Danh gia ket qua phau thuat thay the thuc quan 170953

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh thường gặp Việt Nam, đứng hàng thứ loại ung thư [7], [9], [20] Đứng hàng thứ loại bệnh ác tính Nam gặp nhiều nữ [25], [60] Tạo hình thực quản (THTQ) phẫu thuật thay phần thực quản hay toàn thực quản đoạn ống tiêu hóa Mục đích THTQ giúp cho bệnh nhân ăn uống qua đường miệng mà ăn qua ống mở thông dày mở thông hỗng tràng [1], [14] Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thơng đường tiêu hóa thường làm Đoạn ống tiêu hóa thường chọn dày, ngồi chọn đại tràng, hỗng tràng, quai ruột tự có ghép vi mạch [15] Kỹ thuật thay thực quản ống dày thuận chiều thường sử dụng nhiều Trên giới, năm 1884 Mikulicz người sử dụng ống dày thay thực quản cổ Roux (1907) Herzen (1908) THTQ thành công đoạn hỗng tràng Vuilliet (1911) sử dụng đại tràng ngang ngược chiều nhu động Kelling (1911) sử dụng đại tràng ngang thuận chiều nhu động Roith (1928) sử dụng đại tràng phải [14] Năm 1920 Kisschner đề xuất phương pháp THTQ dày toàn thuận chiều nhu động Gavrillu (1951) sử dụng dày ngược chiều để thay thực quản Akiyama (1971) mơ tả cách sử dụng dày gần tồn thuận chiều để THTQ kèm theo cắt bỏ u thực quản mổ ngày phương pháp sử dụng phổ biến [16] Ở Việt Nam, năm 1959 Tôn Thất Tùng người sử dụng đại tràng phải để thay thực quản Bệnh viện Việt Đức Đỗ Đức Vân sử dụng đại tràng ngang thay để THTQ trường hợp hẹp thực quản sẹo bỏng dày toàn thuận chiều trường hợp UTTQ [12] Từ 1994 đến nay, Đỗ Đức Vân, Phạm Đức Huấn áp dụng kỹ thuật THTQ ống dày thuận chiều nhu động phẫu thuật UTTQ có kết sớm sau mổ tốt [17] Năm 2001, Lê Quang Nghĩa THTQ ống dày khơng THMV có kết sớm sau mổ tốt [4] Năm 2006, Nguyễn Ngọc Bích cộng tiến hành cắt thực quản không mở ngực bệnh viện Bạch Mai, 70.2% khơng THMV, kết sau mổ tốt [11] Tuy nhiên biến chứng sau mổ cắt thực quản ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống mức độ nuốt nghẹn bệnh nhân [104], [117], [129], [144] Tỷ lệ biến chứng, tử vong biến chứng miệng nối giảm xuống năm gần đây, chiếm 10% - 20% THMV phương pháp mô tả năm 1886-1887 Heineke Mikulicz [120] Mục đích việc THMV tránh ứ đọng dày, giảm biến chứng sau mổ cho cắt ngang thực quản cắt ln thần kinh X, gây nên tình trạng liệt dày sau mổ Trong THTQ ống dày thuận chiều nhu động, tỷ lệ rò miệng nối dày thực quản ứ đọng dày sau mổ [26], [28], [65], [89], [102], [136] Tuy nhiên, có nhiều tác giả cho THMV THTQ ống dày không cần thiết, biến chứng miệng nối hay ứ đọng dày sau mổ không liên quan đến THMV hay khơng [4], [43], [54], [82], [94] Thậm chí THMV gây lên hội chứng Dumping trào ngược dịch mật sau Từ vấn đề thực tiễn tạo hình thực quản phẫu thuật UTTQ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: “ Đánh giá kết phẫu thuật thay thực quản ống dày thuận chiều khơng tạo hình môn vị “ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản đoạn đầu ống tiêu hoá, nối hầu với dầy Miệng thực quản nằm ngang bờ sụn nhẫn Đầu đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi tâm vị Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung bình - cm [2] Thực quản có chỗ hẹp, ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị Từ xuống dưới, thực quản qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ hoành để xuống bụng Như thực quản có phần chính, phần cổ dài – cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài – cm Hình 1.1: giải phẫu liên quan thực quản 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mơ học, thành thực quản có lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa, dày bền chắc, phía lớp đệm lớp niêm - Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch niêm mạc - Lớp thực quản: dày từ – 1,5 mm, lớp vòng dọc Các thớ trơn thực quản bền khâu nối [15], [19], [21] - Lớp vỏ: lớp vỏ tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành lớp áo thực quản, phần thực quản hoành bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [5], [16], [21] 1.1.3 Liên quan thực quản 1.1.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng  Liên quan bao tạng Phía trước, thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, thực quản nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách  Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, thực quản liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức địn chũm Phía sau, thực quản khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi thực quản Động mạch giáp bắt chéo trước bên thực quản [5], [6] Ống ngực bên trái vịng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông thành phần phía trước ngồi máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nơng, ức địn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ đường mổ cổ trái thường sử dụng bên phải [6], [15], [32], [114] 1.1.