THỦY THŨNG PGS TS Nguyễn Thị Thu Hà Khoa Y học cổ truyền Y HỌC HIỆN ĐẠI I ĐẠI CƯƠNG Theo ADA (2014) ĐTĐ là nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu gây ra bởi sự khiếm khuyết về tiết insu[.]
PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà Khoa Y học cổ truyền Y HỌC HIỆN ĐẠI I.ĐẠI CƯƠNG Theo ADA (2014): ĐTĐ nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu gây khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, hệ thần kinh, tim mạch máu Bệnh chia typ: phụ thuộc insulin khơng phụ thuộc insulin Ngồi ra: ĐTĐ thai kỳ, II.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Nguyên nhân: - Yếu tố môi trường - Giảm hoạt động thể lực - Ăn nhiều tinh bột - Stress tâm lý - Tuổi già hóa tăng - Gen Cơ chế: thường loại - Rối loạn tiết insulin - Đề kháng insulin Các yếu tố nguy - Béo phì - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu Tương tác yếu tố di truyền mơi trường Sự tiến hóa “thụt lùi” Chọn lọc tự nhiên Lựa chọn người III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Theo hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam (2013) - Glucose huyết tương lúc đói sau ăn 6-8h ≥ 7,0 mmol/L - Hoặc glucose huyết tương sau uống 2h ≥ 11,1 mmol/L - Hoặc: - + Glucose huyết tương tăng làm XN ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L BN có triệu chứng cổ điển - + HbA1c ≥ 6,5 % - + Nếu khơng có HbA1c đo đường huyết lần ngày khác 2 Theo tiêu chuẩn ADA (2014): - HbA1c ≥ 6,5 % - Glucose huyết tương sau ăn 8h ≥ 7,0 mmol/L - Glucose huyết tương sau uống 2h ≥ 11,1 mmol/L - BN có triệu chứng điển hình tăng đường máu tăng đường máu, glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L Tiền ĐTĐ: Khi có RL sau - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L) - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L) - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol) IV BIẾN CHỨNG Biến chứng cấp: - Hạ đường huyết - Hôn mê toan ceton - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Hôn mê nhiễm toan acid lactic Biến chứng mạn tính - Biến chứng vi mạch - Biến chứng mạch máu lớn - Biến chứng thần kinh - Biến chứng nhiễm trùng Biến chứng ĐTĐ Mạch máu lớn Não Bệnh MM não • Cơn thống thiếu máu não • TBMMN • Giảm nhận thức Tim Bệnh mạch vành • HC mạch vành • NMCT • Suy tim ứ huyết Chi Bệnh MM ngoại vi • Loét • Hoại thư • Cắt cụt chi Mạch máu nhỏ Mắt Bệnh võng mạc Đục thủy tinh thể Tăng nhãn áp Thận Bệnh thận ĐTĐ • Microalbuminuria • Gross albuminuria • Suy thận Sợi thần kinh Bệnh thần kinh • Ngoại vi • Tự chủ Giảm glucose huyết (HbA1c) -> giảm biến chứng HbA1c DCCT Kumamoto UKPDS 7% 7% 7% 63% 69% 17-21% 54% 70% 24-33% 60% – – 41%* – 16%* V.