Bảng Thang điểm CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Điểm Diễn giải C Congestive heart failure Suy tim sung huyết HF lâm sàng, có chứng khách quan rối loạn chức thất trái mức độ trung bình đến nặng, HCM Suy tim bù gần phân suất tống máu thất trái (vì bao gồm HFrEF HFpEF), có xuất suy giảm chức tâm thu thất trái từ vừa đến nặng hình ảnh học (dù có hay khơng có triệu chứng); HCM có nguy cao bị đột quỵ thuốc chống đơng đường uống có lợi cho việc giảm nguy đột quỵ H Hypertension Tăng huyết áp điều trị tăng huyết áp Tiền sử tăng huyết áp gây thay đổi mạch máu dẫn đến đột quỵ, huyết áp kiểm sốt tốt hơm khơng có nghĩa ln kiểm sốt tốt thời gian dài Huyết áp mục tiêu tối ưu nhằm giảm giảm tối đa nguy đột quỵ thiếu máu cục bộ, tử vong biến cố tim mạch khác 120-129/125 mg/dL (7mmol/L) Đái tháo đường yếu tố nguy xác định rõ ràng gây nên đột quỵ Nguy đột quỵ có liên quan đến thời gian mắc đái tháo đường (thời gian mắc dài, nguy thuyên tắc huyết khối cao) VÀ có có mặt tổn thương quan đích đái tháo đường (như bệnh võng mạc tiểu đường) Cả đái tháo đường type dẫn đến nguy huyết khối tương đương rung nhĩ nguy cao chút nhóm bệnh nhân 160 mmHg A Chức thận và/hoặc gan bất thường S Điểm Lọc máu, cấy ghép, creatinin huyết thanh> 200 mmol/L, xơ gan, bilirubin> lần giới hạn bình thường AST/ALT/ALP > lần giới hạn hạn bình thường Đột quỵ B Thiếu máu cục đột quỵ xuất huyếta trước Có tiền sử chảy máu Xuất huyết nặng trước thiếu máu giảm tiểu cầu nghiêm trọng L Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) khơng ổn định b điểm cho tiêu chí 1 E D Thời gian phạm vi điều trị (TTR) < 60% bệnh nhân tiếp nhận chất đối kháng vitamin K (VKA) Người cao tuổi Tuổi 65 sức khỏe yếu Nghiện chất sử dụng rượu mức Sử dụng đồng thời với thuốc kháng tiểu cầu thuốc chống viêm không steroid (NSAID); / uống rượu mứcc tuần Tổng điểm tối đa 1 điểm cho tiêu chí HAS-BLED = Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 years), Drugs/alcohol concomitantly; INR = international normalized ratio; TTR= time in therapeutic range; VKA= vitamin K antagonist a Đột quỵ xuất huyết điểm theo "tiêu chí B" Chỉ có liên quan bệnh nhân tiếp nhận chất đối kháng vitamin K (VKA) c Uống 14 đơn vị tuần bác sĩ lâm sàng đánh giá có tác động đến sức khỏe nguy chảy máu b Biên dịch: Nguyễn Thanh Lương – (C) ESC2020 Bảng 11 Tiêu chí lựa chọn liều lượng cho thuốc chống đông máu đường uống không đối kháng vitamin K (NOAC) Dabigatran Liều 150 mg (2 lần/ngày) Liều thấp 110 mg (2 lần/ngày) Giảm liều Rivaroxaban 20 mg (1 lần/ngày) Giảm liều 110 mg (2 lần/ngày) bệnh nhân: Tiêu chí giảm liều - Sử dụng đồng thời verapamil, - Nguy chảy máu gia tăng mg (2 lần/ngày) Edoxaban 60 mg (1 lần/ngày) 30 mg (1 lần/ngày) 15 mg (1 lần/ngày) - Tuổi ≥ 80 Apixaban Độ thải Creatinine (CrCI) từ 15-49 mL/phút 2.5 mg (2 lần/ngày) 30 mg (1 lần/ngày) / 15 mg (1 lần/ngày) Ít tiêu chí Một số tiêu chí - Tuổi ≥ 80 - Độ thải Creatinine (CrCI) từ 30-50 mL/phút - Cân nặng 60kg - Cân nặng 60kg - Creatinine huyết ≥ 1.5 mg/dL (133 µmol/L - Sử dụng đồng thời verapamil, quinidine dronedarone Biên dịch: Nguyễn Thanh Lương – (C) ESC2020 Table 12 Điều trị chống huyết khối sau bít tiểu nhĩ trái dụng cụ Dụng cụ/Đối tượng Aspirin Thuốc chống đông người bệnh đường uống Watchman/nguy 