Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía bắc

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC MÃ SỐ: ĐTĐL.2009G/49 Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện HN Việt Đức Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trịnh Hồng Sơn Hà Nội - 2012 BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC MÃ SỐ: ĐTĐL.2009G/49 Chủ nhiệm đề tài Bệnh viện HN Việt Đức PGS.TS Trịnh Hồng Sơn PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết Bộ Y tế Bộ Khoa học Cơng nghệ (ký tên đóng dấu gửi lưu trữ) Hà Nội - 2012 MỤC LỤC Trang mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Những nét địa lý, kinh tế dân cư tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 1.2 Tổng quan nhu cầu lực xử lý bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 1.3 Nghiên cứu Thế giới Việt Nam quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp 17 1.3.1 Chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa 18 1.3.2 Chẩn đoán điều trị thủng dày .20 1.3.3 Chẩn đoán điều trị sỏi mật .21 1.3.4 Chẩn đoán điều trị chấn thương gan 24 1.3.5 Chẩn đoán điều trị ung thư dày 27 1.3.6 Chẩn đoán điều trị ung thư đại tràng 32 1.3.7 Chẩn đoán điều trị ung thư trực tràng 35 1.3.8 Chẩn đoán điều trị bệnh trĩ .36 1.3.9 Chẩn đốn điều trị rị áp xe cạnh hậu môn 40 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượngnghiên cứu .43 2.1.1 Đối tượng 43 2.1.2 Thời gian địa điểm 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .44 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 47 2.3.1 Các tiêu đánh giá thực trạng nhu cầu lực xử lý bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 47 2.3.1.1 Về người .47 2.3.1.2 Về phương tiện, trang thiết bị 48 2.3.1.3 Về bệnh nhân 48 2.3.2 Quy trình chẩn đốn điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc .51 2.3.2.1 Quy trình chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 52 2.3.2.2 Quy trình nội soi 54 2.3.2.3 Quy trình gây mê 55 2.3.2.4 Quy trình giải phẫu bệnh 57 2.3.2.5 Quy trình chẩn đốn lâm sàng điều trị PT bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 61 2.3.3 Các tiêu đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc .66 2.3.3.1 Chỉ tiêu đánh giá tính khả thi quy trình 67 2.3.3.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu kinh tế 70 2.3.3.3 Tỷ lệ tử vong biến chứng phương pháp PT .71 2.3.3.4 Chỉ tiêu đánh giá hiệu giảm tải y tế 71 2.3.3.5 Chỉ tiêu đánh giá hiệu đào tạo 72 2.3.3.6 Chỉ tiêu đánh giá hiệu xã hội 72 2.4 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 72 2.4.1 Tổ chức thực thu thập số liệu 72 2.4.2 Xử lý số liệu .76 2.5 Đạo đức nghiên cứu 76 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 77 3.1 Đánh giá thực trạng nhu cầu để xử lý bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc .77 3.1.1 Đánh giá thực trạng nhu cầu người để xử lý bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 77 3.1.2 Đánh giá thực trạng nhu cầu phương tiện, trang thiết bị để 91 xử lý bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 3.2 Đánh giá thực trạng lực chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 101 3.2.1 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT