2008 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ bằng phẫu thuật nội soi tại bv đa khoa trung ương cần t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG PHÁT MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016 – 2018 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG PHÁT MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016 – 2018 Chuyên ngành: Bác sĩ nội trú Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM CẦN THƠ – 2018 LỜI CẢM TẠ Trong trình học tập thực luận văn nhận nhiều bảo giúp đỡ tận tình q thầy cơ, bậc đàn anh trước bạn bè Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Đặc biệt, xin cảm ơn thầy Nguyễn Văn Lâm, người thầy dành nhiều tâm sức trực tiếp hướng dẫn hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bệnh nhân thân nhân đồng ý tham gia giúp thực nghiên cứu Cuối xin cảm ơn gia đình tơi, người điểm tựa tinh thần lớn lao cho Tác giả Dương Phát Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết luận văn hoàn toàn trung thực, chưa công bố công trình khác Tác giả Dương Phát Minh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỐNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tắc ruột tắc ruột học 1.2 Tắc ruột dính sau mổ 1.3 Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột dính sau mổ 11 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tắc ruột dính sau mổ 13 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3 Vấn đề y đức 28 Chương KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm chung 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng 34 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 35 3.4 Kết điều trị phẫu thuật nội soi 36 3.5 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 40 Chương BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tắc ruột dính sau mổ 44 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tắc ruột dính sau mổ 46 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân tắc ruột dính sau mổ 47 4.4 Kết điều trị tắc ruột dính sau mổ phẫu thuật nội soi 49 KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Bệnh lý phẫu thuật lần trước 30 Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật nguyên nhân chấn thương 31 Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật có viêm phúc mạc 31 Bảng 3.4 Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập viện 33 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 34 Bảng 3.6 Triệu chứng 34 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 34 Bảng 3.8 Triệu chứng X quang 35 Bảng 3.9 Triệu chứng siêu âm 35 Bảng 3.10 Xét nghiệm điện giải đồ 35 Bảng 3.11 Thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ 36 Bảng 3.12 Số trocar sử dụng lúc mổ 36 Bảng 3.13 Loại tổn thương gây tắc ruột 36 Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật 37 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.16 Tai biến lúc mổ 37 Bảng 3.17 Nguyên nhân kết hợp mở đường mổ nhỏ 38 Bảng 3.18 Nguyên nhân chuyển mổ mở 38 Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ 38 Bảng 3.20 Thời gian trung tiện sau mổ 39 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 39 Bảng 3.22 Tỉ lệ thành công 40 Bảng 3.23 Liên quan yếu tố tiền sử với thành công thất bại phẫu thuật nội soi 41 Bảng 3.24 Liên quan yếu tố lâm sàng với thành công phẫu thuật nội soi 42 Bảng 3.25 Liên quan yếu tố cận lâm sàng với thành công phẫu thuật nội soi 43 Bảng 3.26 Liên quan đặc điểm ghi nhận lúc mổ với thành công phẫu thuật nội soi 43 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian tính từ lần mổ gần đến lúc nhập viện 31 Biểu đồ 3.4 Hình thức lần mổ trước 32 Biểu đồ 3.5 Các loại đường mổ 32 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ sẹo xấu 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh mực nước phim X quang bụng đứng Hình 1.2 Thao tác cầm nắm ruột grasper 12 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24 52 nhiều với Tất biến chứng phát xử lý lúc mổ, sau mổ khơng có xì rị gây viêm phúc mạc hay rị tiêu hóa Theo tác giả Đặng Ngọc Hùng tai biến gặp nhiều mổ rách mạc (4,1%), thủng ruột (2%) tất phát lúc mổ [8] Một điều đáng sợ khơng phát thủng ruột lúc mổ, sau mổ bệnh nhân có viêm phúc mạc, đơi gây liệt ruột khó phân biệt với liệt ruột đơn sau mổ Trong nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn cộng có 2/54 trường hợp thủng ruột phát vào ngày thứ thứ phải mổ lại lần hai thời kỳ hậu phẫu [10] Bên cạnh gây thủng ruột, điều gây e ngại phẫu thuật nội soi không giải triệt để nguyên nhân gây tắc Trong báo cáo tác giả Nguyễn Văn Hải có trường hợp bệnh nhân sau mổ ngày nhập viện trở lại với bệnh cảnh viêm phúc mạc, mổ mở lại thấy gỡ dính chưa hồn tồn [5] Trong nghiên cứu không gặp trường hợp nghiên cứu 4.4.5 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi ghi nhận nhóm nội soi đơn 82,38 phút, tăng lên nhóm nội soi kết hợp mở đường nhỏ (126,67 phút), chuyển mổ mở (155,71 phút), khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Theo tác giả Qureshi, đường kính quai ruột dãn khơng phải yếu tố tiên lượng thất bại phẫu thuật nội soi [24] Dương Trọng Hiền (2014) Nguyễn Hồng Sơn cho kích thước quai ruột giãn ≥ 4cm Xquang bụng 58 đứng có ý nghĩa tiên lượng nguy chuyển mổ mở [10], [7] Theo tác giả Đặng Ngọc Hùng, dựa đơn vào số tác giả nghĩ có nhiều trường hợp thực phẫu thuật nội soi thành công Cũng theo tác giả, kích thước ruột phản ánh phần khơng phải tất tình trạng ruột chướng, đặc biệt trường hợp tắc ruột thắt tắc ruột quai kín Trong trường hợp vài quai ruột giãn cm vậy, PTNS thám sát xử lý thương tổn Vì thế, tác giả cho đường kính quai ruột dãn nên xem xét tổng thể chung tình trạng chướng bụng tình trạng tồn thân bệnh nhân định chọn lựa phương pháp phẫu thuật không nên xem chống định hiển nhiên PTNS [8] 4.4.10.4 Liên quan đặc điểm ghi nhận lúc mổ với thành công phẫu thuật nội soi Qua kết phân tích, kết cho thấy tổn thương dây chằng yếu tố tiên lượng thành công phẫu thuật nội soi (P(F) < 0,05) Một điều may mắn đa phần tắc ruột dính sau mổ dây chằng kết theo nhiều tác giả khác Và điều trở thành yếu tố ủng hộ sử dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột dính sau mổ Theo tác giả Đặng Ngọc Hùng, khơng phải tổn thương gây tắc ruột mà số dính có liên quan với thành cơng phẫu thuật nội soi Tuy vậy, khơng có yếu tố trước giúp tiên lượng số dính nên vai trò số lý thuyết khó áp dụng thực hành lâm sàng [8] Về tai biến lúc mổ, nhận thấy tất tai biến gặp bao gồm rách mạc, thủng ruột giải an toàn qua nội soi hay mở đường mổ nhỏ, yếu tố khơng liên quan đến thành công phẫu thuật nội soi (P(F) > 0,05) 59 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Độ tuổi trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu 54,02 ± 17 tuổi; gặp nhiều nam giới (60%), tỉ lệ nam/nữ = 3/2 72% bệnh nhân có tiền sử mổ mở, đường mổ gặp nhiều rốn (26%) Sẹo xấu chiếm tỉ lệ 28% Phần lớn bệnh nhân nhập viện vòng 48 đầu sau khởi phát triệu chứng đau (56%), nhiều vịng 24 đầu (36%) Khơng có ca rơi vào sốc, 26 % có mạch nhanh, 10 % có thân nhiệt 38oC, 10% có biểu nhiễm trùng Tất bệnh nhân có bệnh cảnh điển hình tắc ruột học với đau bụng cơn, nơn ói bí trung đại tiện Tất bệnh nhân chẩn đoán tắc ruột trước mổ hình ảnh mực nước phim X quang 1/50 trường hợp tắc ruột có hoại tử ruột khơng chẩn đốn siêu âm trước mổ, trường hợp cịn lại ghi nhận hình ảnh quai ruột tăng nhu động (70%) dịch ổ bụng xen kẽ quai ruột (86%) Có 58% bệnh nhân giảm natri máu, 38% giảm kali máu Kết phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột dính sau mổ 10% bệnh nhân định mổ cấp cứu có chẩn đốn tắc ruột lúc vào viện 84% có trocar Tổn thương gây tắc ruột gặp nhiều dây chằng (54%) Rách mạc biến chứng gặp nhiều với ca (10%), 6% thủng ruột non Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm nội soi đơn 82,38 phút Nguyên nhân chuyển mổ mở ruột dính nhiều (10%) Thời gian trung tiện sau mổ trung bình hai nhóm mổ nội soi đơn nội soi kết hợp mở đường mổ nhỏ ngày Thời gian nằm viện trung bình khác nhóm, ngắn nhóm mổ nội soi đơn (7 ngày) Tỉ lệ thành công 84% 60 Khơng có khác biệt yếu tố tiền sử phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm PTNS đơn chuyển mổ mở Tắc ruột dây chằng yếu tố tiên lượng thành công phẫu thuật nội soi 61 KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột dính sau mổ phẫu thuật khả thi hiệu với nhiều ưu điểm rút ngắn thời gian nằm viện, tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên tai biến tránh khỏi, chuyển mổ mở cần thiết để giúp mổ an toàn, việc mở thêm đường mổ nhỏ