75-325 mg/ngày vô Khởi đầu chảy máu thấp thời hạn warfarin sau phẫu thuật (INR mục tiêu: 2-3) vòng 45 ngày cho dùng hình siêu âm tim qua thực quản cho thấy tiểu nhĩ trái bít kín Thuốc kháng đơng đường uống loại khơng kháng vitamin K lựa chọn thay Watchman/nguy 75-325 mg/ngày vô Không dùng chảy máu cao thời hạn Clopirdogrel Bình luận Khởi đầu liều 75 mg/ngày ngưng thuốc kháng đông đường uống, tiếp tục dùng tháng sau phẫu thuật Một số sở khơng trì hỗn việc dùng thuốc kháng đơng đường uống thời điểm phẫu thuật (chưa có liệu ủng hộ/bác bỏ cách tiếp cận này) 75 mg/ngày vòng 1-6 tháng đảm bảo tiểu nhĩ trái bịt kína 75 mg/ngày vịng 1-6 tháng đảm bảo tiểu nhĩ trái bịt kína Thường rút ngắn thời gian dùng clopidogrel trường hợp có nguy cao AmplatzerTM Cardiac 75-325 mg/ngày vơ Khơng dùng Clopidogrel Plug/Amulet thời hạn thay cho aspirin dùng kéo dài người bệnh dung nạp tốt Chú thích: Dùng liều nạp aspirin clopidogrel trước phẫu thuật người bệnh chưa dùng thuốc Dùng heparin có thời gian đơng máu hoạt hóa >250 giây trước sau thực thủ thuật đâm xuyên vách liên nhĩ (transseptal punctures) tất người bệnh, sau dùng heparin trọng lượng phân tử thấp cần phải dùng warfarin (a) Rò mm Biên dịch: Nguyễn Ngọc Thùy Trâm © ESC 2020 Table 13 Các thuốc kiểm soát nhịp rung nhĩa Chẹn betab Metoprolol tartrate Metoprolol XL (succinate) Bisoprolol Atenololc Esmolol Landiolol Đường tiêm tĩnh mạch Liều trì thường dùng (đường uống) Chống định 2.5 – mg tiêm bolus IV; tối đa liều Chưa rõ Chưa rõ Chưa rõ 500 µg/kg tiêm bolus IV phút; sau tiêm 50 – 300 µg/kg/phút 100 µg/kg tiêm bolus IV phút; sau tiêm 10 – 40 µg/kg/phút Chưa rõ Chưa rõ 25 – 100 mg x lần/ngày Dùng chẹn Beta-1 trường hợp hen suyễn Chống định trường hợp suy tim cấp có tiền sử co thắt phế quản nghiêm trọng 50 – 400 mg x lần/ngày 1.25 – 20 mg x lần/ngày 25 – 100 mg x lần/ngày Chưa rõ Chưa rõ Nebivolol 2.5 – 10 mg x lần/ngày Carvedilol 3.125 – 50 mg x lần/ngày Chẹn kênh Calci loại non-DHP Verapamil 2.5 - 10 mg tiêm bolus IV 40 mg x lần/ngày đến 480 phút mg x lần/ngày (dạng phóng thích kéo dài) Diltiazem 0.25 mg/kg tiêm bolus IV 60 mg x lần/ngày đến 360 phút, sau – mg x lần/ngày (dạng 15 mg/giờ phóng thích kéo dài) Glycoside tim Digoxin 0.5 mg tiêm bolus IV (chia 0.0625 – 0.25 mg x 0.75 – 1.5 mg thành nhiều lần/ngày liều vòng 24 giờ) Digitoxin Khác Amiodarone Chống định người suy tim giảm phân suất tống máu Chỉnh liều người suy gan suy thận Nồng độ thuốc huyết tương cao có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong Kiểm tra chức thận trước bắt đầu điều trị chỉnh liều người bệnh thận mạn Nồng độ thuốc huyết tương cao có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong 0.4 – 0.6 mg 0.05 – 0.1 mg x lần/ngày Tiêm IV 300 mg pha lỗng 250 ml dextrose 5% vịng 30 – 60 phút (ưu tiên qua ống thông tĩnh mạch trung tâm), sau tiêm IV 900 – 1200 mg pha lỗng 500 – 1000 ml qua ống thơng tĩnh mạch trung tâm vòng 24 200 mg x lần/ngày sau liều Trong trường hợp có bệnh nạp x 200 mg/ngày tuyến giáp, dùng tuần, sau 200 khơng có lựa chọn khác mg/ngàyd (giảm thuốc kiểm soát nhịp khác dựa vào nhịp tim) a Tất thuốc kiểm sốt nhịp chống định người có hội chứng Woff-Parkinson-While, kể amiodarone tiêm tĩnh mạch b Các thuốc chẹn beta khác không khuyến cáo biện pháp kiểm