Danh gia ket qua lau dai cua phau thuat cat mong 168699

1 Đặt vấn đề Glụcụm l nguyên nhân quan trọng gây mù loà Việt Nam giới vỡ bệnh gây tổn thơng thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm dần thị lực gây thị lực hoàn toàn Trên giới có khoảng 66,8 triệu ngời bị bệnh glụcụm, có khoảng 6,7 triệu ngời (chiếm khoảng 10%) bị mù bệnh Tại Mỹ có khoảng 80.000 ngời mù glụcụm Việt Nam theo kết điều tra Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù mắt glụcụm 5,7% đứng thứ ba sau đục thể thuỷ tinh (TTT) bệnh bán phần sau [10] Mặc dù mù glôcôm chữa khỏi, nhiên ngăn chặn mù glôcôm gây bệnh phát sớm, điều trị sớm theo dõi thường xuyên Theo nghiên cứu nhiều tác giả tỷ lệ hai hình thái :glơcơm góc đóng ngun phát glơcơm góc mở nguyên phát có khác chủng tộc giới Glơcơm góc mở ngun phát thường gặp nước Châu Âu Châu Mỹ Ở Việt nam nước Đơng nam Á glơcơm góc đóng nguyên phát hình thái hay gặp [7] Tõ năm 1920 Curan đà phát chế nghẽn đồng tử glụcụm góc đóng, phẫu thuật cắt mống mắt chu biờn đà trở thành kinh điển điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai on sm Trước năm đầu thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật rạch qua giác mạc củng mạc để cắt mống mắt chu biên Phẫu thuật có mở vào tiền phịng, gây số biến chứng như: viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phịng Víi sù phát triển không ngừng ngành khoa học, đặc biệt ngành vật lý đà phát minh Laser tác dụng đà đợc ứng dụng nhiều ngành nghề Đặc biệt ứng dụng ngành y nói chung chuyên ngành nhÃn khoa nói riêng việc cắt mống mắt chu biên laser tr thành phẫu thuật an toàn đợc nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Mục đích cắt mống mắt chu biên phẫu thuật hay Laser u l tạo đờng lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng tiền phòng, giải chế nghẽn đồng tử, lm mở rộng góc tiền phòng ngm mở rộng góc tiền phòng ng n chặn dính góc, t ú thuỷ dịch thoỏt nhÃn cầu qua hệ thống góc tiền phòng mt cỏch d dng, kịp thêi phịng ngừa làm bệnh ngng tin trin đà xuất tổn thơng ban đầu Nhiu nghiờn cu ó chng minh tớnh an toàn hiệu cắt mống mắt chu biên điều trị glơcơm góc đóng Tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp (NA) phẫu thuật giảm dần theo thời gian Theo Ramalingam sau điều trị cắt mống mắt chu biên laser tỷ lệ trì nh·n ¸p sau nm gim xuống 80%, sau năm 50%, sau 10 năm 30% Việt Nam từ nhiều năm cắt mống mắt chu biên phương pháp điều trị điều trị glơcơm góc đóng ngun phát giai đoạn sớm Một số nghiên cứu tiến hành để đánh giá kết phẫu thuật với thời gian từ tháng 9tháng Nhằm đánh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài ó tin hnh ti.: "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát khoa Glụcụm Bệnh viện Mắt Trung ơng"với mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị Chơng I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phòng, góc tiền phòng 