Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía bắc phụ lục

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC PHỤ LỤC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC CNĐT: TRỊNH HỒNG SƠN 9660-1 HÀ NỘI : 2012 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC Nguyên tắc thực quy trình chẩn đốn: - Sử dụng phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện nhân lực, sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế trình độ phát triển y tế địa phương - Khi áp dụng kỹ thuật chẩn đoán, nhân viên y tế phải đào tạo để sử dụng phương tiện cách thành thạo, xác, hiệu CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN 1.1 u cầu chẩn đoán - Chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT) - Chẩn đoán thể lâm sàng - Chẩn đoán phân biệt bệnh khác - Chẩn đoán biến chứng VRT dự kiến điều trị phẫu thuật 1.2 Điều kiện nhân lực - Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa nội chung - Bác sỹ nội soi, siêu âm - Bác sĩ hay KTV xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh… 1.3 Điều kiện phương tiện chẩn đốn 1.3.1 Phương tiện phải có - Máy chụp X quang (XQ), siêu âm bụng - Máy làm xét nghiệm máu, nước tiểu: huyết học, sinh hóa - Máy, dụng cụ xét nghiệm giải phẫu bệnh lý   1.3.2 Phương tiện nên có - Máy chụp cắt lớpvi tính QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN Quy trình chẩn đốn bệnh phải tn thủ bước theo trỡnh t nh sau: (1) Chn oỏn lõm sng ă (2) Chn oỏn xỏc nh bnh ă (3) Chn oỏn cỏc th lõm sng VRT ă (4) Chn oỏn phõn bit ă (5) Chn oỏn kh nng iu tr bnh 2.1 Chẩn đoán lâm sàng VRT - Yêu cầu chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng khai thác từ hỏi bệnh, khám thực thể, đưa chẩn đốn lâm sàng Từ định xét nghiệm, khám xét cần thiết để có chẩn đốn xác định VRT - Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác: dấu hiệu lâm sàng yếu tố quan trọng tỉnh thiếu thiết bị chẩn đoán cận lâm sàng - Triệu chứng năng: Đau bụng: đau bụng tự nhiên dấu hiệu thường gặp, đau thường bắt đầu vùng quanh rốn rốn, sau khu trú hố chậu phải (HCP) Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ, khởi phát đột ngột đau thành đau nhói Có thể đầy bụng khó tiêu Buồn nơn, nơn Rối loạn đại tiện: táo bón, đơi ỉa lỏng - Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ 3705 đến 380 C sốt cao , số trường hợp không sốt Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi - Triệu chứng thực thể: thăm khám bụng tìm dấu hiệu thực thể: đau ấn vào bụng vùng HCP, tăng cảm giác đau da bụng phản ứng thành bụng   Đau HCP: ấn HCP bệnh nhân cảm giấc đau chói, lan tỏa vùng HCP, nhiều có điểm đau vùng HCP Các điểm đau cần ý: điểm Macburney (điểm đường nối gai chậu trước rốn), điểm Lanz (điểm nối 1/3 đường nối liên gai chậu trước trên), điểm Clado (điểm gặp đường liên gai bờ thẳng to) Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (đau rút tay nhanh khỏi thành bụng) dấu hiệu Rowsing: đau HCP ấn hố chậu trái liên tục để rồn sang đại tràng phải Phản ứng thành bụng HCP: có căng thành bụng ấn sâu vào HCP, mức độ khác tùy người bệnh tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Đây dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đốn VRT Có thể co cứng thành bụng ruột thừa viêm thủng Ngoài cần thăm trực tràng nam giới thăm âm đạo nữ giới: đau túi Douglas bên phải - Những trường hợp bệnh nhân tới muộn: dấu hiệu lâm sàng đa dạng với triệu chứng viêm phúc mạc, áp xe, tắc ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng trí nhiễm trùng huyết 2.2 Chẩn đoán xác định VRT - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: đau bụng khu trú vùng hố chậu phải, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng hố chậu phải khám bụng - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao >10.000/ml, tỷ lệ đa nhân trung tính > 75%, tỷ lệ máu lắng tăng cao - Chụp X quang bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đốn xác định mà có giá trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khác Có thể thấy quai ruột giãn vùng HCP, mờ HCP thấy sỏi phân cản quang lòng ruột thừa (chẩn đoán phân biệt với sỏi niệu quản phải) - Siêu âm: dịch vùng manh tràng, kích thước ruột thừa to (đường kính > 6mm), thấy sỏi phân ruột thừa Mặt cắt dọc : hình ảnh tăng âm,   tăng kích thước ruột thừa viêm, xung quang có dịch, có hình ảnh ngón tay Mặt cắt ngang : hình ảnh bia bắn (các vịng trịn đồng tâm) Ngồi ra, siêu âm có trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khác: sỏi niệu quản, u nang buồng trứng chẩn đoán biến chứng VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa - Trong trường hợp khó chẩn đốn, chụp cắt lớp vi tính nội soi ổ bụng thăm dò Nội soi thăm dò vừa để chẩn đoán vừa để điều trị (cắt ruột thừa nội soi) 2.3 Chẩn đoán thể lâm sàng VRT (các thể khơng điển hình) - Theo vị trí ruột thừa: sau manh tràng, quanh rễ mạc treo, gan, tiểu khung, hố chậu trái - Theo tuổi giới: trẻ nhũ nhi, trẻ em; người già; phụ nữ có thai Những trường hợp chẩn đốn thường để muộn, có định mổ chẩn đoán bệnh lý khác tắc ruột, viêm phúc mạc Vì vậy, cần cảnh báo với tất bác sĩ rằng: bệnh nhân đến khám đau bụng vịng 24 đến 48 cần phải nghĩ tới VRT để hẹn bệnh nhân khám lại lâm sàng nhiều lần để so sánh (nếu cần thiết đề nghị làm xét nghiệm, siêu âm bụng) trước kê đơn điều trị bệnh lý nội khoa thơng thường 2.4 Chẩn đốn phân biệt - u cầu chẩn đốn: có chẩn đốn xác định với chứng rõ ràng, không cần đặt vấn đề chẩn đốn phân biệt Trong số tình chẩn đốn khơng rõ ràng triệu chứng khơng điển hình, khơng có chứng khẳng định phương pháp chẩn đốn hình ảnh, cần phải chẩn đốn phân biệt với số bệnh khác có biểu bệnh tương tự - Các bệnh tiêu hoá: thủng dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm túi thừa Meckel, U manh tràng, viêm túi thừa manh tràng - Các bệnh tiết niệu: sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu   - Bệnh sản phụ khoa: chửa tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn , viêm mủ vòi trứng, vỡ nang (vỡ nang hoàng thể, nang Degraff), doạ sẩy thai - Bệnh nội khoa khác: viêm đoạn cuối hồi tràng đầu manh tràng, viêm đoạn cuối hồi tràng, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm gan siêu vi trùng, sốt dịch virus, ngộ độc thức ăn, sốt xuất huyết, 2.5 Chẩn đoán khả điều trị 2.5.1 Yêu cầu chẩn đoán: sau chẩn đoán rõ VRT cấp biến chứng gây cần đánh giá khả điều trị 2.5.2 Các yếu tố cần đánh giá triệu chứng cận lâm sàng cần khai thác: - Các yếu tố cần đánh giá: tuổi, có bệnh mãn tính nặng phối hợp cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường… - Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp - Trong trường hợp khó chẩn đốn nên chụp cắt lớp vi tính (nếu có điều kiện) - Đối với bệnh nhân già yếu, bệnh mãn tính nặng, mà can thiệp phẫu thuật, gây mê bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến thái độ xử trí cụ thể chuyển tuyến 2.5.3 Dự kiến tình - VRT cấp: mổ mở nội soi cắt ruột thừa - Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ mở nội soi, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng - Áp xe ruột thừa: nguyên tắc điều trị