Đánh giá tác động sức khỏe

H P ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE Giáo trình giảng dạy cao học y tế công cộng định hướng sức khỏe môi trường U H Hà Nội, tháng 10/2017 LỜI NÓI ĐẦU Đánh giá tác động sức khỏe (ĐTS) khái niệm tương đối mẻ Việt Nam số quốc gia khác giới, ĐTS công cụ hữu hiệu để dự báo, loại trừ giảm thiểu tác động có hại sức khỏe cộng đồng bị ảnh hưởng mà dự án phát triển hay sách gây Đồng thời, ĐTS giúp đẩy mạnh tác động tích cực mà dự án mang lại cho sức khỏe cộng đồng Tại Việt Nam, việc thực ĐTS chưa phải trình bắt buộc dự án phát triển, cơng trình hay sách Luật pháp Việt Nam quy định việc bắt buộc phải thực đánh giá tác H P động môi trường (ĐTM), ĐTS bước nhỏ bước ĐTM Chính vậy, ĐTS thường có khuynh hướng bị bỏ qua Thực tế khơng gặp Việt Nam mà cịn gặp nhiều quốc gia khác giới Cuốn sách giới thiệu với bạn đọc khái niệm ĐTS ĐTM, vị U trí ĐTS ĐTM, bước thực ĐTS: sàng lọc, phân tích quy mô, thu thập thông tin ban đầu, đánh giá nguy ĐTS, xây dựng triể khai kế hoạch giảm thiểu nguy SK đánh giá tác động sức khỏe Học viên H có hội tham gia bàn luận điểm hạn chế số báo cáo ĐTS đươc thực Việt Nam báo cáo ĐTS Nhà máy Lọc dầu Nghi Sơn, báo cáo ĐTS Nhà máy Thủy điện Trung Sơn Đây lần đầu tiên, sách trình bày đầy đủ nội dung bước trình ĐTS xuất Việt Nam, không tránh khỏi hạn chế, sai sót định Nhóm tác giả mong nhận ý kiến đóng góp quý báu độc giả để chỉnh sửa sách hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn! TM Nhóm tác giả MỤC LỤC GIỚI THIỆU VỀ ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE KHÁI NIỆM, NỘI DUNG, GIÁ TRỊ VÀ VAI TRÒ CỦA ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 1.1 Khái niệm đánh giá tác động môi trường đánh giá tác động sức khỏe 1.2 Giá trị vai trò Đánh giá tác động môi trường 1.3 Giá trị vai trò đánh giá tác động sức khỏe 10 Giới thiệu khung đánh giá tác động sức khỏe 14 Các loại đánh giá tác động sức khỏe 17 Các bên liên quan đánh giá tác động sức khỏe 18 Các sách văn liên quan tới ĐTS giới Việt Nam 18 H P SÀNG LỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 22 KHÁI NIỆM VỀ SÀNG LỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHOẺ 22 1.1 Khái niệm 22 1.2 Mục đích sàng lọc 23 1.3 Các bước thực sàng lọc 23 1.4 Phương pháp sàng lọc 27 U 1.5 Mức độ thực sàng lọc 28 1.6 Kết sàng lọc 28 CÁC CÔNG CỤ SÀNG LỌC TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 29 H 2.1 Ai tham gia sàng lọc Đánh giá tác động sức khỏe 29 2.2 Tiêu chuẩn sàng lọc ĐTS 29 2.3 Các công cụ sàng lọc 31 PHÂN TÍCH QUY MƠ TROG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 39 PHÂN TÍCH QUY MÔ TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHOẺ 39 1.1 Khái niệm 39 1.2 Mục đích 40 1.3 Nội dung tiến hành 40 TIẾN HÀNH PHÂN TÍCH QUI MƠ TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 53 2.1 Các bước tiến hành phân tích qui mơ 53 2.2 Công cụ sử dụng 53 THU THẬP THÔNG TIN BAN ĐẦU TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 57 Tầm quan trọng thu thập thông tin ban đầu đánh giá tác động sức khỏe 57 Các nội dung thu thập thông tin ban đầu 58 2.1 Rà soát tổng quan tài liệu 59 2.2 Đi thực tế cộng đồng gặp gỡ bên liên quan 60 2.3 Xác định vấn đề sức khỏe mà dự án phát triển gây cho cộng đồng 60 2.4 Xác định yếu tố định vấn đề sức khỏe 66 2.5 Phân tích thiếu hụt số liệu cần bổ sung 67 2.6 Các loại hình thu thập số liệu 67 KẾT LUẬN 72 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHOẺ 73 GIỚI THIỆU CHUNG 73 Khái niệm nguy yếu tố nguy 74 Giới thiệu đánh giá nguy sức khỏe môi trường 77 Phương pháp đánh giá nguy Sức khoẻ môi trường 79 H P Các phương pháp đánh giá mô tả nguy áp dụng đánh giá tác động sức khoẻ 85 5.1 Đánh giá mô tả nguy định lượng 85 5.2 Đánh giá mô tả nguy định tính 87 5.3 Đánh giá mô tả nguy bán định lượng 89 KẾT LUẬN 93 U XÂY DỰNG VÀ TRIỂN KHAI KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ SỨC KHỎE TRONG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE 97 GIỚI THIỆU 97 CÁC GIẢI PHÁP GIẢM THIỂU NGUY CƠ 98 H CÁC NỘI DUNG CẦN THỰC HIỆN TRONG XÂY DỰNG KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ 102 Đề xuất giải pháp giảm thiểu nguy cho tình cụ thể 104 4.1 Giới thiệu khu liên hiệp lọc hóa dầu Nghi Sơn 104 4.2 Giải pháp giảm thiểu nguy sức khỏe nhà máy lọc hóa dầu Nghi Sơn 107 4.3 Chương trình bảo vệ sức khỏe cho cơng nhân 121 Lập kế hoạch theo dõi, đánh giá việc triển khai kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe 125 5.1 Theo dõi đánh giá 125 5.2 Vai trò theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe 126 5.3 Kế hoạch theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe 126 5.4 Chỉ số theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe 127 5.5 Thách thức theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe 128 5.6 Thực hành tốt theo dõi đánh giá 129 BÀI GIỚI THIỆU VỀ ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE Thời gian: tiết lý thuyết Chuẩn đầu học: Sau học xong học này, học viên có khả năng: Giải thích khái niệm, nội dung, giá trị vai trò đánh giá tác động môi trường đánh giá tác động sức khỏe Mô tả khung đánh giá tác động sức khỏe H P Mơ tả sách văn liên quan tới đánh giá tác động sức khỏe giới Việt Nam KHÁI NIỆM, NỘI DUNG, GIÁ TRỊ VÀ VAI TRÒ CỦA ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG SỨC KHỎE U 1.1 Khái niệm đánh giá tác động môi trường đánh giá tác động sức khỏe H 1.1.1 Khái niệm đánh giá tác động môi trường Đánh giá tác động môi trường (ĐTM) bắt đầu biết đến từ năm 60 kỷ 20 Mỹ [18] áp dụng rộng rãi cho dự án phát triển nhiều cấp độ khác nhiều quốc gia Anh, Đức, Canada, Nhật, Singapore, Philippin Trung Quốc… [19] Nhìn chung, ĐTM hiểu cách đơn giản cơng cụ mang tính khoa học kỹ thuật sử dụng để dự báo tác động mơi trường có khả xảy dự án đầu tư phát triển kinh tế xã hội, sở đề giải pháp biện pháp nhằm tăng cường tác động tích cực, giảm thiểu tác động tiêu cực, góp phần làm cho dự án đầu tư bền vững thực tế triển khai [20] Trên giới có nhiều định nghĩa khác ĐTM phụ thuộc theo quốc gia, nhiên, tất định nghĩa có chung quan điểm xác định vai trò ý nghĩa ĐTM dự án phát triển [21] ĐTM đưa dự báo ảnh hưởng đến môi trường hai mặt tích cực tiêu cực dự án Tổ chức quốc tế Đánh giá tác động môi trường (IAIA) đưa định nghĩa việc đánh giá tác động môi trường gồm công việc “xác định, dự đoán, đánh giá giảm thiểu ảnh hưởng việc phát triển dự án đến yếu tố sinh học, xã hội yếu tố liên quan khác trước đưa định quan trọng thực cam kết [22] Tại Việt Nam, theo Luật bảo vệ môi trường năm 2014, ĐTM định nghĩa “việc phân tích, dự báo tác động đến môi trường dự án đầu tư cụ thể để đưa biện pháp bảo vệ môi trường triển khai dự án đó”[23] Tại Việt Nam, ĐTM trình bắt buộc phải triển khai dự H P án, cơng trình xây dựng (khu dân cư, công nghiệp v.v.) hay dự án phát triển nông nghiệp, chăn nuôi v.v (sau gọi chung dự án) Sơ đồ thể bước ĐTM đó, đánh giá tác động sức khỏe phần nhỏ bước xác định phạm vi đánh giá (Scoping) Tại bước này, người ta xác định xem phạm vi cần đánh giá tác động mơi trường gì, đó, có tác động đến sức U khỏe mà dự án gây Nếu dự án xác định gây tác động tiêu cực tới sức khỏe bước tiếp theo, người ta xác định tác động đề xuất giải pháp giảm thiểu loại bỏ tác động Tương tự H vậy, với tác động tiêu cực mà dự án gây cho mơi trường người ta đề xuất giải pháp giảm thiểu loại trừ Ngược lại, dự án đánh giá mang lại số lợi ích cho mơi trường, cộng đồng, xã hội người ta đề xuất để trì, mở rộng đẩy mạnh tác động có lợi H P U H Hình 1.1 Các bước đánh giá tác động mơi trường đầy đủ 1.1.2 Khái niệm đánh giá tác động sức khỏe Đánh giá tác động sức khỏe (ĐTS) - tiếng Anh viết tắt Health Impact Assessment (HIA) - khái niệm mẻ, chưa nhận thức đầy đủ chưa bắt buộc áp dụng nhiều quốc gia giới (trong có Việt Nam) mà thực bước nhỏ quy trình đánh giá tác động môi trường Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) (1995), “ĐTS kết hợp trình, phương pháp công cụ để đánh giá ảnh hưởng tiềm tàng mà sách, chương trình dự án gây sức khỏe cộng đồng phân bố ảnh hưởng cộng đồng” [29] Việc thực ĐTS giúp nhà hoạch định sách đưa chọn lựa giải pháp thay cải tiến nhằm ngăn ngừa bệnh tật/chấn thương nâng tăng cường sức khỏe cách chủ động ĐTS coi hình thức đánh giá tác động lên sức khỏe sách, kế hoạch hay dự án lĩnh vực ngành nghề, kinh tế khác Trong trình thực ĐTS cần áp dụng kỹ thuật định lượng, định tính phương pháp có tham gia cộng đồng [30] Theo định nghĩa khác, ĐTS phương pháp hoạch định sách H P dựa chứng nhằm cải thiện sức khỏe ĐTS kết hợp biện pháp nhằm mục đích lượng giá hậu sức khỏe gây cho cộng đồng thơng qua dự án, sách, chương trình, kể dự án, sách, chương trình mà mục tiêu ban đầu khơng liên quan tới sức khỏe ĐTS trình liên ngành mà qua loạt chứng ảnh hưởng tới sức khỏe dự án hay chương trình cân nhắc cách cẩn trọng Quá U trình cân nhắc tới quan điểm kỳ vọng người bị ảnh hưởng dự án hay sách Những ảnh hưởng tới sức khỏe dự H án hay sách, chương trình phân tích cách kỹ sử dụng trình hoạch định sách [31] Theo Trung tâm Chính sách y tế châu Âu, “ĐTS có mục tiêu nâng cao kiến thức tác động tiềm tàng tới sức khỏe chương trình hay sách, thông báo cho người định người ảnh hưởng; đồng thời hỗ trợ cho việc điều chỉnh sách nhằm giảm thiểu tác động có hại tăng cường tối đa tác động có lợi cho sức khỏe” [32] Các