong những hình thức lạm dụng quỹ BHYT

I0]

Tai Viet Nam thanh toán theo ngày điều trị bình quân được thực hiện từ nấm 1992 đến năm 1995 [30], [31] Phương thức thanh toán này thích hợp trong giai

đoạn đầu, nhưng do đơn giá ngày giường điều trị bình quân ngày càng thấp hơn

so với chị phí thực tế, các cơ sở KCB không có kinh phí để bù nên không chấp

nhận hoặc lạm dụng bằng cách nhận nhiều bệnh nhân nhẹ vào điểu trị, kếo đài

ngày điều trị, hạn chế cấp thuốc cho người bệnh để giảm chỉ phí trong điều trí,

gãy khó khăn cho người bệnh nặng hoặc tích cực chuyển bệnh nhân lên tuyến

trên dẫn đến làm tăng chỉ phí KCB của BHYT và gây quá tải cho những bệnh

Trang 21

cơ quan BHYT chuyển sang thanh toán chị phí KCB với cơ sở KCB theo phí

dịch vụ các chỉ phí trực tiếp cho người bệnh [26]

Đây là giai đoạn đầu thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, nhiều địa phương còn đang tập trung chủ yếu vào công tác ổn định tổ chức và các văn

bản trong giai đoạn này chủ yếu hướng dẫn về công tác tổ chứcc và thành lập

hệ thống BHYT ở Việt Nam

1.2 Giai đoạn từ năm 1995 - 1998

Ngày 27/8/1994 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 95/NĐ-CP về việc

thu một phần viện phí và ngày 30/9/1995 liên Bộ Y tế - Tài chính ~ Lao động

Thương bình và Xã hội — Ban Vat giá Chính phủ có Thông tư số 14/TTLB

hướng dẫn thực hiện thu một phần viên phí và BHYT Như vậy, chỉ phí của

người bệnh BHYT được cơ quan BHYT chỉ trả cho co sé KCB theo phí dịch vụ

tức là chỉ trả theo giá của mỗi loại địch vụ và giá của mỗi loại thuốc mà cơ sở KCB da str dung cho người bệnh theo khung giá của liên Bộ ban hành

Tại Việt Nam phương thức này được thực hiện từ năm 1996 đến năm

1997, trên cơ sở khung giá dịch vụ phí được quy định kèm theo thông tư liên bộ

số 14/TTLB và thông tr số 15/BYT của Bộ Y tế Hình thức thanh toán theo địch vụ phí có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh giữa y tế tư nhân và y tế

Nhà nước, phương thức này khuyến khích tăng cung cấp địch vụ và làm hài

lòng bệnh nhân Nhưng phương thức này cũng có những nhược điểm cơ bản

như; nếu chỉ có bệnh viện Nhà nước, không có sự cạnh tranh thì phương thức

này bị các bệnh viện lạm dụng biểu giá viện phí để táng tối đa nguồn thu bằng

cách tăng cường sử dụng các dịch vụ, giảm chất lượng phục vu[9]

Tinh tranh leo thang chi phí y tế không ngừng, phương thức này khuyến

khích người cung cấp dịch vụ ngày càng chỉ định nhiều các địch vụ không cần

thiết, các thuốc đất

mn cho nguéi bệnh, chỉ định ngày càng nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết, đồng thời kéo dài ngày điều trị của người bệnh, cho nên đến cuối năm 1997 đã có trên 20 địa phương mất cân đối quỹ BHYT [24] Chỉ phí quản lý táng nhanh đo cẩn phải nhiều người, nhiều thời

Trang 22

gian để thống kê tập hợp các chỉ phí KCB theo từng địch vụ làm cơ sở thanh toán với BHYT Cơ quan BHYT cũng phải tăng cường nhân lực để kiểm tra và tập hợp số liệu cho kỳ quyết toán

Phương thức này được các nước trên thế giới áp dụng kèm theo biện pháp

cùng chỉ trả của người bệnh có thẻ BHYT [23], người bệnh khi phải trực tiếp

chỉ một phần viện phí họ sẽ phải quan tâm đến giá từng loại dịch vụ, giá từng loại thuốc, nhờ đó đã hạn chế được việc không sử dụng những dịch vụ chưa cần

thiết, nêu cao được nhận thức, và ý thức trách nhiệm của người bệnh BHYT và

người cung cấp dịch vụ Vì vậy, biện pháp cùng chỉ trả chỉ phí KCB được thực

hiện tại Việt Nam từ khi có Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của

Chính Phủ và thông tư số 17/1998/BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng

dẫn về phương thức thanh toán chỉ phí KCB theo chế độ BHYT

Sau 5 năm hoạt động chính sách BHYT tại Việt Nam bước dầu các chính sách đã thấy sự bất cập:

-_ Vẻ mặt tổ chức thì cơ quan BHYT trực thuộc địa phương nên mọi

boạt động do UBND tỉnh và Sở Y tế chỉ đạo do vậy việc thực hiện

chính sách BHYT tại các địa phương không thống nhất ảnh hưởng

đến quyền lợi của người tham gia BHYT

-_ Về quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT thì quỹ của địa

phương nào địa phương đó tự quản nên việc sử dụng quỹ BHYT cũng không thống nhất, nhiều địa phương ngoài việc sử dụng vào chỉ phí KCB còn sử dụng vào nhiều mục đích khác nhau Vì quỹ BHYT

không tập trung toàn quốc nên việc điều tiết giữa các địa phương

không thực hiện được dẫn đến một số địa phương bị vượt quỹ BHYT:

lầm ảnh hưởng đến chính sách BHYT

~_ Các chính sách về thanh toán một phần viện phí được ban hành, nhiều cơ sở khám chữa bệnh bắt đầu làm quen với cơ chế thị trường trong KCPB Người dân khi đi KCB không còn được bao cấp như trước mà

phải nộp một phần chỉ phí KCB theo quy định và đã có sự so sánh

Trang 23

giữa bệnh nhân có thẻ BHYT với bệnh nhân nộp viện phí và cơ sở KCB bat đầu có sự phân biệt đối sử trong KCB Đã hình thành rõ sự

khác biệt về chỉ phí KCB giữa các tuyển trong điều trị, các bệnh viện

tuyến càng cao thì gia tang chỉ phí y tế càng lớn đẫn đến tình trang

vượt quỹ BHYT ngày càng tăng và khả năng cân đối của quỹ BHYT

khó có thể thực hiện được nếu không sớm thay đổi chính sách BHYT 1.3, Giai đoạn từ năm 1998 -— 5/2005

