Mo ta dac diem hinh anh cac ton thuong mach mau 96326

TỔNG QUAN

Giải phẫu hệ thống mạch chi dưới

1.1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch chi dưới [10], [11]:

1.1.1.1 ĐM vùng đùi và gối:

* Động mạch đùi chung: ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằng bẹn đi qua tam giác đùi ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạn khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xương đùi Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùi chung ở trong Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm [11], [13], [28]. ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông và các ĐM thẹn ngoài.

Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn ĐM đùi sâu cấp máu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ngoài và các ĐM xiên. Ở mức ngang ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùi nông và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trong trường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép [11].

Hình 1.1: Sơ đồ các động mạch của đùi và gối

(Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11]

Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. ĐM này nằm ở khá nông, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn và bắt chéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này Đường kính của ĐM đùi nông đoạn gần là 0,60cm, đoạn xa là 0,54cm [11], [13].

Hình 1.2: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt trước) (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]

Hình 1.3: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt sau) (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12] ĐM khoeo

Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh.

- Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày và các dây chằng sau khớp gối tạo nên.

- Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông và sâu.

- Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu.

- Cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, thẳng trong.

- Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành

- Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gẫy xương [11].

Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất.

Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới. Ở vùng gối nó chia ra 1 số nhánh bên:

- 2 động mạch cơ sinh đôi

Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân (Hình 1.1 và 1.3)

1.1.1.2 Các động mạch cẳng chân và bàn chân:

Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo ĐM này bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM tiếp tục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân [11] (Hình 1.2) ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân Một trong số các nhánh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thân chày mác [12], [13]. ĐM này cho các ngành bên: ĐM quặt ngược chầy sau, ĐM quặt ngược chầy trước, ĐM mắt cá trước ngoài, ĐM mắt cá trước trong và các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân trước và cẳng chân ngoài.

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, và là nhánh tận chính của ĐM khoeo, tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp theo đường thẳng từ giữa nếp khoeo tới giữa hai mắt cá, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót (phía sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài để tạo nên cung gan chân sâu. ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân. Cùng đi có hai TM chày sau Thần kinh chày nằm ngoài động mạch. ĐM chày sau cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối [11] (Hình 1.3).

Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm dưới cơ khoeo ĐM này chạy song song với ĐM chày sau Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Ở cổ chân nó nối với mạng mắt cá và mạng gót. ĐM cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhánh xiên chọc qua vách gian cốt ra trước nối với ĐM chày sau Ngoài ra nó còn cho các nhánh nối với ĐM chày trước ở mắt cá [11] (Hình số3)

1.1.2 Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch:

Thành động mạch gồm 3 lớp áo [5], [8]:

- Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (còn gọi là màng ngăn chun trong) Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào [5], [8]

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài.

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợ collagen và proteoglycane.

- Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.

- Đặc điểm chức năng của lớp nội mô:

+ Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

+ Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch.

+ Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô.

Trong tổn thương động mạch, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối [1], [5], [8].

- Đặc điểm chức năng lớp áo giữa:

Các sợi collagen và elastin chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng này có thể bị phá vỡ khi chấn thương động mạch.

Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá elastin sắp xếp song song có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có một vỡ không hoàn toàn thành mạch (vỡ dưới lớp áo ngoài).

- Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương:

+ Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ.

+ Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8].

+ Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình động mạch.

1.1.3 Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới (hình 1.4) Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trong chấn thương mạch thường hay có tổn thương tĩnh mạch kèm theo.

Khẩu kính của TM thường lớn hơn ĐM tương ứng và thường tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm, [11].

- Ở bàn chân: Tĩnh mạch gan chân tạo thành một mạng, nhận từ các tĩnh mạch gian ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với tĩnh mạch mu chân.

- Ở đoạn cẳng chân và đùi, tĩnh mạch gồm 2 hệ nông và sâu

* Hệ tĩnh mạch sâu gồm:

Vài nét về lịch sử nghiên cứu chấn thương mạch chi dưới

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trong nước.

Phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán và điều tri chấn thương mạch đã được áp dụng từ rất sớm khi chưa có siêu âm

- Ngay từ đầu những năm 1970 Hoàng Xương bắt đầu chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger tại bệnh viện Việt Đức.

TM đTM đùùi sâui sâu

TM đTM đùùi chungi chung

- Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩn đoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương.

- Năm 1995 Nguyễn Đình Tuấn và Dư Đức Thiện đã có nghiên cứu:

“Đóng góp của chụp mạch và chẩn đoán cấp cứu mạch (ngoài sọ)” ở bệnh viện Việt Đức [16].

- Năm 1999 Nguyễn Đình Tuấn với nghiên cứu “Đóng góp của chụp mạch để chẩn đoán tổn thương mạch máu do chấn thương” tại bệnh viện Việt Đức [15]

- Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấn mạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới Chụp mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, qua đó giúp đưa ra chiến lược sử lý đúng: Chọn đường vào, vật liệu ghép….trong phẫu thuật [3].

Như vậy chụp mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương mạch máu.

1.2.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Chấn thương mạch máu nói chung và chấn thương mạch chi dưới nói riêng đã được nghiên cứu từ rất lâu Lịch sử nghiên cứu tổn thương mạch chi dưới luôn gắn liền với các cuộc chiến tranh Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng thì chủ yếu dựa vào lâm sàng để sử lý các tổn thương mạch máu Từ khi phương pháp chụp mạch máu ra đời (phương pháp Seldinger 1953), phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thương mạch máu.

- Các tác giả Snyder WH, Ramanath A và cộng sự đã thống nhất đề xuất chỉ định chụp mạch trong chấn thương với hai nhóm bệnh nhân sau [39], [49]:

+ Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ ( không đặc hiệu) tổn thương động mạch mà không có thêm các chỉ định mổ khác (xương, phần mềm…) gọi là chụp động mạch loại trừ.

+ Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương Chụp động mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược sử trí đúng.

- SJ McCorkell và cộng sự thuộc hiệp hội điện quang Mỹ (1985) Trong đề tài nghiên cứu chỉ định chụp mạch trong chấn thương chi đã tiến hành nghiên cứu 119 chi Các tác giả đã đưa ra chỉ định chụp mạch khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Giảm hay mất mạch ngoại vi, huyết áp ngoại vi giảm hoặc mất, rối loạn vận động cảm giác, tổn thương gần với cấu trúc mạch máu. Mất mạch ngoại vi và chi lạnh được coi là dấu hiệu quan trọng nhất [46].

- SL Kaufman và LG Martin (1992), Dennis JW (1993)

Có các nghiên cứu về tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương trật khớp gối Tổn thương mạch máu phối hợp chiếm khoảng gần 30% [47].

- Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J, Pentecost M (1999)Trong nghiên cứu vai trò của chụp mạch một cách hệ thống trong chấn thương chi dưới Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như: Mạch ngoại vi mất hoặc khó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu mao mạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch Trong 22 bệnh nhân(42%) có trật khớp gối hoặc gãy phức tạp các xương dài được chụp mạch phát hiện 3 bệnh nhân có tổn thương động mạch đi kèm Qua nghiên cứu này các tác giả đưa ra kết luận: Không nên chụp mạch một cách hệ thống, nên chụp mạch có chọn lọc qua thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler định hướng[19].

- Hafez HM và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy: tỷ lệ tổn thương ĐM đùi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đùi sâu 5,3%, ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [26].

- Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002) Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường,mất mạch ngoại vi là 16 Có 27 bệnh nhân (gồm 28 chi) được tiến hành chụp mạch, có 13 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên chụp mạch Qua nghiên cứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có chọn lọc, không nên áp dụng cho bệnh nhân có kết quả thăm khám lâm sàng thần kinh mạch máu bình thường [27].

Nguyên nhân chấn thương mạch chi dưới và cơ chế thương tổn bệnh lý

Gồm tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, trong đó tai nạn giao thông hiện nay là nguyên nhân chính luôn luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, ngày càng gia tăng, nhất là trong giai đoạn hiện tại, các phương tiện giao thông tốc độ cao tăng nhanh, lượng người tham gia giao thông đông, các tai nạn cũng vì vậy mà càng đa dạng và phức tạp hơn Thường có gãy xương, trật khớp phối hợp, đặc biệt là gãy đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, gãy phức tạp hai xương cẳng chân, trật khớp gối, có thể phối hợp đa chấn thương như chấn thương sọ não, ngực, bụng, làm lu mờ tổn thương mạch.

1.3.2 Hình thái tổn thương thành mạch:

+ Tổn thương lớp nội mạc: Là lớp tế bào nội mô bị tổn thương, tấm ngoại bào ngay dưới nó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun còn nguyên vẹn.

Hậu quả làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông), dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng kết tiểu cầu, gây huyết khối, tắc mạch [1], [5], [8].

+ Vỡ lớp nội mạc – áo giữa (vỡ dưới lớp áo ngoài) tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả gây chảy máu, tụ máu thành mạch hoặc bóc tách nội mạc và huyết khối gây hẹp, tắc lòng mạch, giả phồng ĐM.

+ Vỡ cả 3 lớp: chảy máu khỏi lòng mạch, có thể do đụng dập, đứt một phần (vết thương bên) hay cả chu vi mạch Vết thương bên, có thể chảy máu ồ ạt gây tụ máu song có thể chảy ít và tự cầm.

1.3.3 Cơ chế hình thành tổn thương.

* Đứt, rách thành mạch, máu sẽ thoát ra khỏi thành mạch và đọng lại ở tổ chức xung quanh Nguyên nhân do mạch máu bị kéo căng trong trật khớp, xoắn vặn chi, do vết thương đâm xuyên hoặc do đầu xương gãy đâm vào làm thương tổn thành mạch gây đứt, rách mạch máu [2], [3], [9], [12].

* Giả phồng động mạch: Khi thành mạch bị tổn thương cả 3 lớp, máu sẽ chảy qua chỗ tổn thương vào tổ chức phần mềm xung quanh và được tổ chức này bao bọc lại, hình thành máu tụ Khối máu tụ này vẫn thông trực tiếp với dòng máu qua chỗ tổn thương, áp lực dòng máu lên khối máu tụ gần như bằng áp lực dòng máu lên thành động mạch và nếu tình trạng này tiếp tục kéo dài. Khối máu tụ được tổ chức hóa và hình thành túi giả phồng

Tổn thương lớp áo trong và áo giữa ĐM: thành mạch vùng đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn, gây giãn và tạo túi phồng.

Một yếu tố quan trọng khác có ảnh hưởng tới sự hình thành giả phồng ĐM là phần mềm và tổ chức xung quanh Khi tổn thương ĐM ở những vùng tổ chức xung quanh lỏng lẻo, cân yếu (như vùng bẹn) thì quá trình hình thành túi giả phồng nhanh hơn.

Nếu có nhiễm khuẩn phối hợp sẽ gây nhiễm trùng tại chỗ tổn thương gây hoại tử thành mạch.

- Về mặt cấu trúc: Thương tổn là một giả phồng động mạch, cấu trúc thành túi phồng không có cấu trúc ba lớp như thành động mạch Thành túi phồng gồm tổ chức xơ, máu cục và có thể có tổ chức hoại tử.

- Về mặt hình thái có hai loại giả phồng:

Giả phồng hình túi: Khi thành mạch mất tổ chức một phần cả 3 lớp. Giả phồng hình thoi: Khi thành mạch mất tổ chức trên toàn bộ chu vi 2 lớp áo trong.

Hình 1.5: Hình ảnh giả phồng ĐM đùi chung, tắc ĐM đùi sâu

(Bệnh nhân: Đoàn Văn H 46t số bệnh án 19457/I71)

Do tổn thương cả động mạch và tĩnh mạch, nên có sự nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, máu từ ĐM chảy trực tiếp vào TM Do áp lực ở tĩnh mạch thấp, thành mạch mỏng và yếu nên các TM thường giãn rất to, ngoằn ngoèo, có khi dãn to gấp hai ba lần tĩnh mạch bình thường, có thể tạo nên túi phình tĩnh mạch và tĩnh mạch cũng có thể bị động mạch hóa.

Hình 1.6 Hình ảnh thông động tĩnh mạch và giải phồng động mạch đùi nông [18]

* Hẹp hoặc tắc động mạch:

Do thành mạch bị tổn thương đặc biệt là lớp nội mạc làm lớp nội mạc mất chức năng (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông) làm ngưng tập tiểu cầu, gây huyết khối, hẹp, tắc lòng mạch [1], [5], [8]

Hình 1.7: Hình ảnh tắc ĐM khoeo [18]

Hẹp tắc động mạch cũng có thể là hậu quả do chèn ép trong hội chứng khoang Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân Da không thể chun giãn được, dẫn tới ngừng tưới máu mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ [2].

Hình 1.8: Hẹp ĐM thành mạch không đều có những túi giả phồng nhỏ

(Bệnh nhân Bùi Văn T 15t số bệnh án 6179/S78)

Chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới

Trong chấn thương mạch chi dưới triệu chứng lâm sàng có thể rất điển hình nhưng cũng có thể hết sức nghèo nàn không rõ ràng, nhiều khi bị che khuất bởi những thương tổn khác phối hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng mà ta có thể thấy các triệu chứng:

- Sờ thấy khối phồng nổi lên ở vùng bẹn, đùi, khoeo hoặc cẳng chân Các khối phồng này có đặc điểm đập theo nhịp của mạch.

