Nghien cuu ap dung cac tieu chuan chan doan benh 168527

1 Đặt vấn đề Bệnh Still ngời lớn (Adult onset Still’s disease) mét bƯnh viªm cã mét bƯnh viêm có tính chất hệ thống, cha rõ nguyên nhân Đây l bệnh viêm có bệnh khớp gặp Bệnh thờng xuất tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp l bệnh viêm có 16-35 tuổi [7].Triệu chứng lâm sàng đặc trng bệnh l bệnh viêm có sốt cao có đỉnh, có ban ngo bệnh viêm cói da, đau khớp v bệnh viêm có ảnh hởng đến nhiều quan nội tạng George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa ngời Anh l bệnh viêm có ngời mô tả bệnh n bệnh viêm cóy v bệnh viêm cóo năm 1897 với 22 tr ờng hợp viêm khớp mạn tính trẻ em với biểu viêm khớp v bệnh viêm có sốt không rõ nguyên nhân Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trờng hợp có triệu chứng bệnh tơng tự song xảy ngời lớn [57,12] Từ đến nay, nhiều tác giả đà công nhận bệnh Still ë ngêi lín vµ bƯnh cã m· sè M06.1 theo ICD 10 BƯnh Still ngêi lín mét bƯnh viªm cã mét bƯnh hiÕm gỈp Theo íc tÝnh ë NhËt Bản có khoảng 10 trờng hợp bệnh triệu dân (Các nghiên cứu dao động khoảng từ 7,3 đến 14,7 ngời mắc bệnh triệu dân) Số ngời bệnh mi phát năm l bệnh viêm có đến ngời bệnh triệu dân [39] Pháp ớc tính có khoảng đến ngời bệnh đợc chẩn đoán triệu dân năm [40] Việt nam cha có số liệu tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng Các triệu chứng lâm s bệnh viêm cóng v mét bƯnh viªm cã xÐt nghiƯm cđa bƯnh Still ngêi lớn không đặc hiệu Các triệu chứng lâm s bƯnh viªm cãng nỉi bËt mét bƯnh viªm cã sốt cao, đau khớp viêm khớp, ban ngo bệnh viêm cói da Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến trìnhviêm v bệnh viêm có có mặt cytokine nh: máu lắng tăng, protein phản ứng C tăng, bạch cầu tăng, feritin huyết tăngCác xét nghiệm miễn dịch nhCác xét nghiệm miễn dịch nh yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân âm tính Không có chứng nhiễm khuẩn Do triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tản mát nh nên chẩn đoán bệnh Still ngời lớn thờng khó chẩn đoán, đặc biệt giai đoạn đầu Trên giới có nhiều nghiên cứu bệnh Still ngời lớn từ nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị Và có nhiều tác giả nớc khác đề nghị tiêu chuẩn khác với độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau, số tiêu chuẩn Yamaguchi đợc sử dụng rộng rÃi Việt nam bệnh Still ngời lớn đợc quan tâm, hầu nh có vài nghiên cøu vỊ bƯnh nà mét bƯnh viªm cãy Trªn thùc tế lâm s bệnh viêm cóng, đa số tr ờng hợp mắc bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn đợc chẩn đoán xác định muộn, sau đà loại trừ bệnh khác nh: bệnh ung th, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩnCác xét nghiệm miễn dịch nhVì vậy, tiến h bệnh viêm cónh đề t bệnh viêm cói: Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ng Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bƯnh Still ng êi lín” nh»m mơc tiªu: Mô t c im lâm sng, cng, cn lâm sàng, cng bệnh Still người lớn theo tiªu chuÈn Yamaguchi Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn Việt nam Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng Bệnh Still ngêi lín Khái niệm BƯnh Still ngêi lín lµ bệnh viêm hệ thống cha rõ nguyên nhân, bệnh khớp gặp Bệnh đợc mang tên giáo s, b¸c sÜ nhi khoa nỉi tiÕng ngêi Anh George Friderick Still, ngời mô tả bệnh trẻ em vào năm 1897 Triệu chứng lâm sàng bật bệnh sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau [8,41] Các xét nghiệm miễn dịch luôn âm tÝnh, kh«ng bao giê cã b»ng chøng cđa nhiƠm khn Tuy nhiên, bilan viêm dơng tính rõ rệt với TĐML, CRP, BC tăng cao [10, 43] Dch t hc Bệnh Still ngời lớn đà đợc biết đến tất nớc dân tộc [11] Hàng trăm trờng hợp đà đợc công bố dới dạng nhóm bệnh trờng hợp bệnh riêng lẻ theo biểu lâm sàng [9] Hiện nay, theo bảng phân loại qc tÕ bƯnh tËt, bƯnh Still ë ngêi lín cã mà số M06.1 Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê quốc gia Tại Nhật bản, tỷ lệ mắc khoảng 10 trờng hợp bệnh triệu dân (các nghiên cứu dao