nghiên cứu xây dựng biện pháp xử lý nhiễm độc hàng loạt do các chất độc quân sự, khủng bố và sự cố

Bộ quốc phòng học viện quân y Báo cáo tổng kết Đề tài nhánh kc.10-13.03 Nghiên cứu xây dựng biện pháp xử lý nhiễm độc hàng loạt chất độc quân sự, khủng bố cố Chủ nhiệm ĐTN: PGS TS Nguyễn Liễu thuộc đề tài cấp nhà nớc M số kc 10.13 xác định nguyên nhân, xây dựng biện pháp dự phòng xử trí nhiễm độc hàng loạt 6466-6 Hà nội 10-2004 Tài liệu kết thực nhánh nghiên cứu Đề tài cấp Nhà nớc KC10.13 (2001-2004) Đặt vấn đề Trong đại chiến giới lần thứ nhất, lần lịch sử chiến tranh, quân Đức đà tập kích hóa học với quy mô lớn vào quân đội Anh- Pháp mặt trận phía tây nớc Đức 180 Clo, đà làm cho 15.000 ngời bị nhiễm độc, 5000 ngời bị chết trận Chỉ tính năm 1918 đà có tới 1,3 triệu ngời bị thơng nặng vũ hóa học Trớc nguy đó, năm 1925 công ớc Quốc tế đà đời cấm nớc sản xuất, tàng trữ vũ khí hóa học Tuy nhiên, từ đến nhiều loại chất độc hóa học có khả hủy diệt lớn đợc nớc, đặc biệt Mỹ nghiên cứu sản xuất Đó thực mối nguy lớn đe dọa nhân loại Vũ hóa học loại vũ khí sát thơng lớn, có khả giết ngời hàng loạt chất độc, làm sức chiến đấu tạm thời, gây trở ngại cho hành động tác chiến phòng thủ đối phơng Vũ khí hóa học có hai thành phần chính: chất độc hóa học phơng tiện sử dụng chất ®éc hãa häc, ®ã chÊt ®éc hãa häc lµ yếu tố sát thơng Theo quan điểm sử dụng vị hãa häc cđa Mü th×: - Vị khÝ hóa học đợc sử dụng chiến tranh thông thờng nh chiến tranh dới điều kiện hạt nhân - Vũ khí hóa học đợc sử dụng chiến tranh lín cịng nh− chiÕn tranh cơc bé - Vị khí hóa học đợc sử dụng hình thức chiến đấu vào mục đích chiến thuật, chiến dịch chiến lợc nh làm tê liệt sở hậu phơng, phá hoại kinh tế đối phơng Những chất đợc chọn sử dụng vào mục đích quân gọi chất độc quân Nh vậy, chất độc quân thành phần vũ khí hãa häc dïng chiÕn tranh, ngoµi cịng cã thể sử dụng chúng vào mục đích khác tùy thuộc vào ngời sử dụng Theo quan điểm chuyên gia quân nớc ngoài, chất độc quân có đặc điểm chủ yếu là: có độc tính cao, có khả xâm nhập vào thể qua nhiều đờng (hô hấp, da, tiêu hóa), gây nhiễm độc hàng loạt, dễ sản xuất, giá thành hạ cã thĨ sư dơng d−íi nhiỊu h×nh thøc nh−: nhåi vào bom, đạn, lựu đạn, bình phun đồng thời gây ô nhiễm ngoại cảnh thời gian định Các chất độc quân đợc sử dụng chiến tranh đặc điểm vợt trội chúng so với chất độc thông thờng, nên chúng đợc dùng vào mục đích khủng bố đầu độc Ví dụ: chất độc Sarin đợc giáo phái Aum sử dụng ga tàu điện ngầm Nhật Bản (năm 1995) làm năm ngàn ngời bị nhiễm độc mời hai ngời chết Những chất độc có độc tính cao thờng đợc sử dụng vào mục đích quân mà sử dụng vào mục đích khác gây rối loạn trị, xà hội, kinh tế, đầu độc cá nhân tập thĨ mang tÝnh chÊt khđng bè HiƯn nay, nh÷ng cc chiÕn tranh cơc bé hc khu vùc vÉn th−êng xuyên xẩy giới nơi nơi khác nh chiến tranh Nam T, Afganistan; Irắc Nhiều nớc, đứng đầu Mỹ không ngừng nghiên cứu sản xuất loại chất độc quân có sức hủy diệt lớn Nhiều loại chất độc đợc trang bị thức dự bị cho quân đội làm vũ khí hóa học sử dụng chiến tranh Bên cạnh đó, chủ nghĩa khủng bố ngày lan rộng, phạm vi hoạt động không giới hạn khu vực mà lan rộng khắp giới Bởi nguy đe dọa nhân loại chất độc hóa học thực tế hữu mà gần việc sử dụng độc Sarin ga tàu điện ngầm Tokyo Nhật Bản Chính việc nghiên cứu xây dựng biện pháp xử trí nhiễm độc hàng loạt chất độc quân sự, khủng bố cố tất yếu, cấp bách mang tính thời sù nãng hỉi * Than ho¹t tÝnh: Trong y học, than hoạt tính đợc sử dụng phổ biến số bệnh lý khác nhau: ngộ độc cấp qua đờng tiêu hoá, ỉa chảy kéo dài, nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng: than hoạt tính có khả hấp phụ, cố định số hoá- chất độc nhiều hoá dợc sử dụng lâm sàng Trong điều trị ngộ độc cấp qua đờng tiêu hoá, sử dụng than hoạt tính biện pháp can thiệp cần thiết nhằm làm giảm chậm hấp thu chất độc vào máu Phân viện phòng chống vũ khí NBC đà sản xuất đợc loại than hoạt tính (dạng bột dạng huyền phù) với giá thành hạ nguyên liƯu hoµn toµn ë n−íc Tr−íc lóc cã thĨ đa loại than hoạt tính vào ứng dụng thực tế, việc đánh giá khả hấp phụ độc tính sản phẩm hết cần thiết có tính nguyên tắc Khi loại sản phẩm đạt chất lợng, có thêm loại thuốc ®Ĩ sư dơng rÊt cã hiƯu qu¶ cÊp cøu nhiễm độc qua đờng tiêu hoá Từ vấn đề nên trên, đề tài đặt mục tiêu sau đây: - Xây dựng phác đồ xử trí cấp cứu nhiễm độc cấp chất độc quân sự, khủng bố - Đánh giá độc tính khả hấp phụ than hoạt tính Phân viện phòng chống vũ khí NBC sản xuất Chơng Tổng quan tài liƯu 1.1- Mét sè kh¸i niƯm vỊ vị khÝ hãa học chất độc quân Trớc chiến tranh giới lần thứ nhất, nớc Đức đợc coi thủ phủ "hóa học" Châu âu giới, nớc đà chế tạo tàng trữ nhiều loại vũ khí hóa học Ngày 22- 4-1915, chiến trờng triền sông Iprơ quân Đức đà sử dụng vũ khí hóa học (chất độc clo) tập kết vào quân đội Pháp Chỉ ngày đà làm bị thơng 15 ngàn ngời, ngàn ngời tử vong [17],[30] Trong thời gian từ 1914 đến 1918 tổng cộng nớc đà sản xuất đợc 150 ngàn chất độc hóa học, Đức chiếm 45,5%, Pháp 24,6%, Anh 