BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ LƯƠNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT proBNP TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN T[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ LƯƠNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2018 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ LƯƠNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2018 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.40.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VIẾT AN BS.CKII PHẠM THANH PHONG Cần Thơ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Người thực Võ Lương Sơn LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhiệt tình giảng dạy giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trò tới Thầy PGs.Ts.Trần Viết An Bs.CKII Phạm Thanh Phong, Thầy dành cho quan tâm, bảo tận tình suốt trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ hiệu bác sĩ khoa Tim mạch – Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ bệnh nhân tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tơi hồn thành tốt phiếu thu thập số liệu Xin ghi ơn sâu sắc quan tâm, động viên gia đình, bè bạn Cảm ơn giúp đỡ, khích lệ bạn tập thể lớp Chuyên khoa II Nội khóa 2016-2018, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Mặc dù cố gắng, song đề tài không tránh khỏi mặt hạn chế, mong nhận ý kiến đóng góp q Thầy Cơ bạn Cần Thơ, tháng năm 2018 Học viên thực đề tài Võ Lương Sơn MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan sinh lý bệnh chẩn đoán suy tim 1.2 Tổng quan peptid natri lợi niệu 10 1.3 Chất lượng sống thang điểm đánh giá bệnh nhân suy tim 18 1.4 Điều trị suy tim 20 1.5 Các nghiên cứu nước nồng độ NT-proBNP bệnh nhân suy tim 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 3: KẾT QUẢ 42 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 3.2 Khảo sát nồng độ NT-proBNP số yếu tố ảnh hưởng bệnh nhân suy tim mạn 43 3.3 Đánh giá kết điều trị, tìm hiểu mối liên quan nồng độ NTproBNP số yếu tố với tiên lượng ngắn hạn thang điểm đánh giá chất lượng sống KCCQ 51 Chương 4: BÀN LUẬN 62 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC American college of cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association (Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) ALT Alanin transaminase ANP Atrial Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu tâm nhĩ) AST Aspartat transaminase BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BNP Brain Natriuretic Peptide (Peptide natri nhóm B) CNP C type Natriuretic Peptide (Peptide Natri nhóm C) EF Ejection fraction (Phân suất tống máu) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) FDA Food and Drug Administration - Tổ chức quản lý thuốc thực phẩm Hoa kỳ) KCCQ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire NT- proBNP NYHA N - Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide New York Heart Association (Hội Tim mạch New York) DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố nồng độ NT-proBNP bệnh nhân suy tim 43 Bảng 3.2: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với nhóm tuổi 44 Bảng 3.3: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với giới tính .44 Bảng 3.4: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với tăng huyết áp 45 Bảng 3.5: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với bệnh đái tháo đường 46 Bảng 3.6: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với bệnh thiếu máu cục tim 47 Bảng 3.7: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với rối loạn lipid máu .48 Bảng 3.8: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với phân suất tống máu 49 Bảng 3.9: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với mức độ suy tim theo NYHA 50 Bảng 3.10: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với thời gian điều trị suy tim 51 Bảng 3.11: Phân bố