bước đánh giá tác động sức khoẻ: (1) Sàng lọc (screening) để trả lời câu hỏi: có cần phải làm ĐTS trước thực sách hay dự án hay khơng? (2) Phân tích quy mô (scoping) bước để xác định phạm vi thực ĐTS, công việc xác định vấn đề sức khỏe cần phân tích, thời gian địa điểm, số liệu, phương pháp nghiên cứu sử dụng việc phân tích; (3) Đánh giá tác động tích cực tiêu cực tới sức khoẻ cộng đồng, bước sử dụng số liệu, chuyên môn phương pháp nghiên cứu định tính định lượng để nhận định tác động sức khỏe tiềm tàng, có ý nghĩa mức độ ảnh hưởng, đưa biện pháp giảm thiểu thích hợp biện pháp thay thế; (4) Lập báo cáo định, nhằm tổng hợp đánh giá làm bước trên; (5) Giám sát đánh giá (monitoring evaluation) bước liên quan đến việc đánh giá xem mục tiêu ĐTS đề từ đầu có đạt khơng, bao gồm đánh giá quy trình đánh giá tác động 1.2 Giá trị vai trò Đánh giá tác động môi trường Về mặt khoa học, ĐTM làm chức năng, nhiệm vụ dự báo tác động dự án đến môi trường tự nhiên, dự báo tác động đến xã hội tác động đến sức khỏe người dự báo tác động H P kinh tế ĐTM phận cấu thành nội dung đồ án quy hoạch xây dựng đô thị, việc lập báo cáo ĐTM đồ án quy hoạch xây dựng nhằm mục đích đề giải pháp biện pháp nhằm tăng cường tác động tích cực, giảm thiểu tác động tiêu cực lên mơi trường, góp phần làm cho dự án đầu tư bền vững thực tế triển khai U Để quản lý môi trường thắt chặt hơn, ĐTM đưa vào khuôn khổ Luật, sách nhiều quốc gia, bắt đầu Hoa Kỳ, sau lan nhiều H nước khác giới, có Việt Nam, coi công cụ để quản lý môi trường Tại Việt Nam ĐTM đưa vào Luật Bảo vệ môi trường (BVMT) năm 2014 xem nội dung cần thiết buộc phải có việc xem xét phê duyệt cấp phép cho dự án triển khai Như vậy, ĐTM không cơng cụ quản lý mơi trường mà cịn phần bắt buộc chu trình dự án Theo số tác giả, ĐTM công cụ sử dụng rộng rãi quản lý môi trường, thuộc nhóm cơng cụ phân tích quản lý mơi trường loại hình báo cáo thông tin môi trường Theo Luật BVMT Việt Nam, ĐTM q trình phân tích, dự báo tác động đến môi trường dự án chiến lược, quy hoạch, kế hoạch phát triển trước phê duyệt dự án nhằm bảo đảm phát triển bền vứng Như vậy, ĐTM q trình nghiên cứu để đóng góp cho phát triển bền vững (PTBV) Ngồi số vai trò trên, ĐTM giúp phát tác động tiềm tàng mà dự án mang lại môi trường trước chúng xảy ra, đề xuất dự án phát triển thay đổi nhằm: (a) Giảm thiểu tới mức thấp loại trừ tác động môi trường (b) Nếu tác động tiêu cực mức chấp nhận giảm nhẹ dự án phải bãi bỏ Do vậy, thấy ĐTM cơng cụ quản lý mơi trường có tính chất phịng ngừa ĐTM khơng đặt dự án phát triển mà cịn áp H P dụng chco việc xây dựng chương trình, kế hoạch sách Nhìn chung, ĐTM sử dụng để quy hoạch cho phép thực hoạt động có tác động đáng kể đến mơi trường ĐTM hiểu cách rộng rãi q trình giao lưu quan trọng Thơng tin thu từ nghiên cứu tác động môi trường cần phải chuyển tới nhà hoạch định sách, định, U người phản biện cộng đồng ĐTM xem hoạt động khoa học thực chuyên gia H nhằm nâng cao chất lượng việc ban hành định coi hoạt động trị nhằm thay đổi q trình định với tham gia cộng đồng bên liên quan, nhóm người có lợi ích khác 1.3 Giá trị vai trò đánh giá tác động sức khỏe 1.3.1 Giá trị đánh giá tác động sức khỏe Đánh giá tác động sức khỏe có giá trị bật Năm 2006, Hiệp hội Đánh giá tác động quốc tế [34] nêu số giá trị ĐTS sau: - Tính dân chủ - nhấn mạnh quyền người tham gia vào trình hình thành định chương trình, dự án ảnh hưởng tới sức khỏe họ cách trực tiếp thơng qua nhà hoạch định sách Gắn liền với giá trị này, phương pháp ĐTS cần có tham gia khuyến khích tham gia cộng đồng, thơng báo ảnh hưởng tới 10 bị ảnh hưởng khác Trung bình trạm y tế xã có nhân viên, số dao động từ đến Việc đảm bảo đủ số lượng nhân viên y tế trạm cần phải coi vấn đề ưu tiên Hầu hết trạm y tế xã có y sỹ y tá Nữ hộ sinh bố trí khơng hợp lý Mỗi trạm y tế vùng bị ảnh hưởng dự án phải có nhân viên y tế phải bao gồm nữ hộ sinh Sự hỗ trợ tổ chức quốc tế với chương trình y tế quốc gia: Nhiều chương trình Y tế quốc gia thực khu vực dự án có hỗ trợ tổ chức quốc tế khác Các chương trình y tế phịng chống lao, tiêm chủng mở rộng, kế hoạch hố gia đình thực với hỗ trợ tổ chức hỗ trợ có gồm UNICEF, H P UNFPA, Quỹ toàn cầu, Ngân hành giới, Ngân hang phát triển Châu Á, v.v Kế hoạch giảm thiểm nguy sức khỏe cộng đồng phụ thuộc vào số số đầu vào Với lý để đảm bảo tính chuẩn mực, liên tục, tính khả thi cân ngân sách cần thiết phải có hỗ trợ thuốc điều trị lao, bao cao su thuốc tránh thai cho chương trình kế hoạch hố gia đình tiếp tục hỗ trợ tổ chức thông qua quan quản lý y tế tuyến huyện U Các tổ chức quần chúng khác: Các tổ chức quần chúng Hội phụ nữ, Hội niên tham gia