Tổng quan
Đại cơng về Bệnh Still ngời lớn
Bệnh Still ngời lớn là một bệnh viêm hệ thống cha rõ nguyên nhân, là một bệnh khớp hiếm gặp Bệnh đợc mang tên giáo s, bác sĩ nhi khoa nổi tiếng ngời Anh George Friderick Still, ngời đầu tiên mô tả bệnh này ở trẻ em vào năm 1897 Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ [8,41] Các xét nghiệm về miễn dịch luôn luôn âm tính, không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn Tuy nhiên, bilan viêm dơng tính rõ rệt với TĐML, CRP, BC t¨ng cao [10, 43].
Bệnh Still ngời lớn đã đợc biết đến trong tất cả các nớc và mọi dân tộc [11]. Hàng trăm trờng hợp đã đợc công bố dới dạng nhóm bệnh hoặc các trờng hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [9] Hiện nay, theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật, bệnh Still ở ngời lớn có mã số M06.1.
Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê của mỗi quốc gia Tại Nhật bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 trờng hợp bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 trờng hợp bệnh trên 1 triệu dân) Số ngời bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở Nhật bản là khoảng 2 – 3 ngời bệnh /1 triệu dân [39].
Theo thống kê tại vùng Brittany và Loire của Pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng 1-2 ngời bệnh / 1 triệu dân [40].
Quan điểm về bệnh Still ngời lớn hiện còn đang đợc tranh cãi Một số tác giả chỉ chấp nhận những trờng hợp khởi phát lần đầu ở ngời lớn Một số khác chấp nhận cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi trởng thành tái phát lại Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm Quá trình diễn biến này đợc mô tả qua 34 trờng hợp có tiền sử bệnh Still trẻ em trên tổng số 180 trờng hợp bệnh Still ngời lớn do Ohta thu thập [37].Theo M.F Kahn, M Delaire [55] các trờng hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không đợc xem là bệnh Still ngời lớn
Bệnh Still ngời lớn thờng xuất hiện ở ngời trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-
35 tuổi Cứ 4 trờng hợp thì có 3 trờng hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 16-35 [13,21] Tuy nhiên, trong những trờng hợp hiếm gặp, bệnh này có thể khởi phát khá muộn: có một trờng hợp bệnh Still ngời lớn do Steff và Cooke mô tả ở một bệnh nhân 70 tuổi [44].
Nói chung, bệnh Still ngời lớn là một trong những bệnh khớp hiếm gặp, ít đợc quan tâm chẩn đoán ở Việt nam, hiện nay cha có số liệu về tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng.
Bệnh nguyên của bệnh Still ngời lớn hiện nay cha rõ Một số giả thuyết cho rằng đây là bệnh có yếu tố di truyền Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh Still ngời lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus
Yếu tố di truyền học
Nghiên cứu về di truyền học cho thấy bệnh Still ngời lớn có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 và DR2 Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4 hoặc DR4 và DW6 [20].
Có giả thuyết cho rằng bệnh Still ngời lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein- barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 …Các xét nghiệm về miễn dịch nh [4,22]
Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica
3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi [52]
Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh Still ngời lớn nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 [16,26,27].
- Sốt: sốt là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân Bệnh nhân thờng sốt cao trên 39 o C, sốt cao thành cơn, rét run, ít nhất là 4 giờ Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thờng sốt vào chiều tối và sáng sớm [22,43] Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp Đa số bệnh nhân xuất hiện sốt sau đó mới xuất hiện đau khớp.Đau khớp, đau cơ thờng tăng lên trong cơn sốt Một số bệnh nhân xuất hiện đau họng trớc khi xuất hiện sốt.Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàng nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh hệ thống Cơ chế gây sốt ở đây là do các cytokin nh IL-1, IL-6, TNF alpha thông qua prostaglandin E2 tác động lên thụ thể ở trung tâm điều nhiệt gây ra Nhịp tim thờng nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120 lần/phút Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thờng.
- Đau khớp và/hoặc viêm khớp : triệu chứng này gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân Các khớp hay bị tổn thơng là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai Có thể viêm một khớp hoặc viêm đa khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7] Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thờng xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt Đây là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp Trong đa số trờng hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh viêm khớp dạng thấp [51] Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm u thế là BCĐNTT Các dấu hiệu cứng khớp thờng xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).
- Ban ngoài da : đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, không cố định Thờng gặp hơn cả ở gốc chi và lng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25]
Ban có hình dạng giống nh ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [12]
Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc.
Các ban thờng xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Về mặt mô bệnh học của ban trong bệnh Still ngời lớn, theo nghiên cứu của Elkon và Coll [11], Noyon và Coll [55], trong 4 trờng hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dới da bị phù nề đồng thời có hiện tợng thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh Triệu chứng mô bệnh học này không đặc hiệu song có thể cho phép phân biệt bệnh Still ngời lớn với các hội chứng có tổn thơng về da và khớp Ví dụ nh trong hội chứng Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính
Hình 1.1 Ban màu hồng cá hồi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille 2 http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/med-interne/ still-cours.pdf ).
Hình 1.2 Ban dạng bệnh sởi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille 2 http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/med-interne/still- cours.pdf)
Tình hình nghiên cứu bệnh Still ngời lớn trên thế giới và tại Việt Nam
Năm 1897, George Fredrich Still lần đầu tiên mô tả bệnh Still ở trẻ em với 22 trờng hợp bệnh viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêm khớp và sốt không rõ nguyên nhân.
Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trờng hợp bệnh ở ngời lớn cũng với các triệu trứng sốt, viêm khớp, đau khớp, ban ngoài da.
Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still ngời lớn từ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị.
Năm 1992, Yamaguchi và các cộng sự ngời Nhật Bản đa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 92,1% [53].Tiêu chuẩn Yamaguchi bao gồm 4 tiêu chuẩn chính, 4 tiêu chuẩn phụ và 3 tiêu chuẩn loại trừ đợc xây dựng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
1 9 sàng điển hình Đây là một tiêu chuẩn dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đợc nhiều nhà nghiên cứu sử dụng làm tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.
