1153 nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị trên bệnh nhân rung nhĩ mãn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ THANH HẰNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ THANH HẰNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Ngô Văn Truyền CẦN THƠ – 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Cần Thơ, ngày tháng năm 2014 Tác giả Nguyễn Thị Thanh Hằng LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Thầy TS NGÔ VĂN TRUYỀN, người Thầy với lịng tận tụy nhiệt tình hướng dẫn, động viên trực tiếp giúp đỡ em suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Ban chủ nhiệm Khoa Y, Phòng Đào tạo sau đại học Thầy, Cô Bộ môn nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Trong suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp, nhờ sợ quan tâm, bảo giúp đỡ bác sĩ anh chị điều dưỡng Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến giúp đỡ Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người bạn thân thiết ln giúp đỡ, động viên, khích lệ thời gian em học tập hoàn thành luận văn Nguyễn Thị Thanh Hằng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam doan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục cac chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc……… 10 1.4 Điều trị……… 12 1.5 Tình hình nghiên cứu giới nước……… 20 Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức y học nghiên cứu 37 Chương - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc mối liên quan yếu tố nguy thang điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 47 3.4 Kết điều trị kiểm soát tần số tim dự phòng huyết khối 52 Chương - BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung 46 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 59 4.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc mối liên quan yếu tố nguy thang điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 65 4.4 Kết điều trị kiểm soát tần số tim dự phịng huyết khơi 70 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục BVT Bệnh van tim ĐQ Đột quỵ ĐLC Độ lệch chuẩn ĐKNT Đường kính nhĩ trái GTNN Giá trị nhỏ GTLN Giá trị lớn HK Huyết khối INR International Normalized Ratio (chỉ số INR) KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu tim RN Rung nhĩ TB Trung bình TIA Transient Ischemic Attack (cơn thiếu máu não thoáng qua) DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc nguy đột quỵ 11 Bảng 1.2 Các nghiên cứu so sánh kiểm soát nhịp kiểm soát tần số rung nhĩ 14 Bảng 1.3 Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ 16 Bảng 1.4 Hàm lượng vitamin K thực phẩm 19 Bảng 2.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc .31 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi .38 Bảng 3.2 Phân bố bệnh lý bệnh nhân rung nhĩ 39 Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân 39 Bảng 3.4 Liên quan tuổi bệnh van tim 40 Bảng 3.5 Liên quan giới bệnh van tim 40 Bảng 3.6 Triệu chứng 41 Bảng 3.7 Đặc điểm tần số thất lúc nhập viện 41 Bảng 3.8 Các loạn nhịp phối hợp 42 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng thất suy tim .42 Bảng 3.10 Liên quan đáp ứng thất triệu chứng 43 Bảng 3.11 Giá trị trung bình đường kính nhĩ trái, áp lực động mạch phổi phân suất tống máu .44 Bảng 3.12 Tỷ lệ số bất thường siêu âm tim .44 Bảng 3.13 Liên quan giữ đường kính nhĩ trái huyết khối/ cản âm 45 Bảng 3.14 Liên quan bệnh van tim đường kính nhĩ trái 46 Bảng 3.15 Các bất thường X quang ngực thẳng 46 Bảng 3.16 Chỉ số INR lúc nhập viện 47 Bảng 3.17 Tỷ lệ thành tố thang điểm CHA2DS2-VASc .47 Bảng 3.18 Liên quan lấp mạch suy tim xung huyết .48 Bảng 3.19 Liên quan lấp mạch tăng huyết áp .48 Bảng 3.20 Liên quan lấp mạch tuổi lớn 75 48 Bảng 3.21 Liên quan lấp mạch đái tháo đường .49 Bảng 3.22 Liên quan lấp mạch tiền sử đột quỵ/TIA 49 