ĐIỀU TRỊ Mục tiêu HbA1c < 7% Glucose máu lúc đói: 3,9-7,2 mmol/l (70-130 mg/dl) Glucose máu 2h sau ăn < 10 mmol/l (< 180mg/dl) ĐT yếu tố nguy cơ: THA, RL Lipid máu Nguyên tắc điều trị: - Thuốc + chế độ ăn uống + luyện tập ĐT hạ đường huyết + điều chỉnh RL Lipid máu + trì HA hợp lý + phịng chống RL đơng máu Insulin dùng đợt cấp bệnh, nhiễm trùng cấp tính, nhồi máu tim, ung thư, phẫu thuật Thuốc tăng tiết Insulin: - Sulfonylurea: tăng tiết Insulin từ tế bào β tụy + Gliclazid (Diamicron 30/60 mg) 30-120mg/ngày + Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4-8 mg/ngày + Glibenclamid (Glibenhexal 3,5 mg) 5-20 mg/ngày - Nhóm glinid: tăng tiết Insulin từ tế bào β tụy sulfonylurea + Repaglinid + Nateglinid Thuốc giảm đề kháng Insulin: - Nhóm Biguanid: giảm đề kháng Insulin, giảm sản xuất glucose gan, tăng sử dụng glucose tổ chức (cơ) + Metformin (Glucosephage 0,5/0,85/1g) 0,5-2,5 g/ngày - Nhóm Thiazolidindion (TZDs): tăng sử dụng glucose mơ mỡ Hiện dùng tăng cân, tràn dịch màng tim, gia tăng nguy gẫy xương Nhóm ức chế men - glucosidase: giảm hấp thu glucose ruột, hạn hấp thu glucose máu sau ăn - Acarbose (Glucobay 50mg): 50-100 mg/ngày Nhóm thuốc incretin: - Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon like peptid-1): giảm tiết glucagon, giảm cảm giác ăn ngon, hạn chế tăng glucose máu sau ăn - Các thuốc nhóm ức chế DPP-4: ức chế enzym phân hủy GLP-1 DPP-4 Đồng đẳng Amylin: giảm glucose máu sau ăn ức chế tiết glucagon, tăng cảm giác no, tăng cường GLP Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển Na+ /glucose ống thận SGLT2: tái hấp thu glucose máu ống thận, tăng đào thải glucose qua nước tiểu, giảm glucose máu 7 Insulin: Chỉ định: - ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ - ĐTĐ typ khi: + Thất bại với thuốc hạ glucose khác + Mắc bệnh cấp tính: chấn thương, nhiễm khuẩn, nhồi máu tim… + Cần kiểm sốt Glucose máu tích cực + Có chống định dùng đường uống (bệnh gan, thận) + Khi glucose máu cao HbA1c > 9%, nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu Các loại Insulin: Các loại Loại Insulin Thời gian tác dụng Tên Bắt đầu Đỉnh Kết thúc Rất nhanh Lispro, Aspart 10-15 ph 1-2 h 4-8 h Nhanh Actrapid 30 ph 2-4 h 6-10h Bán chậm Insulartard, NPH Mixtard 1-2 h 6-12 h 12-18h Hỗn hợp Nền Glargine, Detemir 30 ph 12-18h 2-4 h 20-26 h TIÊU KHÁT I.ĐẠI CƯƠNG Tiêu khát: chứng bệnh gồm phiền khát, đa ẩm, đa thực, đa niệu dần hình thể gầy mòn Thường gặp người trung, cao tuổi hay diễn biến nặng mà phát sinh biến chứng: Tâm thống, huyễn vựng, trúng phong, ma mộc, ung nhọt… II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Ẩm thực bất tiết, tích nhiệt thương âm: Uống nhiều rượu, ăn nhiều thức ăn cay, nóng, ăn nhiều thức ăn dầu mỡ, gây tổn thương tỳ vị dẫn đến thăng giáng thất thường, ảnh hưởng đến chức kiện vận tỳ vị làm thực nhiệt kết tích bên trong, tiêu cốc tiêu tân, làm tân dịch không phân bố nơi, kinh lạc, tạng phủ nuôi dưỡng mà phát thành tiêu khát Chính khí thể suy giảm, ngũ tạng hư nhược: Thận tinh tổn hư trình ban đầu khởi bệnh Thận chủ tàng tinh thận nơi thu giữ tàng chứa tinh khí ngũ tạng, lục phủ Ngũ tạng hư nhược, khí huyết bên suy yếu dẫn đến thận tinh bị tổn hao tinh thận tiên thiên bị bất túc, dẫn đến táo nhiệt nội sinh mà phát sinh chứng tiêu khát Phòng lao độ làm thận tinh bị khuyết tổn, phòng bất tiết, lao thương độ, làm thận tinh khuyết tổn, hư hỏa nội sinh, âm hư hỏa vượng dẫn đến thượng nhiễu phế vị, tất dẫn đến thận hư, lại kèm thêm phế táo, vị nhiệt mà phát chứng tiêu khát Tình chí thất điều, hỏa uất thương