VRT 103 3.2.2 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT thủng dày 106 3.2.3 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT sỏi mật 108 3.2.4 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT CTG 110 3.2.5 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT UTDD 113 3.2.6 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT UTĐT 115 3.2.7 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT UTTT 118 3.2.8 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị PT bệnh trĩ 121 3.2.9 Thực trạng lực chẩn đốn điều trị PT rị hậu mơn 123 3.3 Đánh giá quy trình chẩn đoán điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho tỉnh biên giới miền 126 núi phía Bắc 3.3.1 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT viêm ruột thừa 133 3.3.2 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT thủng dày 136 3.3.3 Đánh giá quy trình chẩn đoán điều trị PT sỏi mật 138 3.3.4 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT chấn thương gan 141 3.3.5 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT UTDD 144 3.3.6 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT UTĐT 146 3.3.7 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT UTTT 149 3.3.8 Đánh giá quy trình chẩn đoán điều trị PT bệnh trĩ 152 3.3.9 Đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị PT rị hậu mơn 155 3.3.10 Hiệu đề tài 158 160 Chương BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng nhu cầu lực xử trí số bệnh ngoại khoa thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 160 4.1.1 Thực trạng nhu cầu người phương tiện để xử trí bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tỉnh biên giới 160 miền núi phía Bắc 4.1.2 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tỉnh biên giới miền núi 173 phía Bắc 4.2 Nghiên cứu xây dựng đánh giá quy trình chẩn đoán điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 199 4.2.1 Xây dựng quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp cho tỉnh biên giới miền núi phía 199 Bắc 4.2.2 Hiệu quy trình chẩn đốn điều trị số bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tỉnh biên giới miền núi 202 phía Bắc 241 KẾT LUẬN 244 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung % Tỷ lệ phần trăm AAST Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (American Asociation for the Surgery of Trauma) BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BSCK Bác sĩ chuyên khoa BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CLVT Cắt lớp vi tính CT Chấn thương CTG Chấn thương gan ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) GMHS Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh HMTT Hậu môn trực tràng JRSGC Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản (Japanese Research Society for Gastric Cancer) KTV Kỹ thuật viên n Số lượng NKQ Nội khí quản OMC Ống mật chủ PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên RHM Rị hậu mơn RT Ruột thừa SA Siêu âm UTDD Ung thư dày UTĐT Ung thư đại tràng UTTT Ung thư trực tràng VRT Viêm ruột thừa DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tên bảng Trang Đơn vị hành chính, diện tích, dân số, mật độ dân cư tỉnh biên giới miền núi phía Bắc năm 