thực Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng gồm hoạt động nâng cao sức khoẻ dự phòng điều phối Trung tâm y tế dự phòng huyện H 4.2.5 Theo dõi giám sát dịch tễ Giám sát dịch tễ theo dõi phần cần thiết thiếu Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng Tầm quan trọng hệ thống giám sát theo dõi dịch tễ thiết lập vận hành tốt bị cường điệu hoá mức việc cung cấp thông tin chủ yếu nảy sinh vấn đề sức khoẻ phải can thiệp lúc nào, cách đâu Trong cách nhìn rộng hơn, cơng cụ cho cán có thẩm quyền ngành y tế định hướng đầu tư với nguồn lực có sẵn cho phép đo lường nỗ lực Chính phủ để giảm thiểu tác động bất lợi lên sức khoẻ người dân, điểm quan trọng Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khoẻ cộng đồng Việc thu thập thơng tin phức tạp thu thập nhiều lại sử dụng Hơn thế, nhân viên tuyến sở phải đối mặt với 117 gánh nặng việc phải thu thập tất số liệu Vì thế, cần phải hạn chế việc thu thập cách lấy số liệu hoạt động thường quy sở Nếu sử dụng cách phù hợp, việc thu thập số liệu thường quy cung cấp thơng tin chất lượng cao Mục tiêu hoạt động giám sát theo dõi dịch tễ để cung cấp thông tin sức khoẻ người dân bị ảnh hưởng Dự án NSRP để đánh giá xác định số lượng, tiến độ thực hoạt động/các can thiệp sức khoẻ cộng đồng Vì thế, bắt buộc phải thực công việc như: thu thập số liệu cách định kỳ có hệ thống, phân tích, phiên giải công bố thông tin sức khoẻ, yếu tố nguy bệnh tật hoạt động y tế cộng đồng Thông tin thu thập phải ln sẵn có, kịp thời cho cán có thẩm quyền ngành y tế để tạo điều kiện thuận lợi cho đáp ứng thoả đáng H P bệnh nảy sinh nguy sức khoẻ Cần phải thực chiến lược sau: Lưu giữ tất số liệu thu thập thường quy cách có hệ thống thời điểm định kỳ; Làm cho nhân viên y tế tuyến sở hiểu cần thiết việc thu thập số liệu cung cấp thông tin phản hồi định kỳ; Có hỗ trợ phù hợp cho người thu thập thông tin kiểm tra đối chiếu số U liệu để nâng cao chất lượng số liệu; Đề xuất thực can thiệp phù hợp; Một danh sách số xây dựng tốt hỗ trợ việc tổng hợp số liệu có chất lượng tốt Yêu cầu số liệu thu thập: số lĩnh vực sức khoẻ cần phải H thực mơ tả Các số cung cấp loại thông tin cần thiết để kiểm tra hoạt động Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khoẻ cộng đồng Việc đánh giá thường xuyên thông tin xác định tác động tích cực bất lợi Dự án tới người dân bị ảnh hưởng Việc thu thập số liệu dựa báo cáo thường quy số liệu phải thu thập giám sát Trung tâm y tế dự phòng huyện Các số liệu gửi cho Đội quản lý sức khoẻ cộng đồng Ban quản lý dự án để họ giám sát 4.2.6 Nâng cao lực đào tạo Nâng cao lực phần quan trọng Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khoẻ cộng đồng Tăng cường lực cho nhân viên y tế có dựa theo nội dung chương trình y tế quốc gia cần phải có chương trình đào tạo cập nhật thường xuyên đào tạo lại để đảm bảo Kế hoạch bảo vệ sức khoẻ cộng đồng thực cách trọn 118 vẹn Đào tạo giảng viên cần phải thực trước triển khai chương trình đạo tạo cho nhân viên y tế Sự hỗ trợ kinh phí, theo yêu cầu để tư vấn cung cấp đào tạo, dự án NSRP cung cấp Nội dung đào tạo bao gồm: - Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em: Chăm sóc trước sinh, chăm sóc sau sinh, kỹ đỡ đẻ, quản lý biến chứng thời kỳ thai nghén, kế hoạch hố gia đình dự phòng STIs; Trẻ em: Giám sát tăng trưởng, tư vấn dinh dưỡng cho bà mẹ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ - Các bệnh đường hô hấp: Quản lý lông ghép trường hợp trẻ bệnh (IMCI) bao gồn nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ nhỏ, điều trị DOTS để kiểm soát lao - H P Các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm HIV/AIDS: Nâng cao nhận thức bệnh lây qua đường tình dục bao gồm HIV/AIDS lây qua đường máu người sử dụng ma tuý; Hiểu biện pháp phòng ngừa; Cách tiếp cận hội chứng để điều trị bệnh lây qua đường tình dục - Bệnh lây truyền qua vật chủ trung gian truyền bệnh biện pháp quản lý vật chủ: Các chiến lược dự phịng quy trình điều trị chẩn đoán hợp lý bệnh U sốt rét, sốt xuất huyết (sốt Dengue khơng có xuất huyết, sốt có xuất huyết trường hợp có sốc) loại bệnh khác với triệu chứng sốt; Kiểm soát vật chủ H trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết sử dụng hoá chất phun tẩm trường hợp có dịch - Bệnh lây truyền qua đất nước: Các chiến lược dự phòng quy trình chẩn đốn điều trị bệnh lây qua nước đất; Các chiến lược dự phịng ngừa bao gồm chương trình cho trẻ em cấp trẻ em mẫu giáo uống thuốc tẩy giun 02 lần/năm - Tai nạn/thương tích phơi nhiễm với chất độc hại: Các chiến lược dự phòng quy trình chẩn đốn điều trị hợp lý trường hợp cấp cứu/tiểu phẫu, kiểm soát lây nhiễm thực hành điều dưỡng; hệ thống chuyển tuyến thích hợp cho trường hợp