soát nhịp cụ thể rung nhĩ khơng liệt kê bảng (VD: propanolol labetalol) c Khơng có liệu atenolol; Không nên dùng người bệnh suy tim giảm phân suất tống máu d Phác đồ liều nạp khác nhau; Khi tính tổng liều nạp phải xét đến liều tiêm tĩnh mạch Biên dịch: Nguyễn Ngọc Thùy Trâm © ESC 2020 Table 14 Các thuốc chống loạn nhịp dùng phục hồi nhịp xoang Các thuốc chống loạn nhịp dùng phục hồi nhịp xoang (chuyển nhịp thuốc) Thuốc Đường dùng Liều khởi đầu chuyển Liều trì nhịp chuyển nhịp Flecainidea Uốngb 200 – 300 mg Tiêm tĩnh mạch mg/kg 10 phút Propafenonea Uốngb 450 – 600 mg Tiêm tĩnh mạch 1.5 – mg/kg 10 phút Tỷ lệ thành công thời gian đến nhịp xoang mong muốn Tổng thể: 59 – 78% (51% sau giờ, 72% sau giờ) Uống: 45 – 55% sau giờ, 69 – 78% sau giờ; Tiêm tĩnh mạch: 43 – 89% Tối đa Vernakalantc Tiêm tĩnh mạch mg/kg 10 phút mg/kg 10 phút (10 – 15 phút sau liều khởi đầu) 120ms • Thận trọng bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền xoang nhĩ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất • Nồng độ thuốc máu tăng dùng chất ức chế CYP2D6 • Có thể kéo dài khoảng cuồng nhĩ, từ dẫn tới dẫn truyền nhĩ thất 1:1 tăng nhịp thất Nguy giảm dùng đồng thời thuốc ức chế dẫn truyền nút nhĩ thất thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh calci non-dihydropyridine • Flecainide propafenone có nguy gây tình trạng tiền loạn nhịp bệnh nhân sàng lọc phù hợp • Thực ECG trước điều trị đánh giá lại sau 1-2 tuần • Khơng nên sử dụng thuốc bệnh nhân có bệnh lý gan, thận cần ý lâm sàng, bệnh nhân có bệnh tim giảm tưới máu, có suy giảm chức thất trái có tiền sử hen • Nên dừng thuốc bệnh nhân có kéo dài khoảng QRS > 25% so với trước điều trị, bệnh nhân có block nhánh trái, có tình trạng block dẫn truyền > 120ms • Thận trọng bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền xoang nhĩ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất • Có thể làm tăng nồng độ waffarin/acenocoumarin digoxin dùng đồng thời • Có thể kéo dài khoảng cuồng nhĩ, từ dẫn tới dẫn truyền nhĩ thất 1:1 tăng nhịp thất • Thực ECG trước điều trị đánh giá lại sau 1-2 tuần • Kém hiểu amiodarone kiểm sốt nhịp có tác dụng phụ ngồi tim • Giảm nhập viện tử vong tim mạch bệnh nhân mắc kèm bệnh rung nhĩ, cuồng nhĩ kịch phát mạn tính • Liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng bệnh nhân suy tim bù rung nhĩ mạn tính • Dronedarone có liệu an tồn tin cậy lựa chọn đầu tay, nhiên không định bệnh nhân suy tim rung nhĩ bù • Khơng nên sử dụng cho suy tim độ III IV (theo phân loại hội tim mạch học Hoa kỳ NYHA) suy tim không ổn định sử dụng thuốc kéo dài khoảng QT với chất ức chế CYP3A4 mạnh (ví dụ: verapamil, diltiazem) bệnh nhân có CrCl 500 ms hoặc> 60 ms) Làm tăng vừa nồng độ creatinin huyết gặp phổ biến, thể hiển qua số CrCl giảm thuốc thay suy giảm chức thận • Đặc điểm làm chậm nút nhĩ thất • Điện tâm đồ lúc ban đầu sau tuần • Chỉ tác dụng cấp III dùng liều> 160 mg ngày • Xem xét tính an tồn hiệu lựa chọn thuốc tiềm thay thế, sotalol nên sử dụng cách thận trọng • Khơng nên dùng cho bệnh nhân bị suy tim giảm phân suất tống máu HFrEF, phì đại thất trái đáng kể, khoảng QT kéo dài, hen suyễn, hạ kali máu, CrCl 2% bệnh nhân • Nên ngừng sử dụng trường hợp QT kéo dài mức (Tăng> 500 ms hoặc> 60 ms) • Khơng nên sử dụng CrCl