dùng kháng sinh, ổ mủ khu trú rõ trích dẫn lưu ápxe ngồi phúc mạc Nếu có điều kiện siêu âm nên chọc hút mủ ổ ápxe hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân khỏi cho viện, hẹn 3-6 tháng sau đến cắt ruột thừa (đau đến khám lại)   - Đám quánh ruột thừa: không mổ mà cho dùng kháng sinh theo dõi, khỏi viện, hẹn - tháng sau đến mổ để cắt bỏ ruột thừa Nếu đám quánh áp xe hố: trích dẫn lưu theo ngun tắc trích dẫn lưu áp xe ruột thừa 2.5.4 Chỉ định cắt ruột thừa mổ mở VRT cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng Áp xe ruột thừa ổ bụng không đủ điều kiện điều trị can thiệp tối thiểu Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng bẩn, chướng không mổ nội soi Các bệnh lý gặp ruột thừa Cắt ruột thừa để tạo hình niệu quản thủ thuật thụt đại tràng mổ 2.5.5 Chỉ định cắt ruột thừa nội soi - Chỉ định: viêm ruột thừa cấp; nghi ngờ VRT viêm phúc mạc VRT; nghi ngờ ruột thừa lạc chỗ - Chống định: Tuyệt đối:bệnh tim phổi nặng; bệnh ác tính ổ bụng, viêm phúc mạc toàn thể mức độ nặng, huyết động bất ổn định Tương đối:bệnh nhân tiền sử có nhiều lần mổ bụng; dính nhiều; bệnh máu; điều trị hóa chất miễn dịch Điều kiện sở vật chất, phương tiện điều trị - Phòng mổ: Phương tiện cần phải có: phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản, tê tủy sống ; dụng cụ mổ trung phẫu ; kim khâu : line, catgut, perlon, loại liền kim vicryl, prolene,… (với cỡ từ loại đóng bụng, khâu nối ruột loại 4.0 , 5.0) Phương tiện nên có : máy mổ nội soi ổ bụng, dao lưỡng cực, có dao siêu âm tốt - Phòng hồi tỉnh: theo dõi bệnh nhân sau mổ   - Phịng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng bệnh nhân nặng, mổ có tai biến, biến chứng - Phịng điều trị hậu phẫu: nên có khu vực điều trị riêng cho bệnh nhân mổ bệnh lý tiêu hóa Đủ loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh thơng dụng   QUY TRÌNH PHẪU THUẬTVIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC Ngun tắc thực quy trình điều trị: - Sử dụng phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện nhân lực, sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế trình độ phát triển y tế địa phương - Khi áp dụng kỹ thuật điều trị, nhân viên y tế phải đào tạo, nắm vững định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa tai biến biến chứng CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1.1 Yêu cầu điều trị - Phải chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT), chẩn đoán thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chẩn đoán khả điều trị - Áp dụng tốt kỹ thuật bản: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa… - Phải có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý - Có hệ thống theo dõi sau mổ để phát sớm, xử lý biến chứng sau phẫu thuật nghiên cứu khoa học… 1.2 Điều kiện nhân lực - Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung ngoại tiêu hóa - Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên - Bác sỹ chẩn đốn hình ảnh - Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, giải phẫu bệnh… QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 2.1 Yêu cầu - Nắm cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (hồi sức; thảo luận với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê hợp lý) chuẩn bị tư bệnh nhân   - Nắm phương pháp phẫu thuật VRT, tai biến xảy phẫu thuật nguyên tắc xử lý 2.2 Chuẩn bị mổ - Chuẩn bị phương tiện dụng cụ cần thiết - Trao đổi với bác sĩ gây mê hồi sức bệnh nhân: dự kiến phương pháp gây tê, gây mê - Nâng cao thể trạng, cân rối loạn hậu bệnh địa, bệnh