So sánh hiệu quả gây mê của propofol TCI phối hợp ketamin và etomidat phối hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi
MỤC LỤC
DANHMỤC BIỂUĐỒ
Biểu đồ 1.3:Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đíchtạinão..27.
ĐẶTVẤNĐỀ
Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kếthợpmộtliềuthấpketaminítảnhhưởngđếnnhịptimvàhuyếtáphơn?;Khicókết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soátnồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnhhưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốngiữagây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợpketamin vớietomidat kếthợp sevofluran ởbệnhnhân caotuổi.
CHƯƠNG1T ỔNGQUAN
Cácthuốcdùngtronggâymê 1. Propofol
Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợpsteroid,chủyếuởmen11βhydroxylase,mộtmenphụthuộcvàocytocromP450.Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11desoxycortisol,giảmtiếtaldosterolvàtăngtiếtACTH.Phongbế11βhydroxylaselà hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do của etomidat với cytocrom. Ketamin ức chế hoạt động các neurone ở vùng vỏ và đồi thị nhưng kíchthích vài vùng của hệ limbique như hồi Hải mã, từ đó có hiện tượng phân lychức năng giữa đồi thị và các đường dẫn truyền không đặc hiệu của vỏ não.Ketamin có tác dụng giảm đau, có thể nó gắn với các thụ thể của Morphin ởvùng vỏ và vùngtủy.
Gây mêtĩnhmạchcókiểmsoátnồng độđích(TCI) 1. Lịch sửpháttriển củakỹthuật
Có thể định nghĩa phươngthức gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) như sau: TCI là một hệ thốngtiêmtruyềncókiểm soátbằngphầnmềmmáytính,nóchophépcácb ácsĩgây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật vàcó thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độthuốctrongmáuhoặccơ quanđích. Sự khác nhau chính giữa mô hình Marsh và Schnider là thể tích củakhoangtrungtâm.MôhìnhSchnidercókíchthướckhoangtrungtâm(4,7lít ởbệnhnhân85kg)nhỏhơnsovớimôhìnhMarsh(1 9, 4 lít)70.Dosựkhácbi ệt này, sự tính toán một liều tiêm bolus propofol để đạt nồng độ đỉnh tạihuyết tương sẽ khác nhau 4 lần giữa hai mô hình70.
Theodừivàđỏnhgiỏtri giỏctronggõymờtoànthõn
Năm 2010,Naser Yeganehvà cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả gâymêgiữapropofolcókiểmsoátnồngđộđíchvớinhómtiêmtaytrên60BNgâymêphẫut huậtcắtxươngchũm.Kếtquảnghiêncứuchothấytrongmộtsốgiaiđoạngâymê,TCIkiể msoátcácdấuhiệusinhtồntốthơnsovớitiêmtay,phụchồi tri giác của nhóm TCI tốt hơn, tỷ lệ biến chứng và sự hài lòng của bác sĩphẫuthuậtđượcchấpnhậntrongTCIcaohơntrongnhómtiêmtay84. Như vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam có thểkhẳng định gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích (propofol - TCI)là một kỹ thuật gây mê an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với kỹ thuậtkhôngkiểmsoátnồngđộđíchnhưliềuthuốcmêthấphơn,tỷlệngừng thởkhi gây mê giảm hơn, huyết động ổn định và bệnh nhân cử động ít hơn, điểmchất lượng gây mê cũng cao hơn so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độđích.
Chương2
Phươngphápnghiêncứu
- Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân: tuổi (năm), giới (nam/nữ), chiềucao(mét),cânnặng(kg),loạibệnhlýphẫuthuật,bệnhkmtheo:ĐánhgiádựavàoHồs ơbệnhánvàphỏngvấntrựctiếpbệnhnhân;Chỉsốkhốicơthể(BMI):tínhbằngcânnặng(kg)/. Người nghiên cứu đánh giá đáp ứng của BN với việc gọi tênBN mỗi 15 giây, thời điểm xác định mất tri giác là khi bệnh nhân mất phảnứngvớilờinói và mấtphản xạmimắt.ĐiểmMOAA/S =177. - Kích thích: Kích thích sau tỉnh mê được đánh giá dựa trên thang điểmAono: Aono = 1: yên lặng; Aono= 2: không yên lặng nhưng có thể dễ dàngyên lặng khi yêu cầu; Aono = 3: không dễ yên lặng, kích động và bồn chồnvừa phải; Aono = 4: chống đối lại yêu cầu của thầy thuốc, phấn kích hoặc mấtphươnghướng.ĐiểmAono ≥3đượcxácđịnhlàcó kíchthíchsautỉnhmê94,95.
