Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH Mã số ĐTĐL.2008G/29 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS Nguyễn Gia Bình 9788 Hà Nội - 2011 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine AChR Acetylcholin receptor (thụ thể acetylcholin) AIDP Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy (bệnh lý viêm đa dây thần kinh myelin cấp tính) ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp ALOB Áp lực ổ bụng ALS Amyotrophic lateral sclerosis (xơ cứng cột bên teo cơ) ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm AMSAN Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cảm giác cấp) APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation APCWG Acute Pancreatitis Classification Working Group - Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp Aptt Activated partial thromboplastin time- Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá aPTT activated Partial Thromboplastin Time (thời gian hoạt hóa thromboplastin riêng phần) ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BC Bạch cầu BISAP Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis - Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp giường BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CI Cardiac Index - Chỉ số tim CIDP Chronic infammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (bệnh lý viêm đa dây thần kinh myelin mãn tính) CO Cardiac Output - Cung lượng tim CRP C-reactive protein- Protein C phản ứng CRRT Continous Renal Replacement Therapy - Điều trị thay thận liên tục CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính CTSI Computed Tomography Score Index - Thang điểm chụp cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure- Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH Continuous Veno-Veno Hemofiltration- Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch CVVHDF Continuous Veno Venous Hemodiafiltration - Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách DLOB Dẫn lưu ổ bụng ĐTB Đại thực bào EMG Electromyography (điện đồ) ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi FiO2 Fraction of Inspired Oxygen - Tỷ lệ oxy thở vào GBS Guillain-Barre’ syndrome (hội chứng Guillain-Barre’) GTDB(-) Giá trị dự báo âm tính GTDB(+) Giá trị dự báo dương tính HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HF High Flux HIV Human immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch người) HLA Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) HSTC Hồi sức tích cực HV High volume - Thể tích cao ICU Intensive Care Unit - Đơn vị hồi sức tích cực IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G) IgM Immunoglobulin M (globulin miễn dịch M) IL Interleukin INR International Normalized ratio - Chỉ số bình thường hố quốc tế IVIG Intravenous immune globulin (globulin miễn dịch tĩnh mạch) LEMS Lambert-Eaton myasthenic syndrome (hội chứng nhược Lambert-Eaton) LM Lọc máu LMHP Lọc máu hấp phụ LMLT Lọc máu liên tục LMNQ Lọc máu ngắt quãng MARS Moleculer Adsorbent Recirculating System- Hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử - gan nhân tạo MFS Miller Fisher syndrome (hội chứng Miller Fisher) MG Myasthenia gravis (nhược nặng) MODS Multiple Organ Dysfuntion Syndrome - Hội chứng rối loạn chức tạng MOFS Multiple Organ Failure Syndrome-Hội chứng suy đa tạng MOST Multiple Organ Supportive Therapy - Điều trị hỗ trợ tạng MuSK Muscle Specific tyrosine kinase (tyrosine kinase đặc hiệu cơ) NC Nghiên cứu NCS Nerve conduction studies (nghiên cứu dẫn truyền thần kinh) NĐC Ngộ độc cấp NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Viện quốc gia rối loạn thần kinh đột quỵ) NIP Negative Inspiratory Pressure (áp lực âm hít vào tối đa) NKQ Nội khí quản PaO2 Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy máu động mạch PAWP Pulmonary Artery Wedge Pressure - Áp lực mao mạch phổi bít PEEP Possitive End-Experatory Pressure Áp lực dương cuối thở PV Plasma volum (thể tích huyết tương) RNS Repetitive nerve stimulation (kích thích thần kinh lặp lặp lại) SĐT Suy đa tạng SFEMG Single-fiber electromyography (điện đồ sợi đơn lẻ) SGC Suy gan cấp SIRS Systemic Imflamatory Response Syndrome - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK Sốc nhiễm khuẩn SNMG Seronegative myasthenia gravis (nhược với huyết âm tính) SOFA Sequential Organ Failure Assessment - Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục STC Suy thận cấp SV Stroke Volume SVV Stroke Volume Variation - Thể tích nhát bóp TB Trung bình TB Tế bào TC Tiểu cầu TLPT Trọng lượng phân tử TNFα Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử u TNT Thận nhân tạo TV Tử vong Vt Tidal Volume (thể tích khí lưu thơng) VTC Viêm tụy cấp XN Xét nghiệm LỜI MỞ ĐẦU Ở nước phát triển giới từ năm 80 - 90 kỷ XX kỹ thuật lọc máu có tiến vượt bậc, đặc biệt năm cuối kỷ XX đầu kỷ XXI nhiều kỹ thuật lọc máu đại đời: biện pháp lọc máu đại không dừng lại hiệu điều trị thay thận đơn mà có khả loại thải chất độc mà bình thường gan thận thể khó thải trừ chất độc, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, chất trung gian đáp ứng viêm hệ thống cytokine Song song với nghiên cứu sinh bệnh học người ta giải thích đầy đủ mối tương tác thể tác nhân gây bệnh thông qua tương tác tế bào, qua hoạt chất mà chúng tiết (Interleukin - IL) Tác động IL dẫn đến hậu giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, huyết khối vi mạch, gây thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào bị chết cách nghiêm trọng (hiện tượng hoại tử) tế bào bị chết dần (hiện tượng Apoptosis - chết theo chương trình) Vì điều trị sớm tác động vào trình bệnh lý trước có biểu lâm sàng bước tiến mang tính chất đột phá lĩnh vực hồi sức đại Thông qua biện pháp: lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ, lọc tách huyết tương, gan nhân tạo… Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) tập hợp gồm nhiều phương thức lọc máu nhằm lọc bỏ khỏi máu cách từ từ liên tục chất độc (nội sinh ngoại sinh), màng lọc sử dụng cho kỹ thuật lọc hấp phụ chất có trọng lượng phân tử thấp trung bình 30 - 40 KD, đặc biệt chất tích phân bổ thể lớn gắn mạnh mẽ vào tổ chức Đây hóa chất trung gian (Pro-inflammatory mediators) tham gia vào trình sinh bệnh học nhiều bệnh nhiễm khuẩn nặng, suy gan, suy thận, viêm tụy cấp nặng, sốc bỏng, suy đa tạng, ngộ độc cấp (paraquat, nấm độc, ong đốt, rắn cắn) đồng thời số chất có tác dụng chống viêm (các anti-inflamatory mediators) bị loại bỏ kỹ thuật lọc máu liên tục bên cạnh lọc máu liên tục điều hòa cân dịch, điện giải, toan kiềm giúp trì nội mơi thể Đã có nhiều nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục lâm sàng đặc biệt hồi sức cấp cứu hiệu lọc máu liên tục điều trị bệnh lý nặng sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng như: nghiên cứu Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu cho kết luận lọc máu liên tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức tụy làm giảm tỷ lệ tử vong Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) biện pháp lọc bỏ huyết tương người bệnh sau bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ Plasma tươi đông lạnh albumin 5% với thể tích tương đương Máu qua lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép phân tử lớn huyết tương (trong có kháng thể tự miễn) qua trừ tế bào máu Kỹ thuật ứng dụng thành công nước phát triển điều trị bệnh lý miễn dịch thần kinh (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều tác giả giới báo cáo thành công nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad điều trị Guillain Barré nhược