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính Phủ và Thông tư

số 17/1998/BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn về phương thức thanh

toán chỉ phí KCB theo chế độ BHYT đã ngày càng nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT, nguồn lực tài chính được đâm bảo số kết dự năm sau

cao hơn năm trước, những chỉ phí KCB BHYT được kiểm soát chặt chế và có sự

tham gia giám sát trực tiếp của người bệnh Những chí phí y tế không cần thiết

đã được hạn chế và người bệnh ngày một tin tưởng vào chính sách BHYT

Bên cạnh những ưu điểm trên, phương thức thanh toán này cũng đã bộc lộ

những tồn tại như; Việc thanh toán giữa cơ quan BHYT với các cơ sở KCB gặp

nhiều khó khăn, do khơng có định mức khốn quỹ KCB nội trú cho các cơ sở

KCB như quỹ ngoại trú nên đã ngày càng gia tăng, tình trạng nhiều cơ sở KCB

lạm dụng đưa người bệnh ngoại trú vào điều trị nội trú để tãng chỉ phí KCB thu

BHYT giảm sự vượt quỹ KCB ngoại trú của đơn vị Cơ sở KCB không chủ động được nguồn quỹ KCB để điều tiết giữa chỉ phí KCB ngoại trú và chỉ phí KCB

nội trú Quyển lợi của người bệnh chưa được đảm bảo đây đủ, những người

bệnh nặng có chỉ phí cao thường phải tự túc thêm chí phí KCB để tránh tình

trạng vượt mức trần chỉ phí KCB nội trú đã ký với cơ quan BHYT [9]

Việc thực hiện thanh toán chỉ phí KCB theo chế độ BHYT gặp nhiếu khó khăn các văn bản hướng dẫn luôn thay đổi cho phù hợp với thực tế tại các cơ sở

CB, đồng thời luôn nâng cao quyển lời của người tham gia BHYT Để tổng

hợp được các quy định hiện hành về KCB theo chế độ BHYT, hướng dẫn cụ thể

để các địa phương thực hiện thống nhất ngày 23/9/2003 Tổng Giám đốc đã có

Trang 24

Quyết định số 1176/QĐ-BHXH về việc ban hành các quy định tổ chức thực

hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT

Sau thười gian thực hiện, một số điểm trong quy định tổ chức thực hiện chế

độ khám chữa bệnh BHYT ban hành kèm theo Quyết định 1176 không còn phù hợp Ngày 16/5/2005 Chính phủ đã có Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ BHYT và liên Bộ có các thông tư hướng dẫn Nghị định này Ngoài ra một số một số quy định về thủ tục KCB còn phức tạp gây phiển cho người bệnh và cho việc thực hiện chính sách BHYT Qua khảo sát, phân tích, nghiên

cứu chúng tôi tiến hành xây dựng các quy định tổ chức thực hiện chế độ khám

chữa bệnh BHYT cho phù hợp tiến trình cải cách hành chính của BHXH Việt

Nam

2 Thực trạng của các văn bản hướng dẫn thực hiện chế độ KCB BHYT

2.1.Từ năm 1992 đến năm 1997;

Văn bản pháp lý đầu tiên để thực thí chính sách BHYT là Nẹhị định số

299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ban hành Điều lệ BHYT

Theo quy định của Điều lệ BHYT, BHYT được quản lý qua nhiều cấp nên

chưa phân ợ

lịnh được trách nhiệm giữa các cấp quản lý Trong thực tế đã có

không ít trường hợp sự chỉ đạo từ các cơ quan quản lý cấp trên không thống

nhất, làm cho đơn vị cấp dưới khó thực hiện, dân đến sự thiếu thống nhất, thiếu

đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT Sự thiếu thống nhất trong

chỉ đạo đã tạo ra những kẽ hở cho sự thiếu công bằng vẻ quyền lợi chăm sóc

sức khoẻ cho người tham gia BHYT ở các vùng và các ngành khác nhau Quá

trình thực hiện, nhiều quy định không còn phù hợp với thực tế hoạt động

nhưng chưa được sửa đổi, quỹ BHYT chia cắt thành các đơn vị hành chính theo

ngành, việc điều hoà hỗ trợ các vùng không thực hiện được là những lý do cơ

bản đã làm cho BHYT Việt Nam vừa hoạt động khó khăn và hiệu quá chưa cao

Tính từ năm 1992 đến năm 1997 đã có một số phương thức thanh toán BHYT

Trang 25

ra đời, nhựng nh trạng mất cân đối quỹ BHYT của các địa phương ngày một gia tăng Cơ quan BHYT Việt Nam là cơ quan hướng dẫn thực hiện chính sách

BHYT còn cơ quan quản lý Nhà nước của BHYT các tỉnh thuốc Sở Y tế các

tỉnh, cho nên một số văn bản thời kỳ này chủ yếu là những văn bản của Bộ Y tế

mang tính chỉ đạo chung toán quốc về chính ách BHYT

2.2 Từ năm 1998 đến 5/2005:

Để hướng dẫn chỉ tiết một số điểm mang tính tác nghiệp trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, ngày 1⁄4 /1999 BHYT Việt Nam có công văn

số 261/NVGĐ hướng dẫn thực hiện Thông tư số17/1998/TT-BYT, theo đó các

trường hợp bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không

đúng tuyến, điêu trị sử dụng kỹ thuật cao, có chỉ phí lớn như mổ tim, thuốc

chống thải nghếp, ung thư đã được BHYT thanh toán Thực hiện Điều lệ BHYT mới, quyển lợi của người có thẻ BHYT được mở rộng và đắm bảo hơn Hồ sơ thanh toán trực tiếp và quy trình thanh toán trực tiếp cũng được BHYT