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu lồng ngực, tạo trục tạng trung thất sau, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực  Liên quan phía trước Từ xuống dưới, thực quản liên quan với thành phần khí quản, phế quản gốc trái, khoang khí quản – phổi, tim màng tim Thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản – khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ lên Xuống thấp hơn, thực quản bắt chéo phía sau phế quản gốc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, thực quản tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, thực quản liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hồnh tạo  Liên quan phía sau Phía sau, thực quản liên quan với cột sống mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Tĩnh mạch đơn lớn lên, bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 uốn cong trước, tạo quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch bán đơn nằm bờ trái cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo hai túi màng phổi  Liên quan bên trái Liên quan bên trái chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 1/3 thực quản Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu tích thực quản vùng khó khăn nguy hiểm [12] Phía quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hố Poitier tạo động mạch đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái  Liên quan bên phải Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản nguy hiểm thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi 1.1.3.3 Phần thực quản qua lỗ hoành Thực quản từ ngực xuống chui qua lỗ thực quản hoành hai thân thần kinh X trước dây X sau Qua đường mổ bụng bóc tách thực quản lên cao qua lỗ hoành [15] 1.1.3.4 Phần thực quản bụng Thực quản từ ngực xuống đổ vào tâm vị dày, thực quản bụng dài 3-5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản khơng có phúc mạc, thực quản treo vào hoành nếp phúc mạc Mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước xuống nhánh mạch thực quản động mạch thực quản tâm phình vị trước lên Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng hoành dày Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải phình vị lớn để tạo góc His 1.1.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.1.4.1 Động mạch Phần cổ phần ngực quai động mạch chủ, thực quản cấp máu động mạch giáp Phần thực quản ngực quai động mạch chủ cấp máu hệ động mạch: động mạch phế quản phải tách từ động mạch liên sườn Động mạch phế quản trái cho nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản Phần thực quản bụng cấp máu động mạch hoành trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước sau động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản động mạch lách Hình 1.2: động mạch thực quản 1.1.4.2 Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ mao mạch, toả thành thực quản đám rối tĩnh mạch, đám rối niêm mạc đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo vùng vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Hai tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành Các tĩnh mạch đầu thực quản đổ tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để tĩnh mạch cửa 1.1.4.3 Hệ bạch huyết Hình 1.3: hệ thống bạch huyết thực quản  Có hai mạng lưới bạch huyết, niêm mạc lớp - Ở cổ: có hạch chuỗi hạch cảnh trong, hạch nằm chỗ chia nhánh động mạch giáp - Ở ngực: hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ngã ba khí phế quản, hạch sau cuống phổi phải, hạch nằm động mạch chủ thực quản, hạch nằm trước thực quản - Ở bụng: chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng  Dẫn lưu bạch huyết: từ hạch chặng đầu tiên, bạch huyết dẫn đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh – đòn (bên phải) Các hạch 10 cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực vào bể Pecquet qua hạch tạng 1.1.4.4 Thần kinh - Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách nhánh thực quản vào chi phối cho thực quản - Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm sợi sau hạch tách từ hạch ngực chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống vào chi phối cho thực quản 1.2 GIẢI PHẪU DẠ DÀY [24] Dạ dày tạng nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, túi phình ống tiêu hóa Dạ dày có hai mặt (trước, sau), có hai bờ cong (bờ cong lớn, bờ cong nhỏ), có lỗ tâm vị thông thương với thực quản môn vị thơng thương với tá tràng 1.2.1 Hình thể ngồi Hình thể ngồi dày thay đổi theo tuổi, giới, tư thế, theo tình trạng lồng ngực hẹp hay rộng Dạ dày có hai phần: Phần đứng: chiếm 2/3 dày, nằm đứng dọc theo sườn trái cột sống gồm phình vị lớn, thân vị, phình vị bé Phần ngang: nằm vắt ngang cột sống, chếch từ trái sang phải Đoạn đầu phình to gọi hang vị, dần thu hẹp lại gọi đường môn vị 1.2.2 Kích thước Dạ dày túi rỗng nên kích thước thay đổi tùy theo lúc đầy hay vơi Khi căng chiều dài đo 25cm, chiều ngang 12cm 1.2.3 Vị trí