âm, tinh thần bị sang chấn kéo dài, ức uất không giải, sống căng thẳng, ngũ chí cực, khí bị ức uất, kết lại mà dẫn đến uất hỏa nội sinh, làm tiêu hao tân dịch Thượng nhiễu tân dịch phế vị, hạ nhiễu tân dịch can đởm, mà phát chứng tiêu khát Trên lâm sàng sử dụng vị thuốc dương dược tính ơn táo nhiều làm tiêu tổn âm dịch dùng lượng lớn kéo dài vị thuốc ôn táo, bệnh mãn tính mà phải dùng lâu vị thuốc ơn táo, dẫn đến táo nhiệt nội sinh phần tân âm bị tổn thương mà phát sinh chứng tiêu khát III CÁC THỂ BỆNH LÂM SÀNG Thể thượng tiêu a Chứng hậu: Khát, muốn uống nước nhiều, miệng khô, lưỡi khô, tiểu lượng nhiều, đầu lưỡi rìa đỏ, rêu vàng mỏng, mạch hồng sác b Pháp: Thanh nhiệt nhuận phế, sinh tân khát c Phương: “Tiêu khát phương” kết hợp “Bạch hổ gia nhân sâm thang” Bài “Bạch hổ gia nhân sâm thang” kết hợp “Tiêu khát phương” Thạch cao Tri mẫu Nhân sâm Ngạnh mễ Thiên hoa phấn 16g 12g 8g 12g 12g Hoàng liên 10g Sinh địa 12g Sơn dược 16g Ngưu tất 10g Thể trung tiêu a Chứng hậu: Ăn nhiều mà đói, gầy mịn, đại tiện táo, rêu lưỡi vàng khơ, mạch thực có lực b Pháp: Thanh vị hỏa, dưỡng âm tăng dịch c Phương: Bài “Ngọc nữ tiễn” Bài Ngọc nữ tiễn Thạch cao 20g Thanh nhiệt phế vị Tri mẫu 8g Sinh địa 16g Ích âm phế vị Mạch đông 12g Ngưu tất 16g Dẫn hỏa xuống + Nếu can hỏa vượng mạnh: Chi tử, Hồng cầm + Nếu táo bón nhiều: Chỉ thực, Đại hoàng, Hậu phác Thể hạ tiêu a Chứng hậu: Đi tiểu nhiều lần, lượng nhiều, nước tiểu cao, mỡ ngọt, miệng khô khát, uống nước nhiều, ngũ tâm phiền nhiệt, đầu váng đau, đau mỏi lưng gối, chất lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch trầm tế sác b Pháp: Tư bổ thận, sinh tân nhiệt c Phương: “Tri bá địa hoàng thang” gia giảm Bài Tri bá địa hoàng thang gia giảm Thục địa 16g Phục linh 12g Đan bì Trạch tả 8g 8g Sơn thù Hoài sơn Hoàng bá Tri mẫu 12g 12g 10g 10g Một số nghiên cứu thuốc điều trị ĐTĐ: Châu Bát, La Nhân (2005) CS nghiên cứu bệnh nhân điều trị Lục vị địa hoàng hoàn cải thiện triệu chứng ăn nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều, có tác dụng giảm glucose lipid máu rõ rệt Đỗ Gia Minh CS (2007) nghiên cứu Lục vị địa hồng hồn mơ hình gây RL dung nạp glucose, gây ĐTĐ typ thấy giảm glucose lipid máu Triệu Bảo Thắng, Cao Hiểu Yến, Lưu Dương (2012) nghiên cứu Nhân sâm bạch hổ thang mô hình ĐTĐ typ chuột, sau tuần thấy giảm glucose lipid máu rõ rệt, tăng nồng độ Insulin, cải thiện tình trạng đề kháng Insulin Hồng Vĩnh (2015) nghiên cứu 62 BN có ĐTĐ typ phát điều trị Nhân sâm bạch hổ thang thấy có tác dụng giảm glucose lipid máu rõ rệt, tỷ lệ hiệu 89,8 % Đường Đông Huy, Lý Lợi, Phùng Sâm Kiên (2006) dùng “Bổ dương hoàn ngũ thang” bệnh nhân ĐTĐ có tác dụng cải thiện glucose máu, giảm lipid máu tình trạng kháng Insulin Nguyễn Kim Lưu, Đỗ Thị Minh Thìn, Trịnh Thanh Hùng (2004) nghiên cứu Chè tan Gamosa (Mướp đắng, Bạch truật, Cỏ ngọt) có tác dụng hạ glucose máu Bùi Tiến Hưng, Dương Trọng Hiếu (2004) nghiên cứu cốm tan “HTĐĐ” (Lục vị tri bá) điều trị 90 bệnh nhân ĐTĐ thấy giảm glucose máu từ từ kiểm soát HbA1C, cải thiện triệu chứng LS: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều