So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp Propofol TCI với Ketamin và Etomidat với Sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

TỔNG QUAN

Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

1.1.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức

Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể 23,24,25

Biến đổi thành động mạch

Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch 23,24,25 Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp

100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa 23,24,25 Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi 23,24,25

Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu Khi lớp nội mô động mạch mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức Sự suy giảm chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mô (eNOS) Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp ứng với stress cũng suy giảm Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1) ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già 23,26

Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James

Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi Trung bình đến năm 80 tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần theo tuổi Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi Sự dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim,

Tăng đường kính mạch máu Người trẻ

Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch

Mất chức năng lớp nội mô

Tăng xơ hóa thành mạch bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất 24,25 Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim 24,27

Bảng 1.1 So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J Donato - 2009 26 ”

Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%)

Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%)

Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ)

Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%)

Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%)

Sức co bóp cơ tim : ↓(15%)

Nồng độ catecholamin huyết tương : ↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích của β- adrenergic

Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim 23,24

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi 7,23,25

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony

Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến hệ tim mạch

Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.

- Thụ thể adrenergic Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với catecholamins giảm dần theo tuổi Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm với cơ chế chưa rõ ràng Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất Tuy nhiên, ở những người suy tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2 trên tim suy hơn Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim Ở người già

S ố ng ườ i b ị s uy tim /1 00 0 00 n gư ời isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm 25,28 Ở bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng β nhưng đáp ứng α của họ tương tự như ở người trẻ 29 , do đó chất chủ vận α chọn lọc như metaraminol được dùng thay vì chất chủ vận α/β kết hợp, sẽ kém hiệu quả hơn.

- Phản xạ thụ thể áp lực

Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sự thay đổi của huyết áp cũng giảm ở người già Một phần do giảm kích thích lên thụ thể β Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và có thể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áp lực trước sự thay đổi về huyết áp 25,30

- Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tính toán thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi so với người 25 tuổi Nguyên nhân có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm hấp thụ ở neuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm Những thay đổi này dường như đặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội tạng và ở tim Nồng độ noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau khi trưởng thành Tương tự, mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên nhiều hơn 25,30

- Hoạt động của hệ phó giao cảm

Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ thống tim mạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim Sự thay đổi nhịp tim gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tần số tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi, sự kém đáp ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm biểu hiện của thần kinh giao cảm Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine cũng được giải thích một phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người lớn tuổi 25,30

Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch như đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn người trẻ trong cả gây mê và gây tê, nhất là sau khởi mê, khởi tê 5,7,31 Ngay cả khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng do làm nặng thêm sự giảm tưới máu cho các cơ quan quan trọng như não, tim, thận nơi mà đã có giảm tưới máu từ trước do tình trạng xơ vữa các động mạch nuôi dưỡng Nghiên cứu về những yếu tố tiên lượng tụt huyết áp trong mổ của David L Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096 bệnh nhân gây mê nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong 10 phút đầu sau khi gây mê (p 70mmHg, tuổi > 50 32

- Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau:

+ Lồng ngực bị gù và trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn và thân đốt sống bị giảm chiều cao thậm chí là xẹp lún.

+ Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoành mất 25% chiều cao ở người 70 tuổi so với người 20 - 30 tuổi 33,34,35

Các thuốc dùng trong gây mê

Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol) Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử 178, rất ít hoà tan trong nước, rất tan trong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4 Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 11 13,,55

Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấp thu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ Khi sử dụng mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8 phút và 30-70 phút Thời gian bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khi ngừng tiêm hoặc truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24 giờ 55 Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thành chất không còn hoạt tính, gốc sulphat và acid glucuronic tan trong nước chúng sẽ được đào thải qua thận Độ thanh thải của propofol là 20-30ml/kg/phút Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh gan hoặc thận 13,55 Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, với nồng độ trong mỏu 2-6àg/ml thường làm mất tri giỏc, phụ thuộc vào tuổi, tỡnh trạng sinh lý, các thuốc dùng k m theo, kích thích phẫu thuật hiện tại Sự hồi tỉnh thường xảy ra ở nồng độ huyết tương từ 1-1,5àg/ml 13,56

Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental Cơ chế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng co mạch Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng và nồng độ của thuốc Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạch và tĩnh mạch, chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn cơ thành mạch có thể do tác dụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuất nitric oxide 13,54

Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30%, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn huyết áp tâm trương.

Sự phục hồi lại huyết áp phụ thuộc theo từng cá thể và theo tuổi 13 Bệnh nhân dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên 40mmHg trong 4% Bệnh nhân trên 60 tuổi huyết áp tụt 20mmHg trong 20% và tụt 40mmHg trong 39% 56

Bảng 1.4 Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch “Nguồn: Dustin

J Jackson - 2015 55 ” Thuốc mê HATB Tần số tim Lưu lượng tim Sự co mạch

Propofol gây ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông.Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%) Ngừng thở tăng lên và kéo dài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin Khởi mê bằng propofol không gây co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phép đặt nội khí quản mà không cần giãn cơ 13,56

Trên thần kinh trung ương:

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn song song với tốc độ tiêm, tỉnh nhanh, chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục) 56

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn Thuốc không có tác dụng giảm đau 13,56

1.2.1.4 Áp dụng trên lâm sàng

Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.

Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn, trung bình. Phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, an thần trong hồi sức.

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức.

Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi. Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid.

Etomidat là một carboxylated imidazole (R-1-ethyl-1-[a-methylbenzyl] imidazole-5-carboxylate) Etomidat gần như không được ion hóa ở pH sinh lý,rất tan trong mỡ 55,57 Dung dịch etomidat tinh khiết (amidat) kém ổn định ở pH sinh lý nên etomidat được sử dụng ở dạng 0,2% trong 35% propylene glycol(pH 6,9), tuy nhiên thường gây đau khi tiêm và có thể gây viêm tắc, huyết khối tĩnh mạch 55,57

Dược động học của etomidat được mô tả theo mô hình dược động học 3 khoang mở Phân phối ban đầu (2-3 phút) đến khu vực trung tâm là máu và nóo Khi nồng độ giảm tới 0,5àg/ml thỡ từ giấc ngủ sõu đó chuyển sang giấc ngủ nông Pha cuối cùng tương ứng với pha thải trừ, thời gian từ 4-5giờ Khi nồng độ thuốc trong mỏu dưới 0,2àg/ml, tương ứng với tỡnh trạng tỉnh.

Trên thần kinh trung ương

Sau tiêm một liều etomidat gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não. Liều 0,3 mg/kg tiêm trong 10-30 giây, giấc ngủ xuất hiện sau 30 giây và kéo dài 4 - 6 phút Thời gian tăng lên khi tiêm chậm Truyền 0,1mg/kg/phút gây ngủ trong vòng 136 giây 57

Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thường xuyờn sau 10 phỳt với đậm độ trong mỏu 0,2 - 0,6àg/ml, tỉnh hoàn toàn sau

Trên huyết động, etomidat là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng.

Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạch trung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm thu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới 10% Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: Thể tích tâm thu giảm 15%, áp lực động mạch giảm 10% 55,57

Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động của thuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng Trên những bệnh nhân ASA III, sử dụng etomidat liều 0,3mg/kg, thay đổi huyết động rất ít Etomidat không có tác dụng phòng ngừa sự thay đổi của nhịp tim, huyết áp (nhịp tim tăng, huyết áp tăng) trong thủ thuật đặt NKQ 57

Etomidat gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụ lactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêu thụ oxy cơ tim Vì vậy etomidat được phối hợp với fentanyl trong khởi mê bệnh nhân có bệnh mạch vành 13,55,57

Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% số trường hợp Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưu thông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO2 Có một số tác giả ghi nhận được tăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch Điều này giả thích việc giảm PaO2 và SaO2 một cách có ý nghĩa Trên bệnh nhân có tiền mê bằng morphin hoặc benzodiazepine có ngừng thở ngắn (dưới 1 phút) và thường xuyên quan sát được lúc khởi mê 55,57

Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích

1.3.1 Lịch sử phát triển của kỹ thuật:

Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI-target control infusion) được đưa ra đầu tiên bởi Kruger Thiemer (1968), là phương pháp gây mê đạt nồng độ thuốc mong muốn tại một khoang cơ thể nhất định hoặc một mô nhất định 67,68

Những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhóm các nhà khoa học ở Bonn (Đức) đã công bố một chiếc bơm tiêm có khả năng tiêm truyền được kiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mê tĩnh mạch Lần lượt sau đó, nhiều báo cáo lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ về sử dụng hệ thống máy tính kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưa thuốc mê tĩnh mạch vào cơ thể người bệnh 68

Năm 1996, Difprifusor là thiết bị có tính thương mại đầu tiên dành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích được đưa vào sử dụng Sau đó đã có những nghiên cứu đa trung tâm về vấn đề này trên khắp châu Âu. Hiện nay kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụng các thuốc: Propofol, fentanyl, alfentanil, sufentanil, midazolam và ketamin 67,68

Thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) do Gavin N.C Kenny và cộng sự đề xuất được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương 69 Có thể định nghĩa phương thức gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) như sau: TCI là một hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phần mềm máy tính, nó cho phép các bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật và có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích.

1.3.3 Mô hình dược động học

Mô hình dược động học là sử dụng các thuật toán để mô tả quá trình cơ thể chấp nhận từng thuốc riêng biệt Bằng cách định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương tại các thời điểm khác nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêm truyền, từ đó tìm ra mối tương quan toán học giữa liều lượng thuốc đưa vào tĩnh mạch với nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian Chính nhờ mối tương quan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toán học về dược động học, cho phép dùng để tính toán dễ dàng các chế độ liều lượng thuốc và thời gian sử dụng để đạt hiệu quả theo ý muốn.

Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi nồng độ thuốc ở trong cơ thể nhưng các khoang này không phải là thành phần giải phẫu thực thể nào của cơ thể, đó chỉ là các khoang theo tính toán, được xây dựng nên để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và chúng phản ánh mang tính khoa học là thuốc được phân bố vào các tổ chức khác nhau trong cơ thể theo các tốc độ khác nhau.

Mô hình 3 khoang là mô hình điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trước tiên vào khoang trung tâm (V1), sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoang khác Quá trình phân bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là phân bố vào các tổ chức được tưới máu nhiều Quá trình phân bố vào khoang thứ 3 chính là giai đoạn phân bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máu kém hơn Các hệ số phân bố được mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa khoang trung tâm và các khoang khác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc thường là tính từ khoang trung tâm.

Các mô hình TCI cho propofol gồm: mô hình Marsh, mô hình Schnider, mô hình Kataria và Paedfudor ở trẻ nhỏ.

Ghi chú: - K 12 ; K 21 ; K 13 ; K 31 ;K 1e : tỷ lệ phân phối giữa các khoang từ khoang trung tâm

- K 10 : Tỷ lệ đào thải thuốc từ khoang trung tâm;

- K eo : Tỷ lệ chuyển hóa thuốc từ mô đích

Hình 1.3: Mô hình 3 khoang “Nguồn: D Naidoo- 2011 67 ”

Khi tăng nồng độ đích, hệ thống trung tâm sẽ đẩy một liều bolus tốc độ nhanh để lấp đầy khoang trung tâm, lượng thuốc bơm được tính dựa vào thể tích của khoang trung tâm và sự chênh lệnh giữa nồng độ hiện có và nồng độ đích yêu cầu Khi đạt nồng độ đích mới, hệ thống sẽ dừng bơm bolus mà chỉ

Khoang trung tâm (V 1 ) Khoang thứ 2

(V 2 ) duy trì với một tốc độ thấp để thay thế lượng thuốc bị mất đi bởi quá trình phân phối và đào thải Các hệ thống TCI lặp lại quá trình tính toán và thay đổi tốc độ truyền mỗi 10 giây để duy trì nồng độ đích hằng định.

Khi giảm nồng độ đích, hệ thống sẽ dừng truyền và đợi đến khi phần mềm tính toán cho thấy nồng độ trong máu đã đạt tới nồng độ đích, nó sẽ tái khởi động lại tiêm truyền với tốc độ thấp hơn, hệ thống phần mềm luôn tính toán để thay đổi tốc độ truyền sao cho đảm bảo duy trì nồng độ đích theo yêu cầu.

Nồng độ đích tại não (effect-site concentration -Ce) và nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration- Cp)

Có hai cách đặt nồng độ đích của hệ thống TCI: Cách 1 là đặt nồng độ đích tại huyết tương Hệ thống phần mềm của máy sẽ tính nồng độ thuốc cần đạt trong máu từ đó sẽ tính lượng thuốc tiêm bolus và tốc độ truyền để duy trì độ mê Cách 2 là đặt nồng độ đích tại não Hệ thống phần mềm sẽ tính nồng độ thuốc ước tính tại não từ đó tính lượng thuốc tiêm bolus và tốc độ truyền để duy trì độ mê. Đối với nhiều thuốc sử dụng trong gây mê, khoang trung tâm không phải là vị trí tác dụng của thuốc Các thuốc gây mê tác động lên não để gây hiệu quả tác dụng lâm sàng và nó phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại não chứ không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương Vì vậy khi chọn đặt nồng độ đích tại huyết tương thì khi nồng độ đích thay đổi, sẽ có một thời gian chờ để đạt tới nồng độ đích tại não (nồng độ có tác dụng) bởi nồng độ thuốc tại huyết tương không trực tiếp là nồng độ thuốc gây các đáp ứng trên lâm sàng mà nồng độ đích tại não mới chịu trách nhiệm về hiệu quả lâm sàng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cân bằng giữa nồng độ đích tại não và nồng độ đích tại huyết tương bao gồm: tỷ lệ phân phối của thuốc đến não (ví dụ lưu lượng tim và lưu lượng máu não) và tính chất dược lý của thuốc đó (ví dụ: độ hòa tan lipid và mức độ ion hóa).

Sự phân phối thuốc giữa huyết tương và não phụ thuộc sự chênh lệch nồng độ thuốc tại huyết tương và nồng độ thuốc tại não Khi nồng độ trong huyết tương cao hơn nồng độ tại não thì nồng độ thuốc tại não sẽ tăng và ngược lại Sau một liều tiêm tĩnh mạch, nồng độ thuốc trong huyết tương (khoang trung tâm) ở mức cao nhất ngay sau đó và giảm dần do thuốc được phân phối vào các khoang ngoại vi, nồng độ thuốc trong não tăng dần và đạt đỉnh tại thời điểm nồng độ thuốc tại não ngang bằng với nồng độ thuốc tại huyết tương Thời gian chờ từ khi tiêm một liều bolus đến khi nồng độ tại huyết tương và tại não ngang bằng nhau được gọi là thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect) 67

Với hệ thống TCI propofol đặt nồng độ đích tại huyết tương, người sử dụng xác định nồng độ đích cần đạt và cài đặt vào máy, phần mềm sẽ tính toán và khởi động hệ thống bơm tiêm truyền đưa một lượng thuốc để đạt nồng độ thuốc trong huyết tương theo yêu cầu, khi đó nồng độ thuốc trong não cũng sẽ tăng theo sau Thời gian trễ được xác định bởi hệ số phân bố thuốc tại não (Ke0) hoặc thời gian chờ đạt đỉnh tác dụng (time to peak effect) đối với thuốc đang sử dụng Do đó đặt nồng độ đích tại huyết tương khởi mê có thể sẽ chậm hơn đặt nồng độ đích tại não 67

Khi đặt nồng độ đích tại não, phần mềm sẽ tính nồng độ thuốc đạt đỉnh tại huyết tương, do đó sẽ có một chênh lệch nồng độ giữa não và huyết tương làm tăng nồng độ thuốc tại não mà không có sự quá liều Hệ số phân phối thuốc tại não (Ke0) quyết định mức độ chệnh lệch nồng độ giữa não và huyết tương Trong trường hợp Ke0 thấp sẽ cần nồng độ đỉnh tại huyết tương cao hơn khi tăng nồng độ đích và ngược lại, nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ giảm thấp hơn khi giảm nồng độ đích tại não Do đó sẽ tạo ra độ giao động về nồng độ thuốc trong huyết tương lớn khi thay đổi nồng độ đích, cách sử dụng này có thể gây ra các tác dụng không mong muốn đặc biệt là ở BN cao tuổi và

BN có sốc Ngược lại, khi Ke0 cao mức độ chênh lệch về nồng độ thuốc tại não và nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ thấp hơn, do đó độ giao động về nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ ít hơn khi có tăng hay giảm nồng độ đích trong não, từ đó thuốc ít có biến động về dược lực học hơn, đặc biệt là ít có các rối loạn về huyết động hơn.

Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân là một trạng thái do thuốc mê gây ra với mục đích khiến bệnh nhân không ý thức về phẫu thuật của họ hoặc xung quanh họ. Những mục tiêu này bao gồm: giảm đau - ức chế hệ thần kinh đáp ứng đau, giãn cơ, ức chế các phản xạ, gây ngủ và tránh nhớ lại sau mổ (gây quên) Tuy nhiên, không phải lúc nào quá trình gây mê cũng có thể đạt được 4 mục tiêu với độ chính xác cao, có thể có bệnh nhân do tình trạng sức khỏe kém hoặc những bệnh nhân già yếu, suy kiệt nên các bác sỹ gây mê phải gây an thần nhẹ để giảm thiểu những nguy cơ tim mạch, khi đó nhận thức ngoài ý muốn xảy ra Khi gây mê toàn thân không đủ độ sâu gây khó chịu, sợ hãi thậm chí gây những sang chấn tâm thần kinh sau gây mê, phẫu thuật Ngược lại nếu độ sâu của gây mê sâu hơn mức cần thiết có thể dẫn đến những tai biến, phiền nạn như tụt huyết áp, nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, kéo dài thời gian thức tỉnh, rối loạn nhận thức sau phẫu thuật, kéo dài thời gian điều trị

Cp: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70kg, Ke0 = 0,357

Ce: BN 18 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, ke0 = 0,357Cp: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525Ce: BN 80 tuổi, cao 180 cm, nặng 70 kg, Ke0 = 0,525 Độ an thần và độ sâu của quá trình gây mê có thể được theo dõi, đánh giá thông qua quan sát các triệu chứng lâm sàng bao gồm tri giác, nhịp tim, huyết áp, dấu hiệu đổ mồ hôi, chảy nước mắt, cử động/nhăn mặt Để đánh giá độ an thần của bệnh nhân trong quá trình khởi mê có thể sử dụng thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer‟s Assessment of Alertness/Sedation Scale - MOAA/S) 72 Đánh giá độ mê theo Guedel gồm 04 giai đoạn: giai đoạn 1: giai đoạn giảm đau hoặc mất tri giác; giai đoạn 2: hưng phấn hoặc mê sảng; giai đoạn 3: giai đoạn phẫu thuật; giai đoạn 4: quá liều 73 Tuy nhiên chỉ quan sát, đánh giá độ mê trên lâm sàng không phải là phương pháp đánh giá có độ chính xác cao Trên cơ sở phát hiện ra các tín hiệu trên điện não đồ của con người, các nhà khoa học đã sử dụng một số phương tiện hiện đại giúp theo dõi, đánh giá độ mê của người bệnh như Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral index), Entropy, Narcotrend.

BIS (The bispectral index) là 1 hệ thống được biết đến từ năm 1997, đến 2004 được Hiệp hội sử dụng thuốc và thực phẩm FDA Mỹ chấp thuận sử dụng trong gây mê để theo dõi độ mê Thuật ngữ chuyên ngành, BIS là một ma trận toán học phức tạp nó cho phép một máy tính bên trong máy theo dõi, phân tích dữ liệu từ điện não đồ (Electroencephalogram- EEG) của bệnh nhân và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 Giá trị của BIS được định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (BN tỉnh táo hoàn toàn) Giá trị BIS từ 40-60 chỉ ra mức gây mê phù hợp, BIS < 40 cho thấy tình trạng mê sâu quá mức Khoảng mục tiêu BIS từ 40-60 được khuyến cáo để duy trì mê, có khả năng phòng ngừa thức tỉnh trong mổ.

Tổng hợp 11 nghiên cứu của tác giả J Shepherd 74 và các tác giả khác như Bùi Hạnh Tâm 75 , Hà Thị Kim Tuyến 76 , Z Hajat 77 về giá trị của BIS trong theo dõi độ mê và phòng ngừa thức tỉnh trong mổ cho thấy: BIS có tương quan chặt chẽ đến độ mê và liều lượng thuốc mê sử dụng cho người bệnh Sử dụng BIS để theo dõi, đánh giá độ mê giúp giảm lượng thuốc mê sử dụng,giảm thời gian chờ đặt NKQ, giảm nôn, buồn nôn sau mổ và rút ngắn thời gian hồi tỉnh J Shepherd 74 khi so sánh với các phương pháp theo dõi độ mê khác tác giả cũng nhận thấy BIS có tác dụng giảm tỷ lệ thức tỉnh trong mổ ở BN có nguy cơ cao hơn so với Entropy và Narcotrend 74 Tuy nhiên bên cạnh những ưu điểm thì việc theo dõi, đánh giá độ mê bằng BIS cũng có hạn chế, trong một số trường hợp chỉ số BIS không tương xứng với độ mê như: theo dõi tri giác trên những bệnh nhân nặng có thân nhiệt không ổn định; những bệnh nhân sa sút trí tuệ; khi sử dụng một số thuốc như dexmedetomidine, nitrous oxide Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng nhận thấy khi sử dụng ketamin với liều ≥ 0,5 mg/kg cũng gây tăng giá trị của BIS, các liều thấp hơn không gây ảnh hưởng đến giá trị của BIS 78,79, 80 Ketamin ảnh hưởng đến giá trị của BIS có thể do làm tăng cường độ và tần số sóng điện não, tăng tiêu thụ oxy não 77

Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol

Tại Việt Nam: Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol bắt đầu được nghiên cứu từ năm 2010.

Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đớch tại huyết tương là 6 àg/ml để khởi mờ trờn cỏc BN phẫu thuật nội soi lồng ngực cho kết luận: kỹ thuật cho phép khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định, kiểm soát tốt độ sâu gây mê, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, chất lượng hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ 81 Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI mô hỡnh Schnider đặt nồng độ đớch tại huyết tương là 4 àg/ml để khởi mờ cho 21 bệnh nhân cho kết quả: với kỹ thuật TCI khởi mê đã làm giảm đáng kể lượng thuốc mê Propofol so với liều khuyến cáo (2-3 mg/kg) do vậy đã hạn chế mức độ thay đổi huyết áp động mạch trong giai đoạn khởi mê 82

Năm 2013, Nguyễn Quốc Khánh nghiên cứu trên 65 BN, ASA I-II chia làm hai nhóm: Nhóm 1 khởi mê bằng Propofol kiểm soát nồng độ đích tại não với nồng độ thuốc cài đặt ban đầu là 4àg/ml, nhúm 2 khởi mờ bằng tiờm Propofol liều bolus 2mg/kg Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích, huyết động trong quá trình khởi mê, duy trì mê biến đổi ít hơn Các tác dụng không mong muốn như nhịp tim chậm, huyết áp giảm ở nhóm gây mê có kiểm soát nồng độ đích cũng ít hơn 18

Phạm Văn Hiếu (2016) nghiên cứu hiệu quả an thần của propofol có kiểm soát nồng độ đích tại não kết hợp với fentanyl trong điều trị chấn thương sọ não nặng cho thấy propofol truyền tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích rất hiệu quả, an toàn để an thần trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 83

Năm 2010, Naser Yeganeh và cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê giữa propofol có kiểm soát nồng độ đích với nhóm tiêm tay trên 60 BN gây mê phẫu thuật cắt xương chũm Kết quả nghiên cứu cho thấy trong một số giai đoạn gây mê, TCI kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn tốt hơn so với tiêm tay, phục hồi tri giác của nhóm TCI tốt hơn, tỷ lệ biến chứng và sự hài lòng của bác sĩ phẫu thuật được chấp nhận trong TCI cao hơn trong nhóm tiêm tay 84 Năm 2015, Tatsuhiro Gotoda 85 đánh giá hiệu quả gây mê của propofol có kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân gây mê nội soi ở bệnh nhân cao tuổi Tác giả so sánh 03 nhóm nghiên cứu: nhóm A gồm 162 BN có tuổi < 70; nhóm B gồm 171 BN có tuổi tử 70 đến dưới 80; nhóm C gồm 80 BN có tuổi

≥ 80 Nhúm A cài đặt nồng độ đớch tại huyết tương ban đầu là 2 àg/ml, nhúm

B và C cài đặt nồng độ đớch tại huyết tương ban đầu là 1 àg/ml Cỏc BN đều được theo dõi độ mê bằng BIS trong suốt quá trình gây mê Kết quả: nồng độ đớch trung bỡnh của cỏc nhúm A; B; C lần lượt là: 2,1 àg/ml; 1,6 àg/ml; 1,4 àg/ml, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001 Tỏc giả kết luận: TCI propofol thích hợp để khởi mê ở người cao tuổi.

Tác giả Thomas W Schnider và công sự (2016) đã công bố nghiên cứu về sự an toàn của việc sử dụng TCI Tác giả đã thu thập thông tin từ các tài liệu y khoa đã xuất bản, các nhà sản xuất TCI và các công bố về các vấn đề liên quan đến an toàn của việc sử dụng TCI trên lâm sàng Mặc dù nhiều trường hợp báo cáo nhấn mạnh rằng gây mê qua đường tĩnh mạch đòi hỏi kỹ thuật cao hơn so với gây mê hô hấp, đến nay không có dữ liệu nào cho thấy phương thức phân phối thuốc của TCI gây ra sự mất an toàn cho người bệnh 86 Như vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam có thể khẳng định gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích (propofol -TCI) là một kỹ thuật gây mê an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độ đích như liều thuốc mê thấp hơn, tỷ lệ ngừng thở khi gây mê giảm hơn, huyết động ổn định và bệnh nhân cử động ít hơn, điểm chất lượng gây mê cũng cao hơn so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độ đích Với những ưu điểm trên, gây mê có kiểm soát nồng độ đích sẽ là phương pháp khởi mê tối ưu của propofol trên bệnh nhân cao tuổi.

1.5.2 Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin

Năm 2015, Nguyễn Thị Thu Hà nghiên cứu 60 BN ≥ 60 tuổi, so sánh hiệu quả khởi mê giữa hai nhóm: nhóm 1 (n = 30) khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) có phối hợp thêm ketamin 0,5 mg/kg tiêm trước khi khởi mê 2 phút; nhóm 2 (n = 30) cũng khởi mê như nhóm 1 nhưng không phối hợp thêm ketamin Kết quả nghiên cứu cho thấy khi khởi mê bằng propofol TCI phối hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg làm nhịp tim BN ổn định hơn, huyết áp giảm ít hơn so với nhóm không phối hợp thêm ketamin Tuy nhiên thời gian khởi mê của hai nhóm không có sự khác biệt 22

Năm 2015, Suppachai Poolsuppasit và cộng sự 87 đã so sánh hiệu quả gây mê và ảnh hưởng trên tim mạch giữa nhóm Fentanyl được gây mê bằng fentanyl 1 àg/kg kết hợp propofol 1,5 mg/kg (n = 42) và nhúm Ketamin được gây mê bằng ketamin 0,3 mg/kg kết hợp propofol 1,5 mg/kg (n = 42) Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tụt huyết áp (huyết áp giảm > 25% huyết áp ban đầu) trong vòng 5 phút, 10 phút sau gây mê của nhóm Fentanyl cao hơn nhóm Ketamin (52,4% so với 7,1%, p < 0,01 và 57,5% so với 9,7%, p < 0,01).

Năm 2019, Angela Ongewe và cộng sự 9 nghiên cứu hiệu quả kết hợp một liều thấp của ketamin với propofol trong việc làm suy giảm phản ứng của huyết động do soi thanh quản và đặt ống NKQ khi gây mê Tác giả nghiên cứu trên 108 BN chia làm hai nhóm: nhóm Fentanyl (n = 54) được khởi mê bằng propofol 2mg/kg kết hợp với fentanyl 1 àg/kg tiờm tĩnh mạch, nhúm Ketamin (n = 54) được khởi mê bằng propofol 2mg/kg kết hợp với ketamin 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp (Huyết áp giảm > 20% so với huyết áp ban đầu) của nhóm Fentanyl cao hơn nhóm Ketamin (76% so với 39%, p < 0,001); tỷ lệ BN có huyết áp tăng > 20% so với huyết áp ban đầu của nhóm Ketamin là 5/54, nhóm Fentanyl là 1/54, p > 0,05; tỷ lệ BN có nhịp tim tăng > 20% so với nhịp tim ban đầu của nhóm Ketamin tương đương nhóm Fentanyl (13% so với 11%, p > 0,05) Tác giả kết luận: kết hợp ketamin liều 0,5 mg/kg với propofol liều 2 mg/kg giúp làm hạn chế phản ứng tăng mạch, huyết áp sau thủ thuật soi thanh môn và đặt NKQ đồng thời ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp sau khi gây mê.

Năm 2020, Ramesh Bhattarai và cộng sự 88 đã nghiên cứu so sánh tác dụng gây mê và ảnh hưởng trên tim mạch giữa nhóm gây mê bằng propofol kết hợp fentanyl (1,2 àg/kg) và nhúm gõy mờ bằng propofol kết hợp ketamin(0,5 mg/kg) trong các phẫu thuật ngắn Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm propofol kết hợp với fentanyl có tỷ lệ cần hô hấp hỗ trợ cao hơn (60% so với3,3%), tỷ lệ nhịp tim chậm và giảm huyết áp trong quá trình gây mê cao hơn nhóm propofol kết hợp với ketamin.

1.5.3 Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi

Năm 2005, Sylvie Passot 89 so sánh hiệu quả gây mê giữa propofol TCI với etomidat ở người cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng Nhóm Etomidat (n = 16) được khởi mê với liều 0,4 mg/kg sau đó duy trì bằng Desfluran; nhóm Propofol TCI (n = 18) được cài đặt nồng độ đích tại huyết tương ban đầu là 1àg/ml, tăng 0,5 àg/ml mỗi 3 phỳt đến khi mất tri giỏc và tiếp tục duy trì mê cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy, khoảng thời gian huyết áp động mạch duy trì trong khoảng giao động từ 15% - 30% so với huyết áp ban đầu của nhóm Etomidat là 60%, nhóm propofol TCI là 80% Tác giả kết luận TCI giúp cải thiện ảnh hưởng trên huyết động của propofol ở người cao tuổi.

Năm 2012, Đỗ Ngọc Hiếu 21 so sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương với etomidate trên BN cao tuổi Các

BN được theo dõi độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ BIS Nồng độ đích của propofol được tăng dần, ban đầu là 1,5 àg/ml, tăng 0,2 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khi chỉ số BIS ≤ 60, TOF = 0 thì đặt ống nội khí quản Kết quả cho thấy: thời gian khởi mê của nhóm etomidat nhanh hơn nhóm propofol TCI, việc khởi mê bằng propofol TCI và etomidat ở người cao tuổi đều làm giảm huyết áp > 20% so với trước khi khởi mê.