2007 1.2 Tỷ lệ dân tộc sống tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 1.3 Nhân lực y tế số giường bệnh số quốc gia Thế giới 12 1.4 Nhân lực y tế số giường bệnh tỉnh biên giới miền núiphía Bắc 13 1.5 Tình hình y tế tỉnh biên giới miền núi phía Bắc năm 2007 16 1.6 Phân độ chấn thương gan theo AAST năm 1994 26 1.7 Phân loại giai đoạn ung thư dày theo JRSGC 30 2.1 Số lượng BN lấy theo BVĐK tỉnh 45 2.2 Thời gian lấy mẫu 46 2.3 Ước tính chi phí tối thiểu ngồi điều trị cho ca bệnh phải chuyển tuyến 71 3.1 Số lượng trình độ nhân lực khoa CĐHA 77 3.2 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa CĐHA 78 3.3 Số lượng trình độ nhân lực khoa nội soi tiêu hóa 79 3.4 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa nội soi tiêu hóa 80 3.5 Số lượng trình độ nhân lực khoa GMHS 81 3.6 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS 82 + + 0 + + + + + + + 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + 0 + + + + + + + 0 + + + + + + + 0 0 + 0 + + + + + + + + + + + + Lai Châu Điện Biên + + + + + + + + + + Tuyên Quang Cao Bằng + 0 + + + + + + Lào Cai Lạng Sơn + + 0 + + + + + + Sơn La Yên Bái + + + 0 + + + + + + Bắc Kạn Bắc Giang KHV+camera KHV thường Máy đúc bệnh phẩm Máy chuyển bệnh phẩm Bộ nhuộm Inox Tủ ấm 580 Máy cắt bệnh phẩm Bộ nhuộm nhựa Bàn dàn tiêu Hộp dao cắt Nến chuyên dụng Quảng Ninh Trang thiết bị vật tư Hà Giang Bảng 15.Trang thiết bị vật tư tiêu hao có 12 BVĐK tỉnh (sau ngày 02/3/2012) + + + + + + + + + + + KHV= kính hiển vi Nhận xét: sau cung cấp trang thiết bị 11/12 tỉnh có đủ máy móc thiết bị GPB 12 Bảng 16 Đặc điểm siêu âm VRT (n=1626) Tổn thương siêu âm n % Kích thước ruột thừa> mm 1261 77,6 132 8,1 Sỏi phân Dịch quanh RT 586 36,0 Thâm nhiễm mỡ 1567 96,4 Nhận xét: tỷ lệ quan sát thấy tổn thương viêm RT SA 1626/2844 (57,2%), mô tả đầy đủ dấu hiệu siêu âm Bảng 17 Các phương pháp phẫu thuật điều trị sỏi đường mật Phương pháp phẫu thuật n Cắt TM, mở OMC lấy sỏi, DL Kehr mở 175 Cắt TM, mở OMC lấy sỏi DL Kehr qua NS Mở OMC lấy sỏi, nối mật ruột Mở OMC lấy sỏi, cắt gan trái Nhận xét: cắt gan nối mật ruột 6,2% % 90,7 3,1 4,1 2,1 Bảng 18 Đặc điểm tổn thương gan chụp CLVT Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV 13 35 20 n 2,7 17,8 47,9 27,5 % Nhận xét: 100% chụp CLVT có phân độ chấn thương gan Độ V 4,1 Bảng 19 Kết điều trị chấn thương gan (n = 163) Kết Mổ cấp cứu Thái độ xử trí Điều trị bảo tồn Nhận xét: điều trị bảo tồn chiếm 14.1% n 140 23 % 85,9 14,1 Bảng 20 Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dày Các phương pháp phẫu thuật Cắt toàn dày Cắt đoạn dày, MNL vét hạch D1 Cắt đoạn dày, MNL vét hạch D2 Nối vị tràng, thăm dò sinh thiết Nhận xét: 14% nạo vét hạch D2 13 n 103 30 72 % 4,2 48,1 14,0 33,7 Bảng 21 Giải phẫu bệnh sau mổ u đại tràng (n = 64, ung thư biểu mô tuyến) Kết n % Ia (T1N0M0)+ Ib (T2N0M0) 4,7 II (T3N0M0, T4N0M0) 23 35,9 Giai đoạn IIIa (T1-4N1M0) 26 40,6 (TNM) IIIb (T1-4N2M0) 9,4 IV (T1-4N0-2M1) 9,4 Nhận xét: 64 BN có bệnh phẩm đại tràng phân loại TNM chuẩn tuyến trung ương (133 BN mổ) Bảng 22 Phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng Phương pháp phẫu thuật Cắt đoạn TT nối Cắt cụt TT đường bụng-TSM Phẫu thuật Hartmann