TIỂU LUẬN PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU KHOA HỌC

ĐẠI HỌC HUẾ VIỆN ĐÀO TẠO MỞ VÀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TIỂU LUẬN HỌC PHẦN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA BẢNG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG Mã số sinh viên: 7052900519 Họ tên học viên: Nguyễn Thị Ngọc Nghệ An – 2023 I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét dày- tá tràng (loét DD-TT) cấp cứu nội khoa ngoại khoa thường gặp nhóm xuất huyết tiêu hóa Theo Barkun, tỷ lệ mắc khoảng 170 trường hợp 100.000 dân năm [25] Loét dày- tá tràng chiếm 50-70% nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản- dày [22,25,67] Bệnh có xu hướng ngày tăng tăng việc sử dụng aspirin thuốc chống viêm non-steroid bệnh tăng dần theo tuổi [63,71] XHTH loét DD- TT có biểu lâm sàng nơn máu và/hoặc ngồi phân đen, diễn biến bệnh đa dạng từ tự cầm máu không cần can thiệp đến chảy máu nặng dẫn tới tử vong Tỷ lệ tái XH sau điều trị nội khoa 10-20% [93], tỷ lệ tử vong 6-8% [5,14,25] Việc nhận định bệnh nhân nặng cần can thiệp lâm sàng (nội soi cầm máu, truyền máu, phẫu thuật…) [27], bệnh nhân có nguy tái xuất huyết bệnh nhân có nguy tử vong để điều trị thích hợp cần thiết Trên giới có nhiều thang điểm (bảng phân loại tổn thương theo Forrest, thang điểm Rockall, thang điểm Blatchford, số dự báo trung tâm y tế Cedars-Sinai, thang điểm trường Baylor…) đưa để phục vụ cho mục đích này, đặc biệt thang điểm Rockall thang điểm Blatchford [28,36,56,75,79,81] Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall thang điểm sử dụng phổ biến Với số lâm sàng nội soi, nghiên cứu giới chứng minh cơng cụ hữu ích tiên lượng nguy chảy máu tái phát nguy tử vong Theo Kim Rockall nhận 87,9% bệnh nhân chảy máu tái phát 100% bệnh nhân tử vong [58] Thang điểm Blatchford lại tác giả giới nghiên cứu khía cạnh khác Với số lâm sàng xét nghiệm, thang điểm Blatchford thực có ý nghĩa nhận định bệnh nhân xuất huyết loét dày-tá tràng điều trị ngoại trú bệnh nhân cần can thiệp trước nội soi Theo Pang, cắt ngang giá trị điểm Blarchford 100% bệnh nhân cần cầm máu qua nội soi có điểm Blatchford lớn điểm [73] Tại bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An, cịn nghiên cứu đánh giá đồng thời thang điểm Rockall Blatchford bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày- hành tá tràng Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thang điểm Rockall thang điểm Blatchford tiên lượng xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng” với mục tiêu: Nhận xét thang điểm Rockall thang điểm Blatchford tiên lượng xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng Đánh giá giá trị thang điểm Rockall Blatchford tiên lượng xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng nằm điều trị khoa Tiêu hóa Bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An từ tháng 1/2023 đến tháng 8/2023 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chẩn đoán XHTH loét dày- tá tràng: + Lâm sàng: bệnh nhân nôn máu đỏ tươi máu đen phân đen triệu chứng + Nội soi dày- tá tràng: Chẩn đoán xác định XHTH loét dày- tá tràng - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân khơng nội soi chẩn đốn điều trị - Bệnh nhân không điều trị PPI - Bệnh nhân điều trị y tế sở khác - Bệnh nhân 18 tuổi - Bệnh nhân nhập viện với chẩn đốn ban đầu khơng phải XHTH - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu tiến cứu với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1 Phương pháp chọn mẫu nghiêu cứu Mẫu nghiên cứu mẫu ngẫu nhiên phù hợp 2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu Số liệu thu thập theo mẫu bệnh án thống 2.2.2.3 Các biến số số nghiên cứu Tất bệnh nhân vào nghiên cứu hỏi bệnh, khám bệnh cách tỉ mỉ, làm xét nghiệm theo dõi lâm sàng xét nghiệm * Đặc điểm bệnh nhân: - Tuổi: Phân theo nhóm tuổi: 60 tuổi; từ 60 đến 79 tuổi từ 80 tuổi trở lên (dựa theo phân nhóm tuổi Rockall) - Giới tính: nam nữ - Tiền sử: + Bệnh lý dày- tá tràng: viêm loét dày, đau thượng vị… + Sử dụng thuốc aspirin, NSAIDs… + Các bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan… + Sử dụng thuốc lá, rượu, bia * Đặc điểm lâm sàng: - Lý vào viện: Nôn máu đen hay máu tươi, phân đen hay triệu chứng Biểu thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, choáng, xỉu… - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, nghiệm pháp tư - Tồn thân: ý thức, hơ hấp, sPO2 - Đánh giá mức độ máu: nhẹ, vừa, nặng - Dấu hiệu bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan, bệnh lý ác tính - Tính điểm Blatchford * Đặc điểm cận lâm sàng: - Công thức máu: tiến hành vào viện, xuất huyết tiêu hóa tái phát thời điểm nào, sau ngày vào viện để đánh giá số: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, bạch cầu - Sinh hóa máu: đánh giá chức gan, thận, điện giải đồ - Đông máu bản: PT%, APTT, Fibrinogen - Điện tim với bệnh nhân 50 tuổi - Các xét nghiệm khác tùy thuộc bệnh lý kèm theo - Soi dày- tá tràng: vào viện, lúc nghi ngờ xuất huyết tái phát sau ngày với bệnh nhân mà soi dày lúc vào viện có tổn thương chảy máu tổn thương chảy máu Đánh giá: + Vị trí ổ loét + Số lượng ổ loét + Kích thước ổ loét + Phân loại tổn thương ổ loét theo Forrest + Tổn thương khác kèm theo loét dày- tá tràng - Tính điểm Rockall 2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá : 2.2.3.1 Đánh giá mức độ máu : Mức độ máu chia làm mức độ nhẹ, vừa, nặng dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [7]: Bảng 2.1: Đánh giá mức độ máu Chỉ tiêu Mất máu nhẹ Mất máu vừa Có Chưa thay hiệu đổi máu Toàn thân Mạch (lần/phút) dấu sốc Mất máu nặng Sốc rõ rệt: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồi hôi, chân tay lạnh < 100-120 >120 ≥ 80-99 < 80 > 2,5- < 2,5 > 80-100 < 80 > 30-35 < 30 100 HA tâm thu (mmHg) Hồng cầu (T/l) 100 Hemoglobin (g/l) 100 Hematocrit (%) 35 Chỉ định truyền máu [30,40,46]: - Huyết áp tâm thu < 100mmHg - Hạ huyết áp tư - Mạch > 110 lần/phút - Nồng độ hemoglobin < 80 g/l Truyền máu nồng độ hemoglobin khoảng 90-100g/l tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu tạng cục bộ, tình trạng chảy máu có nguy tiềm ẩn hay tiếp diễn (tốc độ mức độ máu), tình trạng thể tích lịng mạch bệnh nhân nguy bệnh nhân xảy biến chứng liên quan tới tình trạng oxy hóa máu khơng thỏa đáng Các yếu tố nguy bao gồm tình trạng dự trữ tim phổi bệnh nhân thấp nhu cầu tiêu thụ oxy [1] 2.2.3.2 Phân loại tổn thương loét DD-TT qua NS theo Forrest : Tổn thương qua nội soi xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng phân loại theo Forrest năm 1974 Hội nghị nội soi Mỹ bổ sung năm 1991 dựa theo hoạt động ổ loét [44] Bảng 2.2: Phân loại tổn thương loét dày- tá tràng theo Forrest I: Đang chảy máu Ia: thương tổn II: Dấu hiệu chảy máu III:Tổn IIa: thấy rõ mạch máu thương động không mạch, máu phun thành tia Ib: rỉ máu liên tục chảy máu(nền ổ lt IIb: có cục máu đơng sạch) IIc: đáy ổ loét có vệt máu đen Các tổn thương loét dày- tá tràng Forrest IaIIa IIa tiến hành tiêm tiến hành tiêm cầm máu dung dịch adrenalin 1/10.000 Sau tiêm cầm máu tổn thương kiểm tra lại chắn khơng cịn chảy máu 2.2.3.3 Thang điểm Rockall - Thang điểm Rockall bao gồm thông số lâm sàng nội soi - Thang điểm Rockall dùng để tiên lượng nguy tử vong nguy tái xuất huyết - Thang điểm bao gồm thơng số sau: tuổi, có hay khơng có sốc, bệnh kèm theo chẩn đốn nội soi Nếu điểm Rockall ≥2 điểm xếp vào nhóm nguy cao (nguy cao định nghĩa nguy tử vong >1% nguy chảy máu tái phát >5%) [36,75,79,81] Bảng 2.3: Thang điểm Rockall Yếu tố Tuổi (năm) < 60 Mạch (lần/phút) HATĐ (mmHg) < 100 ≥ 100 Bệnh kèm theo Chẩn