Fautrel B và các công sự ngời Pháp lại có rất nhiều nghiên cứu nói lên vai trò của Ferritin và Glycosylated ferritin trong chẩn đoán bệnh Still ngời lớn [14].
+ Những năm 2000- 2001, một số nghiên cứu cho thấy vai trò của ferritin huyết thanh trong bệnh Still ngời lớn Tỷ lệ % Glycosylated ferritin huyết thanh thấp trong suốt tiến trình bệnh Still ngời lớn [41] Kết quả của một nghiên cứu đa trung tâm với 205 bệnh nhân đã kết luận: Ferritin và Glycosylated ferritin có giá trị rất cao trong chẩn đoán bệnh Still ngời lớn. Trong thực hành lâm sàng có thể áp dụng rất hữu ích cho các chẩn đoán phân biệt [17].
Có rất nhiều tác giả với các công trình nghiên cứu nhằm tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh Still ngời lớn, đặc biệt là mối liên quan với các virus:
+ AS Luder -1989, và cộng sự cho rằng bệnh Still ngời lớn liên quan với nhiễm adenovirus [4] Francisco Javier Ecudero và cộng sự - 2000 nhận thấy sự nhiễm Rubella và bệnh Still ngời lớn Francisco Javier Ecudero nghi ngờ có phải parvovirus B19 gây nên bệnh Still ngời lớn [18] Izumikawa K -2007 cho rằng bệnh Still ngời lớn liên quan với nhiễm cytomegalovirus [22] Fujita M- 2009 tìm thấy các bằng chứng nhiễm chlamydia pneumonia và bệnh Still ngời lớn
+ Năm 2005, Fautrel B và cộng sự nêu vai trò của TNF anpha trong bệnh sinh của bệnh Still ngời lớn [16].
Về điều trị bệnh Still ngời lớn, có rất nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh Still ngời lớn Kết quả của Methotrexat trong điều trị bệnh Still ngời lớn đợc chứng minh qua nghiên cứu của Takao Fujii và cộng sự - 1997 Yamaguchi, Ohta-
1998 cũng khẳng định hiệu quả của methotrexat trong trờng hợp bệnh Still ng- ời lớn có giảm TC máu ngoại vi [54].
Gần đây có rất nhiêu nghiên cứu nói về vai trò của chế phẩm sinh học nh trong điều trị bệnh Still ngời lớn: nghiên cứu dùng Infliximab của Cavaggna - 2001 [7].; điều trị với rituximab của K Ahmadi Simab- 2006 [29]; thuốc ức chế IL1 (Anakinra) của một số tác giả nh Lequerré T và cộng sự -
Dờng nh có rất ít nghiên cứu về bệnh Still ngời lớn tại Việt Nam Năm
2007, lần đầu tiên Trần Thị Minh Hoa tiến hành một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang với tên đề tài “ Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ng Nhận xét bệnh Still ngời lớn điều trị tại khoa cơ x- ơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 05/2005 đến tháng05/2007 ” Nghiên cứu này đã bớc đầu nêu đợc một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still ngời lớn ở Việt Nam [2] Ngoài ra, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào khác về bệnh này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Đối tợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Still ng- ời lớn theo tiêu chuẩn Yamaguchi (1992) điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp– Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 – 10/2009 (gồm 30 bệnh nhân hồi cứu từ 1/2005 – 10/2008 và 7 bệnh nhân tiến cứu từ 10/2008 – 10/2009).
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán bệnh Still ngời lớn theo tiêu chuẩn Yamaguchi (1992).
+ Đối với các bệnh nhân hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ lu lại các thông tin đáp ứng tiêu chuẩn Yamaguchi.
+ Đối với bệnh nhân tiến cứu chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại đối tợng nghiên cứu
- Đối với các bệnh nhân hồi cứu: Bệnh nhân đợc bác sỹ trong khoa chẩn đoán bệnh Still ngời lớn song không lu đủ hồ sơ, giấy tờ có các thông tin đáp ứng tiêu chuẩn Yamaguchi.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu: không chấp nhận tham gia nghiên cứu (tiến cứu).
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
- Bệnh nhân tiến cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm s ng, l m xétà một bệnh viêm có à một bệnh viêm có nghiệm theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Bệnh nhân hồi cứu được tổng kết các triệu chứng lâm s ng, cà một bệnh viêm có ận lâm s ng, tià một bệnh viêm có ền sử bệnh từ bệnh án lưu trữ sang một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin
Mỗi đối tợng nghiên cứu có một bệnh án mẫu bao gồm phần hỏi bệnh, thăm khám và xét nghiệm.
- Hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liên lạc.
+ Bản thân: Bệnh nội khoa đã mắc, các thuốc điều trị.
Tiền sử bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh Still trẻ em hoặc bệnh Still ngời lớn các đợt tiến triển.
+ Gia đình: Có ngời thân bị bệnh hệ thống, bệnh cơ xơng khớp hay các bệnh nội khoa khác.
+ Thời gian diễn biến bệnh.
+ Triệu chứng đầu tiên xuất hiện
Bệnh nhân có sốt không ? tính chất sốt ? các triệu chứng đi kèm trong lúc sốt: đau khớp, đau cơ, ban ngoài da …Các xét nghiệm về miễn dịch nh
Hết sốt các triệu chứng trên có giảm không ? Các thuốc hạ sốt đã dùng: tên thuốc, liều, đáp ứng của triệu chứng.
Thêi gian ®au khíp Vị trí đau khớp Tính chất đau khớp: đau có tính chất đối xứng, đau kiểu viêm Có sng, nóng, đỏ hay không ?
Có cứng khớp hay không ? + Ban ngoài da:
Ban xuất hiện khi nào ? Ban có xuất hiện trong lúc cao không ?
Tính chất ban : Ban màu hồng cá hồi, ban kiểu dị ứng.
Vị trí xuất hiện ban
+ Đau họng: có loét họng không ?