bị chấn thương tai nạn nặng 119 - Các tác động tâm lý-xã hội: Nâng cao nhận thức hỗ trợ vấn đề tâm lýxã hội người dân bị tác động việc dịch chuyển tập tục văn hoá; vấn đề tâm lý xã hội liên quan đến lây nhiễm HIV - Hệ thông thông tin y tế: tầm quan trọng việc thu thập số liệu tính hiệu việc sử dụng - Quản lý y tế: Quản lý chung Quỹ quay vòng thuốc, bao gồm việc thu hồi chi phí Quản lý sở y tế (Quản lý tài chính, lập kế hoạch chương trình tiêm chủng mở rộng, quản lý túi thuốc y tế thôn bản) Đào tạo chương trình liên tục Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe H P cộng đồng chia làm phần: chương trình đào tạo ban đầu, chương trình đào tạo nâng cao chương trình đào tạo giám sát việc thực Kế hoạch Chương trình đào tạo ban đầu: Đầu tiên cần phải tổ chức lớp tập huấn cho nhân viên trạm y tế nhân viên tuyến huyện Cần phải tổ chức lớp tập huấn toàn diện để trình bày ảnh hưởng dự án sức khoẻ người dân việc thực Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng Vai trò nhân viên y tế nhà U nước trạm y tế xã trung tâm y tế huyện Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng mối quan hệ với Đội quản lý sức khoẻ cộng đồng Ban quản lý dự H án NSRP thảo luận giải thích Tài liệu chương trình tập huấn từ chuyên gia y tế cộng đồng phần cốt lõi Các chương trình khác Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng thảo luận giải thích Các chương trình y tế phù hợp với vấn đề ưu tiên y tế quốc gia thời Chương trình đào tạo: Trong trình thực Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khỏe cộng đồng, chương trình đào tạo liên tục thực để đảm bảo nhân viên y tế hướng dẫn thực Kế hoạch cách hiệu Chương trình đào tạo bao gồm tham gia vào hệ thống giám sát chia sẻ kết cải tiến Nếu có thể, chương trình đào tạo lồng ghép với chương trình đào tạo tuyến tỉnh huyện tổ chức để tránh trùng lặp 120 Chương trình đào tạo giám sát theo dõi dịch tễ: Chương trình giám sát theo dõi dịch tễ phần quan trọng chương trình đào tạo cho nhân viên y tế khuyến khích quyền làm chủ chương trình Tất kết thu từ việc theo dõi giám sát dịch tễ học chia sẻ với nhà cung cấp dịch vụ y tế để họ thấy kết nỗ lực họ để họ thay đổi chiến lược chăm sóc sức khoẻ nơi cần hành động thêm 4.3 Chương trình bảo vệ sức khỏe cho cơng nhân Chương trình bảo vệ sức khỏe cho cơng nhân xây dựng dự án phải bao gồm việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu biện pháp đảm bảo an toàn tiêu H P chuẩn dự án xây dựng Ngoài yêu cầu an tồn quốc tế, Chương trình y tế cho cơng nhân phải bao gồm biện pháp dự phòng để ngăn chặn kiểm soát vấn đề y tế công cộng lạm dụng rượu ma tuý, phịng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục Chương trình y tế cho cơng nhân xây dựng trách nhiệm nhà thầu quản lý dự án Chương trình cần phải có mối liên quan chặt chẽ với Đội quản lý U sức khoẻ cộng động sở y tế địa phương việc thực chuyển tuyến với trường hợp cấp cứu kể chấn thương bất ngờ để có quán chương trình y tế quốc gia H Theo quy định sức khoẻ an toàn, nhà thầu phải đảm bảo biện pháp dự phịng để trì sức khoẻ an tồn cho người lao động Bằng việc phối hợp với sở y tế địa phương, nhà thầu phải đảm bảo nhân viên y tế, sở xử trí cấp cứu ban đầu, giường bệnh điều trị, vận chuyển cấp cứu ln sẵn có nơi xây dựng lán trại cơng nhân Ngồi cần phải đảm bảo yêu cầu vệ sinh dự phòng dịch bùng phát Việc quản lý tổng thể Chương trình y tế cho cơng nhân xây dựng Cán phụ trách Sức khoẻ an tồn lao động thực có trách nhiệm báo cáo tới Quản lý công trường Một bác sĩ, tốt chuyên ngành Sức khoẻ lao động báo cáo tới Cán phụ trách sức khoẻ an toàn lao động để quản lý hoạt động cung cấp dịch vụ y tế cho công nhân khu vực dự án Bác sĩ có hỗ trợ y tá chuyên ngành sức khoẻ 121 lao động hỗ trợ y khoa khác, cần thiết, phù hợp với số lượng công trường xây dựng dự án 4.3.1 Cơ sở sơ cứu ban đầu Một trạm y tế với đầy đủ chức cần thiết lập vị trí trung tâm để đảm bảo nhân dự án nhận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu hàng ngày xử lý chấn thương đơn giản Trạm y tế cần phải có nơi làm việc cho cán quản lý chương trình Trạm y tế phải mở cửa làm việc phải có cán trực 24/24 để xử lý tình cấp cứu 4.3.2 Nhân viên y tế Nhà thầu có trách nhiệm tuyển dụng nhân viên y tế cho trạm y tế công trường Một H P nhân viên y tế đào tạo, có kiến thức sức khoẻ lao động vấn đề y tế công cộng công nhân tuyển dụng để điều phối công việc Vị bác sĩ cần phải hỗ trợ số lượng vừa đủ nhân viên phục vụ điểm thi cơng khu vực dự án hoạt động giám sát Cán phụ trách sức khoẻ An toàn lao động U 4.3.3 Vận chuyển cấp cứu Một xe cứu thương tốt ln sẵn có để đảm bảo vận chuyển bệnh nhân cấp cứu tới bệnh viện tuyến để