Thăm dò, sinh thiết, HMNT Nhận xét: cắt cụt trực tràng chiếm 28,7% n 14 27 19 34 % 14,9 28,7 20,2 36,2 Bảng 23 Kết điều trị bệnh trĩ Kết n % Milligan-Morgan 225 61,0 Longo 123 33,4 Phương pháp mổ Ferguson 19 5,1 THD cải biên 0,5 Chảy máu 1,1 Biến chứng sau mổ Bí tiểu 57 15,4 Nhận xét: PT Longo chiếm 33,4%, khơng có biến chứng chảy máu Bảng 24 Số BN bệnh lý làm GPB 12 BVĐK tỉnh Bệnh lý VRT Số GPB/số bệnh phẩm % 2497/ 3594 Thủng dày 48/ 48 69,5 100 Sỏi UTDD UTĐT UTTT mật 177/ 179/ 64/118 41/65 640 203 Trĩ RHM 48/ 123 47/ 141 27,7 39,0 33,3 88,2 54,2 63,1 Nhận xét: tất bệnh lý làm giải phẫu bệnh với tỷ lệ cao rõ rệt so với giai đoạn trước tất BVĐK tỉnh 14 Bảng 25 Các kỹ thuật chẩn đoán điều trị bệnh ước tính chi phí tối thiểu (ngồi điều trị phải chuyển tuyến trên) STT Tên kỹ thuật n 10 11 12 Bảo tồn chấn thương gan Cắt gan điều trị sỏi mật Nối mật ruột điều trị sỏi mật Cắt toàn dày Nạo vét hạch D2 UTDD Nạo vét hạch UTĐT Cắt cụt trực tràng PT Longo, THD, Ferguson Xác định lỗ trong RHM Phân độ CTG qua CLVT Mask quản Số GPB sau mổ thuộc đề tài Số GPB không thuộc đề tài (chỉ giai đoạn 2) Tổng chi phí tối thiểu 23 30 46 27 144 126 73 146 3139 Chi phí tối thiểu (VNĐ) 117.760.000 20.480.000 40.960.000 46.080.000 153.600.000 235.520.000 138.240.000 737.280.000 645.120.000 747.520.000 941.700.000 2998 899.400 13 4.723.660 - =khơng thể tính tiền Bảng 26 Một số sản phẩm đào tạo đề tài Tên sản phẩm Ê kíp phẫu thuật Nghiên cứu sinh Thạc sỹ (bác sỹ nội trú) BS chuyên khoa cấp Bài báo có BS BVĐK tỉnh tham gia Bệnh viện khác ngồi 12 tỉnh áp dụng quy trình* n 108 1 38 10 * BV Hữu Nghị, BVĐK tỉnh Bắc Ninh, BVĐK tỉnh Hịa Bình, BVĐK khu vực Mai Châu, BVĐK tỉnh Nam Định, BV C Đà Nẵng,, BVĐK Kinh Bắc, BVĐK tỉnh Ninh Bình, BVĐK Hòe Nhai, BV Việt Tiệp Hải Phòng 15 Chương BÀN LUẬN 3.1 Thực trạng nhu cầu lực xử trí số bệnh ngoại khoa thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc 3.1.1 Thực trạng nguồn nhân lực trang thiết bị phục vụ chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc - Về CĐHA: có 51 BS làm CĐHA nửa (27 BS) có trình độ CKI, CK II thạc sĩ Tuy phân bố số lượng trình độ BS khơng đặc biệt có BV Điện Biên, Lai Châu có BS chẩn đốn hình ảnh Tất BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc trang bị máy X quang, SA chụp CLVT Với thiết bị đảm bảo thăm dò bệnh ngoại khoa tiêu hố Tuy thực tế cịn nhiều khó khăn cịn 3/12 tỉnh (Sơn La, Tun Quang, Bắc Cạn) có máy chụp CLVT hệ cũ với lớp cắt không đủ tiêu chuẩn để đáp ứng yêu cầu đo thể tích gan bệnh lý chấn thương gan đánh giá giai đoạn bệnh u dày u đại tràng Hầu hết BV khơng có máy chụp cộng hưởng từ (trừ BVĐK tỉnh Quảng Ninh Tuyên Quang) - Về nội soi tiêu hóa: tất BVĐK tỉnh trang bị máy nội soi tiêu hoá, 8/12 tỉnh có dàn nội soi Bệnh viện Lai Châu, Bắc Kạn, Sơn La có từ đến dàn máy nội soi nhiên có dây soi dày, chưa có dây soi đại tràng nên thực nội soi đại tràng Có 11/12 tỉnh có BSCKI, BSCK II, thạc sỹ làm nội soi thực tế hầu hết BS không làm chuyên nội soi mà từ khoa phịng khác đến điển hình 16 BVĐK tỉnh Sơn La BVĐK tỉnh Bắc Kạn có BS định hướng làm nội soi ống tiêu hố - Về GMHS: có 65 phịng mổ khoa GMHS 12 BVĐK tỉnh, trung bình có 5,4 phịng mổ/1 BV Có đến 4/12 BVĐK tỉnh có phòng mổ, đặc biệt BVĐK tỉnh Lai Châu có phịng mổ Nói chung dụng cụ PT đủ để phục vụ cho điều trị bênh ngoại khoa tiêu hoá Tất BVĐK tỉnh trang bị dàn PTNS Có 45 BS làm GMHS, có 23 BSCKI thạc sĩ (71%), số lượng BS trung bình cho tỉnh 3,75 Nói chung số lượng đáp ứng việc chẩn đoán điều trị bệnh tiêu hóa Tuy Lai Châu Lào Cai tỉnh có số lượng BS gây mê thấp với BS - Về GPB: có BVĐK tỉnh thành lập khoa GPB Phụ trách GPB biên chế khoa GPB có thạc sĩ có người đào tạo chuyên ngành GPB BS chuyên khoa định hướng có trường hợp BVĐK tỉnh, trình độ cịn hạn chế Hầu hết tỉnh chưa có trang thiết bị máy móc cho GPB có khơng cịn hoạt động (trừ Quảng Ninh Bắc Giang) - Về Ngoại khoa: hầu hết BVĐK tỉnh có từ BS trở lên nói chung đảm nhận chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hóa thơng thường Khó khăn nhân lực tỉnh Bắc Kạn với BSCK I BS CK định hướng Khả BS hạn chế, chưa làm phẫu thuật lớn (nạo vét hạch ung thư tiêu hóa, khâu lỗ thủng dày nội soi, cắt gan…) 7/12 tỉnh cịn khơng có dụng cụ phẫu thuật mạch máu, điều làm hạn chế thực phẫu thuật phức tạp tiêu hóa nạo vét hạch, cắt gan… 17 3.1.2 Thực trạng lực chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Qua nghiên cứu tình hình chẩn đốn điều trị tất BN thuộc bệnh ngoại khoa tiêu hóa phẫu thuật tỉnh biên giới miền núi phía Bắc tháng đầu năm 2009 chúng tơi thấy cịn số vấn đề tồn sau: Về chẩn đoán, điều trị VRT: hầu hết triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn VRT ghi nhận Siêu âm chụp CLVT phương tiện hỗ trợ tốt cho việc xác định VRT Trong tháng đầu năm siêu âm chưa làm thường quy, có 73,6% số BN làm siêu âm Tỷ lệ thấy ruột thừa viêm thấp (39,2%), siêu âm chủ yếu đánh giá kích thước ruột thừa, dấu hiệu khác có giá trị chẩn đốn hầu hết chưa ghi nhận (thâm nhiễm mỡ, dịch quanh ruột thừa sỏi phân ) (Bảng 4) Về chẩn đoán điều trị thủng ổ loét dày: triệu chứng lâm sàng thường điển hình với biểu đột ngột dội nên khơng có nhiều vấn đề chẩn đoán Vấn đề tồn khâu điều trị phẫu thuật, tất BN nghiên cứu không sinh thiết mổ, điều làm bỏ sót tổn thương ung thư bỏ qua hội điều trị cho BN Điều trị sau mổ chưa trọng với 78,5% trường hợp dùng thuốc giảm tiết (Bảng 5) Bảng cho thấy điều trị sỏi mật thực kỹ thuật cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr Những phẫu thuật đơn gặp nhiều khó khăn trường hợp có sỏi gan Bảng Bảng cho ta thấy tồn chẩn đốn điều trị chấn thương gan Trong có tới 30 trường hợp vào viện tình trạng khơng có sốc có trường hợp chụp CLVT Tất trường hợp không phân độ chấn thương gan chụp CLVT Tỷ lệ BN mổ cấp 18 cứu chiếm tới 97,5%, tỷ lệ trái ngược với tình trạng huyết động vào viện Kỹ thuật giải phóng gan quan trọng mổ chấn thương gan, có BN mơ tả giải phóng gan mổ Chẩn đốn bệnh lý ung thư tiêu hóa (UTDD, UTĐT) địi hỏi thăm khám tồn diện, tỷ mỷ để đánh giá khả điều trị Ở nhiều BN triệu chứng quan trọng dịch ổ bụng, hạch ngoại vi không thăm khám Tất BN soi dày có 6/26 BN sinh thiết, BN chụp CLVT Thăm trực tràng động tác quan trọng bắt buộc bệnh lý u trực tràng cịn 1/12 trường hợp khơng thực Chỉ có 5/12 trường hợp BN soi đại tràng ống mềm (Bảng 9, Bảng 10) Một số kỹ thuật mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh sử dụng ví PT Longo phẫu thuật điều trị trĩ có hiệu không đau áp dụng 15,6% Xét nghiệm GPB vịng cắt niêm mạc trực tràng có giá trị đánh giá kết mổ khơng có trường hợp thực (Bảng 11) Điều trị rị hậu mơn cần giải hai vấn đề tái phát ỉa khơng tự chủ Điều địi hỏi PTV đánh giá liên quan đường rò với hệ thống thắt có tới 45,5% phẫu thuật viên khơng phân loại đường rị mổ, 72,7% khơng mơ tả vị trí cắt thắt (Bảng 12) Các bệnh phẩm ung thư làm GPB phần (33,3% ung thư trực tràng) Rất tiếc hầu hết bệnh phẩm thực BVĐK tỉnh Quảng Ninh, đa số BVĐK tỉnh không làm Bệnh phẩm bệnh lý khác hầu hết bị vứt (trĩ, RHM, thủng dày), có phần nhỏ bệnh phẩm ruột thừa túi mật làm GPB Điều dẫn tới nhiều BN không chẩn đốn xác chất bệnh mà đáng tiếc bỏ sót tổn thương ác tính 19 (Bảng 13) Hơn số liệu hồ sơ bệnh án bệnh nhân sử dụng khơng có giá trị khoa học 4.2 Xây dựng đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hoá phù hợp cho tỉnh biên giới, miền núi phía bắc Việt Nam Đề tài xây dựng quy trình CĐHA, nội soi, GMHS, GPB; 18 quy trình chẩn đốn điều trị phẫu thuật cho bệnh ngoại khoa tiêu hóa Những quy trình xây dựng sở chuyên gia đầu ngành ngoại khoa có nhiều năm thực tế giúp tỉnh Được thông qua hội đồng khoa học; thực tế; cập nhật kiến thức đại, phù hợp với tỉnh Áp dụng quy trình vào giai đoạn từ tháng 9/2009 đến 9/2012 thu số kết quả: Áp dụng kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây mê có thơng khí mask quản Proseal để mổ hầu hết bệnh lý đường tiêu hóa thuộc đề tài (VRT, sỏi mật, thủng ổ loét dày, UTDD, UTĐT) cho 133 BN BVĐK tỉnh Yên Bái cho thấy phương pháp an toàn, hiệu quả, triển khai BVĐK tỉnh (Bảng 14) Sau hỗ trợ BVĐK tỉnh trang thiết bị GPB, 11/12 tỉnh có trang thiết bị cần thiết để làm xét nghiệm GPB (Bảng 15) Một số BV thiếu máy đúc bệnh phẩm, nhuộm Inox, máy chuyển bệnh phẩm triển khai làm tiêu đẹp, có chất lượng Số lượng bệnh phẩm làm GPB tăng lên nhiều so với tháng đầu năm 2009 (Bảng 24) đặc biệt tăng lên đột biến từ sau trang bị máy móc thiết bị Tỷ lệ bệnh phẩm dày làm GPB lên tới 88,0% Tỷ lệ làm SA bụng (79,1%) tỷ lệ phát RT viêm (57,2%) siêu âm tăng so với tháng đầu năm Các dấu hiệu gợi ý khác 20 mô tả đầy đủ với thâm nhiễm mỡ 96,4%, dịch quanh RT 36,0% (Bảng 16) Chụp CLVT triển khai nhiều với tỷ lệ phát ruột thừa 77,2% Đây tiến rõ chẩn đoán điều trị VRT Bảng 17 cho thấy có kỹ thuật điều trị PT sỏi mật áp dụng cắt gan nối mật ruột Trong điều kiện khơng có tán sỏi qua nội soi đường mật phương pháp giải BN sỏi gan Vai trò chụp CLVT CTG trọng nhiều Tỷ lệ chụp CLVT 45,4 %, tất phim chụp thấy tổn thương gan phân độ tổn thương gan Tỷ lệ điều trị bảo tồn 14,1 cao đáng kể so với tháng đầu năm 2009, tỷ lệ tương ứng với tỷ lệ BN chấn thương gan độ I, II (Bảng 18, Bảng 19) Chỉ định đắn đem lại lợi ích lớn cho người bệnh Kết có góp phần cập nhật kiến thức quy trình Ngoại khoa CĐHA Về hiệu chẩn đoán điều trị bệnh lý ung thư tiêu hóa: đa số BN UTDD mổ cắt dày (66,3%), điều quan trọng tất mơ tả xác phạm vi nạo vét Kỹ thuật cắt dày toàn triển khai BN (4,2%) (Bảng 20) Lần tỉnh biên giới miền núi phía Bắc, BN sau mổ UTĐT xếp giai đoạn theo TNM nhờ triển khai GPB rộng rãi hệ thống (Bảng 21) Các