+ Có sờ thấy hạch mới xuất hiện không ?
+ Khai thác tình trạng gầy sút (nếu có): số cân đã mất, khoảng thời gian mÊt c©n
+ Đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt độ
+ Thể trạng: theo BMI áp dụng cho ngời châu á.
Có đau khớp hay viêm khớp không ? Vị trí, tính chất đau.
Có tràn dịch khớp không ?
+ Nghe tim: nhịp tim, tiếng tim, tiếng thổi bất thờng, lu ý phát hiện các triệu chứng viêm màng ngoài tim…Các xét nghiệm về miễn dịch nh
+ Phổi: rì rào phế nang, các tiếng ran bất thờng, lu ý phát hiện triệu chứng tràn dịch màng phổi …Các xét nghiệm về miễn dịch nh
+ Bụng: dịch cổ chớng, gan to, lách to.
+ Họng: viêm họng, loét họng.
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, TĐML, huyết tủy đồ đợc thực hiện tại khoa huyết học tại bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm về gan, thận, RF, CRP …Các xét nghiệm về miễn dịch nh đợc hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá chỉ số sinh hóa
Xét nghiệm Giá trị bình thờng
Tìm BA có mã AOSD
Thu thập thông tin về triệu chứng LS, CLS theo giấy tờ l u
Chọn BA của các BN đáp ứng tiêu chuẩn
Chọn BN đáp ứng tiêu chuẩn
Mô tả đặc điểm LS, CLS Loại các đối t ợng chẩn đoán AOSD nh ng không có đủ hồ sơ giấy tờ l u trữ.
- Tổng phân tích nớc tiểu: Protein niệu, HC niệu, BC niệu.
- KTKN đợc thực hiện tại khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai theo phơng pháp Elisa.
+ Đọc kết quả: dơng tính hoặc âm tính.
- Cấy máu đợc thực hiện tại khoa vi sinh.
- Tất cả các bệnh nhân tiến cứu đều đợc làm siêu âm tim, siêu âm bụng, chụp X quang tim phổi, X quang khớp (chụp tại vị trí khớp viêm)
+ Đọc kết quả: do các bác sỹ chuyên khoa tơng ứng đọc.
2 5 áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ng ời lớn
2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16 for Windows.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2005 đến tháng 10/2008 kết hợp tiến cứu từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2009.
2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin về bệnh nhân đợc giữ bí mật, dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu Vì thế nghiên cứu này không vi phạm đạo đức.
kết quả nghiên cứu
Tiền sử
Chỉ có 2 bệnh nhân (5,4%) có tiền sử bệnh Still trẻ em và 1 bệnh nhân(2,7%) có tiền sử gia đình có ngời bị bệnh Still ngời lớn
Đặc điểm lâm sàng
3.2.1 Thời gian diễn biến bệnh
Biểu đồ 3.2: Thời gian diễn biến bệnh NhËn xÐt:
Bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh dới 3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (40,6%), 13,5% bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh hơn 1 năm.
3.2.2 Triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh
Bảng 3.2: Triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
NhËn xÐt: Đa số các bệnh nhân đi khám vì triệu chứng sốt (94,6%)
3.2.3 Đặc điểm của triệu chứng sốt trong bệnh Still ngời lớn
Tất cả 37 bệnh nhân (100 %) đều có triệu chứng sốt.
Bảng 3.3: Nhiệt độ cao nhất khi sốt
T max Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 3 tháng 3 tháng- 6 tháng 6 tháng- 1 năm ≥ 1 năm Thời gian
Có 100% số bệnh nhân sốt trên 39 o C , trong đó 64,9% sốt trên 40 o C
Bảng 3.4: Thời gian sốt trong đợt tiến triển của bệnh
Thời gian sốt Số bệnh nhân Tỷ lệ %
59,5% bệnh nhân có thời gian sốt kéo dài từ 4 tuần trở lên.
3.2.4 Triệu chứng đau/viêm khớp
Bảng 3.5: Biểu hiện triệu chứng đau/ viêm khớp Đau khớp, viêm khớp Số bệnh nhân Tỷ lệ % §au khíp
Tỷ lệ bệnh nhân đau khớp cao (94,6%), có 86,5% có viêm khớp
Bảng 3.6: Thời gian đau/ viêm khớp trong đợt tiến triển của bệnh
Thời gian đau khớp/ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Số bệnh nhân có thời gian đau khớp kéo dài từ 2-4 tuần chiếm tỷ lệ cao nhÊt (59,5 %)
Bảng 3.7: Vị trí đau/ viêm khớp
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ghi chú: một bệnh nhân có thể đau / viêm nhiều vị trí
Vị trí bàn cổ tay chiếm tỷ lệ cao nhất (75,7 %)
Bảng 3.8: Di chứng cứng khớp
Cứng khớp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Di chứng cứng tại khớp cổ tay chiếm tỷ lệ cao nhất (10,8%)
3.2.5 Triệu chứng ban ngoài da
Bảng 3.9: Đặc điểm ban ngoài da
Ban ngoài da Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cã
Ban màu hồng cá hồi 7 18,9
Phát ban kiểu dị ứng 12 32,4
Chỉ có 18,9 % bệnh nhân xuất hiện ban màu hồng cá hồi khi sốt cao.
Bảng 3.10: Các triệu chứng khác
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm loét họng, đau họng 12 32,4 Đau quặn bụng dới 2 5,4
Triệu chứng viêm loét/đau họng chiếm tỷ lệ cao nhất (32,4%), các triệu chứng khác ít gặp hơn.
Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.11: Số lợng bạch cầu
Bạch cầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phần lớn bệnh nhân có bạch cầu lớn hơn 15 G/L (81,1%)
Bảng 3.12: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
BCĐNTT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phần lớn bệnh nhân có BCĐNTT trên 80 %
Bảng 3.13: Số lợng hồng cầu
Hồng cầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
19 bệnh nhân có số lợng hồng cầu 3-4 T/L.