điều trị Chúng ta sử dụng dịch vụ vận chuyển cấp cứu sẵn H có địa phương với thoả thuận Ban Quản lý dự án NSRP với sở y tế địa bàn 4.3.4 Cơng tác dự phịng Các hoạt động dự phịng u cầu cần phải thực Chương trình chăm sóc sức khoẻ công nhân gồm: Vệ sinh Vệ sinh mơi trường: Những bố trí phù hợp cho sức khoẻ vệ sinh công nhân triển khai nơi làm việc lẫn nơi để đảm bảo phòng ngừa bệnh lây nhiễm bùng phát dịch Phịng bệnh lây truyền qua đường tình dục: Nhà thầu cần phải tiến hành chương trình nâng cao nhận thức bệnh STIs, HIV/AIDS thông qua đơn vị cung cấp dịch vụ cần phải triển khai tất biện pháp nêu hợp đồng để làm giảm nguy 122 mắc bệnh Việc chẩn đoán sớm hỗ trợ người bệnh cần phải thực Tìm nguồn lây bệnh khía cạnh quan trọng cơng tác dự phịng bệnh STIs Phòng chống tai nạn: Nhà thầu cần phải thực tất biện pháp để đảm bảo phòng chống tai nạn nơi làm việc đường đến cơng trường, nơi mà có nhiều phương tiện cỡ lớn qua lại Việc này, giáo dục nâng cao nhận thức việc sử dụng sai, bao gồm quy định nguyên tắc chặt chẽ áp dụng sử dụng rượu sử dụng chất kích thích khác làm tăng khả gây tai nạn Bất kể tai nạn lớn công trường xây dựng đường thi cơng vận hành kéo theo thương tích mà đe doạ đến sống công nhân phải H P giải thông qua Kế hoạch quản lý tai nạn Nhà thầu phải có quy trình rõ ràng việc phối hợp với Nhân viên phụ trách y tế an toàn lao động trường hợp có tai hoạ xẩy Trong suốt thời gian hợp đồng, nhà thầu cần phải: - Tiến hành chiến dịch thông tin, giáo dục truyền thơng (IEC), hai tháng lần, dành cho tất cán công trường người lao động (kể người lái xe tải nhóm người giao hàng) cộng đồng dân cư địa U phương sát bên cạnh công trường nguy cơ, nguy hiểm tác động, hành vi phòng tránh phù hợp bệnh lây truyền qua H đường tình dục nói chung HIV/AIDS nói riêng - Có chương trình định hướng nhân viên trước họ bắt đầu tham gia làm việc cho công ty - Có chương trình giáo dục nâng cao nhận thức định kỳ nhân kiện Ngày giới phòng chống HIV/AIDS - Cung cấp bao cao su nam bao cao su nữ cho tất cán người lao động công trường thích hợp - Cung cấp dịch vụ sàng lọc, chẩn đoàn, tư vấn, chuyển tuyến công nhân bị mắc bệnh STIs HIV/AIDS Báo cáo tình hình y tế, sức khoẻ an tồn lao động: Các báo cáo tai nạn báo cáo tổng thể tình hình ốm đau công nhân mắc phải khoảng thời gian 123 báo cáo số chết tai nạn xu hướng bệnh tật qua giai đoạn việc xây dựng phần quan trọng cần phải lưu giữ Dựa số vấn đề sức khoẻ vùng dự án, biện pháp dự phòng cụ thể cần phải giáo dục cho công nhân xây dựng đặc biệt để nâng cao nhận thức họ việc phịng tránh bệnh tật cho thân họ Một số bệnh an toàn lao động phổ biến: - Các bệnh hô hấp: phơi nhiễm với bụi hố chất - Các bệnh lây qua đường tình dục, đặc biệt HIV/AIDS: điều trị bệnh STIs, cung cấp phát miễn phí Bao cao su - Các bệnh truyền nhiễm qua vật chủ trung gian, đặc biệt sốt rét sốt xuất huyết: H P diệt muỗi quanh khu vực lán trại sử dụng phổ biến tẩm thuốc chống muỗi - Các bệnh liên quan đến nước thực phẩm: đảm bảo cung cấp nước vệ sinh nơi chế biến thức ăn - Tiêu hủy chất thải cách: xây dựng hệ thống nhà xí hợp vệ sinh hệ thống tiêu hủy chất thải - Đối với an toàn cơng nhân: Các quy trình trường hợp cấp cứu; Các quy U định an toàn cung cấp đủ thiết bị an toàn; Các khuyến cáo bệnh nghề nghiệp; Các quy chế quy định cấm kể ma tuý bia rượu; Quy định tốc độ H lái xe công trường cấm lái xe say rượu - Tóm lại, Dự án NSRP dự án nhạy cảm thân thiện với môi trường Các nhu cầu sức khoẻ người dân bị ảnh hưởng dự án đề cập Kế hoạch giảm thiểu nguy sức khoẻ cộng đồng dựa kết thu thập từ Đánh giá tác động sức khoẻ khu vực dự án Việc cung cấp dịch vụ y tế thực riêng sở y tế nhà nước có với phối hợp Ban Quản lý dự án NSRP Vai trò Ban Quản lý dự án NSRP tăng cường sở y tế nhà nước cách hỗ trợ chương trình y tế quốc gia vùng bị tác động dự án, mặt tài kỹ thuật theo nhu cầu xác định cư dân bị ảnh hưởng Chương trình dẫn đến việc giám sát sức khoẻ cộng đồng cách liên tục cách sử dụng số sức khoẻ xây dựng để đảm bảo tình trạng sức khoẻ người dân cải thiện Ban quản lý dự án NSRP 124 cung cấp Chương trình bảo vệ sức khoẻ cho công nhân xây dựng thiết thực tài trợ tồn phần cho lực lượng cơng nhân dự án, với phần dự phòng từ sở y tế nhà nước cho việc chuyển tuyến điều trị cho bệnh nhân nặng Chương trình bảo vệ sức khoẻ công nhân xây dựng đưa vào khía cạnh điều trị dự phịng tất biện pháp an toàn lao động cần thiết LẬP KẾ HOẠCH THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ VIỆC TRIỂN KHAI KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ SỨC KHỎE 5.1 Theo dõi đánh giá Theo dõi xem chương trình/dự án triển khai tốt mức độ nào? Xem có H P khác biệt triển