17,2%, nớc khác 12,8% [14] Do khả hủy diệt lớn vũ khí hóa học, nên năm 1925 đà có công ớc Quốc tế cấm nớc sản xuất, tàng trữ sử dụng loại vũ khí Tuy nhiên, thực tế, nhiều nớc đế quốc số nớc khác bí mật nghiên cứu, sản xuất trang bị vũ khí hóa học cho quân ®éi ®Ĩ cã thĨ sư dơng chiÕn tranh HiƯn với phát triển vũ khí hạt nhân, vũ khí hóa học không ngừng đợc hoàn thiện nâng cao Nhiều loại chất độc có độc tính cao, cao loại có tác dụng đặc biệt đợc nghiên cứu sản xuất nh: chất độc thần kinh loại V, chất độc tâm thần, chất độc hủy diệt cối phá hoại mùa màng Năm 1987, Mỹ đà định sản xuất với quy mô lớn vũ khí hóa học hai thành phần Trong chiÕn tranh ë ViƯt Nam (tõ 1961-1971) ®Õ qc Mü ®· sư dơng vị khÝ hãa häc víi mét khối lợng khổng lồ chất độc màu da cam (2,4.D 2,4,5.T), chất độc kích thích quy mô rộng lớn đà làm triệu ngời bị nhiễm độc, đến đà có nhiều chết loại chất ®éc nµy Theo quan ®iĨm cđa Mü, vị khÝ hãa học đợc sử dụng chiến tranh thông thờng nh chiến tranh hạt nhân, chiến tranh có quy mô lớn nh quy mô nhỏ, hình thức chiến đấu với mục đích chiến thuật, chiến dịch chiến lợc Chính vậy, vũ khí hóa học mối nguy đe dọa nhân loại, năm 1991 đà có công ớc cấm sản xuất, tàng trữ vũ khí hóa học đợc giới hoan nghênh * Vị khÝ hãa häc: Vị khÝ hãa häc lµ mét loại vũ khí sát thơng lớn (sát thơng hàng loạt) mà tác nhân sát thơng chất ®éc hãa häc Vò khÝ hãa häc bao gåm thành phần chính, là: - Chất độc hóa häc - Ph−¬ng tiƯn sư dơng Vị khÝ hãa häc có đặc điểm: có khả gây sát thơng lớn mà đối tợng sát thơng chủ yếu ngời; không gây tổn hại đến sở, vật chất, kỹ thuật đối phơng; tạo đợc khu vực nhiễm độc rộng lớn tồn thời gian định; sử dụng vào mục đích chiến thuật khác nhau; vào loại chiến tranh với quy mô khác nhau; sử dụng để hủy diệt môi trờng sống, phá hoại phơng tiện đối phơng * Chất độc quân sự: - Chất độc quân chất độc hóa học có đặc tính định đợc chọn để sử dụng vào mục đích quân Chất độc quân yếu tố sát thơng vũ khí hóa học [17], [18] - Đặc điểm chất độc quân [7], [12], [14], [16] + Có ®éc tÝnh cao (chØ víi mét liỊu nhá cịng g©y đợc tình trạng nhiễm độc) + Có thể xâm nhập vào thể qua nhiều đờng + Tồn bền vững ngoại cảnh thời gian định + Chịu đựng đợc nhiệt độ cao vũ khí nổ mà không bị thay đổi đặc tính + Có thể sử dụng đầu độc nguồn nớc, lơng thực, thực phẩm + Có thể sản xuất hàng loạt phơng pháp công nghiệp, giá thành tơng đối rẻ, bảo quản tàng trữ tơng đối thuận lợi - Phân loại chất độc quân [30], [31] Có cách phân loại khác tùy thuộc vào mục đích:ví dụ: phân loại theo tác dụng chính, theo thời gian tồn ngoại cảnh (khu vực sử dụng), theo mục đích chiến thuật, theo tác dụng sinh lý Phân loại theo y học (theo tác dụng sinh lý) nhằm mục đích phục vụ cho công tác chuẩn đoán, cấp cứu điều trị đợc nhà y học quan tâm Theo phân loại này, chất độc hóa học gồm có nhóm sau: + Chất độc thần kinh: Tabun, sarin, soman, Vx + Chất độc loét nát: yperit, yperit- nitơ, lewisit + Chất độc gây ngạt: phosgen, diphosgen + Chất độc toàn thân: đại diện là: acid cyanhydric (HCN) + Chất độc tâm thần: đại diện: BZ + Chất độc kích thích: đại diện: CS Ngoài số hợp chất nh: 2,4.D; 2,4,5.T, chất đầu độc đợc quan tâm 1.2- Chất độc khủng bố Hiện vấn đề khủng bố không giới hạn quốc gia, khu vực, mà lan rộng khắp giới Các lực lợng khủng bố không nhóm ngời, tôn giáo mà đà trở thành tổ chức khủng bố ngày lan tỏa, nhiều nớc giới có xu thÕ liªn kÕt víi Mơc tiªu khđng bè không dừng lại việc sát hại đối tợng cụ thể ngời, sở kinh tế, đời sống văn hóa ®Ých chän cđa lùc l−ỵng khđng bè Chđ nghÜa khđng bố đà trở thành thách thức tất quốc gia giới Những tổn thất ngời kinh tế lực lợng khủng bố gây ngày to lớn Điển hình vụ 11-9- 2002 nớc Mỹ đà làm 3000 ngời chết trở thành nỗi kinh hoàng nhân loại đầu kỷ XXI Với mục tiêu cụ thể khác nhau, lực lợng khủng bố sử dụng phơng tiện khác từ thô sơ đến phức tạp làm vũ khí để thực khủng bố, chất độc quân đợc bọn khủng bố đặc biệt quan tâm Gần việc sử dụng chất độc thần kinh (Sarin) ga tàu điện ngầm Nhật Bản năm 1995 làm năm ngàn ngời bị nhiễm ®éc vµ m−êi hai ng−êi tư vong ChÊt ®éc khđng bố hợp chất hóa học có nguồn gốc khác nhau: từ phơng pháp tổng hợp hóa học, chiết suất từ thực vật động vật đợc sử dụng vào mục đích khủng bố Tùy theo mục đích mà bọn khủng bố lựa chọn chất độc khác Tuy nhiên tất chất độc quân ( có độc tính cao, có khả gây sát thơng hàng loạt) mục tiêu muốn chiếm giữ lực lợng khủng bố Một số thđ lÜnh cđa bän khđng bè nãi r»ng: "chóng t«i thực trừng phạt với trợ giúp vị khÝ hãa häc" 1.4- Than ho¹t tÝnh Than ho¹t tính (Activated charcoal), đợc tạo nhiệt phân nhiều hợp chất hữu Sau bon đợc tạo ra, phải có trình làm (loại bỏ tạp chất) nớc Quá trình kích hoạt tạo nhiều lỗ bên hạt bon, làm tăng diện tích bề mặt tới 1000-3500m2/gam Nh nhân khả bám hút (hấp phụ) lên hệ số 2-3 * Đặc điểm than hoạt tính - Than hoạt tính bột màu đen, không tan nớc, không mùi, không vị - Do có nhiều lỗ nhỏ bên trong, nên than hoạt có diện tích bề mặt lớn, ớc tính 1000-3500m2/gam - Có khả hấp