Hb Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có 78,4% số bệnh nhân có thiếu máu các mức độ khác nhau.
Bảng 3.15: Số lợng tiểu cầu
TC Số bệnh nhân Tỷ lệ %
100% bệnh nhân có số lợng tiểu cầu bình thờng.
Bảng 3.16: Đặc điểm protein phản ứng C
CRP (mg/dl) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có 43,8% bệnh nhân có tăng CRP ở mức ≥ 10 mg/dl
Bảng 3.17: Tốc độ máu lắng
TĐML (mm) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
NhËn xÐt: Đa số bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng cao ≥ 40mm ở giờ đầu (97,3%)
3.3.6 Các xét nghiệm âm tính quan trọng
Bảng 3.18: Tỷ lệ các xét nghiệm âm tính
Xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
100% bệnh nhân có KTKN, RF, KTKds DNA âm tính, tủy đồ bình th- ờng, cấy máu âm tính.
3.3.7 Nồng độ ferritin huyết thanh
Biểu đồ 3.3: Nồng độ ferritin huyết thanh
Có 88% số bệnh nhân có hàm lợng Feritin cao, trong đó 59% tăng trên
Bảng 3.19: Đặc điểm về engym gan
Engym gan Giá trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có khoảng 2/3 số bệnh nhân có tăng engym gan trong đó trên 45% có trị số tăng gấp đối bình thờng.
3.3.9 Nồng độ Albumin huyết thanh
Bảng 3.20: Đặc điểm nồng độ Albumin huyết thanh
Albumin(g/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có 50% số bệnh nhân có giảm albumin huyết thanh trong đó 16,7% giảm dới 25 g/l.
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn
Biểu đồ 3.4: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Yamguchi NhËn xÐt:
Theo tiêu chuẩn Yamguchi, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là đau khớp (94,6%) và bạch cầu tăng
> 10 G/L trong đó ≥ 80% BCĐNTT (83,8%) Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, RF và KTKN âm tính chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là tăng engym gan (70,2%) Các triệu chứng khác chỉ đạt trên dới 30%.
Sốt từ 39 độ C ít nhất 1 tuần Đau khớp từ 2 tuần trở lên
Ban màu hồng cá hồi
RF và KTKN âm tính
Tăng engym ganViêm loét họngHạch to - Lách to
3.4.2 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Cush
Biểu đồ 3.5: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Cush NhËn xÐt:
Theo tiêu chuẩn Cush, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, sốt và RF và KTKN âm tính chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là bạch cầu tăng
> 12 G/L và TĐML > 40mm/h (91,9%) Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, viêm khớp, đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), sau đó là khởi phát bệnh dới 35 tuổi (62,1%) Các triệu chứng khác chỉ đạt trên dới 30%.
Sốt từ 39 độ C trở lên KTKN âm tính + RF âm tính
Ban màu hồng cá hồi Cứng khớp cổ tay Viêm khớp, đau khớp Khởi bệnh < 35 tuổi Đau họng, viêm loét họng
Viêm đa màngCứng cổ chân hoặc cột sống cổ
3.4.3 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Fautre B
Biểu đồ 3.6: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Fautre B
Theo tiêu chuẩn Fautre B, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính sốt là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là đau khớp 94,6%, ferritin máu > 1.000 ng/ml (88%),BCĐNTT ≥ 80% (83,8%) Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, BC > 10 G/L chiếm 97,3% Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp trên dới 30%
Sốt cao có đỉnh > 39 độ C Đau khớp Feritin máu > 1000 ng/ml
Viêm họng Ban màu hồng cá hồi
BC > 10 G/LBan không cố định
3.4.4 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Reginato.
Biểu đồ 3.7: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Reginato NhËn xÐt:
Theo tiêu chuẩn Reginato, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là bạch cầu tăng > 10 G/L (97,2%) , viêm khớp (86,5%),Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, tăng engym gan chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%) Các triệu chứng khác chỉ đạt trên dới 30%.
BC > 10 G/LViêm khớpBan màu hồng cá hồiTăng engym gan Đau họngHạch toLách toViêm đa màng
3.4.5 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Calabro
Biểu đồ 3.8: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Calabro NhËn xÐt:
Theo tiêu chuẩn Calabro, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, sốt và KTKN âm tính + RF âm tính chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là viêm khớp (86,5%), đau cơ 81,1%Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), BC > 15 G/L (81,1%) Các triệu chứng khác chỉ đạt trên dới 30%.
Sốt KTKN âm tính + RF âm tính
Viêm khớp Đau cơ Ban màu hồng cá hồi Đau khớp
BC > 15 G/LHạch toGan toLách toViêm đa màng
3.4.6 Các triệu chứng theo tiêu chuẩn Kahn
Biểu đồ 3.9: Tần số các triệu chứng theo tiêu chuẩn Kahn
Theo tiêu chuẩn Kahn, trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), sau đó là BC > 12 G/L (91,1%), viêm khớp
(86,5%) Trong số các yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ, đau khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (94,6%), đau cơ (81,1%), tăng engym gan (70,2%) Các triệu chứng khác chỉ đạt trên dới 30%.
BC > 12 G/L Viêm khớp Ban màu hồng cá hồi Tiền sử bị bệnh Still trẻ em Đau khớp Đau cơTăng engym ganViêm họngViêm đa màng
3.4.7 Chẩn đoán bệnh Still ngời lớn theo các tiêu chuẩn chẩn đoán
Bảng 3.21: Chẩn đoán bệnh nhân theo các tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn Bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Fautre cao nhất(86,5 %), sau đó theo thứ tự giảm dần là tiêu chuẩn Calabro (72,9 %), tiêu chuẩn Cush (64,9 %), tiêu chuẩn Kahn (59,4 %) và tiêu chuẩn chẩn Reginato(18,9 %).
bàn luận
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Qua nghiên cứu 37 bệnh nhân, chúng tôi thấy tỷ lệ nam/nữ là 18/19(48,6%/51,4%) Kết quả này tơng tự với kết quả nghiên cứu của một số tác giả
4 7 trong và ngoài nớc khác Hầu nh yếu tố giới tính không ảnh hởng tới tỷ lệ mắc bệnh Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] nghiên cứu 32 bệnh nhân bệnh Still ngời lớn tại khoa Cơ Xơng Khớp bệnh viện Bạch mai đã nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 17/15 Nghiên cứu của John, Cush (1994) [24] trên 362 bệnh nhân ngời Mỹ cho kết quả nữ 52%, nam 48% Theo các tác giả ngời Pháp là MF Kahn, M Delaire (1991) [56] nghiên cứu trên 311 bệnh nhân cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ và nam gần nh tơng đơng nhau (53% nữ và 47% nam).