khai chương trình/dự án địa điểm so với địa điểm khác? Chương trình có mang lại lợi ích cho đối tượng hay khơng? Với chi phí bao nhiêu? Theo dõi q trình liên tục; địi hỏi việc thu thập liệu nhiều giai đoạn, kể liệu trước bắt đầu chương trình/dự án Theo dõ để định xem hoạt động cần phải điều chỉnh để đạt kết mong đợi Ví dụ: Theo dõi bảng kiểm kê hàng hố; U Theo dõi số liều vắc xine tiêm/uống hàng tháng; theo dõi chất lượng dịch vụ; theo dõi độ bao phủ dịch vụ; Kết từ người bệnh (những thay đổi hành vi, bệnh tật, …) H Đánh giá đo lường hoạt động chương trình/dự án đạt mục tiêu mong đợi /hoặc thay đổi kết chương trình can thiệp Đánh giá xem có khác kết có hay khơng có chương trình/ can thiệp gọi “tác động” Đánh giá cần thu thập thơng tin từ lúc bắt đầu chương trình (để cung cấp thông tin sở) vào cuối chương trình, thu thập nhiều lần trình triển khai chương trình Đánh giá cần có nhóm đối chứng để xem liệu thay đổi có phải chương trình/dự án mang lại khơng Cần có chương trình đánh giá thiết kế tốt Theo kinh nghiệm thực tế có 5-10% ngân sách chương trình/dự án nên dành cho việc theo dõi đánh giá Đánh giá ĐTS phân chia thành loại: Đánh giá quy trình: đánh giá quy trình thực ĐTS nào; Đánh giá tác động xem xét kết đạt 125 lập tức/ngắn hạn? Đánh giá kết đánh giá xem thay đổi sức khỏe hậu xẩy ra? Các dự báo tác động xác nào? 5.2 Vai trị theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe Vai trò theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe bao gồm: Giữ cho đối tác đơn vị có trách nhiệm; Kiểm tra tính hợp lệ độ xác dự đoán tác động đến sức khoẻ thực đánh giá; Bổ sung cho đơn vị chủ quản dựa kiến thức/bằng chứng; Cung cấp cảnh báo sớm kết quả/tác động không lường trước được; Trao quyền cho cộng đồng họ tham gia theo dõi; Cung cấp thông tin tới cộng đồng bên liên quan; Cung cấp hiểu biết tốt giá trị ĐTS (thông H P tin định bảo vệ sức khoẻ); Đưa học để cải tiến quy trình ĐTS lĩnh vực tổng thể; Hỗ trợ ĐTS Y tế tương lai sách; Tăng cường hồ sơ ĐTS Y tế công cộng lĩnh vực khác 5.3 Kế hoạch theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe Kế hoạch theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe, bao gồm: Những U giả thiết từ kết mục tiêu phụ thuộc vào; Mối quan hệ dự kiến hoạt động, kết trung gian kết đầu ra; Chỉ rõ định nghĩa phương H pháp đo lường với giá trị sở; Lịch trình theo dõi; Danh sách nguồn số liệu sử dụng; Ước tính chi phí cho hoạt động theo dõi đánh giá; Danh sách đối tác để giúp đạt kết mong muốn; Kế hoạch phổ biến sử dụng thông tin thu Yếu tố cần thiết cho kế hoạch theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe: - Mục tiêu giám sát đánh giá - Nguồn lực (các) tác nhân có trách nhiệm - Các câu hỏi/kết cần giải - Chỉ tiêu giám sát - SMART - Cụ thể, đo lường, đạt được, thực tế, kịp thời - Liên quan đến khuyến nghị ĐTS - Dựa vào yếu tố liên quan/các số liên quan đến lĩnh vực - Báo cáo định lượng/các biện pháp 126 - Tần suất/thời gian theo dõi báo cáo - Theo dõi/phương pháp thu thập liệu - Ngưỡng để xem xét việc thực định - Kế hoạch truyền thông, báo cáo phổ biến kết 5.4 Chỉ số theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe Chỉ số cho đánh giá trình Đánh giá tác động sức khỏe: Đánh giá trình ĐTS đánh giá tất mà ĐTS thực kế hoạch đặt phù hợp với tiêu chuẩn áp dụng, bao gồm: - Xác đinh bên liên quan tham gia bên liên quan giai H P đoạn quy trình - Thiết lập nhóm chuyên gia đạo để thực hiện/giám sát công việc - Thời gian cá nhân cần giai đoạn cụ thể quy trình đánh giá tác động sức khỏe - Biên họp chia sẻ tới bên liên quan - Bằng chứng xác định chứng tốt cách thức kiểm tra - Sự tham gia cộng đồng quy trình; tham gia, mức độ thường xuyên U nhận thức cộng đồng tham gia H - Nhân viên sẵn có cho ĐTS; kinh nghiệm; đào tạo bắt buộc - Đánh giá khoảng thời gian đáp ứng được, khơng, sao? - Các đề xuất đưa cho nhà định định dạng thích hợp thời gian thích hợp Chỉ số cho đánh giá tác động đánh giá tác động sức khỏe: Đánh giá tác động ĐTS đánh giá tác động ĐTS tới định trình đưa định, bao gồm: - Bằng chứng hợp tác làm việc hiệu - Phát triển cộng đồng, Ví dụ: đại diện địa phương phát triển, tổ chức cộng đồng hỗ trợ, trao quyền cho người dân địa phương, kỹ tự tin phát triển 127 - Các vấn đề sức khỏe quan tâm nhiều chương trình nghị địa phương nâng cao kiến thức ngun nhân bệnh (mơ hình xã hội sức khỏe) - Người định xem xét đến đề xuất từ ĐTS - Các khuyến nghị (những khuyến nghị nào) nhà định thay đổi đề xuất - Những thay đổi đề xuất thực (có thể cần giám sát lâu hơn) Chỉ số đánh giá kết đánh giá tác động sức khỏe: Đánh giá kết ĐTS đánh giá tác động việc thực định liên quan đên sức khỏe, bao gồm: H P - Tác động đến tình trạng sức khỏe - Tác động đến hành vi sức khỏe - Tác động đến yếu tố định sức khỏe - Tính hợp lệ độ xác dự báo tác động đến sức khoẻ - Dấu hiệu cảnh báo sớm hậu không mong muốn U 5.5 Thách thức theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe Trên thực tế, hầu hết ĐTS không bao gồm đánh giá trình, tác động, kết quả; điều cho thiếu quan tâm, thời gian nguồn lực trường H hợp đánh giá trình tác động cần nhiều thời gian (thường nhiều năm) để quan sát thay đổi liên quan đến việc thực (National Research Council 2011) Theo dõi phát triển tất giai đoạn thực hành ĐTS (Ross, Orenstein, & Botchwey 2014) Chỉ 50% báo cáo ĐTS mô tả ý định, kế hoạch, kết theo dõi sát đánh giá (Schuchter, Bhatia, Corburn, & Seto 2014) Tất 03 hình thức đánh giá thiếu ĐTS (EPA Review 2013) Một số thách thức phổ biến: - Khó xác định tác động đến hậu sức khoẻ: Khó khăn thời gian dài thay đổi; Nhiều mối quan hệ nhân với kết cục sức khoẻ; Khó xác định tác động ĐTS kết sức khoẻ; Khó phân biệt liệu kết có tác động định khuyến nghị ĐTS - Thiếu ngân sách/nguồn lực 128 - Thiếu kế hoạch/ thiếu thới gian thời gian - Trách nhiệm thực khơng có không rõ (đặc biệt giám sát dài hạn) - Sự tác động bên ngồi (chính trị/tổ chức), kỳ vọng không mong đợi không thực tế - Lựa chọn số không phù hợp - Thiếu thực hiện/tài liệu ĐTS (rất khơng có ví dụ tốt) 5.6 Thực hành tốt theo dõi đánh giá Để thực thành công vượt qua thách thức theo dõi đánh giá đánh giá tác động sức khỏe cần thiết phải có thực hành tốt bao gồm: Cần nghĩ đến H P việc theo dõi đánh giá từ giai đoạn đầu trình ĐTS; Tập hợp người phù hợp để kiểm tra đánh giá kế hoạch theo dõi giám sát: Những người có liệu quan trọng; Người định; Các bên liên quan/những người bị ảnh hưởng; Những người có kiến thức/chuyên gia kỹ thuật; Khách hàng người đề xuất thực dự án; Những người thực theo dõi & đánh giá; Xem xét/tìm kiếm kinh phí để theo dõi U đánh giá; Kêu gọi tham gia bên liên quan cộng đồng; Theo dõi đánh giá phải bao gồm báo cáo ĐTS, tối thiểu ghi nhận, kế hoạch đánh giá tác động & đánh giá kết quả; Nếu đánh giá tác động và/hoặc đánh giá kết không khả thi, H ĐTS nên thảo luận đến hạn chế; Xác định số sử dụng theo dõi đánh giá; Nếu được, nên bao gồm liệu thu thập thường xuyên có sẵn theo thời gian; Liên kết số với khuyến nghị; Sử dụng yếu tố định sức khoẻ hành vi sức khoẻ số tác động đến sức khoẻ; Xác định hành động thơng báo q trình theo dõi cho thấy có tác động tiêu cực có xu hướng tiêu cực; Thông báo hạn chế, điểm mạnh, giá trị việc theo dõi đánh giá; Báo cáo kết theo dõi đánh giá 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Thị Thanh Hương cộng (2016) Sức khỏe mơi trường Giáo trình giảng dạy cao học chuyên khoa YTCC Bài Đánh giá tác động sức khỏe Nhà xuất Y học, 2016; trang 136-157 Martin Birley (2011) Health Impact Assessment - Principles and Practices Chapter HIA management Eartchscan, New York, 2011 Page 95-128 John Kemm (2013) Health Impact Assessment – Past achievement, Current Understanding, and Future Progress Chapter Quantitative assessment and Chapter Qualitative Assessment Oxford University Press, London, 2013 Page H P 25-50 NSRP Community Health Monitoring Bi-Annual Report H1 2017 NSRP Influx and Community Health Monitoring Bi-Annual Report 2017 NSRP Communicable and vector/water/food-borne illnesses: Workforce Knowledge, Attitudes, and Practices (KAP) Study Report, 2015 U NSRP Community Health Baseline Assessment Repor & Monitoring Plan, 2016 Nina Frankel, Anastasia Gage, (2007) Những nguyên tắc theo dõi đánh giá Measure Evaluation USAID H Taylor, L., Gowman, N., Quigley, R., 2003 Evaluating health impact assessment Health Development Agency 10 UNODC Báo cáo Hiện trạng Việt Nam [Vietnam Country Profile]: www.unodc.org/pdf/vietnam/country_profile_vietnam.pdf; 2005 11 UNODC Báo cáo ma tuý giới 2006, Tập 2: Số liệu thống kê [2006 World Drug Report, Volume 2: Statistics] Vienna: UNODC; 2006 12 Household Living Standards Survey 2006 General Statistics Office Published in 2007 13 WHO website on HIA http://www.who.int/hia/en/ 14 Vụ Kế hoạch Bộ Y tế, Báo cáo đánh giá thực chương trình mục tiêu quốc gia 2000-2005 kế hoạch 2006-2010 130 15 Báo cáo điều tra Y tế Quốc gia 2002 16 Bộ Y tế Niên Giám thống kê y tế 2015 17 Báo cáo Đánh giá tác động Môi trường 2015 18 Nghị định 171/2004/NĐ-CP 172/2004/NĐ-CP, ngày 12/4/2005 19 Nghị định 01/1998/NĐ-CP Hệ thống tổ chức y tế địa phương Thông tư liên Bộ 02/1998/TTLT-BYT-BT CCBCP hướng dẫn Nghị định 01/1998/NĐ-CP 20 Quyết định số 71/2001/QĐ-TTg ngày 4/5/2001 Thủ tướng Chính phủ chương trình mục tiêu y tế quốc gia (MTQG) giai đoạn 2001 – 2005 H P U H 131