Việt Nam hướng dẫn tại công văn số 406/NVGĐ tạo thuận lợi cho việc thanh

toán trực tiếp giữa người bệnh và BHYT Thời gian gian nộp chứng từ, hồ sơ

thanh toán trực tiếp của người có thẻ BHYT được quy định chậm nhất là 30

ngày, kể từ ngày người bệnh ra viện tại công văn số 1000/NVGĐ gây khó khăn

trong thanh toán cho người bệnh vì có thể do nguyên nhân khách quan hoặc

chủ quan không thực hiện được, vì vậy cần nghiên cứu và sửa đổi cho phù hợp

“Thực tế trong những năm qua, Bảo hiểm y tế các địa phương, ngành đã có nhiều cố gắng phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh để tổ chức đón tiếp, hướng dẫn và làm thủ tục khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ

BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT theo đúng các quy định

của Nhà nước Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan, vẫn cồn nhiều thủ tục hành chính gãy phiền hà cho người có thẻ BHYT trong khi đi

khám chữa bệnh nhất là đối với bệnh nhân đi khám chữa bệnh ngoại tỉnh, tạo ra những hiểu lầm không đáng có, làm giảm tính hấp đẫn của chính sách BHYT

Trang 26

Nhằm hoàn thiện từng bước trong công tác khám chữa bệnh, BHYT Việt Nam

đã có công văn số 400/NVGĐ hướng dẫn việc tiếp nhận nhân BHYT ngoài tỉnh

đến điều trị, công văn 239/NVKT ngày 24/3/1999 Theo quy định tại các công

văn này thì những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện tuyến Trung ương cần điều trị tiếp theo yêu cầu của chuyên môn được thay giấy giới thiệu chuyển viện bằng giấy hẹn tái khám, các đối tượng di học, công tác ở các tỉnh được chuyển

đổi thể hoặc chỉ cần xuất trình quyết định cử đi học hoặc giấy công tác Quy

định này đã tạo điều kiện cho người bệnh khám chữa bệnh ở ngoài địa bàn phát

hành thẻ được thuận lợi giảm sự kêu ca phần nàn từ phía người bệnh nhưng

cũng để gây lạm đụng quỹ khám chữa bệnh BHYT nên phải giám định chặt chẽ

Do nhu cẩu khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT ngày càng cao BHYT Việt Nam đã thí điểm ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tư nhân theo hướng dẫn tại công văn số 808/NVGĐ, bước đầu cũng thu được kết quả tốt

đồng thời giảm được sự quá tải của các bệnh viện, nâng cao được chất lượng

phục vụ người bệnh Sau khi thực hiện thí điểm cần phải tổng kết đánh giá, để

xuất thực hiện thống nhất toàn quốc

Để triển khai và thống nhất thực biện việc khẩm chữa bệnh cho người có thé BHYT tại y tế cơ sở, ngày 28/8/2000 BHYT Việt Nam đã có công văn số 842/NVGĐ hướng dẫn BHYT địa phương thực hiện đúng các quy định của Nhà nước vẻ việc khám chữa bệnh nhằm thực hiện tốt hơn nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ và tăng cường chất lượng công tác KCB cho người có thẻ BHYT

Để tăng cường hiệu quả sử dụng phần kinh phí 5% đành cho chăm sóc

sức khoẻ bản đầu BHYT Việt Nam có công văn số 683/NVGĐ hướng dẫn địa

phương sử dụng nguồn kinh phí này đúng mục đích, đúng quy định và quyết

toán theo đúng chế độ tài chính hiện hành Đơn vị nhận kinh phí 5% tự chịu trách nhiệm thanh quyết toán với cơ quan BHYT, tổng hợp báo cáo với cơ quan

cấp trên theo từng quý

Trang 27

Việc thanh quyết toán chỉ phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và

cơ sở khám chữa bệnh theo giá viện phí do Chính phủ quy định thông qua hợp

đồng ký kết giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh Trước đây, mỗi

tỉnh thực hiện theo mẫu hợp đồng riêng nên nhiều khi thiếu các khoản mục,

quy định chưa chat ché dé tao khe hở cho cơ sở KCB lạm dụng Ngày

21/12/2000 Tổng giám đốc BHYT Việt Nam ra quyết định ban hành mẫu hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và mẫu Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa

bệnh BHYT, thống nhất thực hiện trong toàn Quốc, thuận lợi cho việc thanh

toán chỉ phí KCB theo đúng quy định

“Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, nghiệp vụ giám định chú phí

khám chữa bệnh giữ một vai trò quan trọng, nhằm từng bước năng cao chất

lượng công tác giám định chỉ phí khám chữa bệnh BHYT và thống nhất các

hoạt động nghiệp vụ trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam đã ban hành quy

trình giám định BHYT tại các cơ sở khám chưa bệnh theo Quyết định số

412/199QĐ-BHYT ngày 8/12/1999, đồng thời tiến hành rà sốt lại cơng tác tổ chức đón tiếp người có thẻ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn

được phân công quản lý, cải cách thủ tục hành chính trong khâu tiếp đón, hướng dẫn người bệnh BHYT theo nguyên tắc "một cửa" Qua đó tạo điều kiện

cho việc tổ chức khám chữa bệnh cho người bệnh được thuận lợi, việc thanh

quyết toán chỉ phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở KCB được thực hiện kịp

thời và theo đúng các văn bản hiện hành Sau hơn 5 năm thực hiện, quy trình

cân được đánh giá, sửa đổi , xây dựng lại một quy trình mới hoàn thiện nhằm

phục vụ người bệnh ngày càng tốt hơn

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhưng chưa có trong danh mục các địch vụ kỹ thuật ban hành theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB Nhiều bệnh nhân nặng, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, phân lớn thuộc đối tượng ưu đãi xã hội, hưu trí mất sức phải tự trả các chỉ phí này cho cơ sở KCB Thực trạng đó đã gây