1.5.4 Những tồn tại của các nghiên cứu

Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích trên bệnh nhân cao tuổi ở Việt Nam còn ít với số lượng bệnh nhân còn hạn chế Một số tác giả đã có nghiên cứu sử dụng phương pháp khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích với việc cài đặt nồng độ đích tăng dần nhưng các nghiên cứu này đều sử dụng mô hình Marsh, chưa có nghiên cứu sử dụng mô hình Schnider Theo nghiên cứu của D Naidoo 67 , Z Al-Rifai 70 và Agnieszka Bienert 71 so sánh mô hình Marsh và Schnider cho thấy mô hình Schnider có nhiều ưu điểm hơn và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh Vì vậy cần có thêm nghiên cứu khởi mê bằng propofol TCI sử dụng mô hình Schider trên người cao tuổi. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh giữa phương pháp khởi mê phối hợp propofol - TCI với ketamin liều 0,3 mg/kg và etomidat ở người cao tuổi. Trên thế giới số lượng các nghiên cứu so sánh hai phương pháp này cũng không nhiều Số lượng bệnh nhân cao tuổi trong các nghiên cứu khởi mê bằng propofol -TCI có kết hợp với ketamin còn thấp nên cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để có ý nghĩa khoa học hơn.

Tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 đã nghiên cứu phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol kết hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg trên bệnh nhân cao tuổi, tuy nhiên một số nghiên cứu thấy rằng liều ketamin 0,5 mg/kg sử dụng trong nghiên cứu này có thể làm tăng BIS nên sẽ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi dùng liều ketamin được cho là tối thiểu để không ảnh hưởng đến BIS, đủ cao để có tác dụng cường giao cảm,kích thích trên tim mạch và vẫn mang lại hiệu quả giảm đau được cho là cần thiết làm giảm phản ứng với kích thích nội soi thanh quản và đặt nội khí quản khi khởi mê Chúng tôi hy vọng với nghiên cứu này có thể lựa chọn được phương pháp gây mê có nhiều ưu điểm hơn để gây mê trên bệnh nhân cao tuổi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 60 tuổi có chỉ định gây mê NKQ, phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức và chống đau, bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội từ tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Phẫu thuật theo chương trình.

- Có chỉ định gây mê nội khí quản (NKQ).

- Có khả năng rút ống NKQ sớm ngay sau phẫu thuật.

- Không có suy gan, thận;

- Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim trong giới hạn bình thường.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim, bệnh lý mạch vành, suy tim.

- Bệnh nhân có tiền sử và hiện tại mắc các bệnh lý thần kinh, tâm thần.

- Bệnh nhân có dị ứng với propofol, etomidat, ketamin, rocuronium fentanyl.

- Bệnh nhân tiên lượng đặt NKQ khó; BN cần đặt NKQ nhanh.

- Bệnh nhân dùng thuốc chẹn β, thuốc chẹn α hoặc thuốc cường giao cảm trong vòng 24 giờ trước khi gây mê.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có diễn biến nặng sau mổ cần phải chuyển về phòng hồi sức tích cực thở máy > 3 giờ.

- Bệnh nhân có biến chứng về phẫu thuật.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp ngẫu nhiên mù đơn có đối chứng.

Cỡ mẫu tính theo sông thức: n1 = n2 = Z 2 (α,β) x 2pq/(p1-p2) 2 Trong đó: p = (p1 + p2) 2 /2 q = 1- p p1 : Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 1 p2 : Tỷ lệ giảm HATB ở nhóm 2 α: Sai lầm loại 1 β: Sai lầm loại 2 Lấy α = 0,05, β = 0,1 thì Z 2 (α,β) = 10,5

- Đối với cặp so sánh giữa nhóm propofol TCI - Ce với Etomidat khi khởi mê, ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Sylvie Passot 89 : p1 = 0,5, p2 = 0,3. Thay vào công thức được kết quả: n1 = n2 ≥ 28,4.

- Đối với cặp so sánh nhóm propofol TCI - Cp với Etomidat khi khởi mê, ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu 21 : p1 = 0,4; p2 = 0,15. Thay vào công thức được kết quả ta được n1 = n2 ≥ 43,1.

- Đối với cặp so sánh giữa propofol TCI - Ce và Propofol TCI - Cp, ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh 90 : p1 = 0,5; p2 = 0,25. Thay vào công thức trên ta được kết quả n1 = n2 ≥ 67.

Từ kết quả trên chúng tôi chọn cỡ mẫu của ba nhóm n1 = n2 = n3 = 70 BN. Chọn nhóm: các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm (nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3) theo phương pháp đánh số thành 03 nhóm bằng nhau BN được bốc thăm ngẫu nhiên trước khi vào phòng mổ.

Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin.

Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin.

Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat.

2.2.3.1 Chuẩn bị trước gây mê

Tại bệnh phòng, trước mổ:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, siêu âm tim, khám gây mê trước ngày phẫu thuật.

Làm test Allen ở cả 2 tay.

Chuẩn bị trước mổ thường quy: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ tối trước mổ, đo huyết áp, mạch, cân, đo chiều cao, điều chỉnh các thiếu hụt nước, điện giải (nếu có), uống thuốc an thần: 1 - 2 viên seduxen 5mg vào lúc 22 giờ.

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tác thực hiện.

Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng.

Lắp monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tim (ECG), SpO2, BIS. Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 6-8 lít/phút, thời gian >5 phút. Đặt đường truyền ở cẳng tay bằng kim luồn số 18G Truyền dịch ringer lactat 7 ml/kg trong 20 phút trước khởi mê. Đo huyết áp động mạch xâm lấn:

+ Xác định vị trí động mạch quay ở cổ tay có test Allen âm tính.

+ Gây tê dưới da vị trí định chọc kim bằng 0,5ml lidocain 1%.

+ Đặt catheter huyết áp động mạch ở động mạch quay bằng kim luồn20G, nối với bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn và monitor.

Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF- Scan): 2 điện cực ở cẳng tay trên đường đi của thần kinh trụ và 1 cực đo ở mặt trước đốt 1 ngón tay cái, đặt máy đo kích thích tần số 2Hz.

* Chuẩn bị phương tiện, thuốc gây mê

Thuốc dùng trong gây mê:

- Propofol 1% (Diprivan) ống 500mg/50ml của hãng Atra-Zeneca.

- Etomidat ống 20mg/10ml của hãng B/Braun

- Ketamin lọ 500mg/10 ml hãng Pan Pharma - Đức.

- Fentanyl ống 0,1mg/2ml hãng Warsam Pharma - Ba Lan

- Rocuronium (Esmeron) lọ 50mg/10 ml của hãng Glaxo Smith Kline Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrin, atropin, adrenalin, noradrenalin, ventolin.

Thuốc lidocain 2% để gây tê tại chỗ.

Dịch truyền: ringerlactat chai 500ml, natriclorid 0,9% chai 100ml pha heparin nồng độ 5UI/ml, voluven túi 500ml.

Phương tiện gây mê hồi sức

Monitor Spacelabs Ultraview SL: Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch xâm lấn, ECG, SpO2.

Hình 2.1 Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ)

Máy TCI mô hình Schnider của B Braun và propofol (Diprivan PFS) của hãng Astra Zeneca.

Hình 2.2 Máy TCI sử dụng mô hình Schnider và Diprivan PFS

Máy TOF- Scan theo dõi độ giãn cơ:

Hình 2.3 Thiết bị đo độ giãn cơ (TOF - Scan)

Monitor theo dõi BIS, điện cực đo BIS.

Hình 2.4 Thiết bị theo dõi BIS

Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc ba; dây truyền; dây nối bơm tiêm điện; bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml, 20ml; điện cực tim, băng dính.

Bộ dụng cụ đặt ống NKQ: bóng Ambu, Mask, đ n đặt NKQ, ống NKQ các số, sonde hút, máy hút.

Nhóm 1: Khởi mê bằng propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin:

- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnh nhõn Đặt nồng độ đớch tại huyết tương ban đầu Cp = 1,2 àg/ml.

- Fentanyl liều 3 àg/kg tiờm tĩnh mạch.

- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khi truyền propofol.

- Truyền propofol theo chương trỡnh của mỏy TCI Khi Cp đạt 1,2 àg/ml mà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thờm 0,3 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khi BIS giảm xuống dưới 60 thì duy trì mê ở nồng độ đó.

Nhóm 2: Khởi mê bằng propofol TCI - Ce kết hợp ketamin:

- Nhập các số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) của bệnh nhõn Đặt nồng độ đớch tại nóo ban đầu Ce = 1,2 àg/ml.

- Fentanyl liều 3 àg/kg tiờm tĩnh mạch.

- Sau 2 phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) ngay trước khi truyền propofol.

- Truyền propofol theo chương trỡnh của mỏy TCI Khi Ce đạt 1,2 àg/ml mà BIS chưa giảm xuống dưới 60, tăng thờm 0,3 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khi BIS giảm xuống dưới 60 thì duy trì mê ở nồng độ đó.

Nhóm 3: Khởi mê bằng etomidat:

- Fentanyl liều 3 àg/kg tiờm tĩnh mạch.

- Sau 02 phút truyền etomidat bằng bơm tiêm điện với tốc độ 0,05 mg/kg/phút đến khi BIS giảm xuống đến 60 thì dừng truyền.

Cả ba nhóm: tiêm rocuronium 0,8 mg/kg ngay khi bệnh nhân bị mất tri giác (mất phản xạ mi mắt) Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF- Scan mỗi 15 giây. Khi TOF không còn đáp ứng với kích thích chuỗi 4 (TOF = 0), BIS ≤ 60 thì tiến hành đặt ống NKQ.

Sau khi đặt xong ống NKQ cả ba nhóm đều được kết nối với máy thở. Thông số máy thở được cài đặt: tần số thở 12 - 14 lần/phút; thể tích khí lưu thông (Vt): 6-8 ml/kg; Tỷ lệ oxy thở vào (FiO2): 40 - 50%.

- Nhóm 1 và nhóm 2 được duy trì mê bằng propofol TCI, điều chỉnh nồng độ đích để duy trì BIS trong khoảng 40 - 60.

- Nhóm 3 được duy trì mê bằng sevofluran, điều chỉnh nồng độ thuốc mê để duy trì BIS trong khoảng 40 - 60.

- Cả ba nhóm: duy trì giảm đau bằng fentanyl liều 1,0 g/kg theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân khoảng 30 phút tiêm nhắc lại 1 lần Đánh giá phản ứng của BN với kích thích đau qua bảng điểm PRST, khi PRST ≥ 3 thì tiêm bổ sung fentanyl Duy trì giãn cơ bằng rocuronium tiêm nhắc lại 10 mg mỗi lần, đảm bảo TOF dưới 2 đáp ứng với kích thích chuỗi 4.

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Các chỉ số đánh giá hiệu quả khởi mê (mục tiêu 1):

- Thời gian chờ mất tri giác (phút).

- Thời gian chờ BIS đạt ≤ 60 (phút).

- Thời gian chờ đặt ống NKQ (phút).

- Điều kiện đặt ống nội khí quản: Đánh giá theo Goldberg với 4 mức độ:rất tôt, tốt, kém hay không thể 91 :

Rất tốt: Đưa ống qua lỗ thanh môn dễ dàng mà không có phản xạ ho, dây thanh âm giãn.

Tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho nhẹ, dây thanh âm giãn.

Kém: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phạn xạ ho vừa hoặc chống đối, có cử động dây thanh âm.

Không thể: Dây thanh âm đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng.

- Thời gian khởi mê (phút).

- Thay đổi chỉ số BIS trong giai đoạn khởi mê.

- Nồng độ propofol đớch (àg/ml) và liều lượng thuốc mờ sử dụng của

2.2.4.2 Các chỉ số đánh giá ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp (mục tiêu 2):

- Thay đổi về tần số tim bao gồm:

+ Tần số tim trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (lần/phút);

+ Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim tăng so với thời điểm trước gây mê ở các mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

+ Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm < 55 lần/phút (%).

- Thay đổi huyết áp tâm thu bao gồm:

+ Huyết áp tâm thu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg); + Tỷ lệ BN có giảm huyết áp tâm thu so với thời điểm trước gây mê ở các mức: giảm < 20%; giảm từ 20% đến 30% và giảm > 30%;

+ Tỷ lệ BN có tăng huyết áp tâm thu so với thời điểm trước gây mê ở các mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

- Thay đổi huyết áp động mạch tâm trương: Huyết áp tâm trương trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg).

- Thay đổi huyết áp trung bình bao gồm:

+ Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg);

+ Tỷ lệ BN có giảm huyết áp trung bình so với thời điểm trước gây mê ở các mức: giảm < 20%; giảm từ 20% đến 30% và giảm > 30%;

+ Tỷ lệ BN có tăng huyết áp trung bình so với thời điểm trước gây mê ở các mức: tăng < 20%; tăng từ 20% đến 30% và tăng > 30%;

- Thuốc điều trị tụt huyết áp, nhịp tim chậm: Số BN cần sử dụng ephedrin, atropin và lượng ephedrin, atropin (mg) đã dùng trong khởi mê.

2.2.4.3 Các chỉ số đánh giá chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn (mục tiêu 3):

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi BIS ≥ 90 (phút).

- Thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 (phút).

- Thời gian đủ điều kiện rút ống nội khí quản (phút).

- Điểm Aldrete sau rút ống NKQ 5 phút, 30 phút, 60 phút.

- Một số tác dụng không mong muốn trong giai đoạn hồi tỉnh và trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật:

+ Ảo giác: có/không + Kích thích: có / không + Buồn nôn, nôn: có/không, đánh giá mức độ theo Apfel 92 Độ I: Không buồn nôn, không nôn Độ II: Chỉ buồn nôn nhưng không nôn Độ III: Buồn nôn và nôn ít (dưới 3 lần/24 giờ). Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều ( từ 3 lần trở lên/24 giờ)

2.2.4.4 Các tiêu chí đánh giá khác

Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu đã được sử dụng rộng rãi.

- Phương pháp gây mê TCI đã được áp dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu tìm ra phương pháp gây mê an toàn hơn cho người cao tuổi.

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của trường Đại học Y Hà Nội, được sự chấp thuận cho phép nghiên cứu của Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y Hà Nội (Quyết định số187/HĐĐĐĐHYHN, ngày 20 tháng 02 năm 2016, được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể Đặc điểm BN Nhóm 1

Nhận xét: Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

(BMI) giữa ba nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa 03 nhóm).

3.1.2 Đặc điểm về phân bố giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là nữ trong nghiên cứu cao hơn nam, nữ có tổng số 115/210 BN chiếm 54,8%, nam có 95/210 BN chiếm 45,2%, sự khác biệt về tỷ lệ nam, nữ trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tuy nhiên phân bố về giới tính giữa 03 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.1.3 Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Nhận xét: ASA trước mổ của cả ba nhóm chủ yếu ở mức II Đặc điểm phân bố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.1.4 Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo

Nhóm Bệnh lý kèm theo

Nhận xét: Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.1.5 Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật

Bảng 3.3 Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật

Nhóm Bệnh lý phẫu thuật

Nhận xét: Đặc điểm phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật của ba nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm) Bệnh lý phẫu thuật chủ yếu là nhóm bệnh lý về ống tiêu hóa và gan mật.

Hiệu quả gây mê

3.2.1 Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê

Bảng 3.4 Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê

Thời gian chờ mất tri giác X  SD phút

NKQ X  SD phút (min - max)

Ghi chú: *: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 so với nhóm 3; ǂ : p < 0,05 khi so sánh nhóm 2 so với nhóm 1; p: so sánh sự khác biệt giữa ba nhóm

Nhận xét: Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS giảm đến 60, thời gian chờ đặt nội khí quản, thời gian khởi mê trung bình của nhóm 3 là ngắn nhất sau đó đến nhóm 2, cuối cùng là nhóm 1 với p < 0,01 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.2.2 Điều kiện đặt nội khí quản

Bảng 3.5 Điều kiện đặt nội khí quản

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân của ba nhóm có điều kiện đặt ống NKQ rất tốt, chỉ có 01 trường hợp ở nhóm 1 có ho mạnh sau đặt ống NKQ Điều kiện đặt ống NKQ giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.

3.2.3 Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm

Ghi chú: * p < 0,05 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2

Biểu đồ 3.3 Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm

- Tại thời điểm trước khởi mê giá trị BIS trung bình của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 Giá trị BIS thấp nhất là 90, lớn nhất là 98.

- Tại các thời điểm trước khi đặt ống NKQ (T2); ngay sau đặt ống NKQ (T3); sau đặt NKQ 5 phút (T4) giá trị BIS trung bình của nhóm 3 đều thấp hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

* So sánh thay đổi của BIS giữa thời điểm ngay trước khi đặt NKQ và sau đặt NKQ 1 phút.

Bảng 3.6 Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ

Nhận xét: sự chênh lệch về giá trị BIS trung bình giữa thời điểm ngay trước đặt NKQ và sau đặt NKQ 1 phút của ba nhóm không có sự khác với p > 0.05.

3.2.4 Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê

Bảng 3.7 Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê

X  SD àg/ml (min - max)

Nồng độ propofol khởi mê (T2)

Tổng lượng propofol khởi mê (T2)

Liều lượng propofol khởi mê (T2) mg/kg

- Nồng độ propofol đích và nồng độ propofol khởi mê giữa hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.

- Liều lượng propofol khởi mê tính theo mg/kg cân nặng của nhóm 2 thấp hơn so với nhóm 1 với p < 0,05.

3.2.5 Liều lượng etomidat khởi mê

Bảng 3.8 Liều lượng etomidat khởi mê (n = 70)

Biến số X  SD min - max

Lượng etomidat khởi mê (mg) 13,9 

Nhận xét: Liều khởi mê của etomidat trung bình là 0,26  0,05 mg/kg, thấp nhất là 0,12 mg/kg, cao nhất là 0,36 mg/kg.

Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê

3.3.1 Tác động trên nhịp tim

3.3.1.1 So sánh sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê

Ghi chú: - T 0 : trước khởi mê; T 1 : mất tri giác; T 2 : trước đặt NKQ; T 3 : sau đặt ống NKQ

1 phút T 4 : sau đặt NKQ 5 phút *: p < 0,001 khi so sánh nhóm 1, nhóm 2 so với nhóm 3

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm

+ Tại thời điểm T1,T2: Tần số tim cả ba nhóm đều giảm so với thời điểm

T0 (p < 0,05 khi so sánh với thời điểm T0 của mỗi nhóm).

+ Tại thời điểm T3, T4: Tần số tim trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (p so sánh nhóm 1, nhóm 2 với nhóm 3).

Tần số tim (lần/phút)

3.3.1.2 So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T 2

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T 2

Nhận xét: Tại thời điểm T2 nhịp tim cả ba nhóm chủ yếu giảm < 20% so với nhịp tim trước gây mê Sự khác biệt về tỷ lệ giảm nhịp tim giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm)

3.3.1.3 So sánh tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T 3 :

Ghi chú NT: nhịp tim

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T 3

Nhận xét: Nhóm 3 có tỷ lệ BN tăng nhịp tim > 20% cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 với p < 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).

3.3.1.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm giữa ba nhóm trong giai đoạn khởi mê

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm (nhịp tim < 55 lần/phút) giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa 3 nhóm).

3.3.1.5 So sánh tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm cần sử dụng atropin giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

Bảng 3.12 Lượng atropin trung bình được sử dụng

Nhận xét: Lượng atropin trung bình được sử dụng giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.

3.3.2 Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê

3.3.2.1 So sánh huyết áp tâm thu giữa ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê. Bảng 3.13 Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê

Ghi chú: *: p < 0,05 khi so sánh với chỉ số huyết áp tại thời điểm T 0 ; †: p < 0,05 khi so sánh nhóm 1 với nhóm 3; ǂ : p< 0,001 khi so sánh giữa nhóm 1;nhóm 2 với nhóm 3

- Tại thời điểm T0 và T1 HATT của ba nhóm không có sự khác biệt.

- Tại thời điểm T2: HATT trung bình của nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2 và nhóm 3 (p < 0,05 khi so sánh giữa nhóm 1 với nhóm 2 và nhóm 3) HATT trung bình của nhóm 2 và nhóm 3 không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3).

- Tại thời điểm T3 và T4: HATT trung bình của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm T0 và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 1; nhóm 2 với nhóm 3).

Ghi chú: T 0 :trước gây mê; T 1 : mất tri giác; T 2 : trước đặt NKQ; T 2 : sau đặt NKQ 1 phút; T 2 : sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2

Biểu đồ 3.6 Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm

- Tại thời điểm T2 HATT của 3 nhóm đều thấp nhất so với các thời điểm nghiên cứu: nhóm 1 giảm 28,1%; nhóm 2 giảm 26,6%; nhóm 3 giảm 22,3% Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATT giữa nhóm 1 với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 với nhóm 3 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATT của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước khi khởi mê 13% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 Sự khác biệt về tỷ lệ chênh lệch HATT của nhóm 3 so với nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Tại thời điểm T4 tỷ lệ chênh lệch HATT so với T0 của nhóm 3 ít hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ

Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm huyết áp tâm thu so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa 3 nhóm).

Bảng 3.15 Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản

Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút (T3), nhóm 3 có tỷ lệ bệnh nhân huyết áp tâm thu tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm trước khởi mê cao hơn nhóm 1 và nhóm 2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATTr trung bình của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p 0,05 khi so sánh giữa nhóm 2 với nhóm 3).

- Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 và cao hơn so với thời điểm T0 (p < 0,001 khi so sánh nhóm 3 với nhóm 1; nhóm 2 và so với thời điểm T0).

