Đặc điểmngườicaotuổiliênquanđếngâymê hồisức
Đặcđiểmsinhlýngườicaotuổiliênquanđếngâymêhồisức
Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệthống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệthốngthầnkinh nộitiết củacơthể 23,24,25
Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng củathànhm ạ c h , x ơ v ữ a t h à n h m ạ c h v à g i ã n m ạ c h 23,24,25 Đ ộ c ứ n g t h à n h m ạ c h tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứnggấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa 23,24,25 Xơc ứ n g đ ộ n g m ạ c h l àm thayđổid ạ n g són gđ ộn g m ạ c h g â y tăn ghu yế t á p tâmthu,dẫntớiviệctáicấutrúccơtimvàlàmgiảmkhảnăngđápứ ngcủatim đối với stress Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi củahệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn Xơ vữa mạch, gâyra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạchmáungoại vi 23,24,25
Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp vàgiải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợihuyết và các chức năng bảo vệ mạch máu Khi lớp nội mô động mạch mấtchứcn ă n g d ẫ n t ớ i s ự h ì n h t h à n h m ả n g x ơ v ữ a v à c h u y ể n l ớ p n ộ i m ô s a n g trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức Sự suy giảm chứcnăng lớp nội môm ạ c h c ũ n g l à m g i ả m s ả n x u ấ t N O b ằ n g g i ả m t ổ n g h ợ p
Tăng xơ hóa thành mạch
Mất chức năng lớp nội mô
Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch
Tăng đường kính mạch máu Người già ứng với stress cũng suy giảm Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảmchức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1) ET-1 là chất co mạch mạnh hơnnorandrenalin 50 lần Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khácnhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạchcầuthận ởngười già 23,26
Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James
Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi Trung bình đến năm80tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnhnhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dầntheo tuổi Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi.Sựdày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường làdày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầylênvàcóthểgâycảntrởchoviệctốngmáucủathấttráivàtănghậugán h.Phìđạithất trá i cùngv ới t ă n g c á c sợix ơd ẫ n đ ế n sự kémđàn h ồ i củatim, bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất 24,25 Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già làmột yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâmthu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lantruyềnxungđiện củatim 24,27
Bảng 1.1 So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người80tuổi“Nguồn: AnthonyJ.Donato-2009 26 ”
Nồngđộcatecholamin huyếttương :↑ Đápứngcủatimvàmạchmáu khi cókích thích củaβ- adrenergic
Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so vớingười trẻ tuổi Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nútnhĩthất bị vôihóa, thoáihóanêndễxảyraloạn nhịptim 23,24
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony
Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đếnhệtimmạch
Sựg i à h ó a c ủ a h ệ t h ầ n k i n h n ộ i t i ế t c ó ả n h h ư ở n g l ớ n đ ế n h ệ t i m mạch.C ó sự thayđ ổi v ề sốl ư ợ n g c ác th ụ t h ể adrenergic t r o n g c á c m ô t i m và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữahoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone,vasopressinvàcácpeptidelợiniệucũngbịảnhhưởngbởituổigià.
-Thụthểadrenergic Độnhạycảm củacácthụthểadrenergicởtim vàmạchmáuvớicatecholamins giảm dần theo tuổi Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảmvới cơ chế chưa rõ ràng Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảmở người già Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưngkếtn ố i g i ữ a t h ụ t h ể β - a d r e n e r g i c v ớ i h ệ t h ố n g d ẫ n t r u y ề n t r o n g t ế b à o l ạ i giảm Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụthể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất Tuy nhiên, ở những người suytim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-
2trêntimsuyhơn.Mộtsốbằngchứngchorằngtỉlệthụthểβ3cóliênquan đếnsinhlýbệnhcủasuytimvàcóthểgâyứcchếcobópcơtim.Ởngườigià
S ốn gư ời b ị s uy tim /1 00 0 00 n gư ời isoproterenolc ó t á c d ụ n g đ ặ c h i ệ u l ê n β 2 đ ã đ ư ợ c c h ứ n g m i n h í t g â y t ă n g nhịptimhơnsovớiởngườitrẻ.Nóichung,vớicùngmộtliềuthuốckíchthíchthụthểβ2t hìtácdụngtrợtimvàtăngnhịptimởngườigiàđềugiảm 25,28 Ở bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng β nhưng đáp ứng α của họtươngtựnhưởngườitrẻ 29 ,dođóchấtchủvậnαchọnlọcnhưmetaraminolđượcdùngt hayvìchấtchủvậnα/βkếthợp,sẽkémhiệuquảhơn.
Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sựthayđổicủahuyếtápcũnggiảmởngườigià.Mộtphầndogiảmkíchthíc hlên thụ thể β Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và cóthể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áplựctrướcsựthayđổivềhuyết áp 25,30
Hoạtđộngc ủ a hệt h ầ n k i n h g i a o c ả m tăngl ê n t h e o t u ổ i v à t h e o t í n h toán thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi sovớingười25tuổi.Nguyênnhâncóthểdotănggiảiphóngcatecholamine,giảmhấp thụ ở neuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm Những thay đổi nàydường như đặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nộitạngvàởtim.Nồngđộnoradrenalintuầnhoàncaohơn1-
15%mỗi10nămsaukhitrưởngthành.Tươngtự,mứctăngnoradrenalinkhigắngsứccũn gtănglênnhiềuhơn 25,30
Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệthốngt im mạchl à đ án h g i á sự thayđổic ủ a nhịpt i m Sựthayđổi nh ịp t i m gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tầnsố tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi,sựkémđápứngvớicácthụthểβ- adrenergiccóthểgiảithíchsựgiảmbiểu hiệncủathầnkinhgiaocảm.Giảmđápứngcủanhịptimvớiatropinecũngđượcgiảithíc hmộtphầndogiảmtrươnglựcthầnkinhphếvịởngườilớntuổi 25,30
Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạchnhư đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơnngườitrẻtrongcảgâymêvàgâytê,nhấtlàsaukhởimê,khởitê 5,7,31 Ngay cả khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứngnghiêm trọngdolàm nặngthêm sựgiảm tướimáuchoc á c c ơ q u a n q u a n trọngnhưnão,tim,thậnnơimàđãcógiảmtướimáutừtrướcd otìnhtrạngxơvữacácđộngmạchnuôidưỡng.Nghiêncứuvềnhữngyếutố tiênlượngtụt huyết áp trong mổ của David L Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096bệnh nhân gây mê nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong 10 phút đầu saukhi gây mê (p 70mmHg,tuổi>50 32
- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảmkhảnăngdựtrữvà cung cấpoxychomôdo cácnguyên nhânsau:
+ Lồng ngực bị gù và trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụnsườnvà thânđốtsốngbịgiảmchiềucaothậmchílàxẹplún.
+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoành mất 25% chiều cao ởngười70tuổisovớingười 20 -30tuổi 33,34,35
+ Cơ hô hấp: giảm cả khối lượng và chức năng của cơ hô hấp Sức cocủa cơhô hấp giảm đều đặn trong khoảng từ 65 tuổi đến trên 85 tuổi ở cả haigiới 33 Dovậylàmgiảmkhả nănghôhấpcủa phổikhigắngsức.