1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang chứa thuỷ dch, nằm giác mạc củng mạc phÝa tríc mống m¾t - thĨ thủ tinh ë phía sau Độ sâu tiền phòng phần trung tâm khoảng 3-3,5mm [3] cng gần rìa độ sâu tiền phòng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mt ngời lớn tuổi, độ sâu tiền phòng giảm dần th tích thể thuỷ tinh (TTT) tăng lên Mắt vin thị tiền phòng thờng nông, mắt cận thị tiền phòng thờng sâu ngời bình thờng Theo Khúc Thị Nhn (1984) độ sâu tiền phòng ngời Việt Nam 2,94 mm đo phơng pháp quang học Độ sâu tiền phòng mắt glụcụm góc đóng nhỏ mắt ngời bình thờng Theo Tụn Thất Hoạt độ sâu tiền phòng mắt ngời bình thờng mm, cũn ngời glụcụm góc đóng dới 2,8 mm[6] Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) thấy độ sâu tiền phòng mắt glụcụm góc 2,41 0,25mm , 0,25mm , trờn mt glụcụm góc đóng mÃn tính 2,77 0,25mm , 9,31 mm ngời bình thờng 3,33 0,25mm , 0,31 mm [3] 1.1.2 Góc tiền phòng * Giải phÉu Gãc tiỊn phßng giới hạn : + Giác củng mạc phía trớc + Mống mắt - thĨ mi ë phÝa sau Vßng Schwallbrle èng Schlemm Giá Giác mạc Lới bè Cựa củng mạc Tĩnh m¹ch ThĨ ThĨ mi Cùa cđng m¹c Cđng m¹c Cđng mạc TTT Cơ dọc Cơ vòng Tua mi Góc tiền phßng cã vai trß rÊt quan träng lưu thụng thy dch v phu thut, phần lớn thuỷ dịch thoát khỏi nhÃn cầu qua góc tiền phòng (chiếm tới xấp xỉ 80% lợng thuỷ dịch nhÃn cầu) phần lớn phẫu thuật nội nhÃn phải qua vùng Vùng góc tiền phòng có bốn thành phần quan trọng [1], [4] - Vùng rìa củng giác mạc chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trớc củng mạc màu trắng đục phía sau, thành góc Vùng rìa có hình nhẫn rộng phía 1,5mm phía dới 1mm, hai bên 0,8mm - Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu vùng rìa cng giác mạc Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm có phần, có cấu trúc khác Từ là: + Bè màng bồ đào: Gồm sợi mỏng hình vòng cung có đờng kính - 12m Có từ - lớp cách khoảng 20m tạo nên mạng lới rộng từ 20 - 75m nên thủy dịch qua dễ dàng + Bè củng giỏc mạc: lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với lớp sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có lỗ thủng đờng kính - 12m + Bè sàng (bè cạnh ống Schlemm) đợc tạo - lớp tế bào xếp thành mạng lới - ống Schlemm: Có hình nhẫn rộng n»m máng cđng m¹c chạy song song víi vïng rìa, dài khoảng 40mm Đờng kính khoảng 200m ống Schlemm có cấu trúc mô học mạch máu, thành thành đợc tạo hàng tế bào nội mô liên tục - Chỗ nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau góc , chân mống mắt gắn vào đáy thể mi, chỗ dính nằm sau củng mạc, phía trớc thể mi vòng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính định độ sâu tiền phòng * Hình ảnh soi góc tiền phòng - Đường Schwalbe: chỗ tận hết hình chêm tạo vạch sáng giác mạc khe sáng hẹp nét ta thấy vạch sáng phản xạ, vạch từ mặt giác mạc chỗ tiếp nối với củng mạc, vạch từ mặt giác mạc - Lưới bè: nằm từ đường Schwalbe đến cựa củng mạc, có dạng kính nhám (ground