Bảng 3.23 Liên quan lấp mạch bệnh mạch máu .49 Bảng 3.24 Liên quan lấp mạch tuổi 65 – 74 50 Bảng 3.25 Liên quan lấp mạch giới nữ 50 Bảng 3.26 Tỷ lệ điểm CHA2DS2-VASc 51 Bảng 3.27 Liên quan điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 51 Bảng 3.28 Đặc điểm tần số thất sau điều trị 52 Bảng 3.29 Số loại thuốc dùng kiểm soát tần số thất 53 Bảng 3.30 Tỷ lệ thuốc dùng kiểm soát tần số thất đạt mục tiêu 53 Bảng 3.31 Các loại thuốc kiểm soát tần số thất 54 Bảng 3.32 Tỷ lệ dùng thuốc kháng đông .54 Bảng 3.33 Tỷ lệ thuốc dùng dự phòng lấp mạch theo định 55 Bảng 3.34 Các liều thuốc kháng vitamin K điều trị 55 Bảng 3.35 Tỷ lệ mức INR sau điều trị 56 Bảng 4.1 Các bệnh lý phối hợp bệnh nhân rung nhĩ số nghiên cứu .58 Bảng 4.2 Các thành tố thang điểm CHA2DS2-VASc nghiên cứu 66 DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1 Sơ đồ phân loại rung nhĩ Hình 1.2 Rung nhĩ Biểu đồ 1.1 Tần suất rung nhĩ dự án Renfrew – Paisley 21 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 38 Biểu đồ 3.2 Liên quan đường kính nhĩ trái huyết khối/cản âm tự nhiên 45 Biểu đồ 3.3 Diễn tiến tần số thất sau điều trị 52 Biểu đồ 3.4 Diễn tiến INR sau điều trị 56 55 Jan Murin, Lisa N-Brûlé and P Gabriel Steg, et al (2014), “Clinical Characteristics, Management, and Control of Permanent vs Nonpermanent Atrial Fibrillation: Insights from the Realise AF Survey“, public library of Science, 9(1), pp86-443 56 Kenneth Dickstein (2008), et al “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Heart Journal (29), pp 2388–2442 57 Kochiadakis GE, Skalidis EI, Kalebubas MD, et al (2002), “Effect of acute atrial fibrillation on phasic coronary blood flow pattern and flow reserve in humans”, Eur Heart J, (23), pp 734 – 741 58 Laurent M Haegeli, Firat Duru (2011), “Management of Patients with Atrial Fibrillation: Specific Considerations for the Old Age”, Cardiology Research and Practice 59 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al (2010), “Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation“, Chest, 137(2):263-72 60 Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al (2010), “Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort“, Stroke, 41(12):2731-8 61 Lubitz SA, Moser C, et al (2013), “Atrial fibrillation patterns and risks of subsequent stroke, heart failure, or death in the community”, J Am Heart Assoc, 2(5):e000126 62 Marco R.Di Tullio, Ralph L Sacco, Robert R Sciacca, et al (1999), “Left Atrial Size and the Risk of Ischemic Stroke in an Ethnically Mixed Population”, Stroke, (30), pp.2019 – 2024 63 Masaki N., Suzuki M., Iwatsuka R., et al (2009), "Effectiveness of risk stratification according to CHADS2 score in Japanese patients with nonvalvular atrial fibrillation" Int Heart J, 50(3), pp 323-329 64 Massimo Zoni-Berisso, Fabrizio Lercari, et al (2012), “Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective”, clinical epidemiology, (6), pp 213-220 65 Mearns ES1, White CM1, et al (2014), “Quality of vitamin K antagonist control and outcomes in atrial fibrillation patients: a meta-analysis and meta-regression”, Thromb J 12:14 66 Messika-Zeitoun D, Bellamy M, Avierinos JF, et al (2007), “Left atrial remodelling in mitral regurgitation–methodologic approach, physiological determinants, and outcome implications: a prospective quantitative Doppler-echocardiographic and electron beam-computed tomographic study”, Eur Heart J, (28) pp.1773–81 67 Opolski G., Torbicki A., Kosior D A., et al (2004), "Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study" Chest, 126(2), pp 476-486 68 Rastegar R, Harnick DJ, Weidann P, et al (2003), "Spontaneous echo contrast videodensity isflow-related and is dependent on the relative concentrations of fibrinogen and red blood cells", Journal of the American College