- Tại thời điểm T4: Huyết áp TB của nhóm 1 và nhóm 2 thấp hơn nhóm 3 với p < 0,001 (p so sánh giữa ba nhóm).

Ghi chú: T 0 :trước gây mê; T 1 : mất tri giác; T 2 : trước đặt NKQ; T 2 : sau đặt NKQ 1 phút; T 2 : sau đặt NKQ 5 phút; *: p < 0,001 so sánh giữa nhóm 3 với nhóm 1 và nhóm 2

Biểu đồ 3.7 Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm

- Tại thời điểm T2 HATB của 3 nhóm đều giảm So với thời điểm trước gây mê nhóm 1 giảm 24,1%; nhóm 2 giảm 22,6%; nhóm 3 giảm 17% Sự khác biệt về tỷ lệ giảm HATB giữa nhóm 1 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; sự khác biệt giữa nhóm 2 so với nhóm 3 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Tại thời điểm T3 HATB của nhóm 3 cao hơn so với thời điểm trước khi khởi mê 17,6% và cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 với p < 0,001.

Bảng 3.18 Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm

Nhận xét: Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm

HATB so với thời điểm T0 giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm).

Bảng 3.19 So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm

Nhận xét: tỷ lệ BN cần sử dụng ephedrin giữa ba nhóm không có sự khác biệt, p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm.

Bảng 3.20 Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm

Nhận xét: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ 1 phút (T3), tỷ lệ BN có HATB tăng từ 20 - 30% và > 30% so với thời điểm T0 của nhóm 3 cao hơn so với nhóm 1 và nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.21 Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm

BÀN LUẬN

Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là 68,4 tuổi, cao nhất là 90 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi Phân bố về tuổi của ba nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1) Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu (tuổi trung bình: 67,9 tuổi) 21 ; Nguyễn Thị Hà (tuổi trung bình: 66,5 tuổi) 22 ; các tác giả nước ngoài: Deepak R nghiên cứu tại Ấn Độ với tuổi trung bình là 67 tuổi 99 , Kamoltip Prasopsuk nghiên cứu tại Thái Lan với tuổi trung bình là 70 tuổi 100 , Liu Shao-hua và cộng sự nghiên cứu tại Trung Quốc gây mê 90 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, phẫu thuật bụng, ngực có kế hoạch, tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 69 tuổi 101 , Byung

Ju Ko 102 nghiên cứu tại Hàn Quốc có tuổi trung bình là 69 tuổi Sự tương đồng về tuổi của các đối tượng nghiên cứu phản ánh đặc điểm chung về điều kiện kinh tế xã hội và tuổi thọ trung bình của người dân nước ta với các nước kể trên Tuổi bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả: K. Olin (75 tuổi) 103 , Kat L Parmar (76 tuổi) 104 , Yanyan QI (74 tuổi) 105 Sự khác biệt về tuổi là do những nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng từ 65 tuổi trở lên cũng như tại các nước có tuổi thọ trung bình lớn hơn so với Việt Nam.

4.1.1.2 Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể

Trong 210 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,8 kg/m 2 , thấp nhất là 15,6 kg/m 2 , cao nhất là 35,5 8kg/ m 2 Phân bố về chỉ số khối cơ thể của ba nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 (Bảng 3.1) Chỉ số khối cơ thể trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước: Đỗ Ngọc Hiếu 21 ; Nguyễn Thị Thu Hà 22 nhưng thấp hơn so với các tác giả nghiên cứu ở nước ngoài: Deepak R 99 , Kamoltip Prasopsuk 100 , K Olin 103 Sự khác biệt này do đặc điểm nhân chủng học khác nhau giữa các quốc gia và các khu vực trên thế giới. Đối với phương pháp gây mê tĩnh mạch liều lượng và nồng độ thuốc trong huyết tương giữa các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể khác nhau sẽ khác nhau Những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao sẽ cần nồng độ thuốc và liều lượng thuốc lớn hơn và thuốc sẽ đào thải chậm hơn Do vậy, gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích trên người cao tuổi Việt Nam cần được nghiên cứu đánh giá để có khuyến cáo về liều lượng, nồng độ đích phù hợp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ có 115/210 BN (54,8%); nam có 95/210 (45,2%) Tỷ lệ phân bố về giới giữa ba nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Biểu đồ 3.1) Tỷ lệ phân bố về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tác giả Deepak R nghiên cứu trên 128 bệnh nhân cao tuổi được gây mê phẫu thuật bụng cấp cứu 99 , tác giả Kat L Parmar nghiên cứu trên 937 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu 104 , tác giả Qing-Tao Meng gây mê cho bệnh nhân cao tuổi để nội soi dạ dày 106 Tuy nhiên đặc điểm phân bố về giới tính của chúng tôi có sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác khi thực hiện gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi như: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu 21 có tỷ lệ nam là 52,3%, nữ 47,7%; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà 22 , Yanyan QI 105 có tỷ lệ nam/nữ là tương đương nhau, Xin Li 62 : tỷ lệ nam/nữ là 38/22 Theo chúng tôi, sự khác biệt về đặc điểm phân bố giới tính của các nghiên cứu có thể do sự khác biệt về số lượng bệnh nhân nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu và đặc thù loại bệnh lý cần gây mê, phẫu thuật.

4.1.3 Đặc điểm phân bố ASA trước mổ

Hiệp hội Gây mê của Mỹ đưa ra 5 mức phân loại để đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ Chúng tôi chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có ASA I hoặc II, là những bệnh nhân không có bệnh phối hợp hoặc có bệnh phối hợp ở mức độ nhẹ, chưa ảnh hưởng đến các cơ quan trong cơ thể nên sẽ không gây ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là ASA II với tỷ lệ 151/210 BN, chiếm 71,9%; ASA I có 59/210 BN, chiếm 28,1%. Phân bố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p> 0,05 (Biểu đồ 3.2) Đặc điểm phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả Đỗ Ngọc Hiếu 21 với ASA I có 10/65 BN (15,4%), ASA II có 55/65 BN(84,6%); nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 với ASA I có 14/60 BN (23,3%), ASA II có 46/60 BN(76,7%).

Phân bố ASA trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới: Tác giả Hoseinzach 107 nghiên cứu trên 62 bệnh nhân cao tuổi, phẫu thuật kế hoạch trong chấn thương chỉnh hình và tiết niệu, ASA I có 10/62 BN (16,1%), ASA II có 44/62

BN chiếm 70,9%, ASA III có 8/62 BN (13%); Kat L Parmar nghiên cứu trên

937 BN cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu cho thấy tỷ lệ ASA I có 31/937 BN chiếm 3%, ASA II có 283/937 chiếm 30%, ASA III có 422/937

BN chiếm 45%, ASA IV có 177 BN chiếm 19%, ASA V có 22 BN chiếm 2% 104 ; Tatsuhiro 85 nghiên cứu trên BN cao tuổi thực hiện nội soi tiêu hóa, tỷ lệ ASA II, III tăng lên theo tuổi: ASA II tăng từ 19,8% ở bệnh nhân < 70 tuổi lên 39,2% ở bệnh nhân 70 -80 tuổi và 68,8% ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi Như vậy ở bệnh nhân cao tuổi ASA chủ yếu là từ mức II trở lên.

4.1.4 Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo

Người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý kèm theo, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có ASA I, II tức là những bệnh lý kèm theo này chưa có ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan trong cơ thể, do vậy chúng tôi chỉ phân loại làm 03 nhóm bệnh bao gồm bệnh cao huyết áp; bệnh khác và không bệnh vì những bệnh nhân có cao huyết áp có thể có sự biến đổi về tim mạch nhiều hơn so với người không bị bệnh cao huyết áp.

Theo kết quả ở Bảng 3.2, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp kèm theo ở nhóm 1 là 29/70 BN, chiếm 41,4%; nhóm 2 là 23/70 BN chiếm 32,8%; nhóm

3 là 27/70 BN chiếm 38,6% Tỷ lệ không có các bệnh lý mắc kèm ở nhóm 1/ nhóm 2/ nhóm 3 lần lượt là 40,0%/48,6%/52,9% Sự khác biệt về tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp cũng như mắc kèm các bệnh lý khác của ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước khi nghiên cứu trên những

BN cao tuổi như Đỗ Ngọc Hiếu 21 với tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 33,8%; Nguyễn Thị Thu Hà 22 với tỷ lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp là 40,3% Tỷ lệ BN mắc bệnh cao huyết áp kèm theo trong nghiên cứu của chỳng tụi thấp hơn so với một số nghiờn cứu như A Mửller 108 nghiờn cứu trờn những BN có ASA III thì tỷ lệ BN có mắc kèm bệnh cao huyết áp là 76%; nghiên cứu của Afshin Gholipour Baradari 109 gây mê trên những BN có suy chức năng thất trái, tỷ lệ BN có bệnh cao huyết áp là 45/81 BN chiếm 55,6%. Theo nghiên cứu của Tatsuhiro Gotoda 85 trên 379 BN được gây mê nội soi đường tiêu hóa trên chia làm 03 nhóm: nhóm A gồm 162 BN < 70 tuổi, nhóm

B gồm 171 BN có tuổi từ 70 đến dưới 80 tuổi, nhóm C gồm 80 BN có tuổi ≥

80, kết quả: tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp của nhóm A, nhóm B, nhóm C lần lượt là 34,1%; 42,7%; 43,8% với p < 0,001 Như vậy BN càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc kèm bệnh cao huyết áp nói riêng và các bệnh phối hợp khác cũng sẽ càng tăng.

4.1.5 Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật

Trong số 210 bệnh nhân nghiên cứu có 81 BN (38,5%) phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa; 80 BN (38,1%) phẫu thuật bệnh lý về gan- mật- tụy; 23 BN (11%)

BN phẫu thuật bệnh lý hệ tiết niệu; 26 BN (12,4%) phẫu thuật các loại bệnh lý khác như cắt u buồng trứng, thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn nội soi Sự phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Stacie Deiner 110 khi nghiên cứu mô hình các loại bệnh lý phẫu thuật ở người cao tuổi với tổng số 972.505 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật trên các loại bệnh lý cho thấy các phẫu thuật bệnh lý của túi mật - đường mật, các phẫu thuật các cơ quan ống tiêu hóa, phẫu thuật bệnh lý tiết niệu đều trong nhóm 10 loại bệnh lý phẫu thuật thường gặp nhất ở người cao tuổi.

Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp

4.2.1 Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê

Kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.4 cho thấy: Thời gian chờ mất tri giác (mất phản xạ mi mắt); thời gian chờ BIS ≤ 60; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ; thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn nhất sau đó đến nhóm 2, dài nhất là nhóm 1 Sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤

60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3 với nhóm 1, nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

* Bàn luận sự khác biệt về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS

≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê giữa nhóm 3(nhóm khởi mê bằng etomidat) với nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm khởi mê bằng propofol TCI): Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm 3 có thời gian chờ tác dụng trong quá trình khởi mê ngắn hơn so với nhóm 1 và nhóm 2 Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Sylvie Passot 89 khi so sánh các phương pháp khởi mê ở người cao tuổi: 17 BN được khởi mê bằng Etomidat liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch; 18 BN được khởi mê bằng propofol TCI đặt nồng độ đớch ban đầu trong huyết tương là 1àg/ml, tăng 0,5àg/ml mỗi 03 phỳt đến khi mất tri giỏc, kết quả cho thấy: thời gian chờ mất tri giác của nhóm Etomidat trung bình là 1,3 ± 0,6 phút ngắn hơn nhóm khởi mê bằng propofol TCI với thời gian chờ mất tri giác trung bình là 4,8 ± 3,9 phút; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ trung bình của Etomidat cũng ngắn hơn nhóm khởi mê bằng propofol TCI là 4,9 ± 2,2 phút so với 12,1 ± 3,9 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tác giả Đỗ Ngọc Hiếu 21 khi so sánh 2 phương pháp khởi mê trên 60 BN cao tuổi chia làm 2 nhóm: nhóm 1 khởi mê bằng etomidat truyền tĩnh mạch liều 0,2 mg/kg tốc độ 300ml/h và nhóm 2 khởi mê bằng propofol -TCI đặt nồng độ đích tại huyết tương với nồng độ cài đặt ban đầu là 1,5 àg/ml, tăng 0,2 àg/ml mỗi 2 phỳt đến khi BIS ≤ 60, kết quả cho thấy thời gian chờ BIS đạt ≤ 60 của nhóm 1 ngắn hơn nhóm 2 (2,8 phút so với 11,0 phút); Thời gian khởi mê của nhóm 1 cũng ngắn hơn nhóm 2 (7,1 phút so với 15,4 phút) với p < 0,05.

Hesham F Soliman 111 khi so sánh hai phương pháp khởi mê trên 50 BN có độ tuổi từ 18 - 60 chia làm hai nhóm: nhóm Ketofol khởi mê bằng truyền bơm tiêm điện hỗn hợp propfol và ketamin với tỷ lệ 1:1 tốc độ 0,5 mg/kg/phút, nhóm Etomidat khởi mê bằng etomidat truyền tôc độ 0,05mg/kg/phút Kết quả: thời gian chờ mất phản xạ mi mắt của nhóm Ketofol và nhóm Etomidat là tương đương nhau (nhóm Ketofol là 120,5 giây; nhóm Etomidat là 120,0 giây, p = 0,826); thời gian để BIS ≤ 60 của hai nhóm cũng tương đương nhau(136,0 giây so với 135,3 giây, p = 0,838) Tác giả Yong -Kwon Ko 112 so sánh thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ khi gây mê bằng propofol 2 mg/kg (nhóm P) và etomidat 0,3 mg/kg (nhóm E) có dùng giãn cơ Cisatrancurium cho kết quả: Thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống của nhóm E ngắn hơn nhóm P (155,74 ± 32,92 so với 185,26 ± 38,57 giây, p = 0,008) Lý giải kết quả này theo tác giả là do nhóm E có huyết áp tại các thời điểm sau gây mê cao hơn nhóm P nên các thuốc giãn cơ được đưa tới các synap thần kinh cơ nhanh hơn từ đó làm cho thời gian chờ tác dụng của thuốc giãn cơ ngắn hơn Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp tại thời điểm mất tri giác (T1) và trước khi đặt NKQ (T2) giữa ba nhóm không có sự khác biệt Đối chiếu với phương pháp khởi mê của chúng tôi so với phương pháp khởi mê của các nghiên cứu nêu trên chúng tôi cho rằng sở dĩ thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt NKQ, thời gian khởi mê của nhóm 3 ngắn hơn nhóm 1 và 2 là do chúng tôi đặt nồng độ ban đầu của nhóm 1 và nhóm 2 ở mức thấp và tăng dần còn nhóm 3 chúng tôi truyền etomidat tốc độ 0,05 mg/kg/phút liên tục cho đến khi BIS < 60, do đó thời gian chờ tác dụng của nhóm 3 ngắn hơn.

* Bàn luận về thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ của nhóm 1 và nhóm 2.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian khởi mê nhóm 1, nhóm 2 của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của một số tác giả sau:

Tác giả Đỗ Ngọc Hiếu khi tiến hành khởi mê bằng propofol TCI phương pháp chuẩn độ (tăng nồng độ đích từng bước) trên 30 BN cao tuổi với nồng độ cài đặt ban đầu tại huyết tương là 1,5 àg/ml, tăng 0,2 àg/ml mỗi 2 phút, kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian từ khi truyền propofol đến khi BIS ≤ 60 là 11,0 phút 21 Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thời gian chờ BIS ≤ 60 của cả nhóm cài đặt nồng độ đích tại não (nhóm 2, thời gian trung bình là 7,3 phút) và nhóm cài đặt nồng độ thuốc tại huyết tương (nhóm

1, thời gian trung bình là 8,4 phút) thì thời gian chờ BIS ≤ 60 trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu đều dài hơn.

Tác giả Tatsuhiro Gotoda cùng cộng sự 85 sử dụng propofol -TCI để an thần cho 413 bệnh nhân cao tuổi trong nội soi cắt hớt dưới niêm mạc dạ dày điều trị các trường hợp ung thư dạ dày đến sớm, cài đặt nồng độ đích ban đầu tại huyết tương là 2 àg/ml đối với nhúm BN < 70; cài đặt 1 àg/ml đối với nhúm BN ≥ 70, tăng 0,2 àg/ml nếu đạt nồng độ mà BN chưa mất tri giỏc và BIS > 80 Khi BN mất tri giác và BIS ≤ 80 thì duy trì mê ở nồng độ đó Thời gian chờ BN mất tri giác của nhóm BN < 70 tuổi trung bình là 4,5 phút; nhóm từ 70 đến dưới 80 tuổi là 5,3 phút; nhóm từ 80 tuổi trở lên là 5,1 phút.

So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian chờ mất tri giác của nhóm 1 và nhóm 2 của chúng tôi đều ngắn hơn: nhóm 1 là 3,2 phút, nhóm

Tác giả Ricardo và cộng sự 113 nghiên cứu trên 20 người tình nguyện khỏe mạnh, có tuổi trung bình là 30 tuổi, so sánh hiệu quả lâm sàng khi gây mê bằng propofol - TCI cài đặt nồng độ đích ban đầu ở huyết tương là 3 àg/ml, trong đú nhúm 1 sử dụng hệ số Keo nhanh (fast Keo = 1,21/phỳt), nhóm 2 sử dụng hệ số Keo chậm (slow Keo = 0,26/phút) Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mất ý thức ở nhóm 1 là 5,15 ± 1,73 phút; nhóm 2 là 7,40 ± 5,22 phút. Đối chiếu nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy sự khác biệt trong phương pháp khởi mê là chúng tôi có phối hợp thêm ketamin liều 0,3 mg/kg tiêm trước khi truyền propofol Do đó có thể khẳng định việc phối hợp thêm ketamin trong nghiên cứu của chúng tôi có tác dụng rút ngắn thời gian khởi mê.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian khởi mê của nhóm 1và nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả:Nguyễn Văn Chinh gây mê cho 70 bệnh nhân có tuổi trung bình là 47,27(tuổi), các BN được tiền mê bằng midazolam 0,04 - 0,05 mg/kg, khởi mê bằng propofol - TCI cài đặt nồng độ đích ban đầu tại huyết tương Cp = 6 àg/ml Kết quả: thời gian chờ mất tri giỏc trung bỡnh là 82,14 giõy 114 Nghiờn cứu của Nguyễn Quốc Khánh trên 65 bệnh nhân tuổi trung bình là 53,03 (tuổi) Các BN được khởi mê bằng propofol -TCI cài đặt nồng độ đích ban đầu tại nóo là 4 àg/ml Kết quả: thời gian chờ mất tri giỏc trung bỡnh là 53,06 giây; thời gian đủ điều kiện đặt NKQ trung bình là 157,38 giây 18

Nghiên cứu của J J Mu và cộng sự 115 so sánh hai phương pháp khởi mê bằng propofol -TCI: 36 bệnh nhân được gây mê bằng phương pháp

“Chuẩn độ” (nhúm Titration), cài đặt nồng độ đớch ban đầu tại nóo là 1 àg/ml, tăng 0,5 àg/ml mỗi 30 giõy; 31 BN được gõy mờ bằng phương phỏp “Tiờu chuẩn” (nhúm Standard), cài đặt nồng độ đớch ban đầu tại nóo là 5 àg/ml Kết quả: Thời gian khởi mê trung bình của nhóm Titration dài hơn so với nhóm Standard (6 phút so với 1 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 40% so với nhịp tim ban đầu ở nhóm khởi mê bằng etomidat đơn thuần và tăng 40% so với nhịp tim ban đầu ở nhóm khởi mê bằng etomidat kết hợp với fentanyl liều 1 àg/kg Mặt khỏc, số BN cú nhịp tim tăng > 30% so với thời điểm trước khi gây mê của nhóm khởi mê bằng etomidat đơn thuần là 25/30 BN, nhóm etomidat phối hợp với fentanyl là 23/30 BN; có 4/30 BN ở nhóm khởi mê bằng etomidat đơn thuần có nhịp tim > 120 lần/phút, tỷ lệ này ở nhóm etomidat kết hợp với fentanyl là 2/30 BN Nghiờn cứu của ệzgỹr Yağan 147 cũng ghi nhận nhóm khởi mê bằng etomidat nhịp tim tại thời điểm sau đặt ống NKQ cao hơn so với nhóm khởi mê bằng propofol và cao hơn so với trước khi khởi mê với p < 0,001 Nghiên cứu của một số tác giả khác trong và ngoài nước cũng cho thấy khởi mê bằng propofol (có hoặc không kết hợp với ketamin liều thấp) hạn chế được sự tăng nhịp tim sau đặt ống NKQ hơn so với etomidat Kết quả nghiên cứu về sự thay đổi nhịp tim trước và sau đặt ống của các nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Nhịp tim tại các thời điểm (lần/phút) Δ =

Etomidat 80,6 ± 23,53 80,6 ± 12,92 87,4 ± 10,99 6,8 Ghi chú: T 0 : Thời điểm ban đầu; T 2 : Trước đặt ống NKQ; T 3 : Ngay sau đặt ống NKQ

*: p < 0,05 khi so sánh với nhóm Etomidat trong mỗi nghiên cứu Để đánh giá hiệu quả của việc kết hợp một liều thấp ketamin trong việc làm suy giảm phản xạ đặt NKQ trong gây mê, Angela Ongewe và cộng sự 9 đã làm nghiên cứu trên 108 BN chia làm 02 nhóm: Nhóm Fentanyl (n = 54) được gõy mờ bằng propofol 2 mg/kg kết hợp với fentanyl 1àg/kg, nhúm Ketamin (n

= 54) được gây mê bằng propofol 2 mg/kg kết hợp với ketamin 0,5 mg/kg Cả hai nhóm thuốc mê đều được tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi soi thanh môn và đặt ống NKQ Cisatracurium liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau khi tiêm thuốc fentanyl/ketamin và propofol 1 phút Kết quả cho thấy nhịp tim của nhóm Ketamin không cao hơn so với nhóm Fentanyl và gần như giống với nhịp tim ban đầu trong suốt quá trình gây mê, tác giả kết luận ketamin có tác dụng tương đương với fentanyl trong vai trò làm giảm phản ứng tim mạch khi soi thanh môn và đặt NKQ Tác giả Sukhminder Jit Singh Bajwa 142 , Joyce Ongaya 148 cũng có chung nhận định nêu trên.

Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như kết quả nghiên cứu của các tác giả trình bày trên có thể khẳng định nhóm 1, nhóm 2 có ưu thế hơn nhóm 3 trong việc hạn chế tăng nhịp tim khi có kích thích của thủ thuật soi thanh môn và đặt ống NKQ do có cả vai trò của propofol và vai trò của ketamin.

Theo kết quả của Bảng 3.10 cho thấy: có 11/70 BN (15,7%) nhóm 1 có nhịp tim chậm < 55 nhịp/phút, tỷ lệ này ở nhóm 2 và nhóm 3 đều là 9/70 BN (12,9%) Sự khác biệt về tỷ lệ BN có nhịp tim chậm giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.11, Bảng 3.12 cho kết quả: tỷ lệ BN cần sử dụng atropin và lượng atropin sử dụng ở 3 nhóm không có sự khác biệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nathan Jerome Smischney 61 , Hesham F Soliman 111 , Afshin Gholipour Baradari 109 , Erkman Sanri 149 Các nghiên cứu này đều có chung nhận định tỷ lệ nhịp tim chậm giữa nhóm gây mê bằng propofol kết hợp với ketamin và nhóm gây mê bằng etomidat không có sự khác biệt.

Một số tác giả so sánh tỷ lệ chậm nhịp tim giữa nhóm gây mê bằng propofol kết hợp ketamin và nhóm gây mê bằng propofol đơn thuần như Suppachal Poolsuppasit 87 nghiên cứu trên 84 BN được chỉ định gây mê để nạo buồng tử cung chia làm hai nhóm: nhóm Fentanyl (gây mê bằng propofol 1,5 mg/kg kết hợp với fentanyl 1àg/kg) và nhúm Ketamin (gõy mờ bằng propofol 1,5 mg/kg kết hợp với ketamin 0,3 mg/kg), kết quả cho thấy trong vòng 10 phút sau khi gây mê nhóm Fentanyl có 19/42(45,2%) BN có nhịp tim

Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn 113 1 Chất lượng hồi tỉnh

Thức tỉnh sớm với chất lượng tỉnh mê tốt sau gây mê toàn diện là một trong các mục tiêu quan trọng đối với mỗi cuộc gây mê, phẫu thuật đặc biệt là trên những bệnh nhân cao tuổi có nhiều nguy cơ tai biến và chậm phục hồi sau phẫu thuật hơn so với BN trẻ Chất lượng tỉnh mê tốt thể hiện qua việc người bệnh có thể nhanh chóng được rút nội khí quản hoặc mask thanh quản, không kích thích hay ngủ ly bì sau tỉnh mê, không có các rối loạn về huyết động hay suy hô hấp, đồng thời người bệnh còn có thể sớm rời phòng hồi tỉnh trở về sinh hoạt bình thường Bảng điểm Aldrete được coi là bảng điểm cơ bản để đánh giá chất lượng hồi tỉnh của BN sau gây mê.

Trong nghiên cứu của chúng tôi: Thời gian gây mê trung bình, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh, tổng lượng thuốc rocuronium sử dụng của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 khi so sánh giữa ba nhóm (Bảng 3.22; Bảng 3.23) Tuy nhiên thời gian từ khi ra phòng hồi tỉnh đến khi TOF = 1 của nhóm 1 và nhóm 2 ngắn hơn nhóm 3, sự khác biệt giữa nhóm 1 và nhóm 2 so với nhóm 3 có ý nghĩa thống kê với p 20%, BN ngủ say sau rút ống phải lay gọi dậy Kết quả nghiên cứu cho thấy ketamin liều 0,3 mg/kg không ảnh hưởng đến thời gian hồi tỉnh của bệnh nhân, ngoài ra còn giúp giảm liều thuốc giảm đau sử dụng trong mổ và sau mổ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 , Dulce M Rascón-Martínez 158 , Kelly Jonkman 159

4.4.2 Một số tác dụng không mong muốn

- Kích thích: trong giai đoạn thoát mê, tỷ lệ kích thích của nhóm 1 là 4/70 BN chiếm 5,7%; nhóm 2 có 5/70 BN chiếm 7,1%; nhóm 3 có 11/70 BN chiếm 15,7% Mặc dù nhóm 3 có số lượng BN bị kích thích nhiều hơn nhóm

1 và nhóm 2 nhưng sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê.Các trường hợp kích thích ở cả ba nhóm đều có điểm Aono là 3 điểm (kích thích dù đã thường xuyên trấn an bằng lời nói) Không ghi nhận có trường hợp nào ở cả ba nhóm có điểm Aono 4 điểm (kích động, kích thích, mất định hướng và rất cần các biện pháp kiềm giữ vật lý).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh và cộng sự 94 khi duy trì mê bằng sevofluran có tỷ lệ kích thích khi hồi tỉnh là 4/30 BN chiếm 13,3% và không có trường hợp nào có điểm Aono là 4 điểm Tỷ lệ kích thích cả ba nhóm của chúng tôi đều thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Choi GJ 160 Trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê ở nhóm sevoflurane là 71%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong các trường hợp kích thích sau tỉnh mê, số trường hợp có điểm Aono là 3 điểm là 47%, số trường hợp có điểm Aono là 4 điểm là 24% Sở dĩ có sự khác biệt về kết quả nghiên cứu nêu trên có thể do tác giả tiến hành trên các trường hợp cần gây mê đặt nội khí quản qua đường mũi để phẫu thuật chỉnh hàm Do đó tỷ lệ BN bị kích thích sau tỉnh mê do ống nội khí quản đặt qua đường mũi sẽ cao hơn.

- Ảo giác: là tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương của opioid cũng như ketamin đã được thông báo trong y văn đặc biệt là ketamin. Với ketamin đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến hạn chế việc sử dụng thuốc trên lâm sàng 13,65 Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Made Wiryana 66 và tổng kết của Bell cho thấy sử dụng liều thấp ketamin rất ít hoặc không gặp các tác dụng không muốn về tâm thần như ảo giác ở hầu hết các nghiên cứu 161,162

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 01 trường hợp ảo giác thị giác của nhóm 2 (nhìn thấy hình ảnh có màu sắc hơn so với hình ảnh thật), không gây sợ hãi hay kích động cho BN, chúng tôi không gặp trường hợp ảo giác nào của nhóm 1 và nhóm 3 Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Thu Hà 22 dùng ketamin liều 0,5 mg/kg phối hợp với propofol TCI để khởi mê trên BN cao tuổi cũng không gặp trường hợp ảo giác nào.

Nguyễn Toàn Thắng 163 khi dùng ketamin liều thấp phối hợp với morphin tiêm truyền tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển để giảm đau sau mổ cũng không gặp trường hợp nào bị ảo giác Tuy nhiên khuyến cáo của tác giả Michael S Avidan 164 nghiên cứu đa trung tâm với 762 BN, khi dùng ketamin liều 1 mg/kg sẽ có tỷ lệ ảo giác là 40,8%.

- Nôn và buồn nôn sau mổ là tác dụng không mong muốn thường gặp sau gây mê toàn thân Mặc dù không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng nhưng là một trong những tác dụng không mong muốn thường gây phiền toái, khó chịu nhất đối với bệnh nhân sau phẫu thuật nhất là khi sử dụng các thuốc giảm đau opioid Nôn nhiều có thể gây rối loạn về nước, điện giải, thậm chí là xì bục các miệng nối vểt mổ nhất là với các phẫu thuật tại ổ bụng, làm kéo dài thời gian lưu lại phòng hồi tỉnh, tăng chi phí liên quan đến điều trị phát sinh.

Cơ chế gây buồn nôn và nôn được cho là do hoạt hóa trung tâm nôn ở thân não bởi các kích thích đến từ vùng khởi động thụ thể hóa học (CTZ: chemoreceptor trigger zone), hệ tiêu hóa trên và vùng hầu họng, hệ thống tiền đình và các vùng vỏ não 165

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ buồn nôn và nôn của chúng tôi thấp, có 4/70 BN ở nhóm 1; 3/70 BN ở nhóm 2; 3/70 BN ở nhóm 3 Các trường hợp BN này đều có mức độ nôn nhẹ, thoáng qua, không có trường hợp nào nôn nhiều dai dẳng Sự khác biệt về tỷ lệ buồn nôn, nôn sau gây mê giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kêt Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà 22 khi so sánh giữa nhóm gây mê bằng propofol TCI có kết hợp với ketamin và nhóm không kết hợp với ketamin trên BN cao tuổi tác giả không gặp trường hợp nào bị buồn nôn, nôn sau mổ Tỷ lệ buồn nôn và nôn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Qing - Tao Meng 106 khi so sánh gây mê bằng propofol và etomidat ở BN cao tuổi: tỷ lệ buồn nôn, nôn của nhóm gây mê bằng propofol là 4/50

BN chiếm 8%; nhóm etomidat là 7/50 BN chiếm 14% Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này là do các BN của chúng tôi đã được chuẩn bị trước mổ tốt bao gồm cho thuốc an thần tối trước mổ và dự phòng nôn sau mổ tốt.

Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi vừa trình bày trên có thể khẳng định chất lượng hồi tỉnh của ba nhóm đều tốt, tỷ lệ BN có kích thích, ảo giác,nôn, buồn nôn đều thấp ở cả ba nhóm, tuy nhiên nhóm 1 và nhóm 2 có thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ sớm hơn nhóm 3.