phụ không đặc hiệu loại hóa hoá chất, chất độc, độc tố vi khuẩn, vi rút chất chuyển hóa thể thải ống tiêu hóa than hoạt đợc sử dụng đờng tiêu hóa Tuy nhiên mét sè chÊt nh−: cyanua, cån, mét sè kim lo¹i (sắt, lithi) khả hấp phụ than hoạt bị hạn chế nhiều * Sử dụng than hoạt: Than hoạt đợc sử dụng tơng đối rộng rÃi nhiỊu lÜnh vùc kh¸c - Trong y häc, than hoạt thờng đợc sử dụng làm chất hấp phụ trờng hợp nhiễm độc cấp tính hoá chất, chất độc, thuốc điều trị nhiễm khuẩn- nhiễm độc ¨n uèng [29], [44], [47], [61] Trong cÊp cøu nhiÔm độc đờng tiêu hóa, than hoạt cần đợc sử dụng sớm có hiệu Tuy nhiên sau hấp phụ độc chất, cần phải loại bỏ than hoạt khỏi ống tiêu hóa, để hạn chế xâm nhập trở lại chất độc đà uống vào Giải vấn đề này, nhiều tác giả cho rằng:sau bơm uống than hoạt, nên sử dụng thuốc tÈy mi nh−: natrisulfat hc magnesiesulfat víi liỊu 20-30 gam ®Ĩ lo¹i bá than ho¹t (®· hÊp phơ chÊt ®éc ) khái èng tiªu hãa [73], [76] Cịng có biện pháp khác để đạt đợc mục đích cách uống bơm hỗn hợp than hoạt với sorbitol (loại thuốc đà đợc điều chế sẵn dùng để cấp cứu nhiễm độc) Cách tiện lợi cho công tác cấp cứu thực hành lâm sàng [67], [85] - LiỊu sư dơng: LiỊu l−ỵng than hoạt đợc sử dụng tơng đối linh hoạt Liều khuyến cáo thờng 50g cho ngời lớn, 1g/kg thể trọng ®èi víi trỴ em LiỊu chung cã thĨ tõ 1g-1,5g/kg thể trọng Có thể dùng liều lập lại trờng hợp cần thiết nh: ngộ độc thuốc an thần liều cao, kéo dài gây hôn mê, ngộ độc thuốc chống trầm cảm Khi sử dụng liều lập lại, liều cho ngời lớn đợc khuyên là: 25g cho ngời lớn 0,5g/kg thể trọng trẻ em - Cách sử dụng: + Nên uống từ từ để tránh phản xạ nôn gây nguy hiểm cho đờng hô hấp + Những ngời bị tiêu chảy táo bón, phải theo dõi rối loạn sau dùng than hoạt - Chống định dùng than hoạt : không dùng trờng hợp sau: + Đối với chất ăn mòn + Những chất gây nôn mạnh + Những chất mà than hoạt hấp phụ nh: cyanua, rợu, glycol, kim loại (sắt, lithi ) * Những phơng pháp đánh giá độc tính hấp phụ than hoạt - Đánh giá độc tính: Than hoạt tính đợc sư dơng y häc, tr−íc dïng cho ng−êi đợc kiểm định chặt chẽ, đảm bảo độc tính, không hấp phụ vào thể Ngoài quy trình làm nh: khử tạp chất, loại bỏ kim loại, phải đợc thực nghiệm động vật ngời Liều lợng thử nghiệm bắt đầu thờng từ 0,5g/kg thể trọng tăng lên tới 1g/kg, 1,5g/kg 2g/kg [71], [73] Những thông số theo dõi ngời động vật là: biểu lâm sàng (trên hệ thần kinh, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, hô hấp ) Vì than hoạt không tồn lu lâu ống tiêu hóa sử dụng thời gian ngắn nên thờng đánh giá độc tính cấp đủ [100], [103] Khi than hoạt không dùng vào mục đích trên, ngời ta không đánh giá độc tính [100] Con đờng đa than hoạt vào thể để đánh giá độc tính đờng tiêu hóa - Đánh giá khả hấp phụ than hoạt Có hai cách để đánh giá hấp phụ than hoạt: hấp phụ invitro invivo - Trên invitro: cách cho than hoạt tính vào dung dịch chứa loại hoá chất đà đợc xác định sẵn Sau cho than hoạt tích vào dung dịch trên, khuấy đều, để thời gian định, sau định lợng lại nồng độ hoá chất dung dịch Hiệu số nồng độ hoá chất ban đầu nồng độ hoá chất sau cho than hoạt tính vào lợng hoá chất mà than hoạt tính đà hấp phụ [29], [44] - Trên động vật ngời tình nguyện: Cho động vật ngời uống loại hoá chất (không độc), sau uống than hoạt, so sánh với nhóm chứng uống loại hoá chất liều lợng nhng không uống than hoạt tính Định lợng hoá chất đợc hấp thu vào máu theo thời gian Sự khác nồng độ hoá chất nhóm cho phép đánh giá khả hấp phụ than hoạt tính Đây phơng pháp [29] * Than hoạt tính y häc TY- 01 Than ho¹t tÝnh y häc Phân viện phòng chống vũ khí NBC sản xuất loại có tiêu kỹ thuật sau: - Dạng bột: bột mịn, màu đen - Cỡ hạt: 0,080mm - §é Èm: ≤ 3% - §é pH (dung dÞch n−íc 1%): 8,5-9,0 - Độ hấp phụ Benzen dòng khí: 700mg/gam than hoạt tính - Độ hấp phụ metylen xanh dung dịch nớc 0,15%: 250mg/gam than hoạt - Thông số cấu trúc xốp: + Bề mặt riêng: 850m2/gam + Thể tích lỗ nhỏ: 0,48cm3/gam + Thể tích lỗ trung: 0,31cm3/gam Chơng hai Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1- Đối tợng vật liệu nghiên cứu 2.1.1- Nghiên cứu xây dựng phác đồ cấp cứu: 2.1.1.1-Các tài liệu nớc giới: có nội dung đề cập đến phơng pháp xử trí cấp cứu điều trị nhiễm độc cấp nhóm chất độc quân sự, chất độc khủng bố chủ yếu (chất độc thần kinh, chất độc loét nát, chất độc toàn thân (HCN), chất độc gây ngạt ( Phosgen), chất độc kích thích ( CS), chất độc tâm thần ( BZ), chất độc Asen để viết tổng quan tài liệu phơng pháp cấp cứu điều trị chất độc 2.1.1.2- Động vật thực nghiệm * Chất độc thần kinh: - Để xác định độc tính: chuột nhắt trắng 240 con, thỏ 132 - Để quan sát triệu chứng nhiễm độc: chột cống trắng 10 con, thỏ 30 - Để đánh giá hiệu điều trị số thuốc chống độc: thỏ 60 * Chất độc Yperit: Để gây tổn thơng da, quan sát triệu chứng nhiễm độc toàn thân đánh giá hiệu điều trị số thuèc: thá 20 con, chuét nh¾t tr¾ng 500 * Chất độc Lewisit: Để gây tổn thơng da, quan sát triệu chứng nhiễm độc toàn thân đánh giá hiệu điều trị số thuốc: thỏ 20 