- Đau tại vị trí tổn thương, có thể đau nhiều làm bệnh nhân hạn chế vận động Mức độ đau tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân tổn thương.

- Cảm giác tê mỏi, đau nhức ở ngoại vi của chi, cảm giác này tăng lên khi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi

- Sưng nề toàn bộ phần cẳng chân, màu sắc da thay đổi có thể tím hay tái nhợt.

- Khối giả phồng động mạch:

+ Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch.

+ Khối đập theo nhịp của tim Có thể sờ thấy rung miu và giới hạn trên và dưới của khối.

+ Khối giãn nở to lên và nhỏ đi trong thì tâm thu và tâm trương, nếu đè vào phía trên khối phồng sẽ nhỏ đi

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu do dòng máu đi vào và đi ra khối phồng.

- Thông động tĩnh mạch: Biểu hiện bằng các triệu chứng

+ Nghe có tiếng thổi liên tục, tăng lên ở thì tâm thu, chẹn động mạch phía trên mất tiếng thổi.

+ Tĩnh mạch ngoại vi giãn to.

+ Chi phía ngoại vi có biểu hiện thiếu máu: mạch ngoại vi khó bắt, chi lạnh.

+ Mạch ngoại vi khó bắt hoặc mất mạch ngoại vi.

+ Chi phía dưới tổn thương thường lạnh hơn so với chi đối diện, thay đổi màu sắc, tím hay tái nhợt, rối loạn vận động, cảm giác.

+ Có thể có dấu hiệu cứng khớp

+ Trên chi bị tổn thương phía ngoại vi có thể có các nốt phổng nước. Tuy nhiên 2 dấu hiệu sau là biểu hiện thiếu máu nặng không hồi phục, bệnh nhân có khả năng phải cắt cụt chi rất cao và thường trong tình trạng cấp cứu ít khi được chụp mạch.

- Các thương tổn xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng và sưng nề:

- Thương tổn phần mềm như da, tổ chức dưới da, cơ Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch dẫn tới thiếu máu ngoại vi và hội chứng khoang nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [2].

- Tổn thương phối hợp toàn thân:

Trong trường hợp chấn thương mạch do tai nạn giao thông, tai nạn lao động thường kèm theo các tổn thương khác: sọ não, ngực, bụng, khung chậu… Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng gây ra tình trạng sốc, mất máu, làm thay đổi phức hợp các triệu chứng của tổn thương mạch máu và gây khó khăn cho việc tiến hành các thăm khám cận lâm sàng như chụp mạch máu [9], [12],

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

- Trên các phim chụp thường quy với những bệnh nhân chấn thương chi dưới do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động có thể gặp các thương tổn xương khớp phối hợp như:

+ Gãy xương đùi di lệch ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.

+ Gãy hai xương cẳng chân ở các vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. + Vỡ mâm chày.

+ Đôi khi thấy hình túi phồng ở phần mềm biểu hiện bằng khối tăng đậm độ ở vùng tổn thương.

* Siêu âm Doppler mạch chi dưới đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới:

- Khối máu tụ ở vị trí tổn thương.

- Túi giả phồng động mạch cho biết kích thước, hình dạng túi phồng và huyết khối, tình trạng phần mềm quanh túi phồng

- Tình trạng hẹp, tắc lòng mạch.

- Dấu hiệu của thông động tĩnh mạch.

- Đánh giá tuần hoàn ngoại vi.

* Phim chụp mạch: Cho thấy toàn cảnh cây động mạch một cách chi tiết, vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên vị trí tổn thương, dưới tổn thương và tuần hoàn bàng hệ.

- Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch khi có tổn thương đứt, rách thành mạch, thuốc đọng lại ở phần mềm

- Giả phồng ĐM hình túi hoặc hình thoi thông với động mạch, bắt thuốc cản quang như ĐM ở thì động mạch qua đó đo kích thước túi phồng

- Thông động tĩnh mạch: Thấy cả hình ảnh động mạch và tĩnh mạch ở thì động mạch, các TM giãn to, ngoằn ngoèo có thể có túi phồng TM.

- Hẹp động mạch: Lòng động mạch hẹp lại so với đoạn trên và dưới tổn thương, thành mạch trơn nhẵn hoặc không đều

- Tắc mạch là hình ảnh cắt cụt ĐM, mất hẳn một đoạn động mạch:Không thấy một đoạn mạch cản quang trên phim.

Điều trị

Đối với chấn thương mạch chi dưới, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Tùy thuộc nguyên nhân chấn thương, vị trí, hình thái tổn thương, tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn ngoại vi thương tổn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Điều trị tổn thương mạch máu nhằm hai mục đích [2], [9], [17]:

- Điều trị nguyên nhân và biến chứng.

- Phục hồi lại sự lưu thông mạch máu.

- Đối với hẹp, tắc mạch: Cắt đoạn mạch tổn thương, nối đoạn động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều Thường áp dụng với những động mạch lớn tuần hoàn bàng hệ không đảm bảo, nguy cơ thiếu máu ngoại vi cao như động mạch khoeo, động mạch đùi.

- Thông động tĩnh mạch: Khâu đường rò, phục hồi lại thành mạch.

- Giả phồng động mạch: Sử trí tùy theo nguyên nhân, vị trí, hình thái túi phồng:

+ Cắt bỏ túi phồng, nối lại động mạch, hoặc bằng ghép mạch bằng đoạn tĩnh mạch đảo chiều Thường áp dụng cho những ĐM lớn như ĐM đùi, ĐM khoeo có nguy cơ thiếu máu ngoại vi cao, với những túi phồng hình thoi lớn.+ Thắt động mạch áp dụng với động mạch nhỏ, phạm vi chi phối ít, tuần hoàn bàng hệ đảm bảo, hoặc với những túi giả phồng hình túi.

Các phương pháp thăm dò chấn thương mạch chi dưới

1.6.1 Siêu âm doppler mạch máu:

Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai người không nghe được Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng áp điện do P.Curie tìm ra năm 1900 Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặc gốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm học với tần số cao của siêu âm Các sóng âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua các cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó Phần sóng âm còn lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượng nữa Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ chếch của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng Nó được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ xử lý và khuyếch đại của sóng siêu âm thể hiện lên màn hình [7].

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ từ siêu âm hai chiều (kiểu B) rồi Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu Ngày nay đã có những máy siêu âm hiện đại kết hợp các kỹ thuật trên cùng 1 hệ thống gồm siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu được gọi là siêu âm Duplex màu (hay Triplex)

- Trong đó siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch

- Siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ.

- Siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu Siêu âm Doppler có đóng góp hết sức quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nó làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm dò siêu âm khi thăm khám, cho nên bao giờ cũng được lựa chọn là phương pháp đầu tiên thăm dò chẩn đoán bệnh lý mạch máu nói chung, và trong chẩn đoán chấn thương mạch máu nói riêng Đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, chỉ cần siêu âm là đủ vì bệnh nhân trong tình trạng nặng đòi hỏi mổ cấp cứu không cho phép thực hiện các phương pháp thăm dò khác [7], [21]. Đây cũng là phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu thông dụng, giá thành hạ, không xâm phạm nên có thể thực hiện nhiều lần, gần như không có chống chỉ định, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, không nguy hại cho bệnh nhân và thầy thuốc, phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh Việt Nam Thăm dò mạch máu cả về hai mặt: hình thái và huyết động [7], [13], [21]. Đây cũng là phương pháp giúp định hướng và chọn đường vào phù hợp trong chụp mạch, tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người làm. Trong một số trường hợp tiến hành thăm khám bằng siêu âm Doppler có thể gặp khó khăn: sưng nề chi, máu tụ nhiều, dập nát phần mềm, vướng khung cố định ngoại vi

1.6.2 Chụp mạch bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò:

Phương pháp này đang được áp dụng khá phổ biến từ khi có các máy CT nhiều dãy đầu dò được sử dụng Cho phép thấy được hình ảnh phác thảo cây động mạch chi, có thể xác định được vị trí thương tổn của hệ thống động mạch chi dưới như hẹp, tắc, dò động tĩnh mạch, giả phồng động mạch Độ nhạy và độ đăc hiệu của phương pháp này rất cao, được đánh giá là phương pháp không xâm hại có hiệu quả, hoàn toàn có thể thay thế cho chụp mạch số hóa xóa nền trong đánh giá bệnh lý mạch máu nói chung và trong chấn thương mạch nói riêng [18], [32], [36] Ở các nước phát triển phương pháp này đã thay thế hoàn toàn cho chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán chấn thương mạch máu, nhất là với các máy thế hệ mới, thời gian chụp nhanh, kết quả chính xác Tuy nhiên trong giá thành của phương pháp này còn khá cao, phụ thuộc vào trang thiết bị, không phải lúc nào cũng thực hiện được.

Hình 1.9: Hình ảnh tắc ĐM khoeo chụp CT và hình tái tạo [18]

Hình 1.10 Hình ảnh tắc động mạch khoeo [36]

1.6.3 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phương pháp này cũng phác thảo được hình ảnh cây động mạch chi khá chi tiết đánh giá được vị trí và hình thái thương tổn động mạch Phương pháp này có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và so sánh với phương pháp chụp mạch số hóa sóa nền (DSA) trong chẩn đoán bệnh lý mạch ngoại vi cho thấy đây là phương pháp có giá trị cao, có thể thay thế cho chụp mạch máu [35] Tuy nhiên phải phụ thuộc vào trang thiết bị, máy phải có từ trường cao (1.5Tesla) Trong trường hợp có phẫu thuật kết hợp xương có sử dụng chất liệu kim loại như định nội tủy hoặc khung cố định ngoại vi thì lại là một chống chỉ định đối với cộng hưởng từ.

Với những bệnh nhân có sử dụng van tim kim loại, máy tạo nhịp hay có kẹp phẫu thuật kim loại…cũng chống chỉ định chụp cộng hưởng từ.

1.6.4.1 Vài nét về lịch sử:

 Năm 1895 Wilhem Conrad Roentgen phát minh ra tia X

 Năm 1923, Sicard và Forestier đã tiêm lipiodol vào mạch máu bệnh nhân, lần đầu tiên chụp mạch được thực hiện trên cơ thể sống.

 Năm 1927, Egas Moniz nhà thần kinh học người Bồ Đào Nha đã có môt nghiên cứu quan trọng là lần đầu tiên nhìn thấy tuần hoàn não bằng cách dùng dung dịch Thorium dioxide (Thorotrast) 25%, sau đó đã được ứng dụng để chẩn đoán một số bệnh lý như u não và dị dạng động tĩnh mạch não Ông được coi như một trong những người tiên phong trong lĩnh vực này Một nhà niệu học Bồ Đào Nha khác cùng thời gian này là Dos Santos cùng các cộng sự lần đầu tiên tiêm chất cản quang vào động mạch chủ làm hình ảnh động mạch chủ và các nhánh của nó thấy được bằng chụp X quang.

 Năm 1951, Peirce giới thiệu loại kim có nòng lớn để chọc qua da vào động mạch đùi qua đó luồn 1 Catheter nhỏ vào lòng mạch.

 Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921 – 1998), một nhà điện quang Thụy Điển có một báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da và đưa ống thông (catheter) vào động mạch qua đó đưa chất cản quang vào mạch máu để thăm dò, thay cho phải bộc lộ mạch gây nhiều phiền toái như trước, để chẩn đoán bệnh lý mạch máu Từ đó kỹ thuật này mang tên ông (gọi là kỹ thuật Seldinger) Cho đến nay, cùng với sự phát triển của chất cản quang và các phương tiện khác, với kỹ thuật Seldinger đã chụp được tất cả các mạch máu trong cơ thể.

Về thuốc cản quang: Ngày nay thuốc cản quang dùng trong chụp mạch là loại thuốc chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, có độ tương phản cao, rất ít tai biến do dị ứng thuốc.

Còn về máy chụp mạch: Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, từ chỗ chụp mạch theo phương pháp chụp trực tiếp trên phim thường quy, phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ra đời đã mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu.

1.6.4.2 Nguyên lý chụp mạch số hoá xoá nền DSA (Digital subtraction angiography):

 Người ta đã biết nguyên lý của xóa nền được sử dụng trong nhiếp ảnh từ rất lâu, đó cũng chính là nguyên lý trong chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction argiography/ DSA), theo nguyên lý đó sự chồng ảnh chụp mạch có tiêm thuốc lên trên ảnh chụp không tiêm thuốc làm đảo ngược sự tương phản và tạo nên “tấm che” hay mặt nạ, như vậy những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp sẽ bị xóa đi, để chỉ còn hiện hình các cấu trúc mới đó là hình ảnh các mạch máu được cản quang bởi thuốc.

 Mục đích xóa nền là xóa đi hình ảnh các cấu trúc cản trở mà chỉ giữ lại các cấu trúc quan tâm cho phép nhìn rõ các mạch máu cản quang trong chụp mạch.