of Cardiology, 41(4):603-10 69 Reynolds MW, Fahrbach K, et al (2004), “Warfarin anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and metaanalysis”, Chest, 126(6):1938-45 70 Salih A B Salih, MS.Showlag, M Abdullah (2011), “Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia”, Journal of Family and Community Medicine, 18(2), pp.80-84 71 Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al (2001), “Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew – Paisley study”, Heart (British Cardiac Society), 86(5), pp.516 – 521 72 Stoddard F Marcus, Dawkins R Phillp, Prince A.Chales, et al (1995), “Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a rencent embolic envent: A transeophageal echocardiographic Study”, J Am Coll Cardiol, (25), pp.452-9 73 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Invesatigators (1996), “Adjusted – dose warfarin versus low – intensity, fixed – dose warfarin plus aspirin for high – risk patients with atrial fibrillaion: stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randosmised clinical trial”, Lancet, (348), pp.633 -8 74 Warm L, Curtis A B., et al (2011), "2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” Circulation, 123(1), pp 104-123 75 Wen-Hang QI; Society of Cardiology, et al (2010), “Retrospective investigation of hospital with atrial fibrillation in mainland china”, 105(3):283-7 76 Woft PA, Abbot RD, Kannel WB (1991), “Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study”, Stroke, 22(8):983-8 77 Wyse D G., Waldo A L., DiMarco J P., et al (2002), "A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation" N Engl JMed, 347(23), pp 1825-1833 78 Zubaid M, Rashed WA, et al (2011), “On behalf of the GULF SAFE Investigators Gulf Survey of Atrial Fibrillation Event Design and baseline characteristics of patients with Atrial Fibrillation in the Arab Middle East”, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, (4), pp.477- 482 BỘ CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU A HÀNH CHÁNH Số vào viện: Họ tên BN: Tuổi Giường Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vv: Số vv B CHUYÊN MÔN Chẩn đoán: Bệnh van tim: Bẩm sinh Mắc phải - Hẹp Có Khơng - Hở Có Khơng Bệnh khơng van tim: Có Khơng - Tăng huyết áp Có Khơng - Thiếu máu tim Có Khơng - Cường giáp Có Khơng - Thơng liên nhĩ Có Khơng - Tâm phế mạn Có Khơng Có Khơng Thời gian RN đầu tiên: Đột quỵ tiền sử: - TIA Đột quỵ lúc vào viện: - Mạch não - Mạch ngoại biên - Nơi khác Giới Đái tháo đường Có Khơng Suy tim Có Khơng Có Khơng Phân độ NYHA: - Bệnh mạch máu - Bệnh lý nội khoa khác: Triệu chứng: - Khó thở Đau ngực Hồi hộp Ngất Chóng mặt Điện tâm đồ - Đáp ứng thất: 100 T P Hai thất NMCT, vùng TMCT, vùng - Sung huyết phổi Có Khơng - Cả hai Có Không - Loạn nhịp phối hợp: - Dày thất: - Suy vành : 10 X-quang: - Gredel 11 SÂ tim: ĐK nhĩ trái EF PAPs - Các bất thường: 12 Dùng chống đơng: - Chỉ định - Thuốc Có Chống đông Không Chống KTTC Không thuốc - Chỉ số INR Thuốc ảnh hưởng ĐUT - Beta Tên Liều - Digoxin Tên Liều - Ức chế canxi Tên Liều - Phối hợp Có Khơng - Đạt mục tiêu Có Khơng 14 Khả chuyển nhịp xoang: 15 Điều trị khác: LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Cần Thơ, ngày tháng năm 2014 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thanh Hằng LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Thầy TS NGÔ VĂN TRUYỀN, người Thầy với lịng tận tụy nhiệt tình hướng dẫn, động viên trực tiếp giúp đỡ em suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Ban chủ nhiệm Khoa Y, Phòng Đào tạo sau đại học Thầy, Cô Bộ môn nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Trong suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp, nhờ quan tâm, bảo giúp đỡ bác sĩ anh chị điều dưỡng Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến giúp