con, chuột nhắt trắng 500 * Chất độc HCN, KCN, NaCN - Để xác định độc tính: thỏ 42 con, chuét cèng tr¾ng 216 con, chuét nh¾t tr¾ng 228 - Để quan sát triệu chứng nhiễm độc: thỏ 24 - Để đánh giá hiệu điều trị mét sè thuèc chèng ®éc: thá 150 * ChÊt độc kích thích CS - Để đánh giá độc tính: chuột cống trắng 96 - Để quan sát triệu chứng nhiễm độc: thỏ 12 - Để đánh giá hiệu điều trị thuốc chống khói: thỏ 35 Tất động vật ban cung ứng động vật Học viện quân y cấp 2.1.1.3-Các chất độc sử dụng để gây độc thuốc điều trị - Các chất độc: Sarin, Yperit, Lewisit, HCN, KCN, NaCN, CS môn Độc học Phóng xạ Học viện Quân y cấp - Các thuốc: Atropin, 2-PAM, Na2S2O3 (Natrithiosulfat), Xanh methylen, Amylnitrit, Natrinitrit, Diazepam, thuèc chèng khãi khoa dợc Học viện quân y đảm bảo 2.1.2-Đánh giá độc tính khả hấp phụ than hoạt tính * Để đánh giá độc tính cấp than hoạt tính: - Động vật: thỏ 60 - Ngời tình nguyện: 65 * Để đánh giá khả hấp phụ than hoạt - Động vật: thỏ 60 * Hoá chất thuốc sử dụng - Than hoạt tính: Dạng bột dạng huyền phù phân viƯn phßng chèng vị khÝ ABC cung cÊp - Thc: Thyroxin Sodium viªn 0,1 mg cđa h·ng Organon Mü 2.2- Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1-Phơng pháp nghiên cứu xây dựng phác đồ xử trí cấp cứu điều trị 2.2.1.1-Thu thËp t− liƯu: - Thu thËp c¸c t− liƯu nớc có nội dung về: nhiễm độc cấp chất độc quân khủng bố phơng pháp cấp cứu điều trị - Thu thập tài liệu dẫn phơng pháp hồi sức nội khoa có liên quan đến nhiễm độc cấp - Trên sở t liệu đà thu thập đợc, tiến hành viết tổng quan phơng pháp xử trí cấp cứu điều trị nhiễm độc cấp chất độc quân sự, khủng bố đợc lựa chọn 2.2.1.2-Thực nghiệm động vật: Tiến hành gây nhiễm độc thực nghiệm để xác định ®éc tÝnh, triƯu chøng nhiƠm ®éc mét sè chÊt ®éc đà lựa chọn thăm dò hiệu chống độc số antidot thuốc khác Phần thực nghiệm đợc thực Labo môn Độc học Phóng xạ Học viện Quân y Cụ thể nh sau: * Xác định độc tính số chất độc (LD50, LC50) Theo phơng pháp Kerber - Chất độc thần kinh (Sarin): Xác định LD50, LC50 Sarin chuột cống trắng thỏ - Chất độc toàn thân (HCN, KCN, NaCN) + Xác định độc tính (LC50) HCN chuột nhắt, chuột cống thỏ qua đờng hô hấp + Xác định độc tính (LD50) KCN qua đờng tiêu hoá chuột nhắt, NaCN chuột cống trắng - Chất độc kích thích CS: Xác định độc tính (LD50) CS chuột cống trắng qua đờng tiêu hoá * Gây độc để khảo sát triệu chứng nhiễm độc: - Chất độc thần kinh (Sarin): + Gây độc qua đờng hô hấp: Thực 10 chuột cống trắng Chúng nghĩ phơng pháp đợc trình bày phác đồ dựa vào đặc điểm tác dụng loại chất độc mà nhà khoa học đà dẫn Những can thiệp thuốc cần thiết để làm giảm rối loạn thần kinh thực vật, nhanh chóng khôi phục lại hoạt động bình thờng thể Thuốc chống độc đặc hiệu (thuốc kháng cholinnesteraza trung ơng) đợc nêu nhng coi biện pháp đặc biệt trờng hợp đặc biệt Vị trí loại thuốc không lớn biện pháp xử trí chung chất độc BZ Đó điều hợp lý - Chất độc kích thích CS + Chẩn đoán: Hai sở chẩn đoán đợc nêu ra: triệu chứng lâm sàng kết qủa phát nhanh trờng, triệu chứng lâm sàng đợc coi chủ yếu Mọi ngời thừa nhận, chất độc kích thích (CS) chất độc phản xạ gây triệu chứng đặc trng: kích thích mạnh mắt, hô hấp da Với đặc điểm tác dụng đó, việc chẩn đoán thực tế không khó Bởi nêu đầy đủ, nhng lấy lâm sàng là phù hợp thực tế + Cấp cứu , điều trị : Đối với chất độc kích thích- loại chất độc gây triệu chứng tạm thời mà không gây tử vong trừ trờng hợp đặc biệt Những biện pháp đợc nêu chủ yếu bảo vệ đờng hô hấp, da, làm giảm kích thích mắt đờng hô hấp vïng nhiƠm ®éc Khi khái vïng nhiƠm độc, biện pháp chung chủ yếu điều trị triệu chứng kích thích mắt, đờng hô hấp da Những trờng hợp đặc biệt có rối loạn tim mạch, đe dọa phù phổi có biện pháp mạnh Những phơng pháp xử trí đợc trình bày phác đồ phù hợp với thực tế, phù hợp với đặc điểm tác dụng CS thể Nhiều tác giả cho rằng, CS không gây tổn thất sinh lực, nhng nhiều hữu ích sử dụng vào mục đích cụ thể hoạt động quân Việc xử trí nhiễm độc CS thực tế chủ yếu ngời bị nhiễm độc tự làm, nhân viên y tế thờng ngời dẫn Chúng nghĩ, nội dung đợc nêu lên phác đồ bản, nguyên tắc, dễ hiểu dễ thực Cách trình bày sáng sủa, ngắn gọn cô đọng - Hợp chất asen vô + Chẩn đoán: sở chẩn đoán đợc trình bày phác đồ là: Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chất độc dịch sinh học Sự kết hợp cho phép chẩn đoán loại chất độc cách xác Đó hợp lý phác đồ Cũng cần nhận mạnh là, triệu chứng nhiễm độc hợp chất asen có đặc điểm giống với nhiễm độc số kim loại khác nh: thuỷ ngân, 74 xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị Tuy nhiên thực tế nhiều trờng hợp, triệu chứng lâm sàng chỗ dựa thầy thc, bëi lÏ xÐt nghiƯm chÊt ®éc dï cã thùc đợc chậm + Cấp cứu điều trị : Trong phác đồ, nguyên tắc ngắn gọn đợc trình bày phù hợp với nguyên tắc cấp cứu nhiễm độc nói chung đà đợc mäi ng−êi thõa nhËn [1], [3], [17], [32], [40], [65] Loại bỏ chất độc để làm giảm lợng chất độc xâm nhập vào thể, đồng nghĩa với làm giảm mức độ nhiễm độc Nguyên tắc thực sớm biện pháp khác mang