kết cục viện theo nhóm tuổi 52 Bảng 3.12: Phân bố kết cục viện theo giới tính 53 Bảng 3.13: Phân bố kết cục viện theo phân suất tống máu 53 Bảng 3.14: Phân bố kết cục viện theo mức độ suy tim 54 Bảng 3.15: Liên quan kết cục viện suy tim với nồng độ NT-proBNP trung vị 54 Bảng 3.16: Phân bố tiên lượng ngắn hạn theo nhóm tuổi 55 Bảng 3.17: Phân bố tiên lượng ngắn hạn theo giới tính 56 Bảng 3.18: Phân bố tiên lượng ngắn hạn theo phân suất tống máu 56 Bảng 3.19: Phân bố tiên lượng ngắn hạn theo mức độ suy tim 57 Bảng 3.21: Phân bố thang điểm chất lượng sống KCCQ lúc nhập viện 58 Bảng 3.22: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với thang điểm chất lượng sống KCCQ lúc nhập viện 58 Bảng 3.23: Liên quan nồng độ NT-proBNP trung vị với thay đổi thang điểm chất lượng sống 59 Bảng 3.24: Phân bố thay đổi thang điểm chất lượng sống theo nhóm tuổi 60 Bảng 3.25: Phân bố thay đổi thang điểm chất lượng sống theo giới tính 60 Bảng 3.26: Phân bố thay đổi thang điểm chất lượng sống theo phân suất tống máu 61 Bảng 3.27: Phân bố thay đổi thang điểm chất lượng sống theo mức độ suy tim 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính 43 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tăng huyết áp bệnh nhân suy tim 45 Biểu đồ 3.4: Phân bố tỉ lệ đái tháo đường bệnh nhân suy tim 46 Biểu đồ 3.5: Phân bố tỉ lệ bệnh thiếu máu cục bệnh nhân suy tim 47 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỉ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân suy tim 48 Biểu đồ 3.7: Phân bố đặc điểm phân suất tống máu 49 Biểu đồ 3.8: Phân bố mức độ suy tim 50 Biểu đồ 3.9: Phân bố thời gian điều trị .51 Biểu đồ 3.10: Phân bố kết cục viện .52 Biểu đồ 3.11: Phân bố kết tháng điều trị 55 Biểu đồ 3.12: Phân bố thay đổi thang điểm chất lượng sống sau tháng xuất viện .59 57 Lainchbury JG, Campbell E, Et al (2003), "Brain Natriuretic Peptide and N-Terminal Brain Natriuretic Peptide in the Diagnosis of Heart Failure in Patients With Acute Shortness of Breath", Journal of the American College of Cardiology, 42 (2), pp.728-735 58 Latini R, Masson S, Et al (2006), "Incremental Prognostic Value of Changes in B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure", Am J Med, 119 (1), pp.e23-e30 59 Maisel AS, Hollander JE, Et al (2004), "Primary Results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT)", Journal of the American College of Cardiology, 44 (6), pp.1328-1333 60 Martinez-Rumayor A, Richards AM, Et al (2008), "Biology of the Natriuretic Peptides", The American Journal of Cardiology, 101 (3A), pp.3-8 61 Marwick TH (2015), "The Role of Echocardiography in Heart Failure", J Nucl Med, 56, pp.31S–38S 62 Mueller C, Scholer A, Et al (2004), "Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Evaluation and Management of Acute Dyspnea", The New England Journal of Medicine, 350 (7), pp.647-654 63 Nieminen MS, Harjola VP, Et al (2008), "Gender related differences in patients presenting with acute heart failure Results from EuroHeart Failure Survey II", European Journal of Heart Failure 10 (2), pp.140–148 64 Olsen MH, Wachtell K, Et al (2004), "N-terminal pro-brain natriuretic peptide predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: a LIFE study ", J Hypertens, 22 (8), pp.15971604 65 Omland T, de Lemos JA (2008), "Amino-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptides in Stable and Unstable Ischemic Heart Disease", Am J Cardiol, 10 (suppl), pp.61A–66A 66 Oremus M, Don-Wauchope A, Et al (2014), "BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with chronic stable heart failure", Heart Fail Rev, 19 (4), pp.471-505 67 Ozturk TC, Unluer E, Et al (2011), "Can NT-proBNP be used as a criterion for heart failure hospitalization in emergency room?", J Res Med Sci, 16 (12), pp.1564-1571 68 Ponikowski P, Voors AA, Et al (2016), "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure", European Heart Journal (37, pp.2129–2200 69 Singh S, Bajorek B (2014), "Defining ‘elderly’ in clinical practice guidelines for pharmacotherapy", Pharm Pract (Granada), 12 (4), pp.1-9 70 Steiner J, Guglin M (2008), "BNP or NTproBNP? A clinician's perspective", International Journal of Cardiology, 129 (1), pp.5-14 71 van Peet PG, de Craen AJM (2014), "PlasmaNT-proBNP as predictor of change in functional status, cardiovascular morbidity and mortality in the oldest old: the Leiden 85-plus study", The Official Journal of the American Aging Association, 36, pp.1541–1554 72 Yancy CW, Jessup M, Et al (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.", J Am Coll Cardiol, 62 (16), pp.e147-e239 73 Yancy CW, Jessup M, Et al (2017), "2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure ", Circulation, 136, pp.e137–e161 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số thứ tự: Số vào viện: A Hành chánh Họ tên:………………………… ………………………… Giới : ( 1: nam, 2: nữ) Năm sinh: 19 .Tuổi: Ngày nhập viện: ngày tháng .năm 201 Địa : Điện thoại:…… Chiều cao………(m) Cân nặng…………(kg) B Chuyên môn Triệu chứng vào viện : 1: Khó thở, 2: Nặng ngực, 3: Phù, Khác:…………………………………) Phân độ suy tim lúc vv: 1: Độ I, 2: Độ II, 3: Độ III, Độ IV Các yếu tố nguy : - Hút thuốc lá: 1: có, 2: khơng - Tăng huyết áp : 1: có, 2: khơng - Đái tháo đường : 1: có, 2: khơng - Tiền sử rối loạn nhịp: 1: có, 2: khơng - Tiền sử NMCT: 1: có, 2: không Cận lâm sàng : - Kết xét nghiệm NT-proBNP: …………………….pg/mL - Xét nghiệm máu Hồng cầu:………………x1012/L; Hct (%):………………; Hb (g/dL):………………; Bạch cầu:………………….x109/L Creatinine: µmol/L;AST………… U/I; ALT………U/I - Kết xét nghiệm lipid máu: Triglycerid mmol/L; HDL-c: mmol/L LDL-c: mmol/L TC: mmol/L - Kết ECG: 1: Nhịp xoang ; 2: Có RL nhịp : rung nhĩ, block nhĩ thất độ, nhịp nhanh kịch phát thất, nhanh thất,………… ; NMCT - Thiếu máu cục tim: 1: có, 2: không - Kết siêu âm tim: + Giảm động: 1: có, 2: khơng + Hẹp van: 1: có: , 2: khơng + Hở van: 1: có: , 2: không + EF : % Kết điều trị: Ra viện; Bệnh nặng xin tử vong; Thời gian điều trị:………….ngày Sau xuất viện tháng: Không tái nhập viện 2.Tái nhập viện tử vong; 10 Thang điểm KCCQ: Vào viện: □ Kém; □ Trung bình – □ Trung bình – khá; □ Tốt Một tháng sau viện: □ Kém; □ Trung bình – khá; □ Trung bình – □ Tốt PHỤ LỤC Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI KCCQ VIỆT HÓA Câu Hãy cho biết mức độ ông (bà) cảm thấy khó thở mệt mỏi: Hoạt động Mặc quần áo Tắm gội Không thể làm Giới hạn Giới hạn Giới Làm Giới hạn bình lý thường khác nhiều vừa hạn 6 6 6 Đi mặt phẳng dãy nhà Làm công việc nhà Leo cầu liên tục Chạy thật nhanh Câu So với tuần trước, có triệu chứng suy tim (khó thở, mệt mỏi sưng mắt cá chân có thay đổi so với trước đây? Nặng nhiều Nặng Không thay đổi Giảm cân Giảm nhiều Tơi khơng có triệu chứng tuần qua Câu Trong tuần qua, có lần ơng (bà) có sưng chân, mắt cá chân cẳng chân thức dậy vào buổi sáng? 1 Mọi ngày tuần 2 ngày nhiều tuần 3 1-2 lần tuần 4 Ít lần 5 Chưa bị sưng chân tuần qua Câu Trong tuần qua, việc bị sưng bàn chân, mắt cá chân cẳng chân làm ông (bà) lo lắng mức độ nào? 1 Cực kỳ lo lắng 2 Lo lắng nhiều 3 Lo lắng vừa 4 Hơi lo lắng 5 Tôi không lo lắng 6 Tôi không bị sưng chân Câu Trong tuần qua, trung bình, lần mệt mỏi mà ông (bà) làm ông (bà) muốn? 1 Tơi khơng thể làm tuần qua 2 Nhiều lần ngày 3 Một lần ngày 4 nhiều ngày 5 1-2 lần tuần 6 Ít lần/tuần 7 Tôi chưa bị tuần qua Câu Trong tuần qua, việc bị mệt mỏi có làm ơng (bà) lo lắng mức độ ? 