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thờng mắc bệnh Still ngời lớn là 16-35 (chiếm 62,2%) Nhóm tuổi 35-50 chiếm 27%, và chỉ có 10,8% số bệnh nhân ở độ tuổi trên 50 Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 60 tuổi Tuổi trung bình là 28,3 Trong số 32 bệnh nhân trong nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] có 70% bệnh nhân dới 40 tuổi.
Wouter và cộng sự (1986) [51] nghiên cứu 45 bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn cũng nhận thấy đa số (70%) bệnh nhân ở lứa tuổi từ 16-35 tuổi; số bệnh nhân trên 50 tuổi chỉ chiếm 10%
Nói chung, hiếm khi có bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn là ngời cao tuổi Theo y văn, chỉ có một trờng hợp bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn ở tuổi 70 do Steff và Cooke mô tả [44] Theo các tác giả này, khi bệnh nhân tuổi cao triệu chứng sốt, đau khớp, ban ngoài da không điển hình nh ở bệnh nhân trẻ tuổi Vì vậy, chẩn đoán bệnh Still ngời lớn ở những đối tợng này thờng khó khăn hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Tiền sử bản thân và tiền sử gia đình mắc bệnh Still ngời lớn
Trong số 37 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân(5,4%) có tiền sử bệnh Still trẻ em, 1 (2,7%) bệnh nhân có tiền sử gia đình có anh trai bị bệnh Still ngời lớn Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bản thân và tiền sử gia đình mắc bệnh Still ngời lớn có khác nhau tùy theo nghiên cứu Theo M.FKahn và M Delaire (1991) [56] qua nghiên cứu nhóm bệnh nhân mắc bệnhStill ngời lớn gồm 180 ngời, có 34 bệnh nhân (19%) có tiền sử bệnh Still trẻ em.
Quan điểm về bệnh Still ngời lớn hiện còn đang đợc tranh cãi Một số tác giả chỉ chấp nhận những trờng hợp khởi phát lần đầu ở ngời lớn Một số khác chấp nhận cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi trởng thành tái phát lại Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm Theo M.F Kahn, M Delaire [55] các trờng hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không đợc xem là bệnh Still ngời lớn
Tuy vậy, trên thực tế, một số tác giả nh Kahn [32] vẫn coi “ Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngtiền sử bệnh Still trẻ em” là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán chính.
Đặc điểm lâm sàng bệnh Still ngời lớn
Theo nhiều tác giả, đặc điểm lâm sàng chính của bệnh Still ngời lớn là sốt, đau khớp và ban ngoài da.
Theo nghiên cứu của chúng tôi 100% số bệnh nhân sốt cao có đỉnh trên
39 o C, trong đó 64,9% sốt trên 40 o C Có một bệnh nhân có nhiệt độ cao nhất là 41,5 o C Bệnh nhân thờng sốt cao thành cơn mỗi cơn kéo dài 3-4 giờ.
Sốt là triệu chứng chính có mặt ở hầu hết tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn Đặc điểm của sốt thờng đợc mô tả là sốt cao, thờng trên 39 o C. Sốt cao có đặc điểm là sốt thành cơn, kèm theo rét run, kéo dài ít nhất là 4 giờ. Bệnh nhân có những cơn sốt cao hàng ngày hoặc cách nhật Thời điểm sốt th- ờng xảy ra vào chiều tối và sáng sớm.
Kết quả này cũng tơng tự nh kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc khác đã công bố Nghiên cứu trên 32 bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn Trần Thị Minh Hoa (2007) [2] cũng nhận thấy cả 32 bệnh nhân đều có triệu chứng sốt (100%) Nhiều tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân tại các quốc gia khác nhau đều nhận thấy triệu chứng sốt rất thờng gặp Masson
(1995) [32] nghiên cứu trên 65 bệnh nhân ngời Pháp cho thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng sốt Tất cả nhóm 90 bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn tại Nhật Bản cũng đều có sốt theo theo Ohta (1990) [39] Một nghiên cứu khác do Wouters (1986) thực hiện trên nhóm bệnh nhân gồm 45 ngời Hà lan cũng có kết quả 100% bệnh nhân biểu hiện triệu chứng sốt [51]
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác nh Andres (2003) [5] cho thấy tỷ lệ sốt của trong nhóm mắc bệnh Still ngời lớn có thấp hơn kết quả của chúng tôi cũng nh các tác giả nêu trên, song cũng đạt 80%.
Sốt là một trong những triệu chứng chính khiến bệnh nhân đi khám Có 94,6% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đi khám bệnh do sốt Có 59,5% bệnh nhân có thời gian sốt kéo dài từ 4 tuần trở lên Đây là triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng và khó chịu nhất Do sốt cao kéo dài khiến bệnh nhân gầy sút, suy nhợc Chính vì sốt nên đa số các bệnh nhân đều đợc chẩn đoán là mắc các bệnh nhiễm trùng Trong số 37 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tới 25 bệnh nhân đợc nhận về từ khoa truyền nhiễm và viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới Các bệnh nhân này ban đầu đợc chẩn đoán sơ bộ là một bệnh nhiễm khuẩn vì sốt cao, bạch cầu máu tăng, BCĐNTT tăng, TĐML tăng,CRP tăng nhng khi dùng kháng sinh thì bệnh nhân không hết sốt, các xét nghiệm bạch cầu, TĐML, CRP không giảm Có một điều phải lu ý không bao giờ có hội chứng lâm sàng về nhiễm trùng ở các bệnh nhân này: không có lỡi bẩn, hơi thở hôi Nếu đợc bù đủ nớc, điện giải thì ngoài cơn sốt cao bệnh nhân lại tỉnh táo Đây là một nhận xét rất quan trọng, kết hợp với các triệu chứng khác (mà chúng tôi sẽ phân tích dới đây) gợi ý chẩn đoán bệnh Still ngời lớn hoặc một trong các bệnh hệ thống khác, không phải nhiễm khuẩn.