- Thu thập số liệu về thời gian chờ mất tri giác; thời gian chờ đặt NKQ;thờigiankhởimê;điềukiệnđặtốngNKQ;nồngđộvàliềulượngc ủ a propofol tại thời điểm mất tri giác và khi đủ điều kiện đặt ống NKQ (nhóm 1,nhóm2); liềulượngkhởimê củaetomidat(nhóm3). * Trong quá trình gây mê, phẫu thuật: Thu thập số liệu về thời gian gâymê, tổng lượng thuốc fentanyl, tổng lượng thuốc giãn cơ đã sử dụng, thời giantiêmliềucuốirocurodiumđếnkhiraphònghồitỉnh.
Khía cạnhđạođứccủa đềtài
Số liệu sau thu thập được làm sạch, nhập vào máy vi tính và được xử lýtheo các thuậttoán thốngkê yhọcbằngphầnmềmSPSS19.0.
KẾTQUẢNGHIÊNCỨU
Đặcđiểmđốitƣợngnghiêncứu
Đặc điểm phânbố ASA trước mổ của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánhgiữaba nhóm). Nhận xét:Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo giữa ba nhóm không cósựkhác biệtvớip > 0,05(psosánh giữa banhóm). Nhận xét:Đặc điểm phân bố về loại bệnh lý phẫu thuật của ba nhóm nghiêncứu không có sự khác biệt với p > 0,05 (p so sánh giữa ba nhóm).
Hiệuquảgâymê
Nhận xét:Đa số các bệnh nhân của ba nhóm có điều kiện đặt ống NKQ rấttốt, chỉ có 01 trường hợp ở nhóm 1 có ho mạnh sau đặt ống NKQ. * So sánh thay đổi của BIS giữa thời điểm ngay trước khi đặt NKQ và sau đặtNKQ1 phút.
Tácđộngtrêntimmạchcủa banhómtại cácthời điểmkhởi mê 1. Tácđộng trênnhịptim
Nhận xét:Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảmhuyết áp tâm thu so với thời điểm T0giữa ba nhóm không có sự khác biệt vớip>0,05(psosánhgiữa 3 nhóm). HATTr của nhóm1 thấp hơn nhóm 3, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; HATTr củanhóm2 sovớinhóm3khôngcósựkhácbiệtvớip >0,05. Nhận xét:Tại thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảmHATB so với thời điểm T0giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khisosánhgiữaba nhóm).
Nhận xét:Thời gian gây mê trung bình, thời gian tiêm liều cuối rocuroniumđến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05 khisosánhgiữaba nhóm. Nhận xét:Tỷ lệ các triệu chứng không mong muốn gồm kích thích, ảo giácnôn, buồn nôn giữa ba nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05 khi so sánh giữabanhóm).
Chương 4BÀNLUẬ
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của cáctác giả: Nguyễn Thị Thu Hà22so sánh điều kiện đặt ống NKQ giữa khởi mêbằng propofol TCI với khởi mê bằng propofol TCI kết hợp với ketamin ởngười cao tuổi, kết quả cả hai nhóm chỉ có 7/60 (11,6%) trường hợp có phảnứng nhẹ khi đặt ống (đỏ mặt, chảy nước mắt), không có trường hợp nào phảnứng mạnh khi đặt ống và điều kiện đặt ống NKQ giữa hai nhóm là tươngđương nhau. Tác giả Pelin Traje Topcuoglu117khi so sánh điều kiện đặt ống NKQgiữa nhóm có kết hợp với ketamin liều 0,5 mg/kg và nhóm sử dụng propofolđơn thuần cho thấy nhóm có kết hợp với ketamin có điều kiện đặt ống NKQtốt hơn nhóm khởi mê bằng propofol đơn thuần, cụ thể: tỷ lệ đạt điều kiện đặtống NKQ ở mức rất tốt của nhóm propofol kết hợp ketamin là 47% trong khitỷ lệ này ở nhóm propofol đơn thuần chỉ có 20%, đồng thời các biểu hiện vàphản ứng của BN khi đặt NKQ của nhóm khởi mê bằng propofol đơn thuầntăng hơn so với nhóm kết hợp với ketamin bao gồm tỷ lệ BN có dây thanhkhép hoặc đóng; cử động dây thanh; co chân tay; ho. Hà Thị Kim Tuyến nghiên cứu trên 20 BN khởi mê bằng propofol TCI,đặt nồng độ đớch ban đầu tại nóo (Ce) là 4 àg/ml cho thấy BIS trung bỡnh tạithời điểm mất ý thức là 5476; Tác giả Nguyễn Văn Chinh nghiên cứu trên 70BN gây mê bằng propofol TCI để phẫu thuật theo chương trình, cài đặt nồngđộ đớch trong huyết tương (Cp) ban đầu là 6 àg/ml, BIS trung bỡnh tại thờiđiểm mất tri giác là 63,66114; Ricardo Francisco Simon sử dụng propofol TCIđể khởi mê cho 20 người tình nguyện, sử dụng mô hình Marsh, cài đặt nồngđộ đớch ban đầu tại huyết tương là 3 àg/ml, BIS trung bỡnh tại thời điểm mấttri giác của nhóm ke0 chậm (ke0=0,26/phút) là 58, nhóm ke0 nhanh (ke0 =1,21/.