đỡ Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người bạn thân thiết ln giúp đỡ, động viên, khích lệ thời gian em học tập hoàn thành luận văn Nguyễn Thị Thanh Hằng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc 10 1.4 Điều trị 12 1.5 Tình hình nghiên cứu giới nước 20 Chƣơng - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức y học nghiên cứu 37 Chƣơng - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc mối liên quan yếu tố nguy thang điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 47 3.4 Kết điều trị kiểm soát tần số tim dự phòng huyết khối 52 Chƣơng - BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 59 4.3 Phân tầng yếu tố nguy hệ thống điểm CHA2DS2-VASc mối liên quan yếu tố nguy thang điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 65 4.4 Kết điều trị kiểm sốt tần số tim dự phịng huyết khối 70 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục BVT Bệnh van tim ĐQ Đột quỵ ĐLC Độ lệch chuẩn ĐKNT Đường kính nhĩ trái GTNN Giá trị nhỏ GTLN Giá trị lớn HK Huyết khối INR International Normalized Ratio (chỉ số INR) KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu tim RN Rung nhĩ TB Trung bình TIA Transient Ischemic Attack (cơn thiếu máu não thoáng qua) DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc nguy đột quỵ 11 Bảng 1.2 Các nghiên cứu so sánh kiểm soát nhịp kiểm soát tần số rung nhĩ 14 Bảng 1.3 Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ 16 Bảng 1.4 Hàm lượng vitamin K thực phẩm 19 Bảng 2.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc 31 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.2 Phân bố bệnh lý bệnh nhân rung nhĩ 39 Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân 39 Bảng 3.4 Liên quan tuổi bệnh van tim 40 Bảng 3.5 Liên quan giới bệnh van tim 40 Bảng 3.6 Triệu chứng 41 Bảng 3.7 Đặc điểm tần số thất lúc nhập viện 41 Bảng 3.8 Các loạn nhịp phối hợp 42 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng thất suy tim 42 Bảng 3.10 Liên quan đáp ứng thất triệu chứng 43 Bảng 3.11 Giá trị trung bình đường kính nhĩ trái, áp lực động mạch phổi phân suất tống máu 44 Bảng 3.12 Tỷ lệ số bất thường siêu âm tim 44 Bảng 3.13 Liên quan đường kính nhĩ trái huyết khối/ cản âm 45 Bảng 3.14 Liên quan bệnh van tim đường kính nhĩ trái 46 Bảng 3.15 Các bất thường X quang ngực thẳng 46 Bảng 3.16 Chỉ số INR lúc nhập viện 47 Bảng 3.17 Tỷ lệ thành tố thang điểm CHA2DS2-VASc 47 Bảng 3.18 Liên quan lấp mạch suy tim xung huyết 48 Bảng 3.19 Liên quan lấp mạch tăng huyết áp 48 Bảng 3.20 Liên quan lấp mạch tuổi lớn 75 48 Bảng 3.21 Liên quan lấp mạch đái tháo đường 49 Bảng 3.22 Liên quan lấp mạch tiền sử đột quỵ/TIA 49 Bảng 3.23 Liên quan lấp mạch bệnh mạch máu 49 Bảng 3.24 Liên quan lấp mạch tuổi 65 - 74 50 Bảng 3.25 Liên quan lấp mạch giới nữ 50 Bảng 3.26 Tỷ lệ điểm CHA2DS2-VASc 51 Bảng 3.27 Liên quan điểm CHA2DS2-VASc lấp mạch 51 Bảng 3.28 Đặc điểm tần số thất sau điều trị 52 Bảng 3.29 Số loại thuốc dùng kiểm soát tần số thất 53 Bảng 3.30 Tỷ lệ thuốc dùng kiểm soát tần số thất đạt mục tiêu 53 Bảng 3.31 Các loại thuốc kiểm soát tần số thất 54 Bảng 3.32 Tỷ lệ dùng thuốc kháng đông 54 Bảng 3.33 Tỷ lệ thuốc dùng dự phòng lấp mạch theo định 55 Bảng 3.34 Các liều thuốc kháng vitamin K điều trị 55 Bảng 3.35 Tỷ lệ mức INR sau điều trị 56 Bảng 4.1 Các bệnh lý phối hợp bệnh nhân rung nhĩ số nghiên cứu 58 Bảng 4.2 Các thành tố thang điểm CHA2DS2-VASc nghiên cứu 66 DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1 Sơ đồ phân loại rung nhĩ Hình 1.2 Rung nhĩ Biểu đồ 1.1 Tần suất rung nhĩ dự án Renfrew – Paisley 21 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 38 Biểu đồ 3.2 Liên quan đường kính nhĩ trái huyết khối/cản âm tự nhiên 45 Biểu đồ 3.3 Diễn tiến tần số thất sau điều trị 52 Biểu đồ 3.4 Diễn tiến INR sau điều trị 56