mãn tính, tuổi tác.Nếu dự kiến có gây mê tồn thân phải để có khoảng cách tiếng từ bữa ăn cuối đến lúc mổ - Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật toàn thân - Kháng sinh dự phòng trước mổ - Điều kiện cắt ruột thừa nội soi Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa đào tạo kĩ thuật mổ nội soi có chứng Phương tiện: dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm ổ bụng, monitor cáp quang), dao điện, máy hút, bình khí CO2, dụng cụ phẫu thuật nội soi, dụng cụ mở bụng thường dùng (chuẩn bị phải chuyển mổ mở) Người bệnh: chuẩn bị phẫu thuật thông thường Các xét nghiệm bản, xét nghiệm chức đông máu 2.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị VRT 2.3.1 Nguyên tắc phẫu thuật: VRT cấp cứu ngoại khoa mổ sớm tốt, khơng bỏ sót tổn thương viêm ruột thừa, mổ mở mổ nội soi Nắm vững kỹ thuật loại phẫu thuật: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa nội soi 2.3.2 Cắt ruột thừa mổ mở - Cắt ruột thừa phẫu thuật mổ mở cắt ruột thừa viêm mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng thành bụng Phẫu thuật kèm theo lau rửa làm ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc loại bỏ ổ áp xe ổ bụng viêm ruột thừa - Các phẫu thuật: Thì 1: chuẩn bị tư Bệnh nhân (nằm ngửa), đặt thơng tiểu sát trùng Thì 2: mở bụng Mở bụng theo đường Mc Burney ruột thừa viêm khơng có kèm theo yếu tố bất thường khác; đường trắng bên phải,   QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CÁC BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HỐ THƯỜNG GẶP PHÙ HỢP CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC Việc chẩn đốn bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp giúp cho bệnh nhân điều trị nhanh chóng, tránh biến chứng nặng, giảm thời gian điều trị bệnh viện giảm chi phí cho xã hội Qua đánh giá thực trạng nguồn nhân lực trang thiết bị máy móc tỉnh miền biên giới miền núi phía Bắc cho thấy cần thiết phải xây dựng qui trình cho phù hợp với điều kiện thực tế địa phương Quy trình chẩn đốn viêm ruột thừa 1.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị Cần xét tới dấu hiệu sau: - Hình ảnh sỏi phân hố chậu phải - Giãn hồi tràng manh tràng - Hình ảnh mức nước góc hồi manh tràng - Hình ảnh bóng khí tập trung hố chậu phải (thủng ruột thừa, áp xe quanh manh tràng) - Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt khác: sỏi đường tiết niệu, tắc ruột 1.2 Siêu âm ổ bụng - Chuẩn bị bệnh nhân: uống nhiều nước, nhịn tiểu - Máy siêu âm có đầu dị siêu âm bụng 3,5-5Mhz đầu dị nơng 7-10Mhz - Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa - Các dấu hiệu gợi ý chẩn đốn viêm ruột thừa: Kích thước ruột thừa: >7mm dấu hiệu viêm Ấn không xẹp Sỏi phân lòng ruột thừa Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa, tăng sinh mạch Doppler Giãn dày hồi mang tràng, dịch quanh góc hồi manh tràng Các tổn thương loại trừ: sỏi đường tiết niệu, bệnh lý phụ khoa, tạng khác ổ bụng 1.3 Chụp cắt lớp vi tính - Chuẩn bị: giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, dị ứng thuốc cản quang - Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa, tay để cao - Cần tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: khơng tiêm thuốc (lớp cắt đến mm), tiêm thuốc động mạch 25-30s (chiều dày lớp cắt nên từ đến 5mm); tĩnh mạch 65-70s (chiều dày lớp cắt 5-8mm) - Các tiêu chí đánh giá, chẩn đốn viêm ruột thừa: Vị trí ruột thừa Kích thước ruột thừa >7mm, thành ruột thừa Hình thái ruột thừa: cịn hình dạng hay không quan sát Mức độ ngấm thuốc thành ruột thừa, sỏi phân lòng ruột thừa Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa Dày thành hồi - manh tràng Hạch hố chậu phải Khối áp xe hố chậu phải Khí tự ổ bụng (gợi ý thủng ruột thừa) Các dấu hiệu tắc ruột - Cần chẩn đoán phân biệt tổn thương phối hợp: sỏi đường tiết niệu; bệnh lý phụ khoa (ứ nước, ứ mủ vòi trứng, u buồng trứng, nang buồng trứng xoắn ) đánh giá tạng khác ổ bụng Quy trình chẩn đốn chấn thương gan 2.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị (thường không đặc hiệu) Các dấu hiệu gợi ý: - Ổ bụng mờ - Vòm hoành phải cao 2.2 Siêu âm ổ bụng - Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa - Đầu dò siêu âm bụng tần số 3,5-5Mhz - Các dấu hiệu đánh giá siêu âm: Dịch tự ổ bụng Đường vỡ nhu mơ gan: đường tăng âm hay giảm âm từ trung tâm ngoại vi, đánh giá tính liên tục bao gan Đụng giập máu tụ nhu mơ: hình ảnh tăng giảm âm hỗn hợp, giới hạn không rõ Máu tụ bao gan: hình tăng âm khơng đồng bao gan, thấu kính hai mặt lồi Các tổn thương phối hợp khác: chấn thương thận, chấn thương tụy tạng khác ổ bụng 2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - Chỉ định: bệnh nhân phát chấn thương gan siêu âm, tình trạng huyết động ổn định - Chống định: bệnh nhân sốc tụt huyết áp hay huyết áp dao động khơng ổn định, bệnh nhân có suy thận nặng, tiền sử dị ứng thuốc cản quang - Các bước quy trình chụp cắt lớp vi tính Bước 1: giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp Bước 2: chuẩn bị tư bệnh nhân Nằm ngửa bàn chụp Bước 3: tiến hành chụp Nên thực thì: khơng tiêm thuốc, tiêm thuốc động mạch 25-30s, tĩnh mạch 65-70s Chiều dày lớp cắt 58mm để đảm bảo xác định rõ tổn thương gan Bước 4: đọc kết Đọc kết dựa vào tiêu sau: Rách hay vỡ nhu mô gan: vùng giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc sau tiêm Đụng giập nhu mô tụ máu nhu mô: vùng tăng tỷ trọng không đồng trước sau tiêm, ổ chảy máu: tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm Máu tụ bao: hình thấu kính hai mặt lồi hình tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc, đè đẩy nhu mô gan Các tổn thương mạch máu: + Tổn thương chảy máu: thuốc cản quang khỏi lịng mạch: hình ảnh ổ đọng thuốc vùng gan tổn thương + Giả phình động mạch: ổ ngấm thuốc động mạch, liên tục với động mạch, thải thuốc muộn + Thông động mạch-tĩnh mạch: thường thấy giãn tĩnh mạch dẫn lưu trở Phân độ chấn thương gan theo hiệp hội chấn thương Mỹ (ASST) Phân độ Độ I Mô tả tổn thương Tụ máu bao gan 3cm Độ IV Tổn thương nhu mô 25-75% thùy gan hay 1-3 hạ phân thùy Độ V Tổn thương nhu mô>75% thùy gan hay >3 hạ phân thùy gan Tổn thương mạch máu: tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ Độ VI Đứt rời cuống gan Các tổn thương phối hợp: chấn thương thận, chấn thương ngực, chấn thương lách-tuỵ, vỡ tạng rỗng Quy trình chẩn đốn thủng dày 3.1 X quang bụng khơng chuẩn bị (tư đứng) - Tiêu chuẩn kỹ thuật: phim chụp lấy hết vịm hồnh hai bên - Dấu hiệu cần tìm: Liềm vịm hồnh bên hai bên, bên trái cần phân biệt với túi dày Dày thành quai ruột, ổ bụng mờ (dịch ổ bụng) 3.2 Siêu âm - Chuẩn bị: bệnh nhân nằm ngửa - Nên có máy siêu âm đầu dị 3,5-5Mhz đầu dị nơng 7-10Mhz - Các dấu hiệu: Dịch tự ổ bụng: khoang gan thận, lách thận, Douglas, dịch quai ruột Khí tự ổ bụng: quanh dây chằng trịn, dây chằng liềm, hồnh ( khó đánh giá) Các tạng khác ổ bụng 3.3 Chụp cắt lớp vi tính - Chuẩn bị: giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, dị ứng thuốc cản quang - Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa, tay đưa lên cao - Tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: khơng tiêm thuốc, tiêm thuốc động mạch 25-30s, tĩnh mạch 65-70s Chiều dày lớp cắt 5-8mm - Các dấu hiệu cần tìm: Khí tự ổ bụng Dịch tự ổ bụng Các tổn thương phối hợp khác Quy trình chẩn đốn sỏi mật 4.1 Chụp X quang bụng khơng chuẩn bị tư thê đứng Có thể thấy hình ảnh sau: - Hình ảnh sỏi cản quang vị trí túi mật - Khí lịng đường mật - Tắc ruột sỏi ( Biliary ileus) 4.2 Siêu âm ổ bụng - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân uồng nhiều nước - Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng trái - Máy siêu âm có đầu dò siêu âm bụng tần số 3,5-5 Mhz - Các dấu hiệu cần tìm: Sỏi cản âm: tăng âm kèm bóng cản đường mật Vị trí sỏi: sỏi gan, sỏi ngã đường mật, sỏi ống mật chủ (OMC), sỏi túi mật Số lượng sỏi: đoạn dài sỏi nhánh hạ phân thuỳ, OMC, sỏi đúc khn lịng đường mật Thành đường mật, túi mật Dịch quanh gan, quanh túi mật Áp xe gan đường mật Khí lịng đường mật Giãn đường mật gan, túi mật căng to Các dấu hiệu xơ gan phối hợp: nhu mô gan, bờ gan, kích thước gan kích thước tĩnh mạch cửa, phì đại thùy Spiegel, kích thước lách, dịch tự ổ bụng Các tổn thương phối hợp khác Chụp cắt lớp vi tính - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân cần nhịn ăn trước 4-6 (ở bệnh nhân khơng cấp cứu) - Giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, dị ứng thuốc cản quang - Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa - Cần tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: khơng tiêm thuốc, tiêm thuốc động mạch 25-30s, tĩnh mạch 65-70s Chiều dày lớp cắt 5-8mm - Các chi tiêu đánh giá: Vị trí, số lượng sỏi đường mật gan Túi mật: thành túi mật, sỏi túi mật Đường mật ngồi gan: giãn, dày thành, ngấm thuốc, khí lịng đường mật Nhu mô gan: xơ, áp xe gan phối hợp Dịch: quanh gan, quanh túi mật, dịch tự ổ bụng, dịch màng phổi Tuỵ: kích thước tuỵ, ống tuỵ, độ ngấm thuốc, thâm nhiễm mỡ quanh tụy Các tạng khác ổ bụng Quy trình chẩn đốn ung thư dày 5.1 X quang phổi X quang bụng không chuẩn bị Để đánh giá xem có tổn thương thứ phát hay tổn thương bệnh lý khác - Tổn thương thứ phát phổi: nhiều nốt mờ rải rác (hình thả bóng ) - Tổn thương lao: thường đỉnh phổi - Nếu có dịch ổ bụng: mờ ổ bụng giãn quai ruột phim chụp bụng không chuẩn bị (ít giá trị chẩn đốn) 5.2 Siêu âm ổ bụng - Chuẩn bị bệnh nhân: : nhịn ăn 4-6 giờ, tư nằm ngửa - Máy siêu âm có đầu dị siêu âm bụng tần số 3,5-5 Mhz đầu dị nơng 710Mhz - Các dấu hiệu siêu âm cần tìm: Dịch tự ổ bụng, màng phổi Hạch ổ bụng: cuống gan, dọc bờ cong nhỏ, quanh động mạch thân tạng Các tổn thương thứ phát gan (di gan) Phúc mạc ổ bụng (dày ) Dày không thành dày>10mm Các tạng khác ổ bụng : túi mật, thận niệu quản bên 5.3 Chụp dày hàng loạt Trong điều kiện chưa có nội soi ống mềm, chụp dày hàng loạt có thuốc cản quang có giá trị chẩn đốn ung thư dày Chuẩn bị: bệnh nhân nhịn ăn >6 giờ, uống 150-200 ml barit trước chụp Các tư chụp: Chụp thẳng phim toàn bộ, chụp ngiêng xác định vùng nghi ngờ có tổn thương Chụp hàng loạt: dày ln có nhu động nên cần chụp phim hàng loạt để nhận biết tổn thương tồn phim hàng loạt Chụp dày có ép vào vị trí nghi ngờ Các dấu hiệu cần tìm: - Thể thâm nhiễm: đoạn cứng bờ cong dày, hình phễu hay hình nón, hình uốn sóng, hình mái tơn - Thể lt: hình thấu kính, hình đĩa, ổ đọng thuốc hình khuyết - Thể sùi: hình khuyết bờ khơng Một số trường hợp bệnh nhân nôn, bụng lõm, lắc bụng đói nghe thấy óc ách, chứng tỏ có hẹp mơn vị, cần chụp phim sau thấy thuốc cản quang dày tiêu chuẩn vàng chẩn đốn hẹp mơn vị Tiêu chuẩn giúp bác sĩ lâm sàng định mổ cấp cứu có trì hỗn khơng có điều kiện soi mềm dày 5.4 Chụp cắt lớp vi tính - Chỉ định: tìm tổn thương thứ phát tổn thương phối hợp bệnh nhân ung thư dày - Chống định: bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang, suy gan, suy thận nặng - Các bước tiến hành Chuẩn bị : bệnh nhân nhịn ăn trước 4-6 giờ, uống nước làm căng dày trước chụp Giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, di ứng thuốc cản quang Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa Tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: khơng tiêm thuốc, tiêm thuốc động mạch 25-30s, tĩnh mạch 65-70s Chiều dày lớp cắt 58mm - Các dấu hiệu cần khai thác: Thành dày dày không đều, ngấm thuốc cản quang Thâm nhiễm mỡ xung quanh Hạch quanh bờ cong nhỏ dày, hạch rốn gan, quanh động mạch thân tạng, sau phúc mạc Phúc mạc: dày hay không, ngấm thuốc Tình trạng mạc nối lớn Dịch tự ổ bụng Tổn thương thứ phát gan: ngấm thuốc Các tổn thương phối hợp khác Qui trình chẩn đốn ung thư đại tràng 6.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị tư đứng Các dấu hiệu có biến chứng, giai đoạn muộn: - Hình ảnh tắc ruột: mức nước - Mờ ổ bụng: tràn dịch ổ bụng 6.2 Chụp X quang phổi Các dấu hiệu có biến chứng, giai đoạn muộn: Dịch màng phổi Tổn thương thứ phát phổi (hình thả bóng ) 6.3 Siêu âm ổ bụng - Chỉ định: tìm tổn thương thứ phát - Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn 4-6 giờ, tư nằm ngửa - Máy siêu âm đầu dò bụng 3,5 đến Mhz, đầu dị nơng 7-10 Mhz - Siêu âm toàn tạng ổ bụng, dấu hiệu siêu âm cần tìm: Dịch tự ổ bụng, dịch màng phổi Hạch ổ bụng: cuống gan, dọc bờ cong nhỏ, quanh động mạch thân tạng Các tổn thương thứ phát gan Phúc mạc ổ bụng Dày không thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ xung quanh Giãn quai ruột Các tạng khác ổ bụng 6.4 Chụp khung đại tràng có cản quang barit : cịn có giá trị sở chưa có nội soi ống mềm Chỉ tiến hành bệnh nhân khơng có dấu hiệu tắc ruột - Chuẩn bị bệnh nhân : bệnh nhân ăn chất xơ trước ngày chụp, dùng thuốc thuận tràng hay thụt tháo đại tràng trước chụp - Kỹ thuật : thụt thuốc cản quang barit vào lòng đại tràng, theo dõi di chuyển thuốc qua đoạn đại tràng chiếu, chụp phim đoạn đại tràng đại tràng đầy, phim cuối chụp sau bệnh nhân hết - Các dấu hiệu cần tìm: Thể sùi : u sùi vào lịng đại tràng tạo nên hình khuyết bờ khơng đều, đáy rộng cứng Thể thâm nhiễm : thành đại tràng nham nhở, hẹp lòng, lệch trục Thể lt : hình thấu kính 6.5 Chụp cắt lớp vi tính - Chỉ định: chẩn đốn xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng - Chống định: bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang, suy gan, suy thận nặng - Các bước tiến hành trường hợp không cấp cứu Chuẩn bị: bệnh nhân ăn chế độ chất xơ trước ngày chụp, thụt tháo khung đại tràng hay cho uống thuốc tẩy làm khung đại tràng trước chụp, bơm nước vào khung đại tràng trước chụp 1,5-2 lít tùy thuộc vào sức chịu đựng bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, di ứng thuốc cản quang Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa, tay cao Tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: khơng tiêm thuốc, tiêm thuốc động mạch 25-30s, tĩnh mạch 65-70s Chiều dày lớp cắt 58mm - Các dấu hiệu cần tìm: Vị trí tổn thương: đại tràng xích ma, đại tràng xuống, đại tràng ngang, đại tràng lên Dày ngấm thuốc không đại tràng Thâm nhiễm mỡ xung quanh Hạch quanh tổn thương, hạch sau phúc mạc, dọc động mạch chủ Phúc mạc: dày hay không, ngấm thuốc Dịch tự ổ bụng Tổn thương thứ phát gan: tổn thương ngấm thuốc động mạch Các tổn thương phối hợp khác Qui trình chẩn đốn hình ảnh ung thư trực tràng 7.