Triệu chứng đau/ viêm khớp
Bên cạnh triệu chứng sốt thì tổn thơng khớp (đau khớp hoặc viêm khớp) cũng rất thờng gặp Có 94,6% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng này Vị trí tổn thơng thờng gặp nhất là khớp bàn cổ tay (75,7%), khớp bàn cổ chân (59%), khớp khuỷu tay (40,5%), khớp gối (45,9%)
Theo y văn, triệu chứng đau khớp và/hoặc viêm khớp khá thờng gặp, có thể dao động từ 64-100% số bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn tùy theo tác giả Các khớp thờng bị tổn thơng là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai Có thể viêm một khớp hoặc viêm đa khớp Khớp viêm thờng có tính chất đối xứng; một số ít bệnh nhân biểu hiện viêm khớp không đối xứng Đa số các trờng hợp là viêm màng hoạt dịch, một số ít có viêm bao gân.
Fuji (2001) [20] nghiên cứu trên 35 bệnh nhân ngời Nhật Bản cũng nhận thấy có 89% số bệnh nhân đau khớp hoặc viêm khớp Tỷ lệ này, theo Pouchot (1991) [40] nghiên cứu trên 62 bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn tại Pháp là 100% Đau khớp thờng tăng lên khi bệnh nhân sốt cao, có thể kèm đau, yếu cơ.
Trong những trờng hợp chẩn đoán muộn, không điều trị kịp thời, tổn th- ơng viêm khớp ban đầu sẽ để lại di chứng cứng khớp Một số tác giả không đa triệu chứng viêm hoặc đau khớp vào tiêu chuẩn chẩn đoán mà đòi hỏi phải có cứng khớp Theo nghiên cứu của chúng tôi, 35,1% bệnh nhân có triệu chứng cứng khớp Vị trí cứng khớp là các vị trí có tổn thơng khớp Có 18,9% số bệnh nhân của nghiên cứu này cứng khớp cổ tay, 10,8% cứng khớp cổ chân, 5,4% cứng cột sống cổ Cứng khớp trên lâm sàng thờng tơng ứng với tổn thơng hẹp khe khớp trên phim X quang Tổn thơng hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang trong bệnh Still ngời lớn có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh Theo một nghiên cứu của Cush năm 1994 trên khoảng 300 bệnh nhân mắc bệnh Still ng-
5 1 ời lớn, di chứng cứng khớp gặp 42,9% ở cổ tay, 19% tại khớp cổ chân, 12,2% ở cột sống cổ [24]
Hầu nh tất cả tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn đều có mặt của tổn thơng ban ngoài da Đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, không cố định Thờng gặp hơn cả ở gốc chi và lng Hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi Ban điển hình có màu hồi cá hồi Ban có thể hình dạng giống nh ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [8] Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc Các ban thờng xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Ban màu hồng cá hồi thờng gặp ở lng, gốc chi Sốt, đau khớp, ban ngoài da tạo thành một bộ ba triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán bệnh Still ngêi lín.
Trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân có ban màu hồng cá hồi (18,9%), 12 bệnh nhân có ban nổi mẩn mày đay (32,4%) Tỷ lệ ban màu hồng cá hồi theo Trần Thị Minh Hoa (2007) là 6,2% trong số 32 bệnh nhân [2]
Nhiều kết quả nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài cho thấy triệu chứng hồng ban cá hồi gặp với tỷ lệ khá cao: 85% theo Masson (1995) [32] qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân ngời Pháp Tỷ lệ này là 87% theo nghiện cứu của Ohta (1990) trên 146 bệnh nhân bệnh Still ngời lớn tại Nhật Bản [39]. Pouchot [40] qua nghiên cứu 62 bệnh nhân ngời Pháp cũng nhận thấy có 87% số bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn có biểu hiện hồng ban cá hồi
Không rõ tỷ lệ hồng ban cá hồi trong các nghiên cứu của nớc ta thấp là do đặc điểm của bệnh Still ngời lớn ở ngời Việt Nam hay do đa số bệnh nhân của chúng ta đến khám muộn, khi các triệu chứng ngoài da đã không còn. Triệu chứng ban màu hồng cá hồi về lý thuyết thờng chỉ xuất hiện thoáng qua, trong cơn sốt cao Có thể bác sĩ không khám lâm sàng kỹ và/hoặc bệnh nhân không chú ý theo dõi thì rất khó phát hiện triệu chứng này Trong số 7 bệnh nhân tiến cứu, chúng tôi quan sát thấycó 3 ngời có hồng ban cá hồi Trong khi
30 bệnh nhân hồi cứu chỉ có 4 ngời có hồng ban cá hồi Vì vậy việc theo dõi phát hiện triệu chứng này là rất quan trọng Có thể bệnh nhân thực sự có ban, nhng do ban chỉ xuất hiện thoáng qua, không đúng thời điểm thăm khám nên đã bị bỏ qua.