 Độ tương phản trong chụp mạch số hóa được cải thiện đáng kể so với các kỹ thuật chụp thường quy và cũng cho phép sử dụng lượng thuốc cản quang ít hơn về khối lượng, nồng độ và lưu lượng Thăm khám các động mạch luôn được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch và chụp chọn lọc (theo kỹ thuật Seldinger) Với những lợi ích trên cho phép dùng các ống thông mảnh và nhỏ hơn và cũng làm giảm đáng kể các nguy cơ của chọn động mạch trực tiếp và của thao tác ống thông.

 Theo TP Smith, AH Cragg, KS Berbaum và N Nakagawa trường Đại học Y khoa Lowa Mỹ khi tiến hành nghiên cứu ở 50 bệnh nhân được chụp mạch chi dưới bằng 2 phương pháp chụp thường quy dưới màn tăng sáng FSA (Conventional film - Screen Angiography) và phương pháp số hóa xóa nền DSA (Digital subtraction argiography) kết quả cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của cả hai phương pháp này là như nhau [52].

Trong phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hình ảnh thu được khi mạch máu cản quang sẽ được nhớ và lưu lại

 Ưu điểm của chụp mạch số hóa xóa nền:

- Độ phân giải và đậm độ hình ảnh cao hơn.

- Sự xóa nền thu được là tức thì mà không cần một sự xử lý tiếp theo nào khác, xoá đi những cấu trúc không quan tâm, chỉ giữ lại hình mạch máu cản quang.

- Tính kinh tế: Chỉ chọn những hình cần thiết để in ra phim vì vậy tiết kiệm được số lượng phim in.

- Liều lượng và nồng độ thuốc cản quang sử dụng có thể giảm đáng kể.

- Chất lượng hình ảnh được điều chỉnh và cải thiện nhờ một loạt các chức năng của máy (di chuyển mặt nạ, điều chỉnh lọc…)

- Sử lý được hình thu được khi soi chiếu ( soi chiếu số hóa), tạo thuận lợi cho luồn ống thông (vẽ đường đi động mạch, soi chiếu xóa nền) do đó có vai trò rất quan trọng trong điện quang can thiệp.

- Giảm được liều chiếu xạ.

- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng 1 lúc.

- Cho hình ảnh chi tiết hơn các phương pháp khác.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp Tất cả đều được chụp mạch chi dưới và được điều trị tại bệnh viện Việt Đức.

Số lượng bênh nhân: 33 bệnh nhân.

 Bệnh nhân thuộc nhóm hồi cứu từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2009 26 bệnh nhân.

 Nhóm bệnh nhân tiến cứu từ tháng 2 năm 2009 đến tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chụp động mạch chi dưới trên phim có tổn thương mạch.

- Có kết quả phẫu thuật đối với những bệnh nhân được phẫu thuật.

- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu (kèm theo ở phần phụ lục).

- Với bệnh nhân tiến cứu: Các thông tin được khai thác theo bệnh án mẫu và theo dõi kết quả điều trị.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:

- Không đủ thông tin phù hợp với bệnh án mẫu.

- Thất lạc hồ sơ bệnh án.

- Bệnh nhân không được chụp mạch.

- Bệnh nhân không còn phim chụp mạch.

- Máy truyền hình tăng sáng nhãn hiệu SHIMADZU và máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) nhãn hiệu: SHIMADZU- Heart speed 10c/10F của Nhật Bản đặt tại khoa Chấn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức.

- Các loại ống thông (Catheter), dây dẫn (Guidewire), cổ nối phục vụ cho chụp mạch, thuốc gây tê, thuốc cấp cứu.

- Thuốc cản quang loại tan trong nước: Xenetic 300mg iod/1ml.

- Các dụng cụ khác như bơm tiêm, kim tiêm, dụng cụ sát trùng phòng chụp mạch đảm bảo vô trùng như phòng mổ.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Bước 1: Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án

* Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục).

* Với nghiên cứu tiến cứu: Chụp mạch máu số hoá xoá nền theo kỹ thuật Seldinger và khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu, theo dõi kết quả phẫu thuật.

+ Phòng chụp mạch và tất cả các dụng cụ phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối giống như điều kiện vô trùng phòng mổ.

+ Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân

+ Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ trước khi thăm khám

+ Đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật để bàng quang rỗng.

+ Giải thích đẩy đủ cho bệnh nhân và người nhà hiểu được mục đích của thủ thuật và những tai biến có thể xảy ra, viết và ký giấy cam kết làm thủ thuật.

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải được làm đầy đủ gồm các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm về đông máu (thời gian máu chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin), các xét nghiệm về chức năng gan thận, điện giải đồ (Natri, Kali, Clo, Canxi), các xét nghiệm lây nhiễm (HbsAg, HIV…)

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm Doppler và phim chụp.

- Bệnh nhân nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng có thể dùng băng quấn cố định 2 chân để thuận lợi trong quá trình làm thủ thuật Cạo lông và sát trùng vùng sinh dục, bẹn 2 bên.

- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, đo bão hòa oxy máu động mạch qua monitoring và được duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5%, trong và sau khi làm thủ thuật, dùng các thuốc an thần giảm đau, tiền mê nếu có thể phải gây mê bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc kích thích, thường dùng an thần bằng seduxen 5mg x1 ống tiêm tĩnh mạch.

- Lấy thuốc cản quang Xenetic vào xi lanh của bơm máy lượng thuốc khoảng 100ml tương đương hai lọ

- Thầy thuốc phải rửa tay, sát trùng, mang găng, mặc áo vô khuẩn như tiến hành cuộc phẫu thuật Một kỹ thuật viên trợ giúp bênh cạnh thực hiện y lệnh theo yêu cầu của bác sỹ.

- Dụng cụ: Ống thông (catheter), dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơm kim tiêm phải được kiểm tra kỹ trước khi tiến hành thủ thuật.

- Vị trí chọc kim: Thường sử dụng là động mạch đùi chung bên đối diện với chi có tổn thương, chỗ sờ thấy động mạch đập ngay dưới nếp bẹn 0,5-1cm Trong trường hợp siêu âm xác định thương tổn động mạch đùi chung cả 2 bên hoặc có cản trở đường vào ở chi đối diện, có thể chọn vị trí chọc kim ở động mạch cánh tay.

- Gây tê vị trí chọc kim bằng xylocain 1% x 2 ống

- Thủ thuật viên cố định động mạch đùi ngay trên nếp bẹn bằng hai ngón trỏ và ngón giữa, tay kia cầm kim chọc hướng lên trên về phía động mạch đã cố định với góc từ 30 độ- 45 độ so với mặt da (động mạch càng nằm sâu thì góc càng lớn), khi vào đúng động mạch thì sẽ thấy máu phun ra, nếu kim chọc xuyên qua 2 thành mạch thì phải rút kim từ từ để máu phun ra.