+Dungtíchsốnggắngsức(FVC)giảm14-30ml/ nămvàthểtíchthởratốiđatrongmộtgiây(FEV1)giảm23-32ml/ nămkểtừsau30tuổi 33,34
+ Thể tích khí cặn (RV) tăng khoảng 50% giữa người 20 tuổi và người70tuổikhỏe mạnh 33,36
-Sợi đànhồi của vách phếnang thoáihoádoquátrìnhlãohóadẫn đến:
+Mấtsựnângđỡcủaphếnangvàđườngdẫnkhínhỏgâygiảmthôngkhítrong khi dung tích sống vẫn bình thường Đây là nguyên nhân chính gây mấttươngxứngthôngkhívàtướimáu(V/Q)vàđónggópchínhvàogiatăngchênhlệcháplự cgiữaphếnangvàmaomạchởngườicaotuổi 5,33,35
+ Cấu trúc của phế nang cũng thay đổi khi cao tuổi Tổng diện tích bềmặt của phế nang giảm khoảng 20% ở người 70 tuổi và có sự dày lên củamàng phế nang mao mạch Cả hai điều này làm giảm khả năng khuếch tán khícủaphổivàlàmtăngchênhlệch áplựcgiữaphếnangvà maomạch 33,37
Nhữngthayđổivề dượchọcở bệnhnhâncaotuổi
Hấp thu thuốc:Bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi dogiảms ố l ư ợ n g c á c t ế b à o h ấ p t h u k è m t h e o g i ả m n h u đ ộ n g r u ộ t c ũ n g n h ư giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn vàchậm chạp hơn Trong khi đó, thuốc lưu lại trên đường tiêu hóa lâu hơn lại dễgây nên các biến chứng trên đường tiêu hóa Đối với các thuốcm ê d ù n g đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từkhidùngthuốc khởimê đếnlúcthuốc cótác dụng 5,39,52,53
Phân phối thuốc:Khối lượng các mô ở người cao tuổi giảm, khối lượngnước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên Do vậy, các thuốc tantrongn ư 52 ớcsẽb ị tăngnồngđộ,còncá c thuốctantrongm ỡn h ư propof ol, benzodiazepinvàopiodbịtăngphânbốvàotổchứcmỡnênbịchậmkhởiđầu,nhưnglạit ăngthờigiantácdụngdễdẫnđếntíchlũygâyđộc 5,39,52
Khi tuổi cao, loại protein chịu trách nhiệm vận chuyển thuốc trong máugiảm xuống nên lượng thuốc lưu hành tự do trong cơ thể sẽ tăng lên mà đâychínhlàdạnghoạtđộngcủathuốc,điềunàysẽlàmtănghiệuquảtácdụn gcủa các loại thuốc gắn protein như propofol, lidocaine và fentanyl Chính vìvậy, cùng một liều sử dụng như người trẻ nhưng với người cao tuổi có thể gâytăngquámứctácdụngdẫntớinhiềubiếnchứng 5,52,53
Chuyển hóa và thải trừ thuốc:thuốc được thải trừ qua gan và thận là chủyếu, nhưng ở người cao tuổi khối lượng gan và thận đều giảm; lượng máu đếncũng giảm, chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính cáchệthốngmenchuyểnhoágiảm,đưađếnđiềutrịkhôngđạtkếtquảmongmuốnlại dễ bị ngộ độc Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất củathậnkémnêndễgâyđộctínhdoquáliềuvàtácdụngkéodài 5,39,52
Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quả trung bình (ED50), nồngđộ phế nang tối thiểu(MAC) giảm tới3 0 % g i ữ a t u ổ i 2 0 v à
7 0 t u ổ i h a y 4 % cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40 Nhu cầu của tất cả những thuốc mê tĩnhmạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi Số lượng những thụ cảm hoạtđộng, cũng như những thụ cảm của thần kinh và thần kinh cơ, cùng những thụcảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưa đến quá liều lượng dượcchất 5,7,51,53
Khốicơngườicaotuổibịteothaybằngmômỡ,cùngvớinướctrongcơthểgiảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong mỡ Lượngprotein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tănglượng thuốc tự do Thể tích tuần hoàn ở người cao tuổi giảm cũng làm tăng sựphânbốthuốcđếntimvànão,làcáccơquancólượngmáuđếnnhiều,dođódễgâyngộđộc 5,6,
Bảng 1.3 Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi
Cácthuốcdùng tronggâymê
Propofol
Propofoll à m ộ t p h ứ c h ợ p a l k y l p h e n o l ( 2 , 6 - d i s o p r o p y l p h e n o l ) Ở n h i ệ t độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọng lượngphân tử 178, rất ít hoà tan trong nước, rất tan trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là40,4.PropofolcópHlà 6đến 8,5vàpKa 11 13,,55
Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấpthu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ Khi sử dụngmô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8 phút và 30-70 phút Thời gianbán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khingừng tiêm hoặc truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24giờ 55 Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thànhchấtkhôngcònhoạttính,gốcsulphatvàacidglucuronictantrongnướcchúngsẽđ ượcđàothảiquathận.Độthanhthảicủapropofollà20-30ml/kg/phút.Rấtítcósự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh gan hoặcthận 13,55 Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, vớinồng độ trong mỏu 2-6àg/ml thường làm mất tri giỏc, phụ thuộc vào tuổi, tìnhtrạng sinh lý, các thuốc dùng k m theo, kích thích phẫu thuật hiện tại Sự hồitỉnhthườngxảyraởnồngđộhuyếttươngtừ1-1,5àg/ml 13,56
Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental.Cơchế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng comạch.Tácdụngứcchếcơtimvàđápứngcomạchphụthuộcvàoliềudùng và nồng độ của thuốc Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnhmạch, chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn cơ thành mạch có thể do tácdụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuất nitricoxide 13,54
Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bìnhvào khoảng 20-30%, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn huyết áp tâm trương.Sự phục hồi lại huyết áp phụ thuộc theo từng cá thể và theo tuổi 13 Bệnh nhândưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên40mmHg trong 4% Bệnh nhân trên 60 tuổi huyết áp tụt 20mmHg trong 20%vàtụt40mmHgtrong39% 56
Bảng 1.4.Tácdụngcủa cácthuốcgâymêtrêntimmạch “Nguồn:Dustin
J.Jackson-2015 55 ” Thuốcmê HATB Tầnsốtim Lưulượngtim Sự comạch
Propofol gây ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông.Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%). Ngừng thởtănglênvàkéodàihơnkhikhởimêcùngvớithuốchọmorphin.Khởimêbằngpropofolkh ônggâycothắtphếquản,giảmtínhkíchthíchcủathanhquản,chophépđặtnộikhíquảnmà khôngcầngiãncơ 13,56
Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn song song vớitốc độ tiêm, tỉnh nhanh, chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20 phútsaukhitruyềnliêntục) 56
Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tướimáunão.Tuynhiênvẫnduytrìđượcsựđiềuchỉnhtựđộnglưulượngm áunãotheosựthayđổicủahuyếtápđộngmạchvàđápứngvậnmạchkhithayđổiáplựcriêng phầncủaCO2trongmáuđộngmạch(PaCO2).Propofollàmgiảmáplựcdịchnãotuỷvàá plựcnộinhãn.Thuốckhôngcótácdụnggiảmđau 13,56
Dùng đểkhởi mê vàduytrì mê trong cácphẫuthuậtngắn,trung bình.
Phốihợplàmanthầntronggâytêtuỷsống,têngoàimàngcứng,têtạichỗ,g âytê đámrốithầnkinh,anthầntronghồisức.
Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.Thậntrọng vớinhữngbệnhnhân córối loạn chuyểnhóalipid.
Etomidat
Etomidat là một carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[a- methylbenzyl]imidazole-5- carboxylate).EtomidatgầnnhưkhôngđượcionhóaởpHsinhlý,rấttantrongmỡ 55,57 Du ngdịchetomidattinhkhiết(amidat)kémổnđịnhởpHsinh lý nên etomidat được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% propylene glycol(pH6,9),tuynhiênthườnggâyđaukhitiêmvàcóthểgâyviêmtắc,huyếtkhốitĩnhmạch
Dược động học của etomidat được mô tả theo mô hình dược động học 3khoang mở Phân phối ban đầu (2-3 phút) đến khu vực trung tâm là máu vànóo Khi nồng độ giảm tới 0,5àg/ml thỡ từ giấc ngủ sõu đó chuyển sang giấcngủ nông Pha cuối cùng tương ứng với pha thải trừ, thời gian từ 4-5giờ. Khinồng độthuốctrongmỏu dưới0,2àg/ml,tươngứngvới tỡnhtrạngtỉnh.
Liều 0,3 mg/kg tiêm trong 10-30 giây, giấc ngủ xuất hiện sau 30 giây vàkéo dài 4 - 6 phút Thời gian tăng lên khi tiêm chậm Truyền 0,1mg/kg/phútgâyngủtrongvòng136giây 57
Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thườngxuyờnsau 10 phỳt với đậm độtrong mỏu0,2- 0 , 6 à g / m l , t ỉ n h h o à n t o à n s a u 20 -40phúttùyliều.
Trên huyết động, etomidat là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ítsựthayđổitronghuyếtđộngkhisửdụng.
Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạchtrung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâmthu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới10% Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: Thể tích tâm thu giảm15%,áplựcđộngmạchgiảm10% 55,57
Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động củathuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng Trên những bệnh nhân ASA III,sửdụngetomidatliều0,3mg/kg,thayđổihuyếtđộngrấtít.Etomidatkhôn gcó tác dụng phòng ngừa sự thay đổi của nhịp tim, huyết áp (nhịp tim tăng, huyếtáp tăng) trongthủthuậtđặtNKQ 57
Etomidat gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụlactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêuthụ oxy cơ tim Vì vậy etomidat được phối hợp với fentanyl trong khởi mêbệnhnhâncóbệnhmạchvành 13,55,57
Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% sốtrường hợp Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưuthông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO2 Có một số tác giả ghi nhận đượctăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch Điều này giả thíchviệc giảm PaO2và SaO2m ộ t c á c h c ó ý n g h ĩ a T r ê n b ệ n h n h â n c ó t i ề n m ê bằngmorphinhoặc benzodiazepinecóngừngthởngắn(dưới1phút) vàthường xuyênquansátđược lúckhởimê 55,57
Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợpsteroid,chủyếuởmen11βhydroxylase,mộtmenphụthuộcvàocytocromP450.Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11desoxycortisol,giảmtiếtaldosterolvàtăngtiếtACTH.Phongbế11βhydroxylaselà hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do của etomidat với cytocrom
Các nghiên cứu cho thấyviệc gây mê và an thần bằng etomidat làm ứcchế tổng hợp các hormon vỏ thượng thận, kể cả sau một liều khởi mê duynhất14,55,59,60,61,62 Kết quả là làm giảm đáp ứng của cơ thể với các stress,giảmhuyết áp; tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, có xu hướng làm tăng tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết trên những bệnh nhân phẫu thuật tim 63 ; làm tăng tỷ lệ tử vongnhấtlànhữngbệnhnhâncósốc nhiễmkhuẩn,sốcchấn thương14,59,60,61.
Hình1.2:Cơchếứcchếtuyếnthượngthậncủa etomidat “Nguồn:Melissa
- Gâymêtronghenphếquản,bệnhnhâncóbệnhtimmạch,bệnhmạchvành, bệnhvantim(thườngkếthợpvớicác thuốc họ morphin).
Tuyệtđối:Thiếuphươngtiệnhồisức cấpc ứ u , suythượng thậnkhông đượcđiềutrị,độngkinhchưa ổnđịnh.
Tươngđối:Suygan,phụnữcóthai,trẻemdưới2tuổi,cóbệnhchuyểnhóa hoặcditruyền.
Ketamin
Ketaminl à m ộ t d ẫ n x u ấ t c ủ a p h e n c y c l i d i n e đ ư ợ c t ổ n g h ợ p t ừ n ă m 1962,đượcsửdụngđầutiêntrênngườinăm1966,sửdụngrộngrãitrê nthị trường từ 1970 đến nay 13 Trọng lượng phân tử là 238, tan một phần trongnước và tồn tại dưới dạng muối tinh thể ở pKa = 7,5 Tan trong mỡ cao hơn từ5-
10lầnsovớiThiopental.Trìnhbàydướidạngdungdịchmuốichlorure axit yếu(PH: 3,5- 5,5) 64
- Ketamine có thể vào cơ thể bằng nhiều đường như tiêm tĩnh mạch, tiêmbắp,t i ê m v à o t ủ y s ố n g , u ố n g , p h u n v à o k h í q u ả n 64 T1/2β= 1 -
2 g i ờ , m ứ c thanh thải là 12 - 17 ml/kg, thể tích phân phối là 3,1 lít/kg Thời gian chờ tácdụng ngắn chỉ 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch Độ dài tác dụng phụ thuộc vàoliều và các thuốc mê khác dùng kèm theo Tiêm một liều duy nhất 2 mg/kg(tĩnh mạch)thờigianmê là 10-15phút 64,65
Ketamin ức chế hoạt động các neurone ở vùng vỏ và đồi thị nhưng kíchthích vài vùng của hệ limbique như hồi Hải mã, từ đó có hiện tượng phân lychức năng giữa đồi thị và các đường dẫn truyền không đặc hiệu của vỏ não.Ketamin có tác dụng giảm đau, có thể nó gắn với các thụ thể của Morphin ởvùng vỏ và vùngtủy.
Ketamine cũng như các phencyclidine gây ra các phản ứng tâm thầnkhông mong muốn trong pha hồi tỉnh Chúng có mức độ nặng nhẹ khác nhauvà có biểu hiện rất đa dạng như mơ, ác mộng, cảm giác khác lạ như có ai gãitrên thân thể, ảo giác, thường kèm theo hiện tượng kích thích, lẫn lộn, khoáicảm hay sợ hãi Có nhiều cách để giảm thiểu tác dụng không mong muốn nàycủaketaminnhưdùngtácdụnganthầnvàquêncủabenzodiazepine,thiopental,et omidatevà propofol 55,64,65
Khác hẳn các thuốc mê khác, ketamin có tác dụng kích thích gây tăngmạch, huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim.Nó cũng làm tăng tiêut h ụ o x y cơtim Cơchếkích thích tim mạchcủa ketaminelà do tác độngv à o 4 c ơ quan đích gồm hệ thần kinh, đầu tận cùng giao cảm, cơ trơn thành mạch và cơtim Ketamin ức chế phản xạ áp lực qua thụ thể NMDA ở nhân đơn, tăng sảnxuấtnoradrenalindokíchthíchgiaocảm,kíchthíchcácthụthểalphavàkappa,nó còn gây ức chế thu hồi các catecholamine ở các tận cùng thần kinh và tácdụngthuhồingoạineuroncủanoradrenalin 65,66
- Gâymê trongcác điều kiệnkhókhănnhưchiếntranh,thảmhọa
- Giảmđau và an thầnsau mổ
Gâymê tĩnhmạchcókiểmsoátnồngđộđích
Lịchsửpháttriểncủa kỹthuật
Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI-target control infusion) được đưa rađầutiênbởiKrugerThiemer(1968),làphươngphápgâymêđạtnồngđộthuốcmongmuốn tạimộtkhoangcơthểnhấtđịnhhoặcmộtmônhấtđịnh 67,68
Những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhóm các nhà khoa học ởBonn (Đức) đã công bố một chiếc bơm tiêm có khả năng tiêm truyền đượckiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mê tĩnh mạch Lần lượt sau đó,nhiều báo cáo lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ về sử dụng hệ thống máy tínhkết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưa thuốc mê tĩnh mạch vào cơthểngườibệnh 68
Năm 1996, Difprifusor là thiết bị có tính thương mại đầu tiên dành riêngchopropofolvớikỹthuậtkiểmsoátnồngđộđíchđượcđưavàosửdụng.Sau đó đã có những nghiên cứu đa trung tâm về vấn đề này trên khắp châu Âu.Hiện nay kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụng các thuốc: Propofol,fentanyl,alfentanil,sufentanil,midazolamvàketamin 67,68
Khái niệm
Thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) do Gavin N.C Kenny vàcộng sự đề xuất được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát liên tụcnồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương 69 Có thể định nghĩa phươngthức gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) như sau: TCI là một hệ thốngtiêmtruyềncókiểm soátbằngphầnmềmmáytính,nóchophépcácb ácsĩgây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật vàcó thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độthuốctrongmáuhoặccơ quanđích.
Môhìnhdượcđộnghọc
Môhìnhdượcđộnghọclàsửdụngcácthuậttoánđểmôtảquátrìnhcơthểchấp nhận từng thuốc riêng biệt Bằng cách định lượng nồng độ thuốc tronghuyết tương tại các thời điểm khác nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêmtruyền,từđótìmramốitươngquantoánhọcgiữaliềulượngthuốcđưavàotĩnhmạchvớin ồngđộthuốctronghuyếttươngtheothờigian.Chínhnhờmốitươngquan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toán học về dược động học,chophépdùngđểtínhtoándễdàngcácchếđộliềulượngthuốcvàthờigiansửdụngđểđạt hiệuquảtheoýmuốn.
Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổinồng độ thuốc ở trong cơ thể nhưng các khoang này không phải là thành phầngiải phẫu thực thể nào của cơ thể, đó chỉ là các khoang theo tính toán,đượcxâydựngnênđểxácđịnhsựdichuyểncủathuốctheothuậttoánvà ch úng
Khoang thứ 3 (V3) Khoang trung tâm (V1)
Cơ quan đích phản ánh mang tính khoa học là thuốc được phân bố vào các tổ chức khácnhautrongcơthểtheocáctốcđộ khácnhau.
Mô hình 3 khoang là mô hình điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trướctiên vào khoang trung tâm (V1), sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoangkhác Quá trình phân bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó làphân bố vào các tổ chức được tưới máu nhiều Quá trình phân bố vào khoangthứ 3 chính là giai đoạn phân bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máukém hơn Các hệ sốphân bố được mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốcgiữa khoang trung tâm và các khoang khác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốcthường làtínhtừkhoang trungtâm.
Ghichú:-K 12 ; K 21 ; K 13 ; K 31 ;K 1e : tỷlệphân phối giữa cáckhoang từkhoang trung tâm
- K 10 :Tỷlệđào thải thuốctừkhoang trung tâm;
Hình1.3: Mô hình3khoang“Nguồn: D.Naidoo-2011 67 ”
Khi tăng nồng độ đích, hệ thống trung tâm sẽ đẩy một liều bolus tốc độnhanh để lấp đầy khoang trung tâm, lượng thuốc bơm được tính dựa vào thểtích của khoang trung tâm và sự chênh lệnh giữa nồng độ hiện có và nồng độđíchyêucầu.Khiđạtnồngđộđíchmới,hệthốngsẽdừngbơmbolusmàchỉ duy trì với một tốc độ thấp để thay thế lượng thuốc bị mất đi bởi quá trìnhphân phối và đào thải Các hệ thống TCI lặp lại quá trình tính toán và thay đổitốcđộ truyềnmỗi10giâyđểduytrìnồngđộđíchhằngđịnh.
Khigiảmnồngđộđích,hệthốngsẽdừngtruyềnvàđợiđếnkhiphầnmềmtính toán cho thấy nồng độ trong máu đã đạt tới nồng độ đích, nó sẽ tái khởiđộnglạitiêmtruyềnvớitốcđộthấphơn,h ệ thốngphầnmềmluôntínhtoánđểthayđổit ốcđộtruyềnsaochođảmbảoduytrìnồngđộđíchtheoyêucầu.
Nồng độ đích tại não (effect-site concentration -Ce) và nồng độ đíchtạihuyếttương (plasma concentration-Cp)
Có hai cách đặt nồng độ đích của hệ thống TCI: Cách 1 là đặt nồng độđích tại huyết tương Hệ thống phần mềm của máy sẽ tính nồng độ thuốc cầnđạt trong máu từ đó sẽ tính lượng thuốc tiêm bolus và tốc độ truyền để duy trìđộ mê Cách 2 là đặt nồng độ đích tại não Hệ thống phần mềm sẽ tính nồngđộthuốcướctínhtạinãotừđótínhlượngthuốctiêmbolusvàtốcđộtruyề nđểduytrìđộ mê. Đốiv ớ i n h i ề u t h u ố c sử d ụ n g t r o n g g â y mê,k h o a n g t r u n g t â m kh ô ng phảilàvịtrítácdụngcủathuốc.Cácthuốcgâymêtácđộnglênnãođểgâyhiệ uquảtácdụnglâmsàngvànóphụthuộcvàonồngđộthuốctạinãochứkhông phụthuộcvàonồngđộthuốctronghuyếttương.Vìvậykhichọnđặtnồngđộ đí ch tạ i huyếttương t hì khinồng độ đí ch thayđổi,sẽc ó m ột t h ờ i gianchờ đểđ ạ t tớinồngđộđíchtạinão(nồngđộcótácdụng)bởinồngđộthuốctạihuyếtt ươngkhôngtrựctiếplànồngđộthuốcgâycácđápứngtrênlâm sàng mà nồng độ đích tại não mới chịu trách nhiệm về hiệu quả lâm sàng.Cácyếutốảnhhưởngđếntỷlệcânbằnggiữan ồ n g độđíchtạinãovànồn gđộđíchtạihuyếttươngbaogồm:tỷlệphânphốicủathuốcđếnnão(vídụlưulượn gtimvàlưulượngmáunão)vàtínhchấtdượclýcủathuốcđó(ví dụ:độhòatan lipidvà mứcđộionhóa).
Sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não phụ thuộc sự chênh lệchnồng độ thuốc tại huyết tương và nồng độ thuốc tại não Khi nồng độ tronghuyết tương cao hơn nồng độ tại não thì nồng độ thuốc tại não sẽ tăng vàngược lại Sau một liều tiêm tĩnh mạch, nồng độ thuốc trong huyết tương(khoang trung tâm) ở mức cao nhất ngay sau đó và giảm dần do thuốc đượcphân phối vào các khoang ngoại vi, nồng độ thuốc trong não tăng dần và đạtđỉnh tại thời điểm nồng độ thuốc tại não ngang bằng với nồng độ thuốc tạihuyết tương Thời gian chờ từ khi tiêm một liều bolus đến khi nồng độ tạihuyết tương và tại não ngang bằng nhau được gọi là thời gian chờ đạt đỉnh tácdụng (time topeakeffect) 67
Với hệ thống TCI propofol đặt nồng độ đích tại huyết tương, người sửdụngxác địnhnồ ng độđíchcầ nđ ạt vàcài đặ t vàom áy ,phầnm ềm sẽtín htoán và khởi động hệ thống bơm tiêm truyền đưa một lượng thuốc để đạt nồngđộ thuốc trong huyếttương theoyêucầu, khi đó nồngđ ộ t h u ố c t r o n g n ã o cũng sẽ tăng theo sau. Thời gian trễ được xác định bởi hệ số phân bố thuốc tạinão (Ke0) hoặc thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect) đối vớithuốc đang sử dụng Do đó đặt nồng độ đích tại huyết tương khởi mê có thể sẽchậmhơnđặtnồngđộ đíchtạinão 67
Khi đặt nồng độ đích tại não, phần mềm sẽ tính nồng độ thuốc đạt đỉnhtại huyết tương, do đó sẽ có một chênh lệch nồng độ giữa não và huyết tươnglàm tăng nồng độ thuốc tại não mà không có sự quá liều Hệ số phân phốithuốc tại não (Ke0) quyết định mức độ chệnh lệch nồng độ giữa não và huyếttương Trong trường hợp Ke0 thấp sẽ cần nồng độ đỉnh tại huyết tương caohơn khi tăng nồng độ đích và ngược lại, nồng độ thuốc trong huyết tương sẽgiảm thấp hơn khi giảm nồng độ đích tại não Do đó sẽ tạo ra độ giao động vềnồng độ thuốc trong huyết tương lớn khi thay đổi nồng độ đích, cách sử dụngnàycóthểgâyracác tác dụng khôngmong muốnđặc biệt làởBNcao tuổivà
Cp Ce Tốc độ truyền
BN có sốc Ngược lại, khi Ke0 cao mức độ chênh lệch về nồng độ thuốc tạinão và nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ thấp hơn, do đó độ giao động vềnồng độ thuốc trong huyết tương sẽ ít hơn khi có tăng hay giảm nồng độ đíchtrong não, từ đó thuốc ít có biến động về dược lực học hơn, đặc biệt là ít cócácrốiloạnvềhuyếtđộnghơn.
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng
Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồngđộđích
Mô hình Marsh ra đời sớm hơn, được thiết lập trên mô hình 1 khoang,nó giả định rằng thể tích khoang trung tâm tương xứng với trọng lượng cơ thểcủa người bệnh Biến số tuổi được nhập vào máy nhưng không được sử dụngđể tính toán Đây là nguyên nhân của những tồn tại trong việc sử dụng môhình này Mô hình Schnider là thế hệ sau của mô hình Marsh,được xây dựngtrênmôhình3 khoang.Biếnsốtuổi,chiềucao,cânnặngđượcnhập vàophần mềm Khối lượng cơ thể nạc -“trọng lượng gầy” được tính và được sử dụnglàmcơ sởđểtínhliềuthuốc cũngnhưtốc độ truyềnpropofol 70
Sự khác nhau chính giữa mô hình Marsh và Schnider là thể tích củakhoangtrungtâm.MôhìnhSchnidercókíchthướckhoangtrungtâm(4,7lít ởbệnhnhân85kg)nhỏhơnsovớimôhìnhMarsh(1 9, 4 lít) 70 Dosựkhácbi ệt này, sự tính toán một liều tiêm bolus propofol để đạt nồng độ đỉnh tạihuyết tương sẽ khác nhau 4 lần giữa hai mô hình 70 Vì thể tích khoang trungtâm nhỏ hơn nên mô hình Schnider cũng sử dụng hệ số Keo lớn hơn (tức làkhả năng cân bằng về nồng độ thuốc giữa khoang trung tâm và tại não nhanhhơn) và hệ số đào thải
K10cũng lớn hơn Do đó, khi dừng truyền propofol, môhình Schnider nồng độ thuốc giảm nhanh hơn so với mô hình Marsh, do đóbệnh nhân cũng sẽ nhanh tỉnh hơn 67 Mô hình
Schnider có thể có chỉ định sửdụngrộnghơnởngườicaotuổibởiđãsửdụngyếutốtuổilàmộttrongcáccơsởđểtínhtoá ncác“khoang”cơthể 67,71
Ngoài ra, Mô hình Marsh sử dụng tổng trọng lượng cơ thể (total bodyweight) thay cho khối lượng cơ thể nạc để tính toán, do đó sẽ có nguy cơ quáliềuởmột số bệnh nhânđặc biệt lànhững bệnhnhânbéo 67,71
Gâymê kiểmsoátnồngđộđíchởngười caotuổi
Donhữngkhácbiệtvềsinhlýảnhhưởngđếndượcđộnghọccủathuốcdẫnđến những đặc điểm riêng khi gây mê cho từng lứa tuổi Ở người cao tuổi, thểtíchphânbốtrungtâmnhỏhơn,thảitrừthuốcchậmhơn,tăngđộnhạycảmcủacác thụ thể thuốc và tăng thời gian đạt tác dụng đỉnh Người cao tuổi hệ timmạch, hô hấp cũng dễ bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc mê tĩnh mạch Vìvậy TCI propofol là một phương pháp khởi mê tốt nhất cho người già với việcbắt đầu từ nồng độ đích thấp và tăng nồng độ đích dần dần từng bước vài phútmột Khi BN mất tri giác cần chú ý đến nồng độ propofol ước tính tại não đểđánh giá mức độ nhạy cảm của bệnh nhân Sau khi khởi mê nồng độ đích nênđượctănghoặcgiảmtươngứngvớicáckíchthíchphẫuthuật.
Vềlựachọnmôhìnhdượcđộnghọcsửdụngchobệnhnhâncaotuổi:Vớinhữngthayđ ổivềsinhlýngườicaotuổiđãtrìnhbàytrên,đểhạnchếnhữngtácdụng không mong muốn của các thuốc khi sử dụng trên BN thì cần đưa thuốcvàocơthểBNvớitốcđộchậm,lựachọnnồngđộđíchđạthiệuquảlâmsànglàthấpnhất đồngthờichênhlệchnồngđộthuốcgiữakhoangtrungtâmvànồngđộthuốctạicơquanđích làtốithiểu.
Khi lựa chọn kiểm soát nồng độ đích tại não, hệ thống phần mềm sẽ tínhtoán nồng độ thuốc trong máu (khoang trung tâm) đạt đỉnh tối ưu mà khônggây vượt nồng độ thuốc tại não như thông số đã cài đặt Ngược lại, khi lựachọnkiểmsoátnồngđộđíchtạihuyếttươngthìnồngđộthuốctạinãosẽcós ự thay đổi khó kiểm soát Lựa chọn phần mềm sử dụng hệ số Ke0 phù hợpcũng có ý nghĩa đối với BN cao tuổi Sử dụng phần mềm với hệ số Ke0 chậm,nồng độ thuốc tại khoangtrung tâm (trong huyết tương) sẽ tăngc a o h ơ n s o với phần mền sử dụng hệ số Ke0 nhanh khi tăng nồng độ đích và ngược lạinồngđ ộ t h u ố c t ạ i k h o a n g t r u n g t â m sẽ g i ả m sâ u h ơ n s o v ớ i p h ầ n m ề m s ử dụng hệ số Ke0 nhanh khi giảm nồng độ đích Với mức độ dao động về nồngđộ thuốc tại khoang trung tâm lớn sẽ gây các tác dụng không mong muốn củathuốc đặc biệt là trên BN cao tuổi và những BN có tình trạng toàn thân nặng.Vì vậy lựa chọn mô hình dược động học có Ke0 nhanh, cài đặt nồng độ đíchtạinãosẽantoànhơnởngười cao tuổi 67
Với sự biến đổi về nồng độ thuốc propofol trong Biểu đồ 1.4 cho thấyviệc lựa chọn mô hình Schnider với hệ số Ke0 nhanh cài đặt nồng độ đích tạinão thì biên độ giao động về nồng độ thuốc tại huyết tương ít hơn và phù hợpkhi gâymêBNcao tuổihơn.