Trang 28

không ít khó khăn cho cơ sở KCB, ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT Để khác phục tình trạng trên nhằm tầng cường đâm bảo quyền lợi cho

bệnh nhân BHYT và được sự đồng ý của Bộ Y tế, ngày 30/5/2001 BHYT Việt

Nam đã có công văn hướng dẫn số 456/NVG về việc mở rộng quyền lợi trong khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế Theo đó, một số dịch vụ kỹ

thuật dùng trong chẩn đoán, điều trị bệnh đã được BHYT tạm thời thanh toán

theo giá thu một phần viện phí đã được phê duyệt mà cơ sở KCB đang tam

thời thực hiện đối với bệnh nhân địch vụ Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp tạm

thời để gây lạm dụng cho cơ sở khám chữa bệnh vì cùng một địch vụ kỹ thuật

trên cùng một địa bàn (Hà Nội, Tp HCM) nhưng giá của mỗi Bệnh viện lại

chênh nhau gãy khó khăn cho việc thanh toán chỉ phí DVKT này

Qua thống kệ chí phí KCB BHYT thì chỉ phí thuốc điểu trị chiếm tới

65% tổng chỉ phí KCB Vì vậy, việc xây dựng danh mục thuốc và quản lý được

giá thuốc có một ý nghĩa rất quan trọng góp phần đảm bảo an toàn quỹ KCB

BHYT Ngày 2/3/2001 BHYT Việt Nam đã có công văn số 164/NVGĐ về một

số nhiệm vụ trọng tâm của công tác giám định năm 2001, theo hướng dẫn tại

công văn này danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện được xây dựng cần cứ vào

Danh mục được ban hành theo quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 10/4/1995 của

Bộ Y tế được cấp có thấm quyển phê duyệt chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, Hướng dẫn nay di khắc phục được tình trạng tại một số bệnh viện

để nghị Sở Y tế phê duyệt nhiều loại thuốc không có trong danh mục của Bộ Y

tế, Qua báo cáo về thực trạng sử dụng và thanh toán chỉ phí tiền thuốc hiện nay

của Ban chỉ đạo xây dựng Danh mục thuốc của Bộ Y tế thì việc phải ban hành

Danh mục thuốc cho phù hợp với nhu cầu điều trị và khả năng chỉ trả của quỹ BHYT là rất cần thiết Ngày 19/6/2001, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định số 2320/2001/QĐ-BYT ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, căn cứ vào Quyết định trên ngày 13/7/2001 BHYT

Việt Nam có công văn số 614/NVG hướng dẫn sử dụng Đanh mục thuốc chủ

yếu sử dụng tại cơ sở KCB góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn,

Trang 29

hợp lý, tiết kiệm chí phí KCP tại các bệnh viện, đảm bảo quyển lợi vẻ thuốc

chữa bệnh cho người có thẻ BHYT

'Việc khám chữa bệnh cho người nghèo trong những nãm qua còn nhiệu

bất cập nên số lượng người nghèo được chăm sóc sức khoẻ, tiếp xúc với các

dịch vụ kỹ thuật mới còn hạn chế Nhằm từng bước đảm bảo quyên lợi khám

chữa bệnh cho người nghèo Bảo hiểm xã hội Việt Nam có công văn số

343/BHXH- CĐCS ngày 29/11/2003 vẻ việc thực hiện BHYT cho người nghèo

Qua đó đối tượng người nghèo được khám chữa bệnh như đối với đối tượng

BHYT bất buộc

Để tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh được khám chữa bệnh ngoài

địa bàn phát hành thẻ và thống nhất thực hiện việc thanh toán chỉ phí khám

chữa bệnh BHYT theo phương thức thanh toán đa tuyến trong cả nước, Bảo

ý 2997/BHXH-GĐYT hướng dẫn thanh

toán đa tuyến Theo quy định này các đối tượng hưư trí, mất sức LÐ, cán bộ đi

hiểm xã hội Việt Nam đã có cong va

học, công tác tại các tỉnh, thành phố khác chỉ cần trình giấy đăng ký tạm trú có

xác nhận của chính quyên địa phương, quyết định cử đi học hoặc giấy công tác

cho giám định viên thường trực tại cơ sở KCB để được hưởng chế độ

BHYT.Khi thực hiện thanh toán đa tuyến cũng có những khó khăn trong việc khấu trừ chỉ phí KCB của bệnh nhân ngoại tỉnh với cỡ KCB ban đấu vì bảng thống kê, tổng hợp chỉ phí KCB theo mẫu số I2b/GĐYT không đủ cơ sở pháp

lý cho việc quyết toán.BHXH Việt Nam cần nghiên cứu sửa đổi

Để thống nhất vẻ tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT Báo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành quyết định 1176/QĐ-BHXH của Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam, tạo điều kiện cho địa phương thực hiện chế độ khám chữa bệnh được thống nhất, thuận lợi Việc quy định báo cáo chỉ

phí khám chữa bệnh theo các biểu mẫu quy định của bảo hiểm xã hội Việt Nam

đã giúp cho việc tổng hợp, đánh giá tình hình KCB, dự báo khả năng cân đối quỹ Tuy nhiên đo các biểu mẫu còn rườm rà, phức tạp lình nên rất khó khăn