- Khi kim đã nằm trong lòng mạch 1 tay thủ thuật viên cố định kim, tay kia đưa đầu mềm của dây dẫn vào sâu trong lòng mạch 20-25cm qua chỗ phân đôi của động mạch chủ ra hai động mạch chậu gốc.

- Một tay rút kim ra, tay kia đè lên dây dẫn để nó không bị kéo ra theo kim và không chảy máu theo lỗ chọc, dùng dao rạch da tại vị trí luồn dây dẫn khoảng 2-3mm (có thể rạch da ở vị trí trước khi chọc kim ngay sau khi gây tê).

- Luồn ống thông ôm lấy dây dẫn vào sâu trong lòng mạch trên chỗ chia đôi của động mạch chủ khoảng L4.

- Tiến hành rút dây dẫn ra để lại ống thông, trong khi làm thủ thuật cứ 5-10 phút rửa ống thông một lần bằng nước muối sinh lý có pha Heparin để tránh tạo cục máu đông gây tắc ống thông.

- Ống thông (catheter) hay được sử dụng trong chụp mạch chi dưới là loại Catheter Cobra hoặc Sidewinder Chiếu qua màn hình nhờ sự hướng dẫn của dây dẫn (guide wire) để vào động mạch chậu ngoài bên đối diện và tiến hành chụp và ghi hình động mạch chi tổn thương Tùy vị trí tổn thương mà có thể đưa ống thông vào sâu hay nông hoặc chụp chọn lọc Chọn thời gian chụp

12 giây hay 25 giây tùy thuộc vào thương tổn động mạch hay tĩnh mạch. Chụp ghi hình đầy đủ những thông tin cần thiết cho chẩn đoán.

- Khi làm xong thủ thuật 1 tay đè lên chỗ chọc, tay kia từ từ rút ống thông ra khỏi mạch và tiếp tục ép mạch ở vị trí chọc kim đến khi không còn chảy máu nữa (khoảng 10-15 phút), sau đó băng ép chỗ chọc kim, để bệnh nhân nằm bất động, chân duỗi thẳng khoảng 6 đến 8 giờ Theo dõi sát bệnh nhân.

- Tiến hành chọn ảnh, ghi chú thương tổn trên phim, in phim, chỉ in những ảnh cần thiết cho chẩn đoán.

- Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án: Diễn biến quá trình làm thủ thuật, tình trạng bệnh nhân trước và sau khi làm thủ thuật, chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân.

Bướ c 2 : Khai thác thông tin trong bệnh án theo các nội dung của bệnh án mẫu.

Bước 3: Khai thác các thông tin trên phim chụp mạch: lấy kết quả đáng tin cậy nhất, học viên và thầy hướng dẫn đọc lại kết quả với các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu theo mẫu thống nhất.

2.2.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán trên phim chụp mạch chi dưới:

Gồm các dấu hiệu hình ảnh thương tổn mạch máu:

- Đứt bán phần hay toàn phần mạch máu: Thể hiện bằng hình thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, đọng lại ở tổ chức phần mềm, tồn tại lâu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

3.1.1 Phân loại tổn thương theo nhóm tuổi:

Bảng 3.1 Phân loại tổn thương theo nhóm tuổi

Tuổi Số lượng Tỉ lệ %

Biểu đồ 3.1 Phân loại tổn thương theo nhóm tuổi

Nhận xét : Sự khác biệt về tổn thương giữa các nhóm tuổi.

- Tuổi chấn thương mạch chi dưới chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 21 đến

- Tuổi nhỏ nhất 15 tuổi, một trường hợp (3%).

- Tuổi cao nhất 61 tuổi, một trường hợp (3%).

3.1.2 Phân loại tổn thương theo giới:

Biểu đồ 3.2 Phân loại tổn thương theo giới:

- Chủ yếu chấn thương mạch chi dưới gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là 10/1.

3.1.3 Phân loại tổn thương theo địa dư:

Biểu đồ 3.3 Phân loại tổn thương theo địa dư Nhận xét:

- Bệnh nhân ở khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ cao: 84,8%

3.1.4 Phân loại theo nghề nghiệp:

Gián tiếp Công nhân Nông dân HSSV Tự do

Biểu đồ 3.4 Phân loại theo nghề nghiệp:

Nhận xét: Bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 16 bệnh nhân (48,5%)

3.1.5 Lý do đi khám bệnh:

T ỷ lệ % Đau tức Sưng nề Ttổn pmềm

Biểu dồ 3.5 Lý do đến khám bệnh:

- Lý do bệnh nhân đến khám bệnh chủ yếu ở 3 nhóm: sưng nề biến dạng chi, giảm cảm giác và vận động, đau tức chi.

3.1.6 Dấu hiệu lâm sàng thường gặp:

Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng thường gặp:

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tê mỏi, giảm cảm giác, vận động 18 54,5

Mất cảm giác, vận động 7 21,2

Mạch ngoại vi khó bắt 13 39,4

Mạch ngoại vi không bắt được 11 33,3 Đau nhức 18 54,5

- Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là căng nề chi, có tổn thương phần mềm, chi lạnh, đau nhức.

Bảng 3.3 Phân loại thương tổn theo chi:

Chi Số bệnh nhân Tỉ lệ %

- Tỷ lệ tổn thương gặp ở chân phải 17 bệnh nhân, chân trái là 16 bệnh nhân.

3.1.8 Phân loại theo định khu:

Bảng 3.4 Phân loại theo định khu: Định khu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đùi 8 24,2

Bệnh nhân bị chấn thương phối hợp giữa các vùng chiếm tỷ lệ cao 51,5%

3.1.9 Phân loại theo nguyên nhân chấn thương:

Biểu đồ 3.6 Phân loại theo nguyên nhân chấn thương:

- Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất 18 bệnh nhân (54,5%)

Bảng 3.5 Tổn thương phối hợp:

Tổn thương Số lượng Tỉ lệ %

Trật khớp 3 9,1 Đa chấn thương 1 3,0

- Đa số bệnh nhân đầu có tổn thương phần mềm 26 bệnh nhân (78,8%)

Giao thông Lao động Sinh hoạt

- Có gãy xương phối hợp 17 bệnh nhân (51,1%).

3.1.11 Đặc điểm phương pháp điều trị.

Bảng 3.6 Đặc điểm phương pháp điều trị

Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %

Thắt động mạch đơn thuần 0 0,0

Giải phóng chèn ép khoang 4 12,1

Không can thiệp (điều trị nội khoa) 1 3,0

- Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp ngoại khoa là 31 bệnh nhân (94%) trong đó phải cắt cụt chi là 11(33.3%).

- Một bệnh nhân điều trị nút mạch và một bệnh nhân điều trị nội khoa.

Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch chi dưới

3.2.1 Hình ảnh tổn thương theo chi:

Bảng 3.7 Hình ảnh tổn thương theo chi:

Hình ảnh tổn thương Chân phải % Chân trái %

Thoát thuốc (đứt, rách thành mạch) 0 0 0 0

- Số tổn thương ở chân phải là 21 (45,4%), ở chân trái là 25 (54,7%)

3.2.2 Số lượng tổn thương (số tổn thương có trên 1 bệnh nhân):

Bảng 3.8 Số lượng tổn thương:

Số lượng tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lê %

- Có một tổn thương là 25 bệnh nhân (75,7%).

- Hai tổn thương 3 bệnh nhân (9,1%).

- Trên 2 tổn thương 5 bệnh nhân (15,2%).

3.2.3 Tổn thương ĐM theo vị trí:

Bảng 3.9 Tỷ lệ tổn thương động mạch theo vị trí:

Vị trí Số lượng Tỷ lệ % ĐM đùi chung 2 5 ĐM đùi sâu 3 7,5 ĐM đùi nông 10 25 ĐM khoeo 13 32,5 ĐM chày trước 6 15 ĐM chày sau 3 7,5 ĐM mác 3 7,5

Tổng cộng tổn thương 40 (33 BN) 100,0

- Tổn thương ĐM khoeo chiếm tỷ lệ cao 13 bệnh nhân (32,5%), ĐM đùi nông 25%.

3.2.4 Tỷ lệ tổn thương giả phồng ĐM:

Bảng 3.10 Tỷ lệ giả phồng ĐM:

Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % ĐM đùi chung 0 0 ĐM đùi sâu 2 33,3 ĐM đùi nông 1 16,7 ĐM khoeo 1 16,7 ĐM chày trước 1 16,7 ĐM chày sau 1 0 ĐM mác 0 0

- Vị trí giả phồng động mạch gặp nhiều ở động mạch đùi sâu.

3.2.5 Hình thái giả phồng ĐM.

Bảng 3.11 Hình thái giả phồng ĐM

Hình thái giả phồng ĐM Số lượng Tỷ lệ%

- Hầu hết là giả phồng ĐM hình túi.

3.2.6 Kích thước túi giả phồng ĐM.

Bảng 3.12 Kích thước túi giả phồng ĐM

Kích thước Số lượng Tỷ lệ %

- Kích thước giả phồng ĐM trung bình 2,9cm, nhỏ nhất 0,6cm, to nhất 8cm.

3.2.7 Số lượng túi giả phồng ĐM có trên một bệnh nhân.

Bảng 3.13 Số lượng túi giả phồng ĐM có trên một bệnh nhân

Số lượng Số lượng Tỷ lệ%

- Có hai bệnh nhân có 2 tổn thương giả phồng ĐM

3.2.8 Tổn thương thông động TM.

Bảng 3.14 Tỷ lệ thông động tĩnh mạch

Vị trí Số lượng Tỷ lệ % ĐM đùi chung 0 0 ĐM đùi sâu 2 50 ĐM đùi nông 2 50 ĐM khoeo 0 0 ĐM chày trước 0 0 ĐM chày sau 0 0 ĐM mác 0 0

- Có hai tổn thương thông động tĩnh mạch của ĐM đùi nông, hai thông động tĩnh mạch ở ĐM đùi sâu.

Bảng 3.15 Tỷ lệ tổn thương hẹp ĐM:

Vị trí Số lượng Tỷ lệ % ĐM đùi chung 2 28,6 ĐM đùi sâu 0 0 ĐM đùi nông 2 28,6 ĐM khoeo 0 0 ĐM chày trước 1 14,2 ĐM chày sau 1 14,2 ĐM mác 1 14,2

- Vị trí hẹp nhiều ở động mạch đùi chung và đùi nông.

3.2.10 Mức độ tổn thương hẹp ĐM:

Bảng 3.16 Mức độ tổn thương hẹp ĐM

Nhẹ Trung bình Nặng ĐM đùi chung 0 1 1 ĐM đùi sâu 0 0 0 ĐM đùi nông 1 0 1 ĐM khoeo 0 0 0 ĐM Chày trước 0 1 0 ĐM chày sau 0 0 1 ĐM mác 0 1 0

- Ba vị trí hẹp nặng, ba vị trí hẹp trung bình, một vị trí hẹp nhẹ.

3.2.11 Chiều dài đoạn hẹp ĐM.

Bảng 3.17 Chiều dài đoạn hẹp ĐM

Kích thước Số lượng Tỷ lệ %

- Đoạn hẹp dài nhất là 10cm, ngắn nhất 1,5cm.

- Chiều dài trung bình đoạn hẹp là 5,4cm

3.2.12 Hình ảnh thành mạch đoạn hẹp.

Bảng 3.18 Hình ảnh thành mạch đoạn hẹp

Thành mạch Số lượng Tỷ lệ%

- Có 4 đoạn hẹp có thành mạch bất thường, 3 thành mạch trơn nhẵn.

Bảng 3.19 Tỷ lệ tổn thương tắc ĐM:

Vị trí Số lượng Tỷ lệ % ĐM đùi chung 0 0 ĐM đùi sâu 0 0 ĐM đùi nông 6 22,2 ĐM khoeo 13 48,1 ĐM chày trước 4 14,8 ĐM chày sau 2 7,4 ĐM mác 2 7,4

- Chủ yếu tắc ở động mạch khoeo 13 tổn thương chiếm 48,1%, đùi nông 6 (22,2%)

3.2.14 Kích thước tổn thương tắc ĐM:

Bảng 3.20 Kích thước tổn thương tắc ĐM:

Kích thước Số lượng Tỷ lệ

- Chiều dài trung bình của đoạn tắc là 5,1cm, dài nhất là 15cm, ngắn nhất 1cm Trong đó chiều dài >5cm 12 bệnh nhân (44,4%)

Bảng 3.21 Tỷ lệ tổn thương TM theo chi:

Tĩnh mạch Chân phải Tỷ lệ % Chân trái Tỷ lệ %

- Tổn thương TM hai chi là như nhau mỗi chi có 2 tổn thương.

3.2.16 Các nguyên nhân cụ thể gây tổn thương thành mạch:

Bảng 3.22 Nguyên nhân cụ thể gây tổn thương thành mạch:

Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ %

Sau mổ kết hợp xương 9 27,3

- Nguyên nhân sau mổ kết hợp xương 9 bệnh nhân (27,3%), hội chứng khoang 6 bệnh nhân (18,2%), gãy xương và trật khớp 9 bệnh nhân (27,3%), vết thương đâm xuyên 6 bệnh nhân (18,2%).