1 Cực kì lo lắng 2 Lo lắng nhiều 3 Lo lắng vừa 4 Hơi lo lắng 5 Tôi không lo lắng 6 Tôi chưa bị mệt mỏi tuần qua Câu Trong tuần qua, trung bình, lần khó thở mà ơng (bà) khơng thể làm ơng (bà) muốn? 1 Tơi khơng thể làm tuần qua 2 Nhiều lần ngày 3 Một lần ngày 4 nhiều ngày 5 1-2 lần tuần 6 Ít lần/tuần 7 Tôi chưa bị tuần qua Câu Trong tuần qua, việc khó thở có làm ơng (bà) lo lắng mức độ nào? 1 Cực kì lo lắng 2 Lo lắng nhiều 3 Lo lắng vừa 4 Hơi lo lắng 5 Tôi không lo lắng 6 Tôi chưa bị khó thở tuần qua Câu Trong tuần qua, trung bình, lần ơng (bà) phải ngủ tư ngồi có phải kê gối để ngủ khó thở? 1 Mỗi đêm 2 lần nhiều khơng phải ngày 3 1-2 lần/tuần 4 Ít lần/ tuần 5 Không bị lần Câu 10 Ông (bà) biết nguyên nhân làm suy tim làm suy tim nặng khơng làm suy tim nặng hơn? 1 Tơi khơng biết 2 Tôi không 3 Tôi nghĩ tơi biết 4 Tơi nghĩ biết làm 5 Dĩ nhiên Câu 11 Ơng (bà) cần làm để triệu chứng suy tim khơng nặng lên kiểm sốt cân nặng, ăn muối, ? 1 Khơng biết □ Khơng việc biết 3 Phần biết □ Hầu biết 5 Hoàn toàn biết Câu 12 Trong tuần qua, bệnh suy tim ảnh hưởng không tốt đến giải trí sinh hoạt nào? 1 Cực kì 2 Nhiều 3 Vừa 4 Ít 5 Tơi vẵn hưởng thụ sống bình thường Câu 13 Ơng (bà) cảm thấy cảm thấy biết mắc suy tim mạn? 1 Khơng hài lịng 2 Chủ yếu khơng hài lịng 3 Hơi hài lòng 4 Chủ yếu hài lòng 5 Hồn tồn hài lịng Câu 14 Trong tuần qua, ơng(bà) có thường cảm thấy nản buồn chán bệnh suy tim? 1 Lúc buồn bã chán nản 2 Phần lớn thời gian 3 Thỉnh thoảng 4 Hiếm 5 Chưa Câu 15 Bệnh suy tim ảnh hưởng đến sống ông (bà)? Hoạt động Không làm Cực kì Giới hạn Giới Giới Khơng giới hạn nhiều hạn vừa hạn giới hạn 6 6 khơng làm lý Sở thích, hoạt động, giải trí Làm việc làm việc nhà Về quê thăm gia đình bạn bè Duy trì mối quan hệ thân thiết với người Phụ lục PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ 2016 A ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU Biện pháp không dùng thuốc - Điều chỉnh lối sống: Ngưng rượu, thuốc lá, giảm cân béo phì, tránh xúc động, stress… - Cân dịch, hạn chế muối năm, phân suất tống máu (I,A) - Phòng ngừa tiên phát đột tử tim: đề nghị cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng ( NYHA I-III) phân suất tống máu tháng điều trị nội khoa hết mức, có tình trạng chức tốt, hy vọng sống > năm, thiếu máu tim cục > 40 ngày sau nhồi máu tim định (I,A), khơng thiếu máu tim cục định I,B * Điều trị tái đồng tim (khử rung/tạo nhịp - CRT): cho bệnh nhân nhịp xoang, suy tim NYHA III, phân suất tưới máu giảm kéo dài dù điều trị nội khoa hết mức - Nếu QRS dạng block nhánh trái >= 120ms, phân suất tống máu nhỏ 35% có tình trạng chức tốt, hy vọng sống >1 năm (I,A) - Nếu QRS >= 150ms hình dạng QRS, phân suất tống máu 1 năm (IIa,A) - Với bệnh nhân suy tim NYHA II phân suất tống máu giảm kéo dài dù điều trị nội khoa tích cực - Nếu QRS dạng block nhánh trái >= 130ms, phân suất tống máu1 năm (I,A) - Nếu QRS >= 150ms hình dạng QRS, phân suất tống máu 1 năm (IIa,A) * Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP): xét đến thất bại với điều trị khác, rối loạn chức tim thoáng qua, thời gian chờ ghép tim hay cấy máy hỗ trợ thất trái * Cấy máy hỗ trợ, cấy máy xuyên da: hỗ trợ ngắn hạng cho bệnh nhân chống tim, có hiệu huyết động cao bơm bóng nội động mạch chủ, khơng cải thiện sống cịn 30 ngày bệnh nhân nặng Điều trị suy tim phẩu thuật: tùy nguyên nhân gây suy tim mà có phương pháp phẫu thuật sau: bắt cầu mạch vành, đốt đường dẫn truyền bất thường ổ ngoại vi gây ngoại tâm thu, phẩu thuật van tim, phẩu thuật cắt bớt tâm thất, hỗ trợ thất, ghép tim… B ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN - Khoảng 50% bệnh nhân nhập viện suy tim cấp với chức tâm thu bảo tồn Hầu hết có chức tâm trương bất thường Bệnh nhân thường già, phụ nữ, tăng huyết áp, đái tháo đường Ngồi ra, hay có rung nhĩ suy thận kèm theo Tiên lượng suy tim tâm thu, điều trị cịn tùy nghiên cứu thấy có giảm tỷ lệ nhập viện không thay đổi tỷ lệ tử vong - Điều trị chủ yếu trọng nguyên nhân như: kiểm soát tốt huyết áp (đề nghị ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin ức chế beta) Kiểm sốt nhịp tim trì nhịp xoang bệnh nhân rung nhĩ Lợi tiểu để kiểm soát tải thể tích Nếu thiếu máu cục yếu tố thúc đẩy suy tim định tái thông mạch máu