Trang 30

trong việc thực hiện và báo cáo Các biểu mẫu này cần được nghiên cứu, sửa

đổi cho phù hợp với tình hình thực tế

“Trong những năm qua, sau khi thanh toán với bệnh viện quỹ BHYT còn

kết dư, năm 2004 BHXH Việt Nam đã đẻ xuất kiến nghị và được Bộ y tế đồng ý mở rộng quyên lợi tại công văn số 7514/YT-ĐTr, thực hiện thanh toán BHYT nhiều dịch vụ kỹ thuật mới chưa có trong bằng giá tại Thông tư liên Bộ

số 14/TTLB quy định công văn số 7514/YT-Đtr như: mổ tim, chụp cộng hưởng

từ hạt nhân, chụp động mạch não, phẫu thuật nội soi, nong và đặt Sienn động

mạch vành thanh toán vật tư y tế tiêu hao theo Quyết định số

6282/2003/QĐ-BYT của Bộ Y tế, điều chỉnh hệ số k từ 1, lén1,2 cho nam 2004 Theo công văn hướng dẫn số 1263/BHXH-GĐYT của BHXH Việt Nam vẻ việc để nghị BHXH phối hợp với các cơ sở KCB thực hiện Quyết định trên nhưng thực tế các đại phương gặp rất nhiều khó khăn, vướng mắc trong, thanh

toán vật tư tiêu hao y tế do cơ sở KCB không cung ứng cho người bệnh Để

thống nhất việc thanh toán trực tiếp chỉ phí VTTHYT, đảm bảo thời gian, giảm

bớt phiền hà cho người bệnh BHXH có công văn số 3774/BHXH-GĐYT hướng

dẫn thanh toán trực tiếp chỉ phí VTTHYT Quá trình thực hiện đã có nhiều bất

cập cần phải sửa đổi, ngày 2/11/2004 Bộ Y tế đã có công văn số 8329/YT-ĐTr

hướng dẫn bổ sung việc thanh toán VTTHYT, theo đó BHXH Việt Nam hướng dẫn thống nhất thực hiện thanh toán VTTHYT tại công văn số 4344/BHXH-

GĐYT Để tạo điều kiện thanh quyết toán VTTHYT giữa cơ quan BHXH và cơ

sở khám chữa bệnh cần sửa đổi phương thức thanh toán

Do mở rộng quyền lợi cho người bệnh BHYT, nhiều bệnh nhân nặng điều trị đài ngày với chỉ phí cao vì vậy nhiều cơ sở KCB có chỉ phí điều trị

vượt trần nội trú, vượt quỹ ngoại trú, Để hướng dẫn xử lý thanh toán vượt trần

KCB nội trú, vượt quỹ KCB ngoại trú BHXH Việt Nam có công văn số

1928/BHXH-GĐYT về việc thanh toán chỉ phí vượt trần KCB-BHYT Qua đó, BHXH địa phương có cơ sở giải quyết phần vượt trần, vượt quỹ ngoại trú theo

Trang 31

đúng quy định đảm bảo kinh phí hoạt động cho co sé KCB Tuy nhiên, do

chưa có hướng dẫn cụ thể về xác định quỹ KCB BHYT, tổng chỉ phí KCB nội trú, ngoại trú trong năm tại địa phương nên rất khó khăn trong việc giải quyết

vượt trần, vượt quỹ Đây cũng là một nguyên nhân mà cơ sở KCB tính trần cho

từng bệnh nhãn khi vào điều trị nội trú, ảnh hưởng đến quyển lợi của người có

thẻ BHYT.BHXH Việt Nam nên có công văn hướng dẫn địa phương về vấn để này để địa phương chủ động điều tiết kinh phí KCB cho cơ sở KCB

Trong thanh toán chỉ phí KCB thì chỉ phí về thuốc là một trong những chỉ

phí lớn do việc chỉ định của thây thuốc ngày càng rộng rãi, các loại thuốc mới

thường xuyên được cập nhật, bổ sung, vì vậy các cơ sở KCP luôn yêu cầu cơ quan BHXH mở rộng danh mục thuốc cho bệnh nhân BHYT.Thực tế, Danh mục thuốc 2320/2001/QĐ-BYT mà cơ quan BHXH căn cứ thanh toán với cơ sở KCB đã không phù hợp, cần phải sửa đổi Ngày 24/1/2005 Bộ trưởng Bộ Y

tế đã có Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh

chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB Để thống nhất thanh toán chí phí thuốc cho

người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh BHXH Việt Nam có công văn số

558/BHXH-GĐYT ngày 21/2/2005 hướng dẫn thanh toán chỉ phí thuốc theo

Danh mục thuốc mới Hàng năm nên có sự tổng hợp, đánh giá việc sử dụng

thuốc cho người bệnh BHYT, có sự cập nhật bổ sung Danh mục thuốc mới cho

cơ sở KCB để đáp ứng được nhu cầu phục vụ người bệnh

Trên đây là một số phân tích và hệ thống hoá văn bản hướng din NVGD

từ năm 1992 đến nắm 2005, những văn bản hướng dẫn đó đã giúp địa phương

thực thì chính sách BHYT đối với người có thẻ BHYT ngày càng tốt hơn Qua 13 năm thực hiện chính sách BHYT có nhiều quy định không còn phù hợp với

thực tế hoạt động đã được sửa đổi, bổ sung Vì vậy, hàng năm cần có sự đánh

giá, hệ thống hoá các văn bản, loại bỏ các văn bản chồng chéo, thủ tục hành

Trang 32

cứu, sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT cho phù hợp với tình hình phát triển

kinh tế- Xã hội của đất nước và sự phát triển của hệ thống y tế (phụ lục 3)