glass) Sắc tố lắng đọng phần sau lưới bè - Cựa củng mạc: Dải trắng chạy vòng cung, nằm lưới bè thể mi - Dải thể mi: Thường có mầu xám nâu nâu xẫm Thường chân mống mắt bám vào thể mi Nếu chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc che khuất thể mi - Mống mắt chu biên: hình dạng chân mống mắt góc bám vào dải thể mi * Đánh giá độ m góc tiền phòng Phng pháp Van - Herick cho phộp ớc lợng độ rộng góc cách đơn giản khỏm vi ốn khe sinh hiển vi Bng cỏch so sánh khoảng cách mặt sau giác mạc vm mở rộng góc tiền phòng ng mặt trớc mống mắt với b dày giác mạc đèn khe đặt nghiêng 300 so với trục sinh hiển vi th¼ng trơc [ 1] [ 4] người ta sơ đánh giá: - Gãc réng: lín h¬n chiều dày giác mạc - Góc trung bình: 1/2 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: 1/4 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: Nhỏ hơn1/4 chiều dày giác mạc Soi góc tiền phòng giúp ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®é më cđa gãc Cã nhiỊu cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại Schaffer [27], [41] - Độ 4: (góc tiền phòng 35 - 450) góc rộng quan sát đợc tất thành phần góc, từ vòng Schwallbe ti dải thể mi - Độ 3: (góc tiền phòng 20-35 0) góc mở không quan sát đợc dải thể mi mà thấy đợc thành phần từ ca củng mạc trở - Độ 2: (góc tiền phòng 200) góc hẹp trung bình quan sát đợc vùng bè.Độ mở góc tiền phòng) Hình 1.1 Hình ảnh góc TP bình thờng Hình 1.2 Hình ảnh dính góc TP - Độ 1: (Góc tiền phòng 100) góc hẹp thấy đợc vùng Schwallbe, thấy đợc phần nhỏ vùng bè - Độ 0: (góc tiền phòng 00) góc đóng hoàn toàn chân mống mắt áp sát vùng bè, không quan sát thấy đợc thành phần góc 1.1.3 Mống mắt Là phần trớc màng bồ đào Mống mắt nh màng ngn cách tiền phòng hậu phòng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào nhÃn cầu qua lỗ đồng tử Hình thể: Mống mắt hình tròn, có lỗ tròn gọi lỗ ng tư Mặt trước mống mắt làm më réng gãc tiỊn phòng ng giới hạn phía sau tiền phòng, Mt sau mng mt: giới hạn trớc hậu phòng Bờ tự mặt sau mống mắt áp vào mặt trớc thể thuỷ tinh Cấu trúc mô häc: Cã líp chÝnh: - Líp néi m« ë mặt trớc - Lớp đệm: phía trớc có tổ chức liên kết tế bào sắc tố, mạch máu đoạn tận dây thần kinh phần sau lớp đệm có nhiều mạch máu hai loại tế bào sắc tố, phần sâu lớp đệm có loại cơ: vòng co ng tử xoè đồng tử - Lớp biểu mô mặt sau: Gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Lớp biểu mô sắc tố vợt bờ đồng tử lên mặt trớc mống mắt hình thành vòng sắc tố Mạch máu - thần kinh chi phối mống mắt Động mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt , tiểu động mạch xếp theo hình nan hoa hớng trung tâm đồng tử Các tiểu động mạch nối chắp nhiều vùng: chân mống mắt gần vòng Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử theo híng nan hoa qua vïng thĨ mi 1.1.4 Sự lu thụng thu dch Thuỷ dịch chất lỏng st c¸c nÕp thĨ mi sinh ra, n»m hậu phòng tiền phòng nhÃn cầu, giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì hỡnh dng nhÃn cầu để ổn định chức quang học mắt - Dinh dỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh Thuỷ dịch đợc tạo kết hợp chế vận chuyển tích cực (chế tiết) Siêu lọc khuyếch tán đơn với lu lợng trung bỡnh khoảng 2-3ml/ phút Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ảnh hởng nhiêù yếu tố nh toàn vẹn hàng rào máu - thuỷ dịch, lu lợng máu vào thể mi điều hoà thần kinh thể dịch mạch máu biểu mô thể mi Lng thuỷ dịch tiết thay đổi ngày, giảm i vào buổi tối, đạt thấp từ nửa đêm đến 4h sáng Sau lại tăng khoảng từ 4h-8h (Ericksơn 1958) Thuỷ dịch lu thông đợc chênh lệch áp lực phận nhÃn cầu Sự lu thông phụ thuộc vào vị trí, kích thớc độ cong phía trớc thể thuỷ tinh Sau thÊm qua c¸c líp cđa vïng bÌ thủ dịch vào ống Schlemm tế bào nội mô lót thành ống từ vào đám rối tĩnh mạch thợng củng mạc nhờ tĩnh mạch nớc Sự lu thông không phụ thuộc vào nng lợng trở ngại chủ yếu đờng lu thông nằm mô cạnh ống Schlemm Vùng bè hoạt động theo kiểu van chiều, cho phép lợng lớn thuỷ dịch khỏi mắt nhng hạn chế dòng chảy theo hớng khác Phần thuỷ dịch lại (khoảng 20%) đợc thoát qua đờng màng bồ đào củng mạc đờng lu thông thuỷ dịch từ tiền phòng vào thể mi vào khoang thể mi thợng hắc mạc Từ khỏi nhÃn cầu qua củng mạc theo dây thần kinh mạch máu xuyên củng mạc 1.2 NG dụng Laser điều trị GLễCễM 1.2.1 Các tơng tác laser với tổ chức sinh học Các hiệu ứng sinh học tạo laser gồm ba loại: Nhiệt, Ion hoá hiệu ứng quang hoá học Trong hiệu ứng nhiệt ion hoá (quang huỷ) hai hiệu ứng đợc ứng dụng nhiỊu nhÊt phÉu tht glơcơm [4, 22, 23] 1.2.1.1 Hiệu ứng nhiệt: Trong trờng hợp mô đích hấp thụ lợng laser bị đốt nóng đến nhiệt độ đủ cao để tạo biến đổi hoá học, gây viêm làm sẹo chỗ (hiệu ứng quang đông) làm bay dịch lỏng nội bào ngoại bào tạo nên vết rạch nội mô (hiệu ứng quang bay hơi) Các yếu tố ¶nh hëng ®Õn hiƯu øng nhiƯt cđa laser bao gåm: Bớc sóng ánh sáng laser; thời lợng chiếu; mật độ ánh sáng diện tích chiếu Nhit to hấp thụ lượng laser bị phát tỏn bi cỏc mụ xung quanh mức lợng thấp hơn, hiệu ứng quang đông làm co sợi tạo keo (collagen) chế tác dụng tạo hình đồng tử tạo hình mống mắt tạo hình vùng bè laser [4, 22] 1.2.1.2 Hiệu ứng ion hoá (quang huỷ, quang cơ) Nếu laser lợng cao đợc hội tụ vào diện tích nhỏ khoảng thời gian ngắn, xảy phản ứng không phụ thuộc vào hấp thụ lợng sắc tố đợc gọi quang huỷ (Photodisruption) Điện trờng tức thời đợc sinh tách điện tử khỏi nguyên tử, tạo dạng khí gọi Plasma Khi ion plasma tác hợp với điện tử tự do, chúng xạ photon dải xạ rộng, tạo tia lửa ánh sáng trắng không kết hợp Chấn động sóng áp suất kèm theo gây thêm lực hại học cho mô đích, hậu phản ứng phá huỷ cấu trúc sắc tố không sắc tố Hiệu ứng nhiệt đóng góp vào chế quang huỷ [22 23] 1.2.2 Một số loại laser sử dụng phẫu thuật Glôcôm Laser dïng cho phÉu tht glơcơm phỉ biÕn nhÊt Argon Neodym: YAG * Argon laser: Môi trờng hoạt tính loại laser