Cp: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70kg, Ke0 = 0,357 Ce: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, ke0 = 0,357 Cp: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525
Ce: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525
Biểu đồ 1.4: Sự biến đổinồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khitiêm tĩnhmạchpropofol liều2mg/kg,sửdụngmô hìnhSchnider“Nguồn:
Theodõi vàđánhgiátrigiác tronggâymêtoànthân
Gây mê toàn thân là một trạng thái do thuốc mê gây ra với mục đíchkhiến bệnh nhân không ý thức về phẫu thuật của họ hoặc xung quanh họ.Những mục tiêu này bao gồm: giảm đau - ức chế hệ thần kinh đáp ứng đau,giãn cơ, ức chế các phản xạ, gây ngủ và tránh nhớ lại sau mổ (gây quên).
Tuynhiên, không phải lúc nào quá trình gây mê cũng có thể đạt được 4 mục tiêuvới độ chính xác cao, có thể có bệnh nhân do tình trạng sức khỏe kém hoặcnhữngbệnhnhângiàyếu,suykiệtnêncácbác sỹgâymêphảigâyanth ầnnhẹ để giảm thiểu những nguy cơ tim mạch, khi đó nhận thức ngoài ý muốnxảy ra Khi gây mê toàn thân không đủ độ sâu gây khó chịu, sợ hãi thậm chígây những sang chấn tâm thần kinh sau gây mê, phẫu thuật Ngược lại nếu độsâucủagâymêsâuhơnmứccầnthiếtcóthểdẫnđếnnhữngtaibiến,phiền nạn như tụt huyết áp, nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, kéo dài thời gian thứctỉnh,rốiloạnnhận thứcsauphẫuthuật,kéo dài thời gian điềutrị Độ an thần và độ sâu của quá trình gây mê có thể được theo dõi, đánhgiá thông qua quan sát các triệu chứng lâm sàng bao gồm tri giác, nhịp tim,huyếtáp,dấuhiệuđổmồhôi,chảynướcmắt,cửđộng/nhănmặt Đểđá nhgiá độ an thần của bệnh nhân trong quá trình khởi mê có thể sử dụng thangđiểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer‟s Assessment of Alertness/SedationScale - MOAA/S) 72 Đánh giá độ mê theo Guedel gồm 04 giai đoạn: giai đoạn1: giai đoạn giảm đau hoặc mất tri giác; giai đoạn 2: hưng phấn hoặc mê sảng;giai đoạn 3: giai đoạn phẫu thuật; giai đoạn 4: quá liều 73 Tuy nhiên chỉ quansát, đánh giá độ mê trên lâm sàng không phải là phương pháp đánh giá có độchính xác cao Trên cơ sở phát hiện ra các tín hiệu trên điện não đồ của conngười,cácnhàkhoahọcđãsửdụngmộtsốphươngtiệnhiệnđạigiúpth eodõi, đánh giá độ mê của người bệnh như Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectralindex),Entropy,Narcotrend.
BIS (The bispectrali n d e x ) l à 1 h ệ t h ố n g đ ư ợ c b i ế t đ ế n t ừ n ă m 1 9 9 7 , đến 2004 được Hiệp hội sử dụng thuốc và thực phẩm FDA Mỹ chấp thuận sửdụng trong gây mê để theo dõi độ mê Thuật ngữ chuyên ngành, BIS là mộtma trận toán học phức tạp nó cho phép một máy tính bên trong máy theo dõi,phân tích dữ liệu từ điện não đồ (Electroencephalogram- EEG) của bệnh nhânvà được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến
0 Giá trị của BIS đượcđịnh nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (BN tỉnh táo hoàn toàn) Giá trị BIStừ 40-60 chỉ ra mức gây mê phù hợp, BIS < 40 cho thấy tình trạng mê sâu quámức Khoảng mục tiêu BIS từ 40-60 được khuyến cáo để duy trì mê, có khảnăngphòngngừathức tỉnhtrongmổ.
Tổng hợp 11 nghiên cứu của tác giả J Shepherd 74 và các tác giả khácnhư Bùi Hạnh Tâm 75 , Hà Thị Kim Tuyến 76 , Z Hajat 77 về giá trị của BIS trongtheo dõi độmêvàphòngngừa thức tỉnh trongm ổ c h o t h ấ y : B I S c ó t ư ơ n g quan chặt chẽ đến độ mê và liều lượng thuốc mê sử dụng cho người bệnh SửdụngBISđểtheodõi,đánhgiáđộmêgiúpgiảmlượngthuốcmêsửdụng,giảm thời gian chờ đặt NKQ, giảm nôn, buồn nôn sau mổ và rút ngắn thời gian hồitỉnh.JShepherd 74 khisosánhvớicácphươngpháptheodõiđộmêkháctácgiảcũngnhậnt hấyBIScótácdụnggiảmtỷlệthứctỉnhtrongmổởBNcónguycơcao hơn so với Entropy và Narcotrend 74 Tuy nhiên bên cạnh những ưu điểmthì việc theo dõi, đánh giá độ mê bằng BIS cũng có hạn chế, trong một sốtrường hợp chỉ số BIS không tương xứng với độ mê như: theo dõi tri giác trênnhữngbệnhnhânnặngcóthânnhiệtkhôngổnđịnh;nhữngbệnhnhânsasúttrí tuệ; khi sử dụng một số thuốc như dexmedetomidine, nitrous oxide Ngoàira, nhiều nghiênc ứ u c ũ n g n h ậ n t h ấ y k h i s ử d ụ n g k e t a m i n v ớ i l i ề u ≥ 0 , 5 mg/kg cũng gây tăng giá trị của BIS, các liều thấp hơn không gây ảnh hưởngđến giá trị của BIS 78,79,80 Ketamin ảnh hưởng đến giá trị của BIS có thể dolàmtăngcườngđộvàtầnsốsóng điệnnão,tăngtiêuthụoxynão 77
Cácnghiêncứutrongvà ngoàinước
Cácnghiêncứuvềgâymêkiểmsoátnồngđộđíchvớipropofol
Tại Việt Nam:Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích vớipropofolbắtđầuđược nghiêncứutừnăm2010.
Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độđớchtại huyết tương là 6 àg/ml để khởi mờt r ờ n c ỏ c B N p h ẫ u t h u ậ t n ộ i s o i lồngngựcchokếtluận:kỹthuật chophépkhởimênhanh,đặtnộiphếquảnêmdịu,duytrìmêổnđịnh,kiểmsoáttốtđộsâugâym ê,dựđoánđượcthờigianhồitỉnh,chấtlượnghồitỉnhcao,íttaibiếnvàbiếnchứngtrongvàsaumổ 8
Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI mụhỡnh Schnider đặt nồng độ đớch tại huyết tương là 4 àg/ml để khởi mờ cho 21bệnh nhân cho kết quả: với kỹ thuật TCI khởi mê đã làm giảm đáng kể lượngthuốc mê Propofol so với liều khuyến cáo (2-3 mg/kg) do vậy đã hạn chế mứcđộthayđổihuyếtápđộngmạchtronggiaiđoạnkhởimê 82
IIchialàmhainhóm:Nhóm1khởimêbằngPropofolkiểmsoátnồngđộđíchtạinãov ới nồngđộthuốccàiđặtbanđầulà4àg/ml,nhúm2khởimờbằngtiờmPropofolliềubolus2mg/ kg.Kếtquảnghiêncứuchothấyởnhómcókiểmsoátnồngđộđích,huyết động trong quá trình khởi mê, duy trì mê biến đổi ít hơn Các tác dụngkhôngmongmuốn nhưnhịp timchậm,huyếtáp giảmởnhómgâymêcókiểmsoátnồngđộđíchcũngíthơn 18
PhạmVănHiếu(2016)nghiêncứuhiệuquảanthầncủapropofolcókiểmsoátnồngđộ đíchtạinãokếthợpvớifentanyltrongđiềutrịchấnthươngsọnãonặng cho thấy propofol truyền tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích rất hiệuquả,antoànđểanthầntrongđiềutrịbệnhnhânchấnthươngsọnãonặng 83
Năm 2010,Naser Yeganehvà cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả gâymêgiữapropofolcókiểmsoátnồngđộđíchvớinhómtiêmtaytrên60BNgâymêphẫut huậtcắtxươngchũm.Kếtquảnghiêncứuchothấytrongmộtsốgiaiđoạngâymê,TCIkiể msoátcácdấuhiệusinhtồntốthơnsovớitiêmtay,phụchồi tri giác của nhóm TCI tốt hơn, tỷ lệ biến chứng và sự hài lòng của bác sĩphẫuthuậtđượcchấpnhậntrongTCIcaohơntrongnhómtiêmtay 84 Năm2015,TatsuhiroGotoda 85 đánhgiáhiệuquảgâymêcủapropof olcó kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân gây mê nội soi ở bệnh nhân caotuổi Tác giả so sánh 03 nhóm nghiên cứu: nhóm A gồm 162 BN có tuổi 25% huyết áp banđầu) trong vòng 5 phút, 10 phút sau gây mê của nhóm Fentanyl cao hơn nhómKetamin (52,4%sovới7,1%,p 20% so với huyết áp ban đầu) của nhóm Fentanyl cao hơnnhóm Ketamin (76% so với 39%, p 20% so với huyết áp ban đầu của nhóm Ketamin là 5/54, nhóm Fentanyl là1/54, p > 0,05; tỷ lệ BN có nhịp tim tăng > 20% so với nhịp tim ban đầu củanhóm Ketamin tương đương nhóm Fentanyl (13% so với 11%, p > 0,05) Tácgiả kết luận: kết hợp ketamin liều 0,5 mg/kg với propofol liều 2 mg/kg giúplàm hạn chế phản ứng tăng mạch, huyết áp sau thủ thuật soi thanh môn và đặtNKQđồngthời ngănngừatình trạngtụthuyếtáp saukhigâymê.