3 Thực trạng việc thực hiện CCTTHC trong KCB BHYT

Trong những năm qua Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, các cơ sở KCB tiến hành cải cách hành chính trong KCB BHYT và đã thu được nhiều kết quả cao Song bên cạnh những kết quả đã đạt được còn

nhiều những hạn chế bất cập trong KCB Tình trạng quá tải ở các bệnh viện

tuyến Trung ương, nguyên nhân chủ yếu sự quá tải của các bệnh viện TW là do

người bệnh không qua các tuyến chuyên môn tại địa phương mà lên thẳng tuyến trên điều trị Trong khi đó nhiều bệnh có thể điều trị tại các tuyến dưới cũng đạt kết quả cao, tiết kiệm được chỉ phí cho người bệnh, nâng cao tay nghề cho các thầy thuốc tuyến dưới, giảm sự quá tải tuyến trên Năm 2001 Hà nội, Tp Hồ Chí Minh và một số địa phương khác đã tiến hành thí điểm triển khai cải cách hành chính trong tổ chức KCB ngoại trú BHYT tại một số cơ sở KCB trên địa bàn quản lý Qua thời gian thí điểm triển khai nhiếu địa phương đã có kết quả đánh giá là tốt, giảm được mọi phiền hà cho người bệnh cụ thể như; người bệnh đã được hướng dẫn chu đáo khi di KCB, cdc cơ sở KCB có đây dủ các biển và cán bộ chỉ dẫn cho người bệnh khi khám bệnh và làm XN Người bệnh BHYT đã được giảm đáng kể một số thủ tục không cần thiết khi đi KCB,

thời gian chờ đợi để Khám bệnh và làm các xét nghiệm được cải thiện Tiếp tục

thực hiện cải cách các thủ tục hành chính trong KCB năm 2004 BHXH các tỉnh

đã tích cực phối hợp với các cơ sở KCB triển khai mở rộng nhiều cơ sở KCB

thực biện cải cách hành chính trong KCB và đã thu được nhiều kết quả cao

Người có thẻ BHYT khi đi KCB đã được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật tốt

hơn, việc chờ đợi đã giảm nhiếu với thời gian chưa thực hiện CCHC

Trang 33

Để có những đánh giá khách quan làm cơ sở cho công tác cải cách thù

tục hành chính trong công tác KCB BHYT nói chung và công tác giám định chi phí KCP nói riêng Cần phải tiến hành khảo sát cụ thể thực trạng tình hình KCB theo chế độ BHYT tại một số địa phương sau đó rút kinh nghiệm xây dựng kế hoạch cho việc cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT trên toàn quốc cho phi hợp, sắt thực tế

3.1 Kết quả khảo sát về cãi cách hành chính trong KCB BHYT

Bang 1 So sánh một số nội dung trước và sau khi CCHC tại các tuyến ST Nội dung "Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến TW T Trước Sau Trước Sau “Trước Sau 1_ | Thời gian BQ/L chờ 2% 15 37 30 | 120 | 90 KCB (phat) 2 _ | Thời gian BQ/L chờ 25 18 30 | 257 | 120 | 90 lam XN (phat) 4 |Tÿle>3DVYTđượ | 60 T5 9 100 | 100 | 100 hướng (%) 5 | Tỷ lệcholà CBYT T8 90,5 74 100 | 86 | 97 phục vụ tốt (%) 6 _ | Tỷ lẻ cho thủ tạc 862 | 943 348 | 989 | 88 | 97 KCB thuận lợi (%) i Ghi chủ: Số liệu trước khi khảo sát theo tài liệu "Đánh giá thực trạng quyền lợi KCB BHYT năm 2002) Nhận xét:

- Thời gian chờ KCB tại các tuyến có sự khác biệt trước và sau khi thực

hiện cải cách hành chính trong KCB BHYT trong cùng một tuyến điều

trị sự khác biệt thể hiện rõ tại tuyến trung ương mặc dù thời gian còn

kéo dài bình quan 30°ñIần khám bệnh

-_ Người bệnh càng lén tuyến trên thì sự chờ đợi trong CB và làm xét

nghiệm càng kéo dài, tại tuyến Trung ương người bệnh đôi khí thời gian

chờ đợi phải gấp gần 4 lần tại tuyến dưới

Trang 34

~_ Tỷ lệ được sử dụng từ 3 DVYT trở lên của người bệnh BHYT thể hiện quyền lợi trong KCB của người bệnh được đảm bảo tăng từ 125% so với trước CCTTHC, người bệnh càng nhiều khả ngang tiếp cận dịch vụ y tế thì quỹ BHYT càng phải chỉ trả nhiều Như vậy, càng lên tuyến cao người bệnh càng được hưởng nhiều địch vụ

-_ Tình thần thái độ của thấy thuốc tại các tuyến huyện và tỉnh thì được bệnh nhân BHYT đánh giá cao nhưng tại tuyên TW thì bệnh nhân BHYT đánh giá có phần giảm xuống

- _ Về thủ tục đi KCB đa số bệnh nhân cho là thuận lợi không phiền hà song có một tỷ lệ nhất định vẫn cho là còn gây phiên hà, nhưng nhìn tỷ lệ trước và sau khi thực hiện CCHC thì tỷ lệ cho là thủ tục KCB như sau khi CCHC là tốt và thuan lợi tại các tuyến điều trị

Biểu đồ: Đánh giá kết quả CCHC vẻ thời gian chờ KCB BHYT (phút) 120 IE.Trước CC 100 Sau CCH 80 ! 60 37 40 26 eg

Tuyển huyện “Tuyến tình Tuyển TW

Thời gian chờ khám bệnh tại các tuyến có sự khác biệt trước và sau khi thực hiện cải cách hành chính trong KCB BHYT trong cùng tuyến điều trị Sự

khác biệt thể hiện rõ tại tuyến TW mặc đò thời gian chờ đợi còn dài nhưng bình

Trang 35

Biểu đồ: Đánh giá kết quả CCHC về thời gian chờ làm XN BHYT (phút) 120 Trước CCE 300 IM Sau CCHC 80: 60: s0 ao 25 4g 25 a Tuyến huyện Tuyến tĩnh Tuyến TW