động khoảng 7,3 14,7 trờng hợp bệnh triệu dân) Số ngời bệnh phát năm Nhật khoảng ngời bệnh /1 triệu dân [39] Theo thống kê vùng Brittany Loire Pháp tỷ lệ mắc khoảng 1-2 ngời bệnh / triệu dân [40] Quan điểm bệnh Still ngời lớn đợc tranh cÃi Một số tác giả chấp nhận trờng hợp khởi phát lần đầu ngời lớn Một số khác chấp nhận bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em đến tuổi trởng thành tái phát lại Khoảng thời gian tái phát không cố định, hàng chục năm Quá trình diễn biến đợc mô tả qua 34 trờng hợp có tiền sử bệnh Still trẻ em tổng sè 180 trêng hỵp bƯnh Still ngêi lín Ohta thu thËp [37].Theo M.F Kahn, M Delaire [55] c¸c trêng hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không đợc xem bệnh Still ngời lớn Bệnh Still ngêi lín thêng xt hiƯn ë ngêi trỴ, løa ti hay gặp 1635 tuổi Cứ trờng hợp có trờng hợp bệnh bắt đầu xuất độ tuổi 16-35 [13,21] Tuy nhiên, trờng hợp gặp, bệnh khởi phát mn: cã mét trêng hỵp bƯnh Still ngêi lín Steff Cooke mô tả bệnh nhân 70 ti [44] Nãi chung, bƯnh Still ngêi lín lµ mét bệnh khớp gặp, đợc quan tâm chẩn đoán Việt nam, cha có số liệu tỷ lệ mắc cộng đồng Sinh lý bệnh BƯnh nguyªn cđa bƯnh Still ngêi lín hiƯn cha râ Mét sè gi¶ thut cho r»ng bệnh có yếu tố di truyền Một số tác giả khác lại cho bệnh Still ngời lớn tình trạng phản ứng thể sau nhiễm virus Yếu tố di truyền học Nghiên cứu vỊ di trun häc cho thÊy bƯnh Still ngêi lín có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 DR2 Tuy nhiên, nghiên cứu khác lại liên quan tới yếu tố HLA-B14 DR7 BW35 CW4 DR4 DW6 [20] Yếu tố nhiƠm khn Cã gi¶ thut cho r»ng bƯnh Still ngêi lớn tình trạng phản ứng thể sau nhiƠm c¸c virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epsteinbarrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 …C¸c xÐt nghiƯm vỊ miễn dịch nh [4,22] Một số nghiên cứu khác lại cho nguyên nhân từ vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica vµ 9, Brubella abortus Borrelia burgdoferi [52] Các nghiên cứu gần cho thấy sản phẩm cytokine giữ vai trò quan träng bƯnh sinh cđa bƯnh Still ngêi lín nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 [16,26,27] Triệu chng lõm sng - Sốt: sốt triệu chứng gặp hầu hết bệnh nhân Bệnh nhân thờng sốt cao 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, Sốt cao hàng ngày sốt cách nhật thờng sốt vào chiều tối sáng sím [22,43] Sèt cao cã thĨ kÌm theo c¸c triƯu chứng: viêm mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp Đa số bệnh nhân xuất sốt sau xuất đau khớp.Đau khớp, đau thờng tăng lên sốt Một số bệnh nhân xuất ®au häng tríc xt hiƯn sèt.Sèt kÐo dµi nhiỊu tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt lâm sàng nhiều bác sĩ chẩn đoán nhầm với bệnh nhiễm khuẩn bệnh hệ thống Cơ chế gây sốt cytokin nh IL-1, IL-6, TNF alpha thông qua prostaglandin E2 tác động lên thụ thể trung tâm điều nhiệt gây Nhịp tim thêng nhanh lóc sèt cao cã thĨ ®Õn 120 lần/phút Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở bình thờng - Đau khớp và/hoặc viêm khớp : triệu chứng gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân Các khớp hay bị tổn thơng khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai Có thể viêm khớp viêm đa khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7] Triệu chứng viêm khíp, ®au khíp thêng xt hiƯn kÌm theo triƯu chøng sốt giảm dần hết sốt Đây đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp Trong đa số trờng hợp, khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh viêm khớp dạng thấp [51] Các khớp viêm diễn biến đợt kèm theo với sốt cao có tràn dịch khớp gối Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu BC, chiếm u BCĐNTT Các dÊu hiƯu cøng khíp thêng xt hiƯn sau bƯnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính) - Ban da : đặc điểm ban xuất vị trí nào, không cố định Thờng gặp gốc chi lng ban xuất mặt, đầu chi Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25] Ban có hình dạng giống nh ban bệnh sởi, hình thành từ vết đỏ da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng chút [12] Ban xuất kèm cảm giác ngứa nên nhiều nhầm với ban dị ứng thuốc Các ban thờng xuất sốt cao biến hạ sốt Về mặt mô bệnh học cđa ban bƯnh Still ngêi lín, theo nghiªn cøu cđa Elkon vµ Coll [11], Noyon vµ Coll [55], trờng hợp quan sát đà nhận thấy lớp biểu bì dới da bị phù nề đồng thời có tợng thâm nhiễm tế bào đơn nhân tăng sinh mạch xung quanh Triệu chứng mô bệnh học không đặc hiệu song cho phép phân biệt bệnh Still ngời lớn với hội chứng có tổn thơng vỊ da vµ khíp VÝ dơ nh héi chøng Sweet bệnh da có sốt tăng bạch cầu trung tính cấp tính Hình 1.1 Ban màu hồng cá hồi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/med-interne/ still-cours.pdf) Hình 1.2 Ban d¹ng bƯnh sëi (trÝch dÉn tõ: Website Khoa Y Đại Học Lille http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/med-interne/stillcours.pdf) Theo nhiều tác giả mô tả ba triệu chứng sốt, viêm khớp đau khớp, ban da thờng kèm với lâm sàng dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh Still ngời lớn [55,56] - Đau : đau triệu chứng thờng gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân xuất kèm với sốt [44,30,27,23] Viêm đa gặp, số trờng hợp bệnh nhân có tăng enzym (CK) hut nhng ë møc ®é nhĐ [25] Các thăm dò điện sinh thiết cho kết bình thờng [9] - Viêm họng: Có khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng viêm họng, loét họng Ban đầu triệu chứng gây lạc hớng chẩn đoán đa số trờng hợp : nhiều bệnh nhân đợc chẩn đoán thấp khớp cấp bệnh nhiễm khuẩn [28] Nguyên nhân viêm họng duờng nh xuất phát từ sản hạch bạch huyết [36] - Gan, lách, hạch: Hạch to thờng gặp bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý hạch ngoại biên Gan to, lách to gặp khoảng 5070% bệnh nhân Có thể phát gan lách to lâm sàng phát qua siêu âm Tổn thơng hủy hoại tế bào gan nhiều liên quan đến điều trị thuốc chống viêm giảm đau [13] Tuy nhiên, thực tế thờng tổn thơng nguyên phát bệnh Still ngời lớn [52] Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa thâm nhiễm tế bào đơn nhân Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dới Triệu chứng giải thích xuất hạch ổ bụng tràn dịch màng bụng [28] -Triệu chứng tim mạch: Tràn dịch màng tim, viêm màng tim gặp 23,8% bệnh nhân [42] Các biến chứng tim mạch có nhng gặp nh nhồi máu tim, viêm tim [35] - Tổn thơng phổi: Tổn thơng phổi bao gồm tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi; phù phổi cấp tổn thơng gặp hơn[45] - C¸c triƯu chøng kh¸c + BƯnh lý ë thËn gặp nh: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [50] + Cã thĨ cã c¸c biÕn chứng bệnh máu nh: huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7] + Tổn thơng hệ thần kinh gặp Một số hÃn hữu trờng hợp có gặp tổn thơng trung ơng (hội chứng tháp, co giật) vùng ngoại biên đặc biệt tổn thơng dây thần kinh sọ nÃo + Mắt bị tổn thơng có hầu nh trùng hợp ngẫu nhiên Triệu chứng cận lâm sàng C¸c xÐt nghiƯm bệnh Still ngời lớn liên quan đến hệ thống viêm hệ thống cytokine Các xét nghiệm miễn dịch âm tính chứng nhiễm khuẩn - Tế bào máu ngoại vi + Số lợng BC tăng 15 G/L- 20 G/L tăng chủ yếu BCĐNTT Tăng BC hậu thứ phát tăng sinh tủy dòng BC hạt [24] + Số lợng hồng cầu tiểu cầu giảm ®ỵt tiÕn triĨn cđa bƯnh [32] - Hut tđy ®å: Một điều quan trọng bệnh Still ngời lớn có số lợng BC máu ngoại vi cao, cã biĨu hiƯn thiÕu m¸u nhng xÐt nghiƯm hut tủy đồ hoàn toàn bình thờng, dấu hiệu tăng sinh tủy Đây xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân biệt bệnh Still ngêi lín víi c¸c bƯnh lý m¸u c¸c tÝnh kh¸c - Các xét nghiệm thuộc bilan viêm sinh học: Các xét nghiệm thuộc bilan viêm sinh học biểu tình trạng viêm + Tốc độ máu lắng CRP tăng cao 100% bệnh nhân [12] TĐML đầu thờng tăng cao 100 mm + Tăng fibrin máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin Định lợng globulin miễn dịch máu thấy gia tăng IgG IgA IgM - Các xét nghiệm gan: Có khoảng 1/3 bệnh nhân bệnh Still ngời lớn giai đoạn tiến triển có tăng LDH, AST, ALT, GGT Bilirubin [47]