Bớc đầu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn
4.4.1 Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn
Việc xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn luôn luôn là một vấn đề khó khăn Các triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng xét nghiệm của bệnh Still ngời lớn tản mát và không đặc hiệu Bệnh nhân bị bệnh Still ngời lớn thờng bị chuẩn đoán muộn sau khi đã đợc loại trừ các bệnh khác nh nhiễm khuẩn, bệnh ác tính hay các bệnh hệ thống khác Một số bệnh nhân phải chịu điều trị kháng sinh đắt tiền trong một thời gian vì sốt kéo dài, không phát hiện đ- ợc nguyên nhân và phải điều trị bao vây Một số bệnh nhân phải trải qua các thăm dò chức năng đắt tiền nh CT Scanner ngực, xạ hình xơng vvv.
Tại các nớc, có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn Ví dụ: tiêu chuẩn Calabro, Reginato, Goldman, Kahn, Cush, Yamaguchi, Fautre …Các xét nghiệm về miễn dịch nh Mỗi tiêu chuẩn có một độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau Trong số các tiêu chuẩn nêu trên, ba tiêu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn cả Theo tổng kết của tác giả Yamaguchi (1992) [53] qua nghiên cứu 90 bệnh nhân ngời Nhật Bản mắc bệnh Still ngời lớn có nhóm chứng là 267 ngời khỏe mạnh thì tiêu chuẩn Yamaguchi có độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 92,2%; tỷ lệ này đối với tiêu chuẩn Cush lần lợt là 80% và 96%; và đối với tiêu chuẩn Fautre là 80,6% và 98,5%.
Nội dung của các tiêu chuẩn chuẩn đoán đợc các tác giả nêu ra đều dựa vào các triệu chứng lâm sàng có thể khai thác dễ dàng và các triệu chứng xét nghiệm dễ dàng thực hiện ở Việt nam, không tốn kém về kinh tế Vì vậy, việc xây dựng một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn ở nớc ta là rất quan trọng.
Chúng tôi chọn 37 bệnh nhân đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Yamaguchi, sau khi mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 37 bệnh nhận này, chúng tôi áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả khác để khảo sát giá trị của các triệu chứng phát hiện đợc Kết quả thu đợc nh sau: có 32/37 (86,5 %) bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Fautre Tỷ lệ này là 72,9 % (27/37 bệnh nhân) đối với tiêu chuẩn chẩn đoán của Calabro Trong khi đó chỉ có 24/37 bệnh nhân (64,9 %) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Cush và 22/37 bệnh nhân (59,4 %) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Kahn.
Tỷ lệ này còn thấp hơn nữa khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Reginato: chỉ có 7/37bệnh nhân (18,9 %) đáp ứng đợc yêu cầu.
- Nh vậy, nghiên cứu của chúng tôi trên các bệnh nhân Việt nam cho thấy tiêu chuẩn Reginato có độ nhạy thấp nhất (18,9%) Tác giả Masson
(1996) [29] khi áp dụng tiêu chuẩn Reginato cho các bệnh nhân ngời Pháp cho thấy độ nhạy của tiêu chuẩn Reginato đạt 55,2%.
Tiêu chuẩn Reginato gồm 4 tiêu chuẩn chính là sốt, BC > 10 G/L ban màu hồng cá hồi, viêm khớp và 5 tiêu chuẩn phụ: đau họng, viêm đa màng,hạch to, lách to, tăng engym gan Chẩn đoán xác định có 4 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính, chẩn đoán nghi ngờ khi có sốt và viêm khớp + 1 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính + 1 yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng ban màu hồng cá hồi chỉ chiếm 18,9% Vì thế, nếu đòi
5 9 hỏi sự có mặt của cả 4 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính để chẩn đoán xác định thì chỉ có 18,9% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đáp ứng đợc tiêu chuẩn chẩn đoán
Nh chúng tôi đã phân tích ở trên, triệu chứng ban màu hồng cá hồi trong nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa (2007) cũng rất thấp, chỉ chiếm 6,2% trong số 32 bệnh nhân [2].Nhiều kết quả nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài cho thấy triệu chứng hồng ban cá hồi gặp với tỷ lệ khá cao: 85% theo Masson (1995) [33] qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân ngời Pháp; 87% theo Ohta (1990) [39] trên 146 bệnh nhân bệnh Still ngời lớn tại Nhật Bản ; 87% theo Pouchot [40] qua nghiên cứu 62 bệnh nhân ngời Pháp Không rõ tỷ lệ hồng ban cá hồi trong các nghiên cứu của nớc ta thấp là do đặc điểm của bệnh Still ngời lớn ở ngời Việt nam hay do đa số bệnh nhân của chúng ta đến khám muộn, khi các triệu chứng ngoài da đã không còn Có 59,5% bệnh nhân trong nghiên cứu này đến khám khi sốt kéo dài trên 4 tuần, chỉ 10,8% bệnh nhân đến viện khi sốt dới 2 tuần ở giai đoạn muộn này có thể không còn ban xuất hiện
- Nếu chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn Kahn thì có 59,4% đạt yêu cầu chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn do Kahn đề nghị này gồm 5 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính là sốt, BC > 12 G/L, ban màu hồng cá hồi, viêm khớp, tiền sử bị bệnh Still trẻ em và 5 tiêu chuẩn phụ: đau khớp, đau họng, đau cơ, viêm đa màng, tăng engym gan Chẩn đoán xác định có 4 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính hoặc 3 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính + 3 yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Masson
(1996) [33] khi tác giả này áp dụng tiêu chuẩn Kahn cho 65 bệnh nhân ngờiPháp: tiêu chuẩn Kahn chỉ đạt độ nhạy 69,3% Lý do chính của sự khác biệt này chính là tiêu chuẩn Kahn đòi hỏi sự có mặt của 2 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán chính là ban màu hồng cá hồi và tiền sử bị bệnh Still trẻ em Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, hai yếu tố này xuất hiện với tần suất thấp hơn kết quả của các tác giả khác trên thế giới Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân mắc bệnh Still ngời lớn của Trần Thị Minh Hoa [2] cũng cho kết quả tơng tự Do vậy, mặc dù cha có nhiều nghiên cứu và số lợng bệnh nhân còn thấp, cũng tôi cũng mạnh dạn nêu ý kến rằng tiêu chuẩn Kahn và tiêu chuẩn Reginato không thực sự phù hợp với bệnh nhân nớc ta.
- Với tiêu chuẩn Calabro áp dụng cho 37 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tối, kết quả cho thấy tiêu chuẩn Calabro có độ nhạy 72,9% Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Masson (1996) [33] trên 65 bệnh nhân ngời Pháp đã đạt độ nhạy là 80,6% Tuy vậy, tỷ lệ chẩn đoán đạt 72,9% theo tiêu chuẩn Calabro của chúng tôi vẫn cao hơn kết quả của Yamaguchi tại Nhật (1992) khi tác giả này áp dụng tiêu chuẩn Calabro trên 90 bệnh nhân, đã đạt độ nhạy là 60,9% Tiêu chuẩn Calabro gồm 5 tiêu chuẩn chính là sốt, ban màu hồng cá hồi, viêm khớp, đau cơ, RF âm tính và KTKN âm tính, tiêu chuẩn phụ là BC > 15 G/L, viêm đa màng, hạch to, lách to, gan to Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ Chúng tôi nhận thấy 4 tiêu chuẩn chính: sốt, viêm khớp, đau cơ, RF âm tính và KTKN âm tính đều xuất hiện với tần suất cao ở các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi Trong số
5 tiêu chuẩn chính : sốt, viêm khớp, đau cơ, RF âm tính và KTKN âm tính, ban màu hồng cá hồi thì trừ triệu chứng ban màu hồng cá hồi, các triệu chứng còn lại đều rất thờng gặp trong bệnh cảnh của bệnh Still ngời lớn do các tác giả khác nhau mô tả Có lẽ do vậy mà khi áp dụng tiêu chuẩn Calabro, độ nhạy của nhiều nghiên cứu đều đạt trên 60%, có độ nhạy cao hơn tiêu chuẩn Reginato và Kahn.
- Khi áp dụng tiêu chuẩn Cush để chẩn đoán các bệnh nhân của chúng tôi, kết quả cho thấy tiêu chuẩn Cush có độ nhạy 64,9% thấp hơn so với nghiên cứu của Masson (1996) [33] là 80,6% và cũng thấp nghiên cứu của Yamaguchi (1992) [53] có độ nhạy là 80% Tác giả Cush đa triệu chứng cứng khớp cổ tay vào tiêu chuẩn chính, cứng cổ chân hoặc cột sống cổ vào tiêu chuẩn chẩn đoán phụ Triệu chứng này chỉ xuất hiện khi bệnh đã kéo dài, th- ờng là từ 6 tháng trở nên Một số tác giả khác còn cho rằng hẹp khe khớp có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh và cứng khớp có thể xuất hiện từ một năm r - ỡi đến ba năm Rõ ràng nếu áp dụng tiêu chuẩn này thì sẽ bỏ sót một số lợng lớn bệnh nhân ở giai đoạn đầu.Tuy nhiên tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu cao 96
% [8] Thực tế lâm sàng luôn cho thấy một tiêu chuẩn có độ nhạy cao thì th- ờng độ đặc hiệu lại thấp Để đạt đợc một tiêu chuẩn có độ nhạy cao kèm theo độ đặc hiệu cũng cao quả là một việc không dễ dàng.
- Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tiêu chuẩn Fautre có độ nhạy cao nhất trong số các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Stlill ngời lớn nêu trên, đạt 86,5% Trong tiêu chuẩn chính của Fautre ngoài 4 triệu chứng: sốt, đau khớp, BCĐNTT > 80%, ban màu hồng cá hồi còn có 2 triệu chứng ferritin huyết thanh > 1.000 ng/ml và viêm họng mà triệu chứng ferritin > 1.000 ng/ml xuất hiện với tần suất cao trong nghiên cứu của chúng tôi ( 95%) Đây cũng là một tiêu chuẩn có thể tham khảo trong chẩn đoán bệnh Still ngời lớn ở nớc ta, tại các cơ sở y tế có thể xét nghiệm ferritin huyết thanh
- Tiêu chuẩn Yamaguchi (1992) gồm 4 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính là sốt, đau khớp, ban màu hồng cá hồi, BC > 10 G/L trong đó là > 80% BCĐNTT và 4 yếu tố của tiêu chuẩn phụ làviêm loét họng, hạch và/hoặc lách to, tăng engym gan, RF và KTKN âm tính Chẩn đoán xác định khi có 5 yếu tố trong đó có ít nhất 2 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính Trong nghiên cứu của chúng tôi, do cả 37 bệnh nhân đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Yamaguchi nên khi áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác vào 37 bệnh nhân này thì các tiêu chuẩn chẩn đoán khác đều có độ nhạy thấp hơn, mới nghe qua thì đây cũng là điều dễ hiểu Song rõ ràng là khi mô tả các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, chúng tôi cũng tìm tất cả các triệu chứng theo yêu cầu của các tiêu chuẩn khác Vấn đề là lựa chọn yếu tố nào để có thể đại diện cho bệnh, có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu Chúng tôi nhận thấy cả bốn tiêu chuẩn Reginato, tiêu chuẩn Calabro,tiêu chuẩn Kahn và tiêu chuẩn Fautre đều đòi hỏi có mặt 4 yếu tố trong tiêu chuẩn chính trong khi tiêu chuẩn Yamaguchi chỉ cần ít nhất 2 yếu tố trong tiêu chuẩn chính (trong số 5 yếu tố) là chẩn đoán xác định đợc Trong tiêu chuẩn Cush có triệu chứng cứng khớp cổ tay, cứng cổ chân hoặc cột sống cổ.Các triệu chứng này chỉ xuất hiện khi bệnh đã kéo dài Vì vậy, dờng nh không thích hợp để áp dụng chẩn đoán sớm bệnh Still ngời lớn ở giai đoạn đầu Theo chúng tôi, áp dụng tiêu chuẩn Yamaguchi là phù hợp với bệnh nhân Việt nam.
4.4.2 Bớc đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn tại Việt nam