phẫu thuật phức tạp cắt cụt trực tràng bắt đầu triển khai rộng rãi (28,7%) (Bảng 22) Các phẫu thuật điều trị trĩ áp dụng rộng rãi BVĐK tỉnh Tỷ lệ phẫu thuật Longo 33,4%, THD cải tiến Ferguson triển khai Các kỹ thuật tiến hành cho kết sớm tốt, khơng có biến chứng lớn (Bảng 23) 21 Hiệu đề tài: kinh tế, lợi ích ước tính khoảng 4,7 tỷ đồng 6000 bệnh phẩm làm 563 BN thực kỹ thuật BVĐK tỉnh mà chuyển tuyến (Bảng 25) Về hiệu giảm tải y tế: số lượng BN (563) triển khai kỹ thuật (bảo tồn CTG, cắt gan nối mật ruột điều trị sỏi mật, cắt toàn dày, nạo vét hạch D2 UTDD, nạo vét hạch UTĐT, cắt cụt trực tràng, PT Longo,…), xác định lỗ trong RHM giúp tránh tái phát, gây mê mask quản kết hợp với tê tủy sống màng cứng) cho thấy hiệu giảm tải cho tuyến trung ương Về đào tạo, đề tài xây dựng 108 ê kíp phẫu thuật cho bệnh 12 BVĐK tỉnh; đào đạo nghiên cứu sinh, BSCK II BS nội trú; có 46 báo có tham gia BS BVĐK tỉnh Về xã hội: từ triển khai quy trình chẩn đốn điều trị bệnh khơng áp dụng 12 BVĐK tỉnh mà phổ biến nhiều bệnh viện khác: BV Hữu Nghị, BVĐK tỉnh Bắc Ninh, BVĐK tỉnh Hịa Bình, BVĐK khu vực Mai Châu, BVĐK tỉnh Nam Định, BV C Đà Nẵng, BVĐK Kinh Bắc, BVĐK tỉnh Ninh Bình, BVĐK Hịe Nhai, BV Việt Tiệp Hải Phịng Chất lượng chẩn đốn điều trị nâng cao mang lại niềm tin cho người dân y tế địa phương 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhân lực y tế, trang thiết bị CĐHA, nội soi, GMHS, GPB ngoại khoa thời điểm tháng 6/2009 với 7410 BN chẩn đoán điều trị PT 12 BVĐK tỉnh biên giới miền núi phía Bắc giai đoạn 2009 2012 chúng tơi có kết luận sau: Thực trạng nhu cầu lực xử trí bệnh ngoại khoa thường gặp tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Để chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hóa thường gặp, người, trang thiết bị CĐHA, nội soi, GMHS ngoại khoa 12 BVĐK tỉnh chưa đồng Đặc biệt, trang thiết bị lĩnh vực GPB thiếu hụt trầm trọng; Quảng Ninh, Bắc Giang Hà Giang, tất BVĐK tỉnh khác khơng có máy móc cho GPB (máy đúc, máy cắt lạnh, kính hiển vi) có cũ khơng cịn sử dụng Hầu hết tỉnh khơng có máy chụp cộng hưởng từ (trừ Quảng Ninh Tuyên Quang) BVĐK tỉnh Lai Châu thiếu nguồn nhân lực CĐHA, GMHS; chưa có dây soi đại tràng ống mềm, chưa có dụng cụ mạch máu BVĐK tỉnh Điện Biên thiếu nguồn nhân lực CĐHA, GMHS; chưa có dụng cụ mạch máu BVĐK tỉnh Sơn La thiếu nguồn nhân lực lĩnh vực nội soi, chưa có dây soi đại tràng ống mềm, thiếu máy chụp CLVT, chưa có dụng cụ mạch máu BVĐK tỉnh Hà Giang, Cao Bằng, Lạng Sơn, Bắc Giang chưa có dụng cụ mạch máu BVĐK tỉnh Lào Cai thiếu nhân lực GMHS; chưa có dụng cụ mạch máu BVĐK tỉnh Yên Bái thiếu nguồn nhân lực Ngoại khoa BVĐK tỉnh Tuyên Quang thiếu máy chụp CLVT BVĐK tỉnh Bắc Kạn thiếu nguồn nhân lực lĩnh vực nội soi, ngoại khoa; chưa có dây soi đại tràng ống mềm, thiếu máy chụp CLVT 23 Còn nhiều tồn chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hóa Các bước thăm khám bị bỏ qua (thăm trực tràng ung thư đại trực tràng, bệnh trĩ; khám hạch ngoại vi ung thư ống tiêu hóa; chụp CLVT phân độ chấn thương gan…) Mô tả tổn thương cách thức PT sơ sài Chỉ định phương pháp PT tồn điểm chưa hợp lý chưa cập nhật: hầu hết BN chấn thương gan định PT kể trường hợp huyết động