lại hiệu cao cấp cứu Đối với kim loại nặng, đà có antidot Sử dụng sớm, định cứu sống đợc bệnh nhân trờng hợp nặng Hiệu antidot cấp cứu nhiễm độc không bàn cÃi [14], [17], [24] Chúng nghĩ rằng, thực nguyên tắc này, hiệu điều trị đợc nâng cao Các biện pháp cụ thể Các biện pháp điều trị cụ thể đợc trình bày riêng rẽ nhiễm độc hợp chất khác assen theo đờng vào khác Điều hoàn toàn hợp lý, đặc điểm tác dụng, chế gây tổn thơng, triệu chứng lâm sàng có khác biệt đáng kể nhiễm độc asenit, asenat, asin (AsH3) Các biện pháp đợc nêu lên đa dạng bao gồm: cách loại bỏ asen khái c¬ thĨ, sư dơng thc hÊp phơ, thc chống độc đặc hiệu phơng pháp chống nớc, điện giải, tan vỡ hồng cầu suy thận Các biện pháp đợc tiến hành cách toàn diện đồng nhằm giải rối loạn nghiêm trọng nhiễm độc gây Chúng ta biết rằng, nhiễm độc asen cấp qua đờng tiêu hoá, tình trạng nôn, lỏng xẩy dội, dẫn tới tình trạng nớc, điện giải nhanh nhiều Hậu nhiều rối loạn khác xẩy sở nghiệm trọng Chính vậy, biện pháp đồng cấp cứu cần thiết có ý nghĩa sống [1], [17], [25], [42] Đối với nhiễm độc asin, tình trạng tan máu cấp xẩy hÕt søc m·nh liƯt, sÏ dÉn tíi suy èng thËn cấp, tăng kali máu, thiếu oxy cấp (do tan hồng cầu) Tất yếu tố gây nên rối loạn nghiêm trọng khác dẫn tới tử vong Sự can thiệp toàn diện đồng cần thiết [17], [77], [89] Trong biện pháp điều trị, việc sử dụng thuốc chống đặc hiệu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng BALvà unthiol antidot nhiễm độc kim loại nặng Phơng pháp sử dụng antidot đợc trình bày chi tiết, rõ ràng phác đồ Điều giúp cho ngời sử dụng thực thực hành điều trị Kết cấu nội dung nh hợp lý sáng sủa 75 4.2.2- Độc tính khả hấp phụ than hoạt tính * Độc tính than hoạt tính: - Trên động vật thực nghiệm: Kết thể bảng (2.24; 3.25) cho thấy: thỏ uống than hoạt tính với liều 0,6g/kg 1g/kg thể trọng, không thấy có biến đổi tiêu xét nghiệm số lợng hồng cầu, bạch cầu, SGOT,SGPT, urê, creatinin thời điểm trớc sau uống than hoạt thời điểm 24, 48, 96 sau ngày Hoạt động thỏ trớc sau uống than hoạt thay đổi đặc biệt Theo ý kiến nhiều tác giả để đánh giá độc tính loại thuốc đó, nhiều tiêu lâm sàng sinh học cần đợc kiểm định, số huyết học, chức gan, thận đợc xem [29],[44] Các tiêu thần kinh đợc theo dõi hành vi lâm sàng [60], [92] Với thời gian theo dõi ngày đủ để đánh giá độc tính cấp than hoạt Chúng nghĩ rằng, than hoạt tính carbon qua đờng tiêu hoá không đợc hấp thu Yếu tố độc than hoạt yếu tố tạp chất đó, mà đáng ý kim loại nặng Trớc lúc đa vào áp dụng thử nghiệm, biện pháp kỹ thuật để loại trừ làm giảm kim loại nặng than hoạt đợc điều chế đà đợc thực Qua kiểm định, lợng kim loại nằm thông số cho phép Bởi cha thấy ảnh hởng than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù tế bào máu ngoại vi nh chức gan, thận thần kinh Chúng lu ý rằng, than hoạt tính dạng huyền phù hỗn dịch gồm than hoạt tính cộng với sorbitol Sorbitol đợc chọn để pha thành dạng huyền phù sorbitol y học đà đợc y tế xác định không độc tính Từ kết cho phép kết luận than hoạt tính mà thực nghiệm cha thấy có độc tính cấp thỏ ngày theo dõi - Trên ngời: Trên 65 bệnh nhân nhiễm độc nhẹ (chủ yếu thuốc an thần) tự nguyên dùng than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù (kết bảng 3.31; 3.32; 3.33 ) cho thấy tiêu lâm sàng: ý thức phản xạ, số mạch, hô hấp, tiêu hoá huyết áp nh thông số xét nghiệm: số lợng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, urê, creatinin, SGOT,SGPT, bilirubin trớc sau uống than hoạt (ở thời điểm 24, 48giờ) thay đổi (P> 0,05) Các bệnh nhân ngộ độc nhẹ uống than hoạt tính trở lại trạng thái bình thờng sau ngày điều trị Chúng nhận thấy rằng, bệnh nhân ngộ độc thuốc mức độ nhẹ triệu chứng lâm sàng vào viện cha có rối loạn đáng kể nh: huyết áp, mạch, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh giới hạn sinh lý bình thờng Những xét nghiệm thời điểm trớc uống than hoạt vÉn n»m giíi h¹n sinh lý Sau ng than hoạt với mục đích để hấp phụ chất độc, tiến triển 76 bệnh thuận lợi Các số theo dõi lâm sàng xét nghiệm khác biệt so với trớc lúc uống than hoạt có hai vấn đề cần đợc đề cập đến : nguyên nhân gây ngộ độc thuốc cha thấy có ảnh hởng đáng kể thể để gây nên rối loạn lâm sàng xét nghiệm, vậy, việc xác định mức độ nhẹ phù hợp Thời điểm đến điều trị phần lớn sớm trớc giờ, thuốc cha đợc hấp thu nhiều, biện pháp điều trị cách đào thải chất độc khỏi ống tiêu hoá phơng pháp khác, đà hạn chế đợc mức độ tối đa tác hại thuốc uống vào Từ kết thu đợc đà làm rõ điều là: than hoạt tính mà đà sử dụng cho bệnh nhân ngộ độc qua đờng tiêu hoá cha thấy ảnh hởng đến thể ngời bệnh thực tế * Khả hấp phụ uống than hoạt tính Những kết thu đợc thể (tại bảng 3.34; 3.35; 3.36) cho biết: nhóm thỏ uống đơn đợc thyroxine (FrT4) thời điểm 1, 3, nồng độ FrT4 tăng lên rõ rệt so với thời điểm cha uống thyroxine Nhãm uèng thyroxine + 0,6g/kg than ho¹t tÝnh (d¹ng bột dạng huyền phù ) nồngđộ FrT4 thời điểm 1, tăng lên khác biệt so với trớc lúc thí nghiệm cha rõ rệt (P> 0,05) Điều chứng tỏ với liỊu 0,6g/kg