Thời gian chờ đợi làm các xét nghiệm sau khi thực hiện cải cách hành

chính đã được cải thiện rõ, càng lên tuyến trên sự chờ đợi càng nhiều mặc dù

sau cải cách đã được giảm nhiều trên 30% thời gian chờ tại tuyến TW

Biểu đỗ: Đánh giá kết quả CCTTHC trong KCB BHYT (%)

Trang 36

10077 : 97 | 94.3 Trước CCL 98 | |RSau CCHC 86.2 84.8 85: 80 75

Tuyến huyện "Tuyến tính “Tuyến TW

Sau khi thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT, người bệnh đã giảm được các thủ tục không cần thiết như; khi di KCB tai nơi đăng ký ban đầu các cơ sở KCB không yêu cầu giấy giới thiệu khám bệnh (rước đây các cơ sở KCB văn yêu cầu), giấychuyển viện không cần phải có xác nhận của Giám định viên thừơng trực tại bệnh viện công việc tiếp đón, giải quyết cho bệnh nhân đi KCB được thơng thống, nhanh gọn Tỷ lệ người bệnh cho là thủ tục KCB thận lợi trước và sau CCTTHC tại các tuyến khác biệt, hầu hết sau khi CC đều thuận lợi hơn trước khi cải cách thủ tục hành chính

ấy tờ tối thiểu cần phải có trong KCB BHYT Don vi tinh % Bảng 2 Các loại STT Nội dung Tuyến huyện | Tuyến tỉnh | Tuyến TW 1 |ThẻBHYTcènGTSD 100 100 100

2 | Giấy tờ tuỳ thân có ảnh 82 9 | 98 |

3 Giấy giới thiệu chuyển viện 53 ia 84 90

14 | Photo thẻ BHYT, Giấy giới thiệu 5 } 29 35

chuyển viện |

i

Trang 37

c loại giấy tờ từ 1-3 là không thể thiếu được đối với bệnh nhân BHYT và chiếm tỷ

lồng ý rất cao Riêng giấy chuyển

viện càng lên tuyến trên càng cần phải có cho nên tỷ lệ này cũng phù hợp

với yêu cầu thực tế

-_ Việc phôtô thẻ BHYT và giấy giới thiệu chuyển viện là gây phiền hà cho

người bệnh bệnh nhân yêu cầu bỏ khâu này nhưng chỉ có một số ít bệnh

nhân tuyến TW cho là cần cho việc thanh toán chí phí KCB đa tuyến Đây là yêu cầu của BHXH còn với người bệnh là điều không hợp lý và rất phiến hà cho người bệnh

3.2 Những kết quả chủ yếu của CCTTHC trong KCB BHYT

a Giảm phiền hà cho người bệnh BHYT khi đi KCB

~ Giảm thời gian chờ làm thủ tục BHYT trước khi khám bệnh; do giảm

công đoạn vào số KCB, tạm ứng tiền, viết biên lai tạm ứng Bệnh nhân đến

KCB được đón tiếp, hướng dẫndi KCB, lưu thẻ tại bàn đón tiếp và được phát giấy xác nhận là bệnh nhân BHYT được đi khám bệnh, làm các XN, X quang hoặc thủ thuật theo chỉ định của thầy thuốc

~ Giảm thời gian chờ tính toán chỉ phí KCB, nộp tiền cùng chí trả, làm

các thủ tục sau khi khẩm bệnh xong; Việc đưa công nghệ tin học và các phan

mềm quản lý chi phí KCB ngoại trú vào khân nhập liệu, áp giá dịch vụ kỹ thuật,

thuốc và giá thuốc nên việc tính toán chỉ phí KCB nhanh hơn nhiều so với ghi

chép bằng tay trước đây, giảm ùn tắc và khắc phục được tính trạng bệnh nhân

phải chờ đợi lâu, trước đây tại khâu này bình quân phải mất 4-5 phút/người, nay

chỉ còn bình quân 2phút người [38]

- Giảm quãng đường đi lại của bệnh nhân do không phải quay lại xác nhận, đồng dấu hoặc nộp 20% cùng chỉ trả trước mỗi lần làm-các địch vụ kỹ

thuật, đồng thời quầy cấp thuốc BHYT được bố trí gần khu trả thẻ BHYT nên bệnh nhân sau khi lấy thẻ được đến lấy thuốc ngay không phải đi lại nhiều Như

Trang 38

vậy ít nhất bệnh nhân giảm được 3 lần đi lại từ bàn đón tiếp đến lúc lấy thuốc,

khắc phụ được lình trạng lộn xôn mất trật tự trong khu khám bệnh

- Giảm sự tổn đọng bệnh nhân không được KCB do quá đông vì do khâu

đón tiếp và khâu thanh toán là khâu bệnh nhân chờ lâu nhất đã được giải phóng

nên các khâu khác cũng được giải quyết nhanh gọn hơn

b Đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người bệnh BHYT

- 8o sánh về tỷ lệ số lượt người đi KCB, quỹ KCB ngoại trú trước và sau

thí điểm không có gì biến động nhưng chỉ phí bình quân một lần cấp thuốc

KCB ngoại trú tăng (trước cải cách bình quân tuyến quận huyện 27.400 đồng

ñượt, tuyến thành phố 41.831 đồng/lượt, sâu cải cách tuyến quận, huyện lên 37.150 đồng/lượt tuyến thành phố 52.059đồng/lượt) [38] Do giảm được số

bệnh nhân thân quen lấy được những thuốc đắt tiên, khắc phục được tình trạng lạm dụng thẻ BHYT như mượn thẻ để lấy thuốc, kê thuốc ngoài danh mục,

thuốc nhập ngoại có chỉ phí lớn

c Giảm thời gian và sức lao động của nhân viên y tế

- Thời giam hoàn tất chứng từ thanh toán chí phí KCB cho một bệnh

nhân bình quân 3'- 4” nay chỉ cần trung bình khoảng 30” là có thể làm xong

cho một bệnh nhân đo không mất thời gian áp giá thuốc, DVKT và được tính bằng máy vi tính nên rút ngắn nhiều thời gian