ổn định vỡ gan độ I-II, nạo vét hạch PT điều trị ung thư tiêu hóa chưa mô tả Các bệnh phẩm hầu hết không làm GPB Xây dựng đánh giá quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Nghiên cứu xây dựng 22 quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa thường gặp (4 quy trình CĐHA, nội soi, GMHS, GPB 18 quy trình chẩn đoán điều trị PT bệnh), xây dựng êkíp PT BVĐK tỉnh Bước đầu áp dụng thành công kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây mê có thơng khí mask quản Proseal để mổ 133 bệnh nhân BVĐK tỉnh Yên Bái cho thấy phương pháp an tồn, khơng có biến chứng có khả áp dụng BVĐK tỉnh Siêu âm làm thường quy theo quy trình chuẩn Chụp CLVT đánh giá tốt giai đoạn bệnh ung thư ống tiêu hóa, chẩn đốn phân độ xác chấn thương gan góp phần tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ Nội soi ống tiêu hóa triển khai sinh thiết thường quy nhờ có GPB 100% làm GPB mà trước thực đề tài khơng có; sở quan trọng để số liệu bệnh lấy tỉnh dùng để triển khai thực đề tài thạc sĩ, tiến sĩ tỉnh biên giới miền núi phía Bắc mà từ trước đến không làm Đề tài xây dựng 108 êkíp PT bệnh lý ngoại khoa thường gặp Từ nghiên cứu này, tất BVĐK tỉnh 24 phân loại giai đoạn bệnh UTDD, UTĐT, UTTT cách chuẩn xác Các kỹ thuật chuyên sâu cắt cụt trực tràng, cắt dày toàn kèm theo nạo vét hạch triển khai Tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan tăng lên rõ rệt nhờ cập nhật kiến thức có phân độ chấn thương gan qua CLVT Triển khai PT Longo điều trị trĩ hầu hết tỉnh với kết điều trị tốt Nắm bắt chế bệnh sinh hiểu biết phân loại đường rò với hệ thống thắt giúp PTV giải vấn đề tái phát đại tiện không tự chủ điều trị bệnh lý Chỉ tính chi phí khơng cho điều trị (đi lại, ăn uống, thuê trọ…) BN hưởng kỹ thuật ngoại khoa GPB đem lợi ích kinh tế khoảng 4,7 tỷ VNĐ năm thực đề tài 5705 BN PT theo quy trình thống với tỷ lệ tử vong biến chứng thấp 563 trường hợp chuyển tuyến nhờ kỹ thuật thực BV tỉnh chứng rõ ràng giảm tải Y tế; chưa kể đến hiệu xã hội đề tài đào tạo tiến sĩ, BS chuyên khoa II, BS nội trú 10 bệnh viện khác ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa đề tài 25 KIẾN NGHỊ Tiếp tục triển khai áp dụng quy trình chẩn đoán điều trị bệnh ngoại khoa nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị, giảm tải tuyến trên, đem lại hiệu kinh tế bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc Nghiên cứu chúng tơi với kinh phí hạn hẹp, nhân lực, phương tiện BVĐK tỉnh cịn thiếu chúng tơi ưu tiên giải phẫu bệnh (từ khơng có thành có), từ góp phần thúc đẩy phát triển chun ngành khác (nội soi, chẩn đốn hình ảnh, ngoại khoa) Nên kết hợp với Đề án 1816, Bệnh viện vệ tinh để theo dõi tiếp tục đào tạo, phát triển chương trình (cử chuyên gia đào tạo chỗ) Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh phải quan tâm, kiểm tra, giám sát việc thực quy trình chẩn đốn điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hóa để nâng cao trình độ bác sĩ chất lượng khám chữa bệnh địa phương Mở rộng triển khai mơ hình cho bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa khác bệnh lý chuyên khoa khác nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị cho nhân dân tỉnh vùng sâu vùng xa