nặng Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay chức khử độc gan nhằm lọc bỏ chất độc tan nước chất độc gắn kết với protein, qua làm giảm độc tính huyết tương tạo điều kiện tốt tế bào gan hồi phục Kỹ thuật phát triển Janstange Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật sử dụng rộng rãi châu Âu, đến năm 2005 giới có khoảng 130 bệnh viện áp dụng kỹ thuật 4500 bệnh nhân suy gan cấp điều trị kỹ thuật Nếu trước suy gan cấp nặng cứu sống nhờ ghép gan ngày MARS hay gọi gan nhân tạo cứu sống nhiều trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp suy gan mạn chờ đợi ghép gan Lọc máu hấp phụ (LMHP) cho máu chạy qua cột lọc có cấu tạo vật liệu khác hấp phụ nhiều chất như: phức hợp miễn dịch; chất độc tự tan nước; chất lipid máu; cytokin… Trên giới có nhiều loại lọc máu hấp phụ nghiên cứu phát triển thành công giá thành cao, Việt Nam việc lựa chọn lọc máu hấp phụ với cột than hoạt tính nhằm hấp phụ chất độc lựa chọn hợp lý tính hiệu giúp loại bỏ nhanh số chất độc thường gặp, giá thành hợp lý kỹ thuật dễ áp dụng nhiều nơi Biện pháp sử dụng hiệu ngộ độc paraquat, theophylin, chloroquyn, nấm độc… Các nghiên cứu điển hình giới hiệu ứng dụng LMHP điều trị ngộ độc cấp như: Hampson, Koo, Hong điều trị ngộ độc paraquat, Kely ngộ độc theophylin, Kawasakiv ngộ độc phenytoin Ở Việt Nam năm 2002, Viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh kết hợp với Đại học Oxford nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu lọc máu liên tục CVVH ngắt quãng bệnh nhân sốt rét ác tính cho thấy CVVH có hiệu cải thiện tiên lượng tỷ lệ tử vong Cùng thời gian đó, khoa Điều trị Tích cực Bạch Mai tiến hành nghiên cứu ứng dụng lọc máu liên tục cho bệnh nhân Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng thu kết khả quan Nguyễn Gia Bình Đào Xuân Cơ nghiên cứu 54 bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng cho thấy nhóm lọc máu liên tục cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong 53% xuống 27% Trong nghiên cứu khác Lê Thị Diễm Tuyết Lọc máu liên tục giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 87% xuống 42% Tiếp theo lọc máu liên tục thay huyết tương bắt đầu ứng dụng vào điều trị từ năm 2004 Các nghiên cứu bước đâu cho thấy PEX có hiệu điều trị bệnh lý thần kinh Theo Nguyễn Công Tấn Nguyễn Gia Bình PEX làm cải thiện lực, bệnh nhân Guilain – Barre giảm ngày nằm viện, ngày thở máy Lọc gan nhân tạo MARS ứng dụng vào điều trị bệnh nhân suy gan từ năm 2005 Trước chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh nhân mê gan suy gan có tỷ lệ tử vong 100% Khi có lọc gan nhân tạo cứu sống số bệnh nhân Theo Ngô Minh Biên Nguyễn Gia Bình báo cáo ca suy gan tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có cải thiện rõ rệt ý thức, xét nghiệm trước sau làm gan nhân tạo Tuy nhiên nghiên cứu ứng dụng biện pháp lọc máu đại Việt Nam nhỏ lẻ, chưa cơng trình đưa kết luận thích đáng hiệu biến chứng hay gặp biện pháp lọc máu lâm sàng Đặc biệt chưa xây dựng quy trình kỹ thuật hồn chỉnh để áp dụng rộng rãi lâm sàng Xuất phát từ tình hình bệnh tật kết nghiên cứu đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật lọc máu đại cấp cứu điều trị số bệnh" có mã số ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu: Nghiên cứu hiệu biến chứng thường gặp số biện pháp lọc máu đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân tạo lọc máu hấp phụ) cấp cứu điều trị số bệnh Xây dựng định, quy trình kỹ thuật lọc máu đại hồn chỉnh để ứng dụng lâm sàng điều kiện Việt Nam NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO - Kali ống loại ống 5ml 0,5g 1,0 g - Gạc vô khuẩn cồn 70o dung dịch sát khuẩn Betadin - Nước muối 0,9% loại 1000ml 500 ml - Heparin lọ 25000 đơn vị - Lắp hệ thống giây, vào máy lọc máu mồi dịch - Monitor theo dõi hơ hấp, tuần