Năm 2020, Ramesh Bhattarai và cộng sự 88 đã nghiên cứu so sánh tácdụng gây mê và ảnh hưởng trên tim mạch giữa nhóm gây mê bằng propofolkết hợp fentanyl (1,2 àg/kg) và nhúm gõy mờ bằng propofol kết hợp ketamin(0,5 mg/ kg) trong các phẫu thuật ngắn Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhómpropofol kết hợp với fentanyl có tỷ lệ cần hô hấp hỗ trợ cao hơn (60% so với3,3%), tỷ lệ nhịp tim chậm và giảm huyết áp trong quá trình gây mê cao hơnnhómpropofolkếthợpvớiketamin.
Cácnghiêncứusosánhhiệuquảgâymêpropofolkiểmsoátnồngđộđíc hvới Etomidatởngười cao tuổi
Năm 2005, Sylvie Passot 89 so sánh hiệu quả gây mê giữa propofol TCIvớietomidatởngườicaotuổiđượcphẫuthuậtthaykhớpháng.NhómEtomidat (n = 16) được khởi mê với liều 0,4 mg/kg sau đó duy trì bằngDesfluran; nhóm Propofol TCI (n = 18) được cài đặt nồng độ đích tại huyếttương ban đầu là 1àg/ml, tăng 0,5 àg/ml mỗi 3 phỳt đến khi mất tri giỏc vàtiếp tục duy trì mê cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy, khoảng thờigian huyết áp động mạch duy trì trong khoảng giao động từ 15% - 30% so vớihuyết áp ban đầu của nhóm Etomidat là 60%, nhóm propofol TCI là 80% Tácgiả kết luận TCI giúp cải thiện ảnh hưởng trên huyết động của propofol ởngười caotuổi.
Năm 2012, Đỗ Ngọc Hiếu 21 so sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCIkiểm soát nồng độ đích tại huyết tương với etomidate trên BN cao tuổi CácBN được theo dõi độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ BIS Nồng độ đích củapropofol được tăng dần, ban đầu là 1,5 àg/ml, tăng 0,2àg/mlmỗi 2 phỳt đếnkhi chỉ số BIS ≤ 60, TOF = 0 thỡ đặt ống nội khớ quản Kết quảcho thấy: thờigiankhởi m ê c ủ a n h ó m etomidatn h a n h hơ nn h ó m propofolTCI, v i ệ c khởimê bằng propofol TCI và etomidat ở người cao tuổi đều làm giảm huyết áp
Nhữngtồn tại củacácnghiên cứu
Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân caotuổi ở Việt Nam còn ít với số lượng bệnh nhân còn hạn chế Một số tác giả đãcónghiêncứus ử d ụ n g p h ư ơ n g p h á p k h ở i m ê b ằ n g p r o p o f o l k i ể m s o á t n ồ n g độ đích với việc cài đặt nồng độ đích tăng dần nhưng các nghiên cứu này đềusử dụng mô hình Marsh, chưa có nghiên cứu sử dụng mô hình Schnider TheonghiêncứucủaD.Naidoo 67 ,ZAl-Rifai 70 vàAgnieszkaBienert 71 sosánhmô hình Marsh và Schnider cho thấy mô hình Schnider có nhiều ưu điểm hơn vàphù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh Vì vậy cầncó thêm nghiên cứu khởi mê bằng propofol TCI sử dụng mô hình Schider trênngười caotuổi. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh giữa phương pháp khởi mê phốihợp propofol - TCI với ketamin liều 0,3 mg/kg và etomidat ở người cao tuổi.Trên thế giới số lượng các nghiên cứu so sánh hai phương pháp này cũngkhông nhiều Số lượng bệnh nhân cao tuổi trong các nghiên cứu khởi mê bằngpropofol -TCI có kết hợp với ketamin còn thấp nên cần có nghiên cứu với sốlượng bệnhnhânlớnhơn đểcóýnghĩakhoahọchơn.
Tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 đã nghiên cứu phương pháp gây mê kiểmsoát nồng độ đích với propofol kết hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg trên bệnhnhân cao tuổi, tuy nhiênmột số nghiên cứu thấy rằng liều ketamin 0,5 mg/kgsử dụng trong nghiên cứu này có thể làm tăng BIS nên sẽ ảnh hưởng đến kếtquảnghiêncứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi dùng liều ketamin được cho làtối thiểu để không ảnh hưởng đến BIS, đủ cao để có tác dụng cường giao cảm,kích thích trên tim mạch và vẫn mang lại hiệu quả giảm đau được cho là cầnthiết làm giảm phản ứng với kích thích nội soi thanh quản và đặt nội khí quảnkhi khởi mê Chúng tôi hy vọng với nghiên cứu này có thể lựa chọn đượcphươngphápgâymêcónhiềuưuđiểmhơnđểgâymêtrênbệnhnhâncaotuổi.
Đốitượngnghiêncứu
Tiêuchuẩnlựachọnbệnhnhânvào nghiêncứu
- Kếtquảxétnghiệmcôngthứcmáu,sinhhóamáu,siêuâm timtron ggiớihạnbìnhthường.
Tiêuchuẩn loạitrừbệnhnhânkhỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân không đồng ýthamgianghiên cứu
- Bệnhnhâncóbệnhlýtimmạchgồmrốiloạn nhịptim, bệnhlý vantim,bệnhlýmạchvành,suytim.
- Bệnh nhân cótiềnsửvàhiện tại mắccácbệnhlý thầnkinh,tâmthần.
Tiêuchuẩnđưarakhỏi nghiêncứu
- Bệnhnhâncódiễn biếnnặng saumổcầnphảichuyểnvề phònghồisứctích cực thởmáy>3 giờ.
Phươngphápnghiêncứu
Cỡmẫu
Cỡmẫu tính theosông thức: n1=n2= Z 2 (α,β)x2pq/(p1-p2) 2 Trongđó: p = (p1+ p2) 2 /2q=1-p p1: Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 1p2: Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 2α: Sailầmloại1 β:Sailầmloại2 Lấyα=0,05,β=0,1thìZ 2 (α,β)= 10,5
Thayvào công thức đượckết quả: n1=n2≥28,4.
Thayvào công thứcđược kết quảtađượcn1=n2≥43,1.
- Đối với cặp so sánh giữa propofol TCI - Ce và Propofol TCI - Cp, ướclượngp1,p2theonghiêncứucủaNguyễnQuốcKhánh 90 :p1=0,5;p2=0,25.
Chọnn h ó m : cácBNđủtiêuchuẩnnghiêncứuđượcchiangẫunhiênvào1trong 3 nhóm (nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3) theo phương pháp đánh số thành 03nhómbằngnhau.BNđượcbốcthămngẫunhiêntrướckhivàophòngmổ.
Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin.Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin.Nhóm3:Khởi mê bằngetomidat.
Tiếnhành nghiên cứu
Bệnhnhânđượclàm cácxét nghiệm tiềnphẫucơ bản,siêuâ m t i m , khámgâymê trước ngàyphẫuthuật.
Chuẩn bị trước mổ thường quy: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ tốitrướcmổ,đohuyếtáp,mạch,cân,đochiềucao,điềuchỉnhcácthiếuhụtnước,điệngiải( nếucó),uốngthuốcanthần:1-2viênseduxen5mgvàolúc22giờ.
Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tácthựchiện.
Lắp monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tim (ECG), SpO2,
BIS.Chobệnh nhân thởoxyquamask 6-8 lít/phút,thời gian >5phút. Đặtđườngtruyềnởcẳngtaybằngkimluồnsố18G.Truyềndịchringer lactat7ml/kgtrong20phúttrướckhởimê. Đo huyết áp động mạch xâmlấn:
+Xácđịnh vị trí động mạch quayởcổtaycótest Allenâmtính.
+ Đặt catheter huyết áp động mạch ở động mạch quay bằng kim luồn20G,nốivớibộđohuyếtáp độngmạch xâmlấnvà monitor.
Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF- Scan): 2 điện cực ở cẳng tay trênđườngđicủathầnkinhtrụvà1cựcđo ởmặt trướcđốt1ngóntaycái,đặ tmáyđokíchthíchtầnsố2Hz.
- Propofol1%(Diprivan)ống500mg/50mlcủahãngAtra-Zeneca.
- Fentanylống0,1mg/2ml hãng WarsamPharma -BaLan
- Rocuronium (Esmeron) lọ 50mg/10 ml của hãng Glaxo Smith
Kline.Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrin, atropin, adrenalin, noradrenalin,ventolin.
0 m l p h a heparinnồngđộ5UI/ml,voluventúi500ml.
UltraviewSL:Theodõinhịptim,huyếtápđ ộ n g mạchxâmlấn,ECG,SpO2.
Hình2.2.Máy TCIsửdụngmôhìnhSchnider và Diprivan PFS
Hình2.3.Thiếtbị đođộgiãn cơ( T O F - Scan)
Hình2.4.Thiết bị theo dõiBIS
Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc ba; dây truyền; dây nối bơm tiêmđiện; bơmtiêmnhựa1ml,5ml,10ml,20ml;điệncực tim, băng dính.
Bộ dụng cụ đặt ống NKQ: bóng Ambu, Mask, đ n đặt NKQ, ống NKQcácsố,sondehút,máyhút.