thĨ träng, sù hÊp phơ cđa than ho¹t tính không hoàn toàn Tuy nhiên, nhóm thỏ uống thyroxine +1g/kg thể trọng, nồng độ FrT4 đo đợc thời điểm 1, không tăng rõ rệt so với nồng độ FrT4 trớc lúc thí nghiệm Rõ ràng than hoạt tính đà hấp phụ cầm giữ thyroxine ống tiêu hoá dẫn tới làm giảm hấp thu vào máu Một số tài liệu công bố cho thấy khả hấp phụ than hoạt tính chất dùng đơn liều hay đa liều, có kết hợp hay không với thuốc tẩy nhẹ nh sorbitol, magesiumsulfat khác phụ thuộc vào liều lợng than hoạt loại thuốc tẩy đợc dùng Một số tác giả có ý kiến là: dùng than hoạt tính kết hợp với sorbitol magesiumsulfat khả hấp phụ tăng lên so với dùng liều đơn độc [60], [76], [97], [99] Những kết mà thu đợc minh chứng rằng, than hoạt tính liều 1g/kg thể trọng dạng bột dạng huyền phù ®Ịu cã kh¶ hÊp phơ tèt ®èi víi thyroxine ống tiêu hoá Dạng bột dạng huyền phù khác biệt hấp phụ than hoạt tính ( P> 0,05), nhiên thấy khả hấp phụ dạng huyền phù cao (khi tính tỷ lệ %) Từ thực nghiệm thỏ cho thấy than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù không độc động vật thực nghiệm ngời với liều 1g/kg thể trọng, đồng thời có khả hấp phụ tốt thyroxine ống tiêu hoá với liều lợng 77 5- Kết luận Trên sở nghiên cứu t liệu nớc phơng pháp xử trí cấp cứu nhiễm độc cấp chất độc quân - khủng bố, kết hợp với nghiên cứu thực nghiệm động vật ngời tình nguyện, rút kết luận nh sau đây: 5.1- Xây dựng phác đồ xử trí cấp cứu điều trị : - Tám phác đồ xử trí cấp cứu điều trị nhiễm độc cấp chất độc quân - khủng bố đợc xây dựng dựa sở nghiên cứu tổng kết tài liệu khoa học nớc giới có kết hợp với nghiên cứu thực nghiệm động vật, có sở khoa học thực tiễn - Nội dung phác đồ đợc xây dựng, đà đợc nhiều quốc gia giới ứng dụng thực tế - Những chất độc đợc lựa chọn để xây dựng phác đồ xử trí cấp cứu điều trị chất độc đại diện cho nhóm chất độc quân chủ yếu đợc trang bị thức dự bị cho quân đội nhiều nớc giới làm vũ khí hóa học sử dụng chiến đấu dùng vào mục đích khủng bố 5.2- Độc tính khả hấp phụ than hoạt tính * Độc tính: - Than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù Phân viện phòng chống vũ khí NBC sản xuất với liều uống 0,6g/kg, 1g/kg 1,2g/kg thể trọng không gây ®éc tÝnh cÊp trªn ®éng vËt thùc nghiƯm - Than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù Phân viện phòng chống vũ khí NBC sản xuất với liều uống 1g/kg thể trọng cha gây tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ) ngời tình nguyện * Khả hấp phụ: - Than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù có khả hấp phụ tốt thyroxine ống tiêu hoá với liều uống 1g/kg thĨ träng - Ch−a cã sù kh¸c biƯt rõ ràng khả hấp phụ thyroxine ống tiêu hoá than hoạt tính dạng bột dạng huyền phù 6- Kiến nghị 6.1- Những phác đồ xử trí cấp cứu điều trị nhiễm độc cấp chất độc quân - khủng bố đà xây dựng đợc sử dụng thức làm tài liệu ngành y tế, đặc biệt quân y 6.2- Than hoạt tính Phân viện phòng chống vũ khí NBC sản xuất đợc sử dụng nghành y tế 78 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Cục Quân y (1965) “Phác đồ cấp cứu nhiễm độc chất độc chiến tranh” trang 10-12, 5-48 Vũ Văn Đính (2001) “Cấp cứu ngộ độc” Nhà xuất Y học-Hà Nội Nguyễn Thị Dụ (2003) “Hướng dẫn điều trị ngộ độc cấp” Nhà xuất Y học-Hà Nội Nguyễn Thị Dụ (2004) “Tư vấn chẩn đốn xử trí nhanh ngộ độc cấp Tập1” Nhà xuất Y học-Hà Nội Ngô Tiến Dũng (2002) “Độc học phóng xạ quân sự” Nhà xuất Quân đội nhân dân-Hà Nội Trang 103-111 Phạm Tử Dương (1998) “Cấp cứu nội khoa” Nhà xuất Quân đội nhân dân-Hà Nội Trang 165-174 Lê Quang Hoạt (1999) “Đối mặt với chủ nghĩa khủng bố hình thức chiến tranh mới” Tạp chí Qn nước ngồi Trang 110-117 Vũ Mạnh Hùng (1996) “Nghiên cứu tác dụng kháng khuẩn chống viêm bạch hoa xà tác dụng số tiêu động vật thực nghiệm nhiễm độc Diclordiethyl-Sulfid” Luận án PTS-Hà Nội Trang 69-88 NguyÔn Ngäc Hùng (1996) “Nghiên cứu ảnh hưởng Diclorethylsunphua động vật thực nghiệm tác dụng số thuốc điều trị” Luận án PTS-Hà Nội Trang 76-100 Trần Bá Khoa (2000) “Tìm hiểu thay đổi lớn chiến lược quân Mỹ” Nhà xuất Chính trị Quốc gia-Hà Nội Léon.Drobert (1976) “Nhiễm độc bệnh nghề nghiệp” Tài liệu dịch tiếng 79 Việt Thư viện Y học Trung ương Tập Trang 1-45 Nguyễn Liễu (1989) “Bài giảng nội khoa dã chiến” Học viện Qn y Trang 73-145 Hồng Cơng Minh (2000) “Nghiên cứu ảnh hưởng hỗn hợp Yperit (diclordiethyl sulfid với Lewisit (Clorvinyl dicloasin) lên số tiêu độc học, hoá sinh, huyết học động vật thực nghiệm tác dụng thuốc điều trị” Luận án TS y học-Hà Nội Trang 4-34 Montrnov N.S, Gembiski E.V (1976) “Nội khoa dã chiến” Tài liệu dịch tiếng Việt Đại học Quân y Trang 118-183; 242-251 Trần Hằng Nga (1998) “Tình hình xu hướng phát triển vũ khí huỷ diệt lớn Quân đội số nước” Bộ tư lệnh hố học Thơng tin đội hoá học Trang 48-54 Nguyễn Hưng Phúc (1993) “Tổn thương vũ khí hố học, vũ khí hạt nhân biện pháp phòng chống” Học viện Quân y Trang 5-131 Nguyễn Hưng Phúc (1978) “Tổn thương vũ khí hố học biện pháp phịng chống” Học viện Qn y Trang 78-120 A FOA (1992) “Briefing book