- Giảm số lượng nhân viên tài vụ vì các giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật được cài đạt sẵn trong chương trình của phần mềm nên khi áp giá tính tiền sẽ nhanh hơn, giảm được nhiều lần tại nhiều bàn tính toán ứng tiền, thu viện phí và thanh toán chỉ phí cho bệnh nhân

~ Khi chưa thực hiện CCHC các cơ sở KCB không có máy vi tính thì

những số liệu chỉ phí KCB được GĐV mang vẻ nhập vào mày của BHXH, sau

khi CCHC cơ sở KCB trực tiếp nhập va theo doi cdc chi phi KCB BHYT d Giảm nhầm lẫn sai sót trong tính toán chi phi KCB

~ Thay vì phải đối chiếu tính tốn thủ cơng nay có máy tính những trường

hợp sai mã số thẻ, sai các dữ liệu không được máy tính chấp nhận nền việc

Trang 39

kiểm tra nhanh chồng và chính xác hơn Việc tính toán bằng máy tính giảm rất

nhiều những nhầm lẫn khí thực hiện các phép tính bằng tay

e, Giảm số sách ghi chép, thống kê chí phí KCB

Khi chưa thực hiện thí điểm cải cách thủ tục hành chính việc theo dõi

bệnh nhân BHYT có nhiếu loại số sách (sổ KCB BHYT, sổ theo dõi bệnh nhân

vào viện, ra viên , so theo đối chuyển viện, sổ tổng hợp thuốc, DVKT ) nay 6 máy tính các số sách được giảm nhẹ và đều được theo đối quản lý trên máy

£ Tăng cường tốt hơn sự phối hợp giữa BHXH và bệnh viện

~ Cán bộ Giám định viên thường trực BHYT có thời gian phối hợp với nhân viên của bệnh viện đón tiếp bệnh nhân, giám sát và hỗ trợ lẫn nhau trong việc thống kê chỉ phí KCB, giải thích hướng dẫn cho bệnh nhân

- Kết quả thống kê chỉ phí KCB được thống nhất giữa hai bên Các chứng

từ thanh toán được quân lý thống nhất khoa học, đế kiểm tra, đối chiếu, giám

đáng kể về chí phí văn phòng phẩm so với trước đây

3.3 Nhưng khó khăn, tồn tại của CCTTHC trong KCB BHYT

“Trên đây là những kết quả đã đạt được sau khí thí điểm cải cách thủ tục hành chính tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội và một số tỉnh Song cũng

còn những tồn tại cần phải khắc phục và được triển khai rộng như:

- Việc đưa máy tính xuống các cơ sở KCB nhất là vùng núi và các cơ sở KCB có ít người đăng ký KCB hiện nay chưa phù hợp và lãng phí

- Cán bộ sử dụng được máy vì tính tại các cơ sở KCB có rất ít nhất là

những vùng đồng bang và vùng núi

- Phần mềm quản lý chỉ phí KCB chưa đựoc thống nhất trong toàn quốc

nên việc thực hiện gặp nhiều khó khăn

- Đội ngũ GĐÐV của cơ quan BHXH còn thiếu nhiều cả vẻ số lượng và

chất lượng cho nên việc bố trí thường trực tại các cơ sở KCB BHYT còn thiếu

- Các cơ sở KCB quá quen với tác phong làm việc cũ không muốn cải

tiến và thay đổi nên việc phối hợp gặp khó khán

Trang 40

- Các cơ sở KCB tập trung chủ yếu vào KCB không có biên chế cho việc phối hợp với BHXH thực hiện các trương trình CCHC

- Thực hiện cải cách thủ tục hành chính cần phải có lượng kinh phí trang bị ban đâu như; cho máy móc, bảng biển hướng dẫn, bàn ghế chỗ ngồi chờ của bệnh nhân cho nên nguồn kinh phí này phải cả BHXH và cơ sở KCB cùng đóng góp để thực hiện, vấn đề này cũng gặp không ít khó khăn

'Từ những khó khăn tồn tại trên, BHXH các tỉnh, thành phố cần tập trung đâu tự kính phí, tăng cường cán bộ có kinh nghiệm quản lý và đưa việc cải cách

thủ tục hành chính trong KCB BHYT là nhiệm vụ trong tâm của cơ quan thì

mới thực hiện tốt được Kết quả đánh giá thực trạng trên đòi hỏi chúng ta cần

nghiên cứu xây đựng kế hoạch triển khai đến tất cả các cơ sở KCB trên điện

rộng, để ngày càng đảm bảo và nâng cao hơn nữa quyền lợi của người bệnh

B NHỮNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÁC QUY CHẾ VÀ CẢI CÁCH HÀNH

CHÍNH TRONG KCB BHYT

1 Hoàn thiện quy chế về KCB BHYT

“Trên thực tế thực hiện chính sách BHYT tại nước ta hơn L2 năm qua đã đến lúc chính sách BHYT cần nâng lên thành một bộ luật để mọi thành viên trong xã hội phải có trách nhiệm thực hiện Vì vậy, trong tiến trình xây dựng

hoàn thiện các bộ luật của Nhà nước thì bộ luật về BHYT đang được Chính phủ

chỉ đạo các Bộ khẩn trương xây dựng và sớm được trình Quốc hội phê duyệt

“Thực trạng tính hiệu lực và hiệu quả của các văn bản thực hiện chế độ KCB BHYT hiện nay chưa cao, các cơ sở KCB chưa chấp hành nghiêm còn coi

đây là chính sách riêng của ngành BHXH Một số quy định về thu một phần

viện phí được ban hành từ năm 1995 (10 năm) đến nay đã quá lạc hậu không

đáp ứng được yêu cầu thực tế vẻ công tác KCB cho nên quyền lợi của người

bệnh bị ảnh hưởng Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính

phủ ban hành Điều lệ BHYT và đi kèm là Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày

19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc sau gần 10 mười