khí Argon đợc bơm dòng phóng điện - Bớc sóng sử dụng phần xanh dơng (488nm) cây(514nm) phổ ¸nh s¸ng nh×n thÊy - Tèi u cho viƯc hÊp thụ melanin Tác dụng lên mô theo hiệu ứng nhiệt - Đa số Laser Argon phát chế độ liên tục có công suất cực đại - 6W Tuy nhiên có loại phát xung độ dài khoảng 100 giây công suất 20-50W - Thời gian ngắn mức lợng cao Laser Argon phát xung cã u thÕ viƯc thùc hiƯn mở mèng m¾t - Năng lợng xung làm bay mô mống mắt với ảnh hởng phá huỷ đến vùng xung quanh Ýt h¬n [4] * Neodym: YAG Laser - Neodym: YAG Laser hoạt động chế độ liên tục để sử dụng hiệu ứng quang đông, nhiên chúng thờng đợc sử dụng chế độ xung [4, 40, 41] - Các chế độ hoạt động laser Nd: yag + Chế độ phát tự do: Độ dài dạng xung điều chỉnh cách thay đổi tham số đèn chớp đặc tính cuả buồng cộng hởng + Laser chuyển mạch xung (Laser Q - switch) công suất cao phát xung ngắn xung laser phát tự nhiều lần + Laser dao động đồng (laser khoá mode - mode locked) laser phát xạ chuỗi xung cực ngắn (hay xung kim: 7-10x) xung kim có độ dài 30 - 80 pico giây, khoảng cách xung - 10 nano giâyTrong nhón khoa ,Laser Nd: YAG đợc dùng chế độ ph¸t tù do, Q switch hay kho¸ mode, laser cịng hoạt động chế độ liên tục (CW) Cả hai chế độ chạy liên tục phát tự dẫn đến hiệu ứng nhiệt (ngợc với laser công suất cao loại quang huỷ) * Laser frequence - double Nd: YAG Laser frequence - double Nd: YAG laser Nd: YAG (bớc sóng 1064nm) nhân đôi tần số tức bớc sóng ngắn 532nm (tn s nhân đơi làm bước sóng giảm na) Nhân tần đợc thực cho tia laser qua tinh thể phi tuyến (LBO, BBO KDP) nhờ hiệu ứng phi tuyến cho ¸nh s¸ng laser cã bíc sãng Víi bíc sãng 532nm ngời ta không thấy có tác dụng phá huỷ tổ chøc, bíc sãng nµy chØ cã hiƯu øng nhiƯt vµ đợc dùng làm quang đông giống laser Argon Tuy nhiên có thiết bị laser bớc sóng 532nm đợc sản xt ë chÕ ®é Q - switch cã hiƯu øng plasma 1.3 CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLÔCÔM GĨC ĐĨNG NGUN PHÁT VÀ QUI TRÌNH CẮT MMCB 1.3.1 Cơ chế gây tăng nhãn áp glơcơm góc đóng nguyên phát [1] [4] 1.3.1.1 chế nghẽn đồng tử - mắt bình thờng, thể thuỷ tinh tiếp xúc với mống mắt vị trí nhỏ xa bờ đồng tử cho phép thuỷ dịch lu thông dễ dàng từ hậu phòng tin phòng mắt có tiền phòng nông thể thuỷ tinh lớn, diện tích tiếp xúc thể thuỷ tinh mống mắt lớn bình thờng làm cản trở lu thông thuỷ dịch, đồng tử giÃn trung bình diện tiếp xúc mống mắt thể thuỷ tinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng, đâỷ móng mắt trớc, đồng thời mống mắt ngoại vi dày lên tợng nghẽn ng tử, dẫn tới đóng góc tiền phòng 1.3.1.2 Cơ chế nghẽn góc: Do tợng nghẽn đồng tử, thuỷ dịch bị cản trở lu thông từ hậu phòng tiền phòng ứ lại làm tng áp lực hậu phòng Chân mống mắt bị đẩy trớc áp vào vùng bè củng giác mạc gây đóng góc tăng NA Lúc đầu góc tiền phòng đóng cha dính, trình đóng góc kéo dài dẫn tới dính góc 1.3.2 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên laser