on chemical weapons, an overview of chemical weapon and protection against them” Stockholm Andersson HG, Dahlberg JA (1975) “Phosgene formation during welding in air contaminated with perchloroethylene” Ann Occup Hyg, 18: 129-132 Ardran GM (1964) “Phosgene poisoning [letter]” 80 Br Med J, 1(5379):375 Atta.P.J, Kolioliou.M (1998) “An in vitro evaluation of fluoxetine adsorption by activated charcoal and desorption upon addition of polyethylene glycolelectrolyte lavage solution” J-Toxicol-Clin-Toxicol University of Athens, Greece, 36(1-2): 117-24 ISSN: 0731-3810 Autorenkollektiv (1976) “Militar medizin” Militarverlag der Deutschen Demokratischen Republik S.68-172 Autorenkollektiv (1981) “Militar medizin” Militarverlag der Deutschen Demokratischen Republik S.176-179 Barry.S, David.H, Wegman (1995) “Occupational Health” Boston-New York-Toronto-London Bayer Corporation ACS 180 assay for FrT4 511 Benedict Avenue, Tarrytown, NY 10591-5097 USA Cameron GR & Foss GL (1941) "Effect of low concentrations of phosgene for hours on consecutive days in groups of different animals” Washington, DC, British Embassy Defense Staff (Porton Report No 2316, Serial No 63) Catherine.M, Neumann… (1998) “Environment health perspectives, hazard screening of chemical Release and Environmental equity analysis of populations proximate to toxic release Inventory Faciliti in Oregon” Vol.106, No.4, p.217226 Clay JR & Rossing RG (1964) “Histopathology of exposure to phosgene: An attempt to produce pulmonary emphysema experimentally” Arch Pathol, 78: 544-551 Currie WD, Pratt PC (1985) “Response of pulmonary energy metabolism to phosgene” 81 Toxicol Ind Health, 1(2): 17-27 CurrieWD, HatchGE (1987a) “Pulmonary alterations inrats due to acute phosgene inhalation” Fundam Appl Toxicol, 8:107-114 Diller WF, Bruch J (1985) “Pulmonary changes in the rat following low phosgene exposure” Arch Toxicol, 57: 184-190 Ehrhardt.W (1972) “Metallindustrie” VEB Gustab fischer Verlag Jena S.414-415 Ehrlich.JP & Burleson.GR (1991) “Enhanced and prolonged pulmonary influenza virus infection following phosgene inhalation” J Toxicol Environ Health, 34: 259-273 Francis.A.C (2001) “Organic chemistry” Department of chemistry University of Virginia Frank.S (1977) “Lehrbuch der Militarchemie” Bd.1 Berlin S.96-132 Gaudreault.P, Friedman.P.A (1985) “Efficacy of activated charcoal and magnesium citrate in the treatment of oral paraquat intoxication” Ann Emerg Med; 14:123125 Gennady.A.Z… (2000) “Contaminated Soil, Bioremendiation of Soils polluted by toxic chemical Substances and Radionuclides” Vol.1, p.407-429 Gerritsen WB & Buschmann CH (1960) “Phosgene poisoning caused by the use of chemical paint removers containing methylene chloride in ill-ventilated rooms heated with kerosene stoves” Br J Ind Med, 17:187-189 Goldberg.M.J, Spector.R (1987) “The effect of sorbitol and activated charcoal on serum theophylline concentrations after slowrelease theophylline” Clin Pharmacol Ther; 41:108111 Golsousidis.H, Kokkas.V (1985) “use of 19590mg of atcopin during 24 days of treatment, after a case of unusually severe parathion poisisoning.” Human Toxicology 4, p.339-340 82 Grob.D Harvey.J.C (1958) “Effects in man of the anti-cholinesterase compound Sarin (isopropyl metyl phosphonofluoridate” J Clin Invest, 37: 350 Gunter.W (1985) “Innere Militarmedizin” Militarverlag der Deutscher Demokratischen Republik S.95-120 Http://Scems.com/ems/NuclearBiologicalChemical/NerveAgentOverview/Nerve AgentOverview.htm: Nerve Agent Overview Http://Scems.com/ems/NuclearBiologicalChemical/Sarin/Sarin.htm: NerveAgentOverview - Sarin Nerve Gas Http://www.pathfinder.com/Asianweek/97/1003/feat5.html: The human costThe Aum Shinriyo victims have their say Http://www.emergency.com/nerve gas.htm : Poison warfare (Nerve gas) Http://www.sma.org/smj/97june.htm.: Sarin poisoning on Tokyo subway Hoffman.P, Schockenhoff.B (1980) “Probleme in der Behandlung schwerer Intoxikation durch phosphororganische Insektizide” Notfallmedizin, Erlangen 6.S.406-417 Jill.R, Chaless.G (1991) “ Pyridostigmine Used as a Nerve Agent Pretreatment Under Wartime Conditions” Jama, August Vol 266 No Katalin.G, Beata.H (2000) “Contaminated Soil, when the chemical time bomb explodes-chronic risk of toxic metals ata former mining site” Vol.1, p.413-446 Kawana.N, Ishimatshu.S (2001) “Psycho-physiological effects of the terrorist Sarin attack on the Tokyo subway system” Mil Med 166 (12 Suppl): 23 - 26 Keller.R.E, Schwab.R.A (1990) “Contribution of sorbitol combined with activated charcoal in prevention of salicylate absorption” Ann Emerg Med; 19:654656 83 Khmetov.A (1987) “General and Inorganic Chemistry, Mir” Kirk-O (1983) “Encylopecdia of chemical technology” Second edition Germany, vol 4, p.869-907 Kirk-O (1983) “Encylopecdia of chemical technology” Second edition Germany, vol 6, p.574-604 Lohs.Kh (1975) “Chemische waffen verboten werden” Hrsg.V Weltfoderation d Wissenschaftler, London, Berlin