hồn - 01 catheter tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F - 01 kim khâu - 01 miếng dán cố định - 01 dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) - 01 dụng cụ sát khuẩn - 10 gói gạc vơ khuẩn - 100 ml cồn 70o - 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin - 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml - 01 lọ heparin 25000 đơn vị - Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường - Bộ dây màng lọc lắp vào máy lọc máu liên tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình - Chuẩn bị đường dịch dự phịng: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch trước màng lọc) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người đại diện hợp pháp tác dụng tai biến xảy ký cam kết thủ thuật - Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, HIV, HBsAg … - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nịng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng theo phương pháp Seldinger) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc gan nhân tạo: * жm b¶o hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 ≥ 92% PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy điều trị nguyên nhân * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch Hồ sơ bệnh án Kiểm tra lại xét nghiệm Kiểm tra định, chống định cam kết bệnh nhân người nhà bệnh nhân VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Bước 1: - Lắp lọc gan nhân tạo kit gan nhân tạo vào máygan nhân tạo, lọc Dialysis vào máy lọc máu tương ứng - Mồi dung dịch NaCl 0.09%, chống đông 2000UI Heparin - Nạp 600ml Albumin vào vịng tuần hồn gan nhân tạo - Thiết lập vịng tuần hoàn thể: nối máy gan nhân tạo với máy lọc máu Bước 2: Đặt catheter tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh nòng 12 F Bước 3: Tiến hành lọc - Kết nối bệnh nhân với vịng tuần hồn ngồi thể qua catheter - Cài đặt thông số kỹ thuật: + Tốc độ máu: 120-200 ml/phút + Tốc độ dòng Albumin 120-200ml/phút ( thường đặt tốc độ máu) + Dịch thẩm tách: 300- 500ml/giờ (nếu Creatinine < 120 µmol/l) 1000- 2000ml/giờ (nếu Creatinine > 120 µmol/l) + Đặt tốc độ bơm tiêm Heparin, giới hạn bầu bẫy khí, giới hạn áp lực Khi hoàn tất, ấn Start bắt đầu trình lọc! Quytrình sử dụng chống đơng heparin - Phân loại nguy + Nguy chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít: khơng dùng chống đơng + Nguy chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu đơn vị/kg/giờ + Khơng có nguy chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ - Xét nghiệm aPTT giờ/lần điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo protocol sau: Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng >150 Heparin bolus - >100 - 80-100 60-80 45-60 40-45 30-40 150, xét dùng protamin - Dừng heparin - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Giảm 100 đơn vị/giờ - Không thay đổi - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đông Kết thúc lọc gan nhân tạo - Thời gian lọc: + Từ 6- 24 + Số lần lọc: lần liên tiếp ngày + Từ ngày thứ tư, tiến hành bilirubin tăng vượt 1,5mg/dl/24h (25µmol/L/24h) bilirubin lại tăng cao trở lại vượt qua mức ngưỡng 15mg/dl (255µmol/l) + Nếu huyết động không ổn định hay suy đa tạng, cần chọn phương thức liên tục với thời gian điều trị 24/24 (giảm thiểu tốc độ lấy máu từ 100 ml đến 150 ml/phút) - Giảm dần tốc độ máu albuminvề mức 50 ml/phút - Dừng bơm máu, chuyển đầu catheter vào chai dịch mồi - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu - Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau o Mở đường dịch dự phịng, đồng thời khóa đường máu từ catheter o Dồn trả máu từ từ bệnh nhân o Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter o Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau o Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter o Dùng bơm ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter o Bọc catheter gạc vơ khuẩn dán băng dính cố định VII THEO DÕI Lâm sàng: - Ý thức: Glasgow, bảng phân độ não gan - Huyết động: Mạch, HA, CVP - Hơ Hấp: nhịp thở, SpO2, khí máu - Mức độ vàng da, phù - Chức thận: nước tiểu/giờ Cận lâm sàng: - Công thức máu;Sinh hóa: bilirubin, yếu tố đơng máu( Prothrombin, Fibrinogne, ATTP, INR), NH3, ure, creatinine; Protein C trước, (sau giờ) sau lọc gan Các thông số hệ thống gan nhân tạo: - Theo dõi thông số cài đặt thông số thực tế tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumine, áp lực trước màng MARS prisma áp lực sau màng Các thông số hiển thị hình máy có báo động có bất thường VIII XỬ TRÍ TAI BIẾN Tắc màng: - Nguyên nhân thường dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi điều chỉnh liều heparin theo ATTP tiểu cầu - Biểu sớm áp lực TMP lớn TMP>60mmHg tắc màng - Xử trí : Ngừng lọc thay lọc MARS Prisma khác Vỡ màng: - Có thể lọc bị sang chấn hỏng, tăng áp lực xun màng cao mà khơng xử trí - Biểu TMP thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp - Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác Tụt hyết áp: - Phải khẩn trương bù dịch, dùng thứôc vận mạch bù đủ dịch mà huyết áp thấp - Phối hợp thuốc vận mạch để trì huyết áp cần - Ngừng lọc thất bại việc nâng huyết áp (HA trung bình 100 mg/L sau uống theophyllin > 35mg/L sau có thêm tình trạng lâm sàng khơng ổn định có nguy cao biến chứng và/hoặc có nguy kéo dài thời gian ngộ độc − Carbamazepin: nồng độ thuốc huyết tương > 40 mg/L (170 mmol/L) (bình thường – 10 mg/L) BN đạt tiêu chuẩn xem xét LMHP Chú ý: riêng với ngộ độc paraquat cần có chứng ngộ độc đến sớm trước 12 đến muộn 12 xét nghiệm paraquat nước tiểu và/hoặc máu dương tính III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối, nhiên cần cân nhắc định trường hợp sau: − NĐC mức độ nhẹ trung bình ngộ độc với liều lượng nhỏ (ngoại trừ ngộ độc paraquat) − Rối loạn đông máu nặng IV CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC VÀ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CHO BỆNH NHÂN Đảm bảo chức sống: * жm b¶o hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 ≥ 92% PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy điều trị nguyên nhân * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch * Các biện pháp hồi sức khác: Cân nước, điện giải, thăng toan kiềm, dinh dưỡng… Loại trừ chất độc khỏi thể: Chất độc qua da, niêm mạc, tóc, mắt: Làm da, tóc nhiều nước Nếu chất độc bám vào mắt gây bỏng mắt nhanh cần phun rửa liên tục vào mắt nước nước muối sinh lý từ 10 - 15 phút Acid dùng dung dịch kiềm để rửa, ngược lại chất kiềm dùng chất acid nhẹ để trung hịa Chất dầu dùng nước xà phịng dung mơi thích hợp Các chất độc đường tiêu hóa: Đường nhiễm độc hay gặp hiệu loại bỏ chất độc đường tiêu hóa phụ thuộc vào thời gian, nói chung thường có hiệu đầu (tốt đầu), với opi digital ngộ độc nhiều sau 12 có hiệu Gồm biện pháp sau: Gây nôn: Chỉ làm BN tỉnh, vừa uống chất độc vòng giờ, khơng phải ngộ độc chất ăn mịn (acid, kiềm) Biện pháp: Gây nôn tức khắc cách cho ngón tay vào họng kích thích Uống sirơ ipeca 7-10% 2-3 thìa cà phê, sau 10-15 phút nơn Tiêm da apomorphin Rửa dày: Là biện pháp loại bỏ chất độc đường tiêu hóa hiệu Hiệu cao tiến hành 60 phút đầu, hiệu tốt vịng giờ, có hiệu thứ 6, ngộ độc số lượng lớn ngộ độc opi, digital đến thứ 12 hiệu Cụ thể: Dùng NaCL 9%o để rửa Rửa đến nước hết mùi độc chất Có thể rửa lại sau - cần Sau rửa nên bơm than hoạt vào dày Chú ý: BN hôn mê nên đặt nội khí quản trước rửa Chất hấp phụ Có tác dụng gắn với chất độc làm giảm lượng chất độc tự hấp thu qua niêm mạc ruột Có vài chất hấp phụ có lợi ích điều trị ngộ độc fuller's earth (đất sét) dùng cho ngộ độc Pq, potasium ferrocyanat