Nhóm1:Khởi mêbằngpropofol TCI -Cpkếthợpvới ketamin:
- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnhnhõn.Đặtnồng độđớch tạihuyết tươngban đầuCp =1,2 àg/ml.
- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khitruyềnpropofol.
- Truyền propofol theo chương trình của máy TCI Khi Cp đạt 1,2 àg/mlmà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thờm 0,3 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khiBIS giảmxuốngdưới60thìduytrìmêởnồngđộđó.
- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnhnhõn.Đặtnồngđộđớchtạinóoban đầuCe=1,2 àg/ml.
- Fentanylliều3àg/kg tiờmtĩnh mạch.
- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khitruyềnpropofol.
- Truyền propofol theo chương trình của máy TCI Khi Ce đạt 1,2 àg/mlmà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thờm 0,3 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khiBIS giảmxuốngdưới60thìduytrìmêởnồngđộđó.
- Fentanylliều 3àg/kg tiờmtĩnh mạch.
- Sau 02 phút truyền etomidat bằng bơm tiêm điện với tốc độ0,05mg/kg/phútđếnkhiBIS giảmxuốngđến60thìdừngtruyền.
Cả ba nhóm: tiêm rocuronium 0,8 mg/kg ngay khi bệnh nhân bị mất trigiác (mất phản xạ mi mắt) Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF- Scan mỗi 15 giây.Khi TOF không còn đáp ứng với kích thích chuỗi 4 (TOF = 0), BIS ≤ 60 thìtiếnhànhđặtốngNKQ.
Sau khi đặt xong ống NKQ cả ba nhóm đều được kết nối với máy thở.Thông số máy thở được cài đặt: tần số thở 12 - 14 lần/phút; thể tích khí lưuthông (Vt):6-8ml/kg; Tỷlệoxythởvào(FiO2): 40 -50%.
- Nhóm1vànhóm2đượcduytrìmêbằngpropofolTCI,điềuchỉnhnồngđộđíchđểd uytrìBIStrongkhoảng40-60.
- Cảba nhóm:d u y trìg i ả m đaub ằ n g f e n t a n y l l i ề u 1, 0g/ kgt h e o đápứng lâm sàng của bệnh nhân khoảng 30 phút tiêm nhắc lại 1 lần Đánh giáphản ứng của BN với kích thích đau qua bảng điểm PRST, khi PRST ≥ 3 thìtiêm bổ sung fentanyl Duy trì giãn cơ bằng rocuronium tiêm nhắc lại 10 mgmỗi lần,đảmbảo TOF dưới2đáp ứngvớikíchthích chuỗi4.
Cácchỉsốnghiên cứu
- Thờigian chờđặt ống NKQ(phút).
- Điều kiện đặt ống nội khí quản: Đánh giá theo Goldberg với 4 mức độ:rất tôt,tốt,kémhaykhôngthể 91 :
Rất tốt: Đưaốngqualỗ thanhmôn dễdàng màkhôngcóphảnxạ ho,dâythanhâmgiãn.
Tốt: ĐưaốngNKQqualỗthanh môn cóphản xạhonhẹ,dây thanhâmgiãn.
Kém: ĐưaốngNKQqualỗthanh môn cóphạn xạhovừahoặc chốngđối,có cửđộngdâythanhâm.
Khôngthể: Dâythanh âmđónghoặckhôngnhìn thấy,hàmcứng.
- Nồngđộpropofolđớch(àg/ ml)vàliềulượngthuốcmêsửdụngcủa03nhóm(mg/kg).
2.2.4.2 Cácchỉsốđánhgiáảnhhưởng trên nhịp tim,huyết áp(mụctiêu2):
+Tần sốtimtrung bìnhtại cácthời điểmnghiêncứu(lần/phút);
+ Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim tăng so với thời điểm trước gây mê ở cácmức:tăng30%;
+Huyết áptâmthutrungbìnhtại các thờiđiểmnghiêncứu (mmHg);
+TỷlệBNcógiảmhuyếtáptâmthusovớithờiđiểmtrướcgâymêởcác mức: giảm30%;
+TỷlệBNcótănghuyếtáptâmthusovớithờiđiểmtrướcgâymêởcácmức: tăng30%;
- Thayđổihuyếtápđộngmạchtâmtrương:Huyếtáptâmtrươngtrungbình tạicácthờiđiểmnghiên cứu (mmHg).
- Thayđổi huyết áptrung bìnhbao gồm:
+Huyết áptrungbình tại cácthờiđiểmnghiêncứu (mmHg);
+TỷlệBNcógiảmhuyếtáptrungbìnhsovớithờiđiểmtrướcgâymêởcác mức: giảm30%;
+TỷlệBNcótănghuyếtáptrungbìnhsovớithờiđiểmtrướcgâymêởcác mức: tăng30%;
- Thuốcđ i ề u t r ị t ụ t h u y ế t á p , n h ị p t i m c h ậ m : S ố B N c ầ n s ử d ụ n g ephedrin,atropinvàlượngephedrin,atropin(mg)đãdùng trongkhởimê.
2.2.4.3 Cácchỉ sốđ án h giáchấtlượng h ồi tỉnhvàmộtsố t ác dụngkhông mong muốn(mục tiêu3):
- Thờigiantừkhi raphònghồi tỉnhđến khi BIS ≥90(phút).
- Thờigiantừkhi raphònghồi tỉnhđếnkhi TOF=1(phút).
- Thờigianđủđiềukiện rútống nội khíquản (phút).
- ĐiểmAldrete sau rútốngNKQ5 phút,30phút,60phút.
+Ảogiác:có/không +Kíchthích: có /không + Buồn nôn, nôn: có/không, đánh giá mức độ theo Apfel 92 ĐộI:Khôngbuồn nôn,khôngnôn ĐộII: Chỉbuồnnôn nhưngkhôngnôn ĐộIII: Buồnnônvànônít (dưới3 lần/24giờ). ĐộIV: Buồn nônvànôn nhiều(từ3lần trởlên/24giờ)
- Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân: tuổi (năm), giới (nam/nữ),chiềucao(mét),cânnặng(kg),loạibệnhlýphẫuthuật,bệnhkmtheo:ĐánhgiádựavàoHồs ơbệnhánvàphỏngvấntrựctiếpbệnhnhân;Chỉsốkhốicơthể(BMI):tínhbằngcânnặng(kg)/(chiềucao(m)) 2 ;PhânloạisứckhỏetheoASA.
- Tổng lượng fentanyl (mg), tổng lượng thuốc giãn cơ rocuronium(mg)sửdụngtrongquá trìnhgâymê,phẫuthuật.
Cácđịnhnghĩa,tiêuchuẩn áp dụngtrongnghiên cứu
- Thờigianmấttrigiác(phút):làthờigiantừkhibắtđầukhởimêđếnkh i mất tri giác Người nghiên cứu đánh giá đáp ứng của BN với việc gọi tênBN mỗi 15 giây, thời điểm xác định mất tri giác là khi bệnh nhân mất phảnứngvớilờinói và mấtphản xạmimắt.ĐiểmMOAA/S =1 77
- Thời gian chờ đặt ống NKQ (phút): là thời gian từ khi bắt đầu khởi mêđếnkhiđủđiềukiệnđặtốngNKQvớiBIS≤60 và TOF =0.
- Thời gian khởi mê (phút): là thời gian từ khi bắt đầu khởi mê đến khiđặtxongốngNKQ.
- Thời gian gây mê (phút): là thời gian từ lúc bắt đầu khởi mê đến khingừng thuốc mê propofol (đối với nhóm 1, nhóm 2) hoặc ngừng servofluranđốivớinhóm3.
- Thời gian đủ điều kiện rút ống nội khí quản: là thời gian từ khi ra hồitỉnhđếnkhi BNđủđiều kiệnrútốngNKQ.
- Ảo giác: được xác định là sự cảm nhận (perception) liên quan đến thịgiác, thính giác hoặc xúc giác về những sự vật, hiện tượng hoặc kích thíchkhôngtồntại 93
- Kích thích: Kích thích sau tỉnh mê được đánh giá dựa trên thang điểmAono: Aono = 1: yên lặng; Aono= 2: không yên lặng nhưng có thể dễ dàngyên lặng khi yêu cầu; Aono = 3: không dễ yên lặng, kích động và bồn chồnvừa phải; Aono = 4: chống đối lại yêu cầu của thầy thuốc, phấn kích hoặc mấtphươnghướng.ĐiểmAono ≥3đượcxácđịnhlàcó kíchthíchsautỉnhmê 94,95
ASA 3: Bệnh nhân có bệnh nặng, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.ASA4:Bệnhnhân cóbệnh nặngđedọa tínhmạng
ASA5:Bệnhnhâncóbệnhquánặng, khôngcókhảnăngsốngđược24giờdùcó mổ haykhông.
Ss ử a đ ổ i ( M o d i f i e d Observer‟sAssessmentofAlertness/SedationScale-MOAA/ S) 77
Bảng2.1:ThangđiểmOAA/Ssửađổi 77 Điểm Sựđápứng
- Theo dõi dấu hiệu tỉnh và dấu hiệu đau trong phẫu thuật trên lâm sàngdựa vàobảngđiểmPRST 96
Bảng 2.2.Bảng theodõi dấuhiệutỉnhtrênlâm sàng (PRST) 96
Huyết áp động mạchtrungbình(mmH g) (Bloodpressure)
Tần số tim (lần/phút)
Thời điểmthu thậpsốliệu
Số liệu được thu thập ở các thời điểm khác nhau và ghi lại trong mẫubệnh ánnghiên cứu(Phụlục 1)theotrình tựthời giannhưsau:
* Trước gây mê: Thu thập số liệu về đặc điểm của BN nghiên cứu baogồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, bệnh lý phẫu thuật, bệnh lý kèm theo,phânloạiASA.