đoán nội soi Dấu hiệu chảy máu Không Điểm 6079 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 80 < 100 Suy Bệnhtim thận, xơ thiếu ung máu gan, cục bộ, suy thư di tim, bệnh lý nặng khác - Không tổn Tất Tổn thương thương ác - Không có dấu chẩn tính DD-TT hiệu XH gần đoán khác -MalloryWeiss Forrest Forrest IIc, III Ia,Ib, IIa, IIb 2.2.3.4 Thang điểm Blatchford Thang điểm Blatchford thang điểm sử dụng để đánh giá bệnh nhân mà không cần sử dụng đến nội soi dày- tá tràng [27] Thang điểm sử dụng thông số sau: nồng độ ure máu, nồng độ hemoglobin lúc vào viện, huyết áp tâm thu, mạch, biểu thiếu máu, choáng ngất bệnh lý suy tim, suy gan kèm theo - Nếu tổng điểm Blatchford 5, bệnh nhân xếp vào nhóm có nguy cao cần nội soi can thiệp - Nếu bệnh nhân có điểm Blatchford thấp điểm khơng cần thiết phải nội soi cấp [27] Bảng 2.4: Thang điểm Blatchford Đ Thông số iểm Ure (mmol/l) Hemogl obin (g/l) N ữ Huyết áp tâm thu (mmHg) ≥ 12 < 13 ≥ 10 < 12 100109 Mạch (lần/phút) >100 Biểu thiếu máu Biểu chống ngất Có am N ≥6,5 < 8,0 ≥8< 10 ≥ 10 < 12 ≥ 10 < 25 ≥ 25 < 10 < 10 90-99 Biểu suy gan Biểu suy tim < 90 Có Có Có 2.2.3.5 Tiêu chuẩn cầm máu:Bao gồm yếu tố sau: - Bệnh nhân cầm máu nội soi - Mạch, huyết áp ổn định - Bệnh nhân không nôn máu đặt sonde dày không máu - Nồng độ hemoglobin không giảm 2.2.3.6 Tiêu chuẩn chảy máu tái phát: Bệnh nhân nội soi cầm máu xuất dấu hiệu sau coi chảy máu tái phát [58]: - Thay đổi mạch >110 lần/phút, huyết áp tâm thu 20g/l 24h sau truyền máu - Bệnh nhân phải truyền đơn vị khối hồng cầu để nâng nồng độ hemoglobin trì dấu hiệu sinh tồn 24 đầu sau điều trị nội soi cầm máu - Soi dày: Chẩn đoán xác định chảy máu tái phát 2.3 Xử lý phân tích số liệu Số liệu thu thập sử lý theo phần mềm thống kê y học STATA 10.1 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 Các thuật toán thống kê sử dụng: - Tính tỷ lệ % - Tính giá trị trung bình độ lệch chuẩn - Sử dụng Mann-Whitney test so sánh tìm khác biệt cho biến định lượng nhóm độc lập Kruskal- Wallis test cho nhóm - Sử dụng test χ2 so sánh tỷ lệ với tần số mong đợi ≥ Fisher’s exact test tần số mong đợi < - Tính diện tích đường cong (AUC), độ nhạy độ đặc hiệu Xác định điểm cắt ngang: dựa vào giá trị L Công thức L = (độ nhạy + độ đặc hiệu – 1) Điểm cắt ngang điểm mà giá trị L lớn III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung 3.1.1 Đặc điểm tuổi 3.1.2 Đặc điểm giới 3.1.3 Thời gian nằm viện 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2 Thời gian từ có triệu chứng tới vào viện 3.2.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý phối hợp 3.2.4 Đặc điểm tình trạng máu 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Kết điều trị 3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp nội soi cầm máu truyền máu 3.3.3 Số lượng máu cần truyền 3.4 Đặc điểm tổn thương theo phân loại Forrest 3.4.1 Tổn thương loét dày- tá tràng theo phân loại Forrest 3.4.2 Tổn thương theo Forrest kết điều trị 3.5 Thang điểm Rockall Blatchford với can thiệp lâm sàng 3.5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng can thiệp nội soi 3.5.2 Đặc điểm phân bố điểm Blacthford 3.5.3 Đặc điểm phân bố điểm Rockall 3.5.4 Thang điểm Blatchford can thiệp lâm sàng 3.5.5 Thang điểm Rockall can thiệp lâm sàng 3.5.6 Đường cong ROC thang điểm Blatchford Rockall nội soi can thiệp truyền máu 3.6 Thang điểm Blatchford Rockall sau nội soi 3.6.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị 3.6.2 Diện tích đường cong mức độ máu với kết điều trị 3.6.3 Mức độ máu kết điều trị 3.6.4 Nhận xét đặc điểm tổn thương qua nội soi kết điều trị 3.6.5 Diện tích đường cong thang điểm Blatchford kết điều trị 3.6.6 Thang điểm Blacthford kết điều trị 3.6.7 Diện tích đường cong thang điểm Rockall với kết điều trị 3.6.8 Thang điểm Rockall kết điều trị