cho ngộ độc thalium, sữa cho ngộ độc fluorid, cholestyramin cho ngộ độc lindan Tuy nhiên than hoạt chất có hiệu tốt với nhiều chất Than hoạt: có cách dùng: Đơn liều: + Hiệu dùng than hoạt đơn liều giảm theo thời gian, tốt dùng vòng sau uống chất độc [8] Cách dùng: dùng lần sau rửa dày với liều 1g/kg cân nặng thể, + pha với nước theo tỉ lệ 1/4 (1g than hoạt pha với ml nước) Đa liều: + Tăng hiệu loại thải vài chất độc có chu trình ruột gan (theophyllin, phenobarbital, carbamazepin ) + Cách dùng: liều đầu 1g/kg cân nặng bơm qua xông dày sau rửa dày, sau nhắc lại - với liều 0.5g/1kg cân nặng, pha loãng với nước theo tỉ lệ 1/4 Tẩy nhẹ: Thường phối hợp sau rửa dày Cụ thể: + Sorbitol - g/kg cân nặng thể, trộn với than hoạt + Magne sulfat 10% - ml/kg cân nặng + Dầu parafin - ml/kg cân nặng Gây niệu mạnh: Phương pháp Lassen dùng để điều trị ngộ độc nặng barbituric salixylat từ 1960 Hiện sử dụng rộng rãi cho số chất độc đào thải qua thận Các chất độc đào thải qua thận gặp bao gồm: aconitin (phụ tử), thuốc chống sốt rét tổng hợp, barbituric, baryum, chloroform, digitalin, hóc mơn tuyến giáp, IMAO, imipramin dẫn xuất, procainamid, quinin, trichlorethylen, veratrin, Phương pháp: sử dụng lượng lớn dịch (3000ml/m2 diện tích thể/24 giờ), dùng glucose 5% NaCl 0,9% theo tỉ lệ 2:1, phối hợp với dung dịch manitol 10% - 10 ml/kg furosemid mg/kg/ngày Tăng cường đào thải độc chất (bài tiết qua thận) cách làm thay đổi pH nước tiểu: Gây kiềm hóa nước tiểu natri bicacbonat 14%o ngộ độc barbituric, chống trầm cảm vòng, salixylat Gây toan hóa nước tiểu tiêm tĩnh mạch vitamin C acginin monohydroclorit amoniclorua để điều trị ngộ độc chất kiềm strychnin (mã tiền), amphetamin Sử dụng thuốc giải độc (nếu có thuốc giải độc triệu chứng và/hoặc thuốc giải độc đặc hiệu) V CHUẨN BỊ TIẾN HÀNH LỌC MÁU HẤP PHỤ Chuẩn bị nhân lực - Một bác sỹ đào tạo + Kỹ thuật lọc máu hấp phụ + Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger - Hai điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu hấp phụ, người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu Chuẩn bị dụng cụ - Máy thận nhân tạo Nipro (hoặc máy nhãn hiệu khác) - Kit lọc thận nhân tạo - Quả lọc hấp phụ than hoạt Absorba 300C - Dây nối lọc hấp phụ với lọc thận nhân tạo - 01 catheter tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F - 01 kim khâu - 01 miếng dán cố định - 01 dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) - 01 dụng cụ sát khuẩn - 10 gói gạc vơ khuẩn - 100 ml cồn 70o - 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin - 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml - 01 lọ heparin 25000 đơn vị - Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường - Bộ dây màng lọc lắp vào máy lọc máu liên tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình - Chuẩn bị đường dịch dự phòng: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch trước màng lọc) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân bệnh nhân cịn tỉnh - Giải thích cho gia đình bệnh nhân hôn mê - Bệnh nhân khám va làm tồn xét nghiệm cơng thức máu, chức gan thận, đông máu, NH3, độc chất - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Cố định bệnh nhân trường hợp bệnh nhân mê - Đặt catheter 02 nịng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nịng theo phương pháp Seldinger) - Đảm bảo hơ hấp huyết động trước lọc máu: * жm b¶o hơ hấp với mục tiêu trì SpO2 ≥ 92% PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) biện pháp; liệu pháp oxy biện pháp thở máy * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg biện pháp bù dịch sử dụng thuốc vận mạch Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra lại xét nghiệm - Kiểm tra định, chống định cam kết bệnh nhân người nhà bệnh nhân VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kết