Lohs K.H (1967) “Synthetische Gifte” Berlin: 327 Ludewig.R, Lohs.Kh (1981) “Akute Vergiftungen” VEB Gustav Fischer Verlag Jena S.344-349 Ludewig.R, Lohs.Kh (1981) “Akute Vergiftungen” VEB Gustab fischer Verlag Jena S.91-91 Ludwig.R, Lohs K.H (1981) “Akute Vergiftrungen" Jena 295-297;692 Madden.MC, Friedmann.M (1991) “Effects of phosgene exposure on lung, arachidonic acid metabolism” Inhal Toxicol, 3: 73-90 Marshall.S (1995) “Handbook of toxic and hazardous chemical and Carinogen” Noye publications USA, vol.1 Mary and Franson.H (1985) “Standard methods American Public Health Association” p.327-351 Masuda.N, Takatsu.M (1995) “Sarin poisoning in Tokyo subway” Lancet, 345: 1446 Mayersohn.M, Perrier.D (1977) “Evaluation of a charcoal-sorbitol mixture as an antidote for oral aspirin overdose” Clin Toxicol; 11:561570 84 E.Roberts & associates InS(1999) “Air quality control handbook” Michelle.G (2000) “Environment law, Intentional disregard: Remedies for the toxic workplace” Vol.30, No.4, p.811-813 Minocha.A, Herold.D.A (1984) “Effect of activated charcoal in 70% sorbitol in healthy individuals” J Toxicol Clin Toxicol; 22:529536 Moeschlin.S (1989) “Akutevergiftungen” VEB Gustab Fischer Verlag-Jena (192) Morinari.H, Yanagisawa.N (1995) “Sarin poisoning in Matsumoto, Japan”.Lancet, 1995, 346: 290 - 293 Nambai.T, Hiraki.K (1971) “PAM Herapy for Alkylphosphate poisoning” Journal of the American Medical Associate 166 p.1834-1839 Niskiwaki.Y, Maekawa.K (2001) “Effects of sarin on the nervous system in rescue team staff menbers and police officers years after the Topkyo subway sarin attack” Enviro Health Perspect, 109 (11): 1164 -1173 Ohbu.S, Yamasshina.A (1997) “Sarin poisoning on Tokyo subway” South Med J 90 (6): 587 - 593 Okumura.T, Suzuki.K, (1998) “The Tokyo subway Sarin attack: disaster management, Part 1: Community emergency response, Part 2: Hospital response, Part 3: National and international responses” Acad Emerg Med, 5(6): 613 - 617, 618 - 624, 625 - 628 Ong SG (1972) “Treatment of phosgene poisoning with antiserum: anaphylactic shock by phosgene.” Arch Toxikol, 29: 267-278 Pawlowski.R & Frosolono.MF (1977) “Effect of phosgene on rat lungs after 85 single high-level exposure II Ultrastructural alterations” Arch Environ Health, 32(6): 278-283 Philip.W (1998) “Encyclopedia of Toxicology” Academic Press San Dieg- London-Boston-New York-Sydney-Tokyo-Toronto S.407-408 Philip.W (1998) “Encyclopedia of Toxicology” Academic Press San Diego-London-Boston-New York-Sydney-Tokyo-Toronto P.81-82 Poct.J, Sprinzak.E (1998) “Searching for answers Armed forces journal international” Washington Vol.135 No9, p.16-17 Raveh.L, Grunwald.J (1993) “Hurman butyrylcholinasterase as a general prophylactic antidote for verve agent toxicity in vitro and in vivo quantitative characterization” Biochem Pharmacol Jun 22; 45(12) 2465-74 Richard.P (1999) “Hazardous chemistry safety Guide for the machining and metalworking Industries” Mc Graw-Hill Companies, Inc USA Rob.A, Ball A.S, (1996) “Thermostable novel non-heam extracellular glycosylated peroxidase from thermospora fusca BD-25 In Biotechnology an applied biochemistry” Portland press.LTD.London win SAJ.UK Vol 24, p.161-170 Rolf.H, Werner.B (1989) “ Handbuch Militarmedizin” Militarverg der DDR S.338-343 Salem.H, Sidell.F.R (1998) “Sarin In Encyclopedia of Toxicology” Edited by Wexler P.Academic Press, California, Vol.3: 121 - 124 Schneider W & Diller W (1989) “Phosgene In: Encyclopedia of industrial 86 chemistry” 5th ed Weinheim, Germany, VCH Verlag, vol A19, pp 411-420 Seidelin R (1961) “The inhalation of phosgene in a fire extinguisher accident” Thorax, 16: 91-93 Selgrade MK, Starnes DM (1989) “Effects of phosgene exposure on bacterial, viral, and neoplastic lung disease susceptibility in mice” Inhal Toxicol, 1: 234-259 Snyder RW, Mishel HS (1992) “Pulmonary toxicity following exposure to methylene chloride and its combustion product, phosgene” Chest, 101(3): 860-861 Sorensen.P.N, Lindkaer-Jensen.S.T (1975) “The effect of magnesium sulfate on the absorption of acetylsalicylic acid and lithium carbonate from the human intestine” Arch Toxicol; 34:121127 Stavrakis.P (1971) "The use of hexamethylenetetramine (HMT) in treatment of acute phosgene poisoning” Ind Med, 40: 30-31 Sue.Y.J, Woolf.A (1994) “Efficacy of magnesium citrate cathartic in pediatric toxic ingestions” Ann Emerg Med; 24:709712 Van de Graaff.W.B, Thompson.W.L (1982) “Adsorbent and cathartic inhibition of enteral drug absorption” J Pharmacol Exp Ther; 221:656663 Wagner (2001) “Universal decontaminating solution for warfareagents” US patent 6245957 Weilemann.L.S, Reinecke.H.J (1996) “Notfall manual Vergiftungen” 87 chemical Georg Thieme Verlag Stuttgart New York S.44-49 Werner.G (1985) “Innere Militamedezin” Berlin 131-137 Yang YG, Gilmour MI (1995) “Effects of acute exposure to phosgene on pulmonary host defenses and resistance to infection” Inhal Toxicol, 7: 393-404 88