Theo chúng tôi, sở dĩ giá trị BIS trung bình của cả banhóm tại thời điểm mất tri giác trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so vớicác nghiên cứu nêu trên là do chúng tôi khởi mê với tốc độ truyền thuốc mêchậm hơn (nhóm 3 khởi mê bằng etomidat tốc độ 0,05 mg/kg/phút; nhóm 1,nhóm 2 khởi mê bằng TCI propofol theo phương pháp. “Chuẩn độ” tức. nồngđộđíchcủathuốcmêđượctăngtừngbướcvàcóthờigianchờtácdụng)d ođú tri giỏc bệnh nhõn sẽ giảm dần và được thể hiện rừ qua giỏ trị của BIS,ngược lại cỏc nghiờn cứu của các tác giả trên cài đặt nồng độ đích cao ngay từđầudođóthuốcmêsẽđượctruyềnvàocơthểBNvớitốcđộnhanhhơnsovới nghiên cứu của chúng tôi và tri giác của BN sẽ giảm nhanh do vậy chỉ sốcủaBISsẽkhôngthểhiện hếtđượcsựsuygiảmtrigiáctươngứng. L ý g i ả i v ề s ự k h á c biệt liều lượng giữa hai nhóm, theo chúng tôi là do thời gian khởi mê củanhóm 2 ngắn hơn nhóm 1, hay nói cách khác nhóm 2 đạt đủ độ mê để đặt ốngNKQ nhanh hơn nhóm 1 nên lượng thuốc propofol khởi mê cũng thấp hơnnhóm1.Điểmkhácnhaucơbảngiữaviệclựachọncàiđặtnồngđộđíchởnãohayhuy ếttươngchínhlàkhácnhauvềtốcđộtruyềnthuốcpropofolvàongườibệnh, kết quả nghiên cứu cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu nồng độpropofol tại não luôn thấp hơn so vớinồng độ propofol tại huyết tương (p <0,05). Hiệu quả của việc phối hợp với một liều thấp ketamin để hạn chế mứcđộ tụt huyết áp khi gây mê bằng propofol còn được chứng minh qua nhiềunghiên cứu như: Suppachai Poolsuppasit87so sánh hiệu quả việc kết hợpketaminliều0,3mg/kgvớipropofolvànhómgâymêbằngpropofolđơnthuầnchoth ấytrongvòng5phútsaugâymê,tỷlệtụthuyếtáp(HATTgiảm>25%sovớiHATTbanđầu )củanhómgâymêbằngpropofolđơnthuầncaohơnsovớinhóm có kết hợp với ketamin (22/42 BN chiếm 52,4% so với 3/42 BN chiếm7,2%, p < 0,01); trong vòng 10 phút sau gây mê, tỷ lệ tụt huyết áp của nhómgây mê bằng propofol đơn thuần cũng cao hơn so với nhóm có kết hợp vớiketamin (23/42BNchiếm57,5%sovới3/42 BNchiếm7,2%,p < 0,01).
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tựkết quả nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21khi so sánh ảnh hưởng trên HATTrkhi gây mê bằng propofol - TCI và etomidat trên BN cao tuổi: tại thời điểmsauđặtốngNKQ,HATTrcủanhómgâymêbằngetomidattăngcaohơnsovớithờiđiể mbanđầuvàcaohơnHATTrcủanhómgâymêbằngpropofol-TCItạithời điểm ngay sau đặt NKQ và sau đặt NKQ 5 phút, sự khác biệt về HATTrtạicácthờiđiểmgiữahainhómcóýnghĩathốngkêgiữvớip<0,001.