nối hệ thống máylọc: − Lắp kít lọc thận nhân tạo vào máy Nipro − Dùng lọc Adsorba 300C mắc nối tiếp trước lọc thận nhân tạo − Primming hệ thống lọc: + Primming NaCl 9%o có pha heparin (0.5mL heparin 500mL NaCl 0.9%) + Trong primming ta dùng chai Glucose 5% 500mL (không pha heparin) xen kẽ với chai muối 2.Cài đặt thơng số: + Tốc độ dịng máu: 200 ml/phút + Tốc độ dòng dialysate 500 ml/phút + Thời gian lọc (4) Quy trình sử dụng chống đơng heparin - Phân loại nguy + Nguy chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít: khơng dùng chống đơng + Nguy chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu đơn vị/kg/giờ + Khơng có nguy chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ - Xét nghiệm aPTT giờ/lần điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo protocol sau: Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng >150 Heparin bolus - >100 - 80-100 60-80 45-60 40-45 30-40 150, xét dùng protamin - Dừng heparin - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Giảm 100 đơn vị/giờ - Không thay đổi - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đông (2) Chống đông Lovenox : tiêm tĩnh mạch 1mg/kg cân nặng Kết thúc lọc máu - Lọc hàng ngày, ngày cải thiện lâm sàng rõ và/hoặc nồng độ thuốc máu trở ngưỡng an tồn khơng gía trị bình thường chất độc khơng, riêng ngộ độc paraquat lọc xét nghiệm paraquat máu nước tiểu âm tính - Giảm dần tốc đô bơm máu mức 50 ml/phút - Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau o Mở đường dịch dự phịng, đồng thời khóa đường máu từ catheter o Dồn trả máu từ từ bệnh nhân o Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí catheter o Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau o Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter o Dùng bơm ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter o Bọc catheter gạc vơ khuẩn dán băng dính cố định VII THEO DÕI - Theo dõi lâm sàng: + Toàn thân: thể trạng, phù hay không, da niêm, nhiệt độ + Tâm thần kinh: ƒ Ý thức: mức độ hôn mê, điểm glasgow ƒ Đồng tử: kich thước, phản xạ với ánh sáng ƒ Hội chứng thần kinh khư trú, hội chứng màng não ƒ Tình trạng co giật: khư trú hay tồn thể, mức độ, dùng thuốc để cắt co giật + Tim mạch: ƒ Mạch, huyết áp ƒ ECG: loạn nhịp khơng, kiểu gì, mức độ + Hơ hấp: ƒ Tình trạng khó thở, co rút hô hấp phụ ƒ Ran phổi ƒ PaO2/FiO2 ƒ Có thở máy khơng, thở máy khơng xâm lấn hay xâm lấn + Tiêu hóa: ƒ Có nơn khơng, tính chất dịch nơn ƒ Đau bụng khơng, đâu ƒ Phản ứng thành bụng + Thận: Lưu lượng nước tiểu + Phân loại độ nặng theo thang điểm PSS (Poisoning Severity Score) APACHE II Theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng: + Công thức máu: BC, HC, Hb, TC + XN chức đông máu: TQ, aPTT, aPTT ratio + Sinh hóa: Glycemie, Bun, Creatinin, Ion đồ, AST, ALT, Bilirubin TP TT + Khí máu động mạch + Đo ECG, XQ tim phổi thẳng Xét nghiệm định lượng độc chất máu, nước tiểu Xét nghiệm vào đơn vị chống độc: + Lần lọc làm lần XN độc chất máu đồng thời trước (lấy máu đường đỏ hệ thống lọc) sau lọc (lấy máu đường xanh) vào thời điểm khởi tạo lọc 30 phút + Trước sau lọc máu XN nồng độ độc chất máu nước tiểu VIII XỬ TRÍ TAI BIẾN Tắc màng : - Nguyên nhân thường dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi điều chỉnh liều heparin theo ATTP tiểu cầu - Biểu sớm áp lực TMP lớn TMP>60mmHg tắc màng - Xử trí : Ngừng lọc thay lọc khác Vỡ màng : - Có thể lọc bị sang chấn hỏng, tăng áp lực xuyên màng cao mà khơng xử trí - Biểu TMP thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp - Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác Tụt hyết áp : - Phải khẩn trương bù dịch, dùng thứôc vận mạch bù đủ dịch mà huyết áp thấp - Phối hợp thuốc vận mạch để trì huyết áp cần - Ngừng lọc thất bại việc nâng huyết áp (HA trung bình