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị tư đứng Các dấu hiệu có biến chứng, giai đoạn muộn: - Hình ảnh tắc ruột: mức nước - Mờ ổ bụng: tràn dịch ổ bụng 7.2 Chụp X quang phổi Các dấu hiệu có biến chứng, giai đoạn muộn: Dịch màng phổi Tổn thương thứ phát phổi (hình thả bóng ) 7.3 Siêu âm ổ bụng - Chỉ định: tìm tổn thương thứ phát - Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn 4-6 giờ, tư nằm ngửa - Máy siêu âm đầu dò bụng 3,5 đến Mhz, đầu dị nơng 7-10 Mhz - Siêu âm toàn tạng ổ bụng, dấu hiệu siêu âm cần tìm: Dịch tự ổ bụng, dịch màng phổi Hạch ổ bụng: cuống gan, dọc bờ cong nhỏ, quanh động mạch thân tạng Các tổn thương thứ phát gan Phúc mạc ổ bụng Dày không thành trực tràng, thâm nhiễm mỡ xung quanh Giãn quai ruột Các tạng khác ổ bụng 7.4 Chụp cắt lớp vi tính - Chỉ định: chẩn đốn xác định, chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng - Chống định: bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang, suy gan, suy thận nặng - Các bước tiến hành Chuẩn bị: bệnh nhân ăn chế độ chất xơ trước ngày chụp, thụt tháo khung đại tràng hay cho uống thuốc tẩy làm khung đại tràng trước chụp, bơm nước vào khung đại tràng trước chụp 1,5-2 lít tùy thuộc vào sức chịu đựng bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân người nhà nguy trước, sau chụp, di ứng thuốc cản quang Bệnh nhân lên bàn chụp, tư nằm ngửa, tay cao Tiến hành chụp cắt lớp vi tính theo thì: Khơng tiêm thuốc: lớp cắt mm tồn ổ bụng Tiêm thuốc động mạch 25-30s; lớp cắt mm từ vịm hồnh đến hết hai thận Thì tĩnh mạch 65-70s lớp cắt 8mm tồn ổ bụng - Các dấu hiệu cần tìm: Vị trí tổn thương: khoảng cách từ tổn thương đến rìa hậu môn Dày ngấm thuốc không đại tràng Thâm nhiễm mỡ xung quanh Hạch quanh tổn thương, hạch sau phúc mạc, dọc động mạch chủ Phúc mạc: dày hay không, ngấm thuốc Dịch tự ổ bụng Tổn thương thứ phát gan: ngấm thuốc động mạch Các tổn thương phối hợp khác 8.Qui trình chẩn đốnáp xe vàrị hậu mơn 8.1 Chụp X quang ổ bụng khơng chuẩn bị: phát bệnh phối hợp 8.2 Chụp đường rị - Chuẩn bị: giải thích cho bệnh nhân cách thức tiến hành - Chụp đường rò với cản quang tan nước, từ chụp nghiêng - Các dấu hiệu: đường ṛ thông thương vào trực tràng Phương pháp không thiết phải chụp q trình làm bilan trước mổ rị hậu mơn 8.3 Siêu âm ổ bụng - Chỉ định: tìm tổn thương phối hợp - Các bước tiến hành: Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn 4-6 giờ, tư nằm ngửa Máy siêu âm đầu dò bụng 3,5 đến Mhz, đầu dị nơng 7-10 Mhz Bệnh nhân nằm ngửa Siêu âm toàn tạng ổ bụng 8.4 Siêu âm nội soi trực tràng: có điều kiện máy bác sĩ chuyên khoa xác định đường rò phân loại sơ liên quan đường rò với hệ thống thắt 8.5 Chụp cộng hưởng từ phương tiện có giá trị chẩn đốn áp xe rị hậu mơn Tuy nhiên khơng phải sở có cộng hưởng từ - Chuẩn bị: giải thích cho bệnh nhân cách thức tiến hành chụp - Đặt sonde Nelaton vào trực tràng sau bơm 30-50ml gel siêu âm vào lòng trực tràng (định vị giải phẫu) - Phương pháp chụp cộng hưởng từ, xác định tổn thương theo chuỗi xung axial T2, sagital T1 chuỗi xung Pd fatsat theo hướng: axial, coronal sagital - Đánh giá tổn thương: xác định liên quan đường rị với hệ thống thắt, tìm ổ áp xe, rị nhiều ngóc ngách Phân loại ap xe rị hậu mơn: Loại I : liên thắt Loại II: xuyên thắt (phần thấp, trung gian cao) Loại III : thắt Loại IV: thắt Qui trình chẩn đốn bệnh trĩ 9.1 Chụp X quang phổi 9.2 Siêu âm ổ bụng Chụp X quang phổi siêu âm bụng để phát tổn thương phối hợp, bi lan trước mổ thường quy