- Thu thập số liệu về thời gian chờ mất tri giác; thời gian chờ đặt NKQ;thờigiankhởimê;điềukiệnđặtốngNKQ;nồngđộvàliềulượngc ủ a propofol tại thời điểm mất tri giác và khi đủ điều kiện đặt ống NKQ (nhóm 1,nhóm2); liềulượngkhởimê củaetomidat(nhóm3).
- Thu thập các số liệu về tần số tim, HATT, HATTr, HATB, BIS tại cácthờiđiểm:
* Trong quá trình gây mê, phẫu thuật: Thu thập số liệu về thời gian gâymê, tổng lượng thuốc fentanyl, tổng lượng thuốc giãn cơ đã sử dụng, thời giantiêmliềucuốirocurodiumđếnkhiraphònghồitỉnh.
* Giaiđoạn hồitỉnh và24giờsauphẫu thuật:
- Thu thập số liệu về thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ: Đánh giá trígiác 5 phút/1 lần đến khi BN tỉnh, gọi hỏi biết, làm theo lệnh; TOF đo 05phút/lần đếnkhiTOF =1.
- ĐiểmAldrete tại thời điểmsau rút ốngNKQ5 phút,30phút,60 phút;
- Các tác dụng không mong muốn gồm ảo giác, kích thích, nôn,buồnnôn: đánhgiá mức độ trong 24giờsauphẫuthuật.
-Khởimê etomidattruyền mạchtốcđộ bằng tĩnh 0,05 mg/kg/phút;
Thoát mê, rút ống NKQ, theo dõi 24 giờ sau mổ
Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg;
Duy trì mê bằng propofol TCI - Ce
Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin liều 0,3 mg/kg;
Duy trì mê bằng propofol TCI - Cp
210 BN đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu: Được thăm khám và chuẩn bị BN trước mổ, giải thích về nghiên cứu
BN được bốc thăm ngẫu nhiên vào ba nhóm
Sơđồnghiên cứu
- Hiệu quả khởi mê: Thời gian chờ mất tri giác; thời gian chờ đặt ốngNKQ; thờigian khởimê;điều kiệnđặtNKQ.
- Ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp trong quá trình khởi mê: Thay đổi tầnsốtim,HATT,HATTr,HATB;tỷ lệvà liềulượngsửdụngatropin,ephedrin.
- Chấtlượnghồitỉnhvàcáctác dụngkhôngmongmuốn:Thờigiantừ khi ngừng thuốc mê đến khi rút NKQ; chất lượng hồi tỉnh; ảo giác, kích thích,nôn,buồnnôn.
Phươngphápxửlýsốliệu
Số liệu sau thu thập được làm sạch, nhập vào máy vi tính và được xử lýtheo các thuậttoán thốngkê yhọcbằngphầnmềmSPSS19.0.
Thôngsốđịnhlượngđượcm ô tả dưới dạngtrungbì nh , độl ệ c h chuẩ n(X±SD), sử dụng test t -student khi so sánh hai giá trị trung bình, testANOVAk h i s o s á n h b a g i á t r ị t r u n g b ì n h T h ô n g s ố đ ị n h t í n h đ ư ợ c m ô t ả dướidạngtỷlệ%và được kiểmđịnhbằngtest khibìnhphương(χ 2 ).
Khíacạnh đạo đứccủađềtài
-Cácthuốcsửdụng trongnghiêncứu đãđượcsửdụng rộng rãi.
- Phương pháp gây mê TCI đã được áp dụng trên thế giới cũng như ởViệt Nam.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu tìm ra phương pháp gây mê an toàn hơncho ngườicaotuổi.
- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cươngnghiên cứu sinh của trường Đại học Y Hà Nội, được sự chấp thuận cho phépnghiên cứu của Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y Hà Nội (Quyết định số187/HĐĐĐĐHYHN, ngày 20 tháng 02 năm 2016, được sự đồng ý cho phépnghiên cứucủa BệnhviệnĐạihọc YHà Nội.
Đặcđiểmđốitượngnghiêncứu
Đặcđiểmvềtuổi,chiều cao,cânnặng vàchỉ sốkhối cơthể
Bảng 3.1.Đặcđiểm vềtuổi,chiềucao,cânnặng,chỉsốkhối cơ thể Đặc điểmBN Nhóm1
Nhận xét:Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể(BMI)g i ữ a b a n h ó m ng hi ên c ứ u k h ô n g c ó s ự kh ác b i ệ t v ớ i p > 0 , 0 5 ( p so sánhgiữa03nhóm).
Đặcđiểmvềphân bốgiớitính
115/210 BN chiếm 54,8%, nam có 95/210 BN chiếm 45,2%, sự khác biệtvề tỷ lệ nam, nữ trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tuy nhiênphân bố về giới tính giữa 03 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p sosánhgiữaba nhóm).
Đặcđiểmphânbố ASAtrước mổ
Nhận xét:ASA trước mổ của cả ba nhóm chủ yếu ở mức II Đặc điểm phânbố
ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánhgiữaba nhóm).
Đặc điểmphân bốvề cácbệnhlýkèmtheo
Nhận xét:Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo giữa ba nhóm không cósựkhác biệtvớip > 0,05(psosánh giữa banhóm).
Đặc điểmvềcác bệnhlýphẫuthuật
Nhận xét:Đặc điểm phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật của ba nhóm nghiêncứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).Bệnh lýphẫuthuậtchủ yếulànhómbệnhlývềốngtiêuhóavà ganmật.
Hiệuquảgâymê
Thờig i a n c h ờ m ấ t t r i g i á c , t h ờ i g i a n c h ờ đ ặ t n ộ i k h í q u ả n ; t h ờ i giankhởi mê
Bảng 3.4 Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặtnội khí quản; thờigiankhởimê
Thời gian chờ mất trigiácX SDphút(min
Thời gian khởi mêXSDphút( min -max)
Gh i c hú :*:p0,05.
Tần số tim (lần/phút)
Liềulượngetomidatkhởimê
Bảng 3.8.Liềulượng etomidat khởimê(np)
Nhậnxét:Liềukhởimêcủaetomidattrungbìnhlà0,260,05mg/ kg,thấpnhấtlà0,12mg/kg, caonhất là0,36mg/kg.
Tácđộngtrên timmạch củabanhómtại cácthời điểmkhởi mê
Tácđộng trênnhịp tim
Ghi chú: -T 0 :trướckhởimê;T 1 :mấttrigiác;T 2 :trướcđặtN K Q ; T 3 :sauđặtốngNKQ
1phút T 4 : sauđặtNKQ5 phút.*:p 20%caohơnsovớinhóm1vànhóm2vớip0,05(p sosánh giữa 3nhóm).
Nhậnxé t: T ỷlệb ệ n h n h â n c ó n h ị p t i m chậm c ầ n s ử dụnga t r o p i n g i ữ a b a nhómkhôngcósựkhácbiệt(p>0,05).
Nhận xét:Lượng atropin trung bình được sử dụng giữa ba nhóm không có sựkhácbiệtvớip>0,05.
Sựthayđổihuyết áptrong giaiđoạnkhởimê
3.3.2.1 Sosánh huyết áptâmthugiữabanhómtại cácthời điểmkhi khởimê.
Bảng 3.13.Huyếtáptâmthucủa ba nhómtại cácthờiđiểmkhikhởimê
Ghi chú :*:p20%củanhóm3 cũng không thấphơnso vớinhóm1 vànhóm2.
Cácnghiêncứusosánh HATT giữakhởimêbằngetomidatvới kh ởimê bằng propofol TCI đơn thuần như các tác giả Xin Li 62 , Aria Soleimani 132 ,Vikram Singh Rathore 151 đều có kết luận: tỷ lệ huyết áp tâm thu giảm ở nhómgâymêbằngpropofol TCIcaohơn sovớinhómkhởimêbằng etomidat.
Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu đã trình bàytrên có thể khẳng định khởi mê bằng propofol TCI kết hợp với ketamin 0,3mg/kg giúp hạn chế giảm HATT khi khởi mê trên BN cao tuổi và mức độ gâygiảmHATTtươngđươngkhikhởi mêbằng etomidat.
Tại thời điểm T3: Kết quả tại Bảng 3.13và Biểu đồ 3.6 cho thấy, HATTcủa nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với HATT banđầutrungbìnhlà13%,sựkhácbiệtvềHATTtạithờiđiểmT3vớithờiđiểmT0 củamỗin hó m vàgiữaba nhómđềuc ó ý n g h ĩ a thống k ê vớip< 0,001.
Nhóm 1 và nhóm 2 HATT có tăng hơn so với trước khi đặt ống NKQ nhưngkhôngvượtquáHATTnềncủaBN.CũngtheokếtquảtạiBảng3.15 ,tỷlệBNcóHATTtăngtừ20%đến30%vàtăng>30%củanhóm3đềucaohơnsovớinhó m1vànhóm2,trongđónhóm3có13/70BN(chiếm18,6%)cóHATTtăng>30%s o vớihu yếtápnền,tỷlệnàyởnhóm1chỉcó1/70BNvànhóm2chỉ có 5/70 BN Sự khác biệt về tỷ lệ BN có
HATT cao > 30% so với huyết ápnềncủanhóm3sovớinhóm1vànhóm2cóýnghĩathốngkêvớip