3.2.17 Liên quan giữa nguyên nhân và các hình thái tổn thương mạch:

Bảng 3.23 Liên quan giữa nguyên nhân và hình thái tổn thương mạch:

Nguyên nhân tổn Hẹ Tắ Giả phồng Thông động tĩnh thương p c ĐM mạch

Sau mổ kết hợp xương 1 7 3 0

- Có nhiều bệnh nhân phối hợp nhiều hình thái tổn thương.

- Nguyên nhân sau mổ kết hợp xương chiếm tỷ lệ cao.

3.2.18 Liên quan giữa vị trí tổn thương ở chi và các hình thái tổn thương mạch.

Bảng 3.24 Liên quan giữa vị trí tổn thương ở chi và các hình thái tổn thương mạch

Vị trí ở chi Hẹp Tắc mạch Giả phồng ĐM

- Tổn thương mạch ở vùng đùi là 18, vùng khoeo là 15, cẳng chân 13.

3.2.19 Đánh giá tuần hoàn ngoại vi.

Bảng 3.25 Đánh giá tuần hoàn ngoại vi

Tuần hoàn ngoại vi Số BN Tỷ lệ%

- Tuần hoàn ngoại vi bình thường 18 bệnh nhân (54,5%), giảm 14 bệnh nhân (42,4%), không thấy 1 bệnh nhân (3%).

3.2.20 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ:

Bảng 3.26 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ:

Tuần hoàn bàng hệ Số BN Tỷ lệ %

- Tuần hoàn bàng hệ bình thường 20 bệnh nhân (60,6%), giảm 12 bệnh nhân (36,4%), không thấy 1 bệnh nhân (3%).

3.2.21 Liên quan giữa vị trí tắc và số lượng tuần hoàn bàng hệ:

Bảng 3.27 Liên quan giữa vị trí tắc và số lượng tuần hoàn bàng hệ:

Bình thường Giảm Không thấy n % n % n % ĐM đùi chung 0 0 0 0 0 0 ĐM đùi sâu 0 0 0 0 0 0 ĐM đùi nông 2 7,4 4 14,8 0 0 ĐM khoeo 7 25,9 6 22,2 0 0 ĐM Chày trước 3 11,1 0 0 1 3,7 ĐM chày sau 1 3,7 0 0 1 3,7 ĐM mác 1 3,7 0 0 1 3,7

- Tuần hoàn bàng hệ giảm gặp nhiều ở vị trí tổn thương ĐM khoeo và đùi nông Có 3 vị trí không thấy tuần hoàn bàng hệ ở ĐM chày trước, chày sau và ĐM mác.

3.2.22 Liên quan giữa vị trí tắc và tái hiện mạch máu chính dưới tổn thương.

Bảng 3.28 Liên quan giữa vị trí tắc và tuần hoàn tái hiện

Tái hiện mạch máu chính dưới tổn thương

Tái hiện không đầy đủ

Không thấy tái hiện n % n % n % ĐM đùi nông 2 7,4 4 14,8 0 0 ĐM khoeo 6 22,2 7 25,9 0 0 ĐM Chày trước 3 11,1 0 0 1 3,7 ĐM chày sau 1 3,7 0 0 1 3,7 ĐM mác 1 3,7 0 0 1 3,7

- Tái hiện đầy đủ mạch máu chính dưới tổn thương ở 13 vị trí tắc(48,1%), tái hiện không đầy đủ ở 11 vị trí tắc (40,7%) không thấy hình ảnh tái hiện ở 3 vị trí (11,1%)

3.2.23 Đánh giá tái hiện các mạch máu chính dưới tổn thương

Bảng 3.29 Tái hiện các mạch máu chính dưới tổn thương :

Tái hiện mạch máu chính dưới tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ

Tái hiện đầy đủ các mạch máu chính 19 57,6

Tái hiện không đầy đủ hoặc mờ nhạt 13 39,4

Không tái hiện các mạch máu chính 1 3,0

- Tái hiện đầy đủ các mạch máu chính 19 bệnh nhân (57,6%), tái hiện không đầy đủ hoặc mờ nhạt 13 bệnh nhân (39,4%) không thấy hình ảnh tái hiện các mạch máu chính 1 bệnh nhân (3,0%).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của chấn thương mạch chi dưới

Kết quả về tuổi và giới được trình bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.2, chúng tôi nghiên cứu 33 trường hợp tuổi từ 15 trở lên bị chấn thương mạch chi dưới. Người ít nhất là 15 tuổi, 1 trường hợp (3%) Người nhiều tuổi nhất là 61 1trường hợp (3%) Tuổi thường gặp nhất là từ 15 đến 30 tuổi (60,4%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao là từ 20 đến 30 tuổi (39,4%) Tuổi học tập và lao động từ

15 đến 50 là 30 bệnh nhân (90,1%), tuổi trung bình là 30,15.

Chấn thương mạch chi dưới chủ yếu gặp người trẻ, nam giới chiếm tỷ lệ cao vì đây là lứa tuổi hoạt động nhiều, trong số 33 bệnh nhân có 30 bệnh nhân nam(90,9%), 3 bệnh nhân là nữ (9,1%)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của các tác giả:

- Trong nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tỷ lệ chấn thương gặp ở nam giới là 80,2%, ở nữ là 19,8% tuổi trung bình 26,8.

- Theo thống kê của S Menakuru [48] nghiên cứu 148 bệnh nhân chấn thương mạch chi từ 1996-2002 nam chiếm 89,1%, nữ 10,9%, tuổi trung bình là 39

- Ở nghiên cứu của Hatem Abou-Sayed [27] tuổi trung bình là 32,7, nam 81%, nữ 19% trong 52 bệnh nhân

- Steven C Rose [51] cũng thống kê tỷ lệ nam là 89%, nữ 11%, tuổi trung bình 31,8.

* Địa dư và nghề nghiệp:

Bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.3 và 3.4 là 28/33 (84,8%), thành thị là 5/33 (15,2%), nông dân 16/33 (48,5%) nguyên nhân do bệnh nhân được điều trị ban đầu tại cơ sở y tế địa phương đặc biệt tuyến huyện, do thiếu phương tiện, các bác sỹ không chuyên khoa, chỉ chú trọng tới tổn thương xương khớp, phần mềm, và các tổn thương phối hợp khác nên bỏ qua các thương tổn về mạch máu, hoặc không có khả năng sử lý các thương tổn về mạch phải chuyển tuyến trên, chính vì lý do đó nên bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước [17] cũng cho kết quả tương tự nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%), công nhân 25,5%, học sinh 13,5%.

Trình bày ở biểu đồ 3.5 chủ yếu tập trung ở ba nhóm lý do: Sưng nề biến dạng chi có ở 19 bệnh nhân (57,6%), giảm cảm giác, vận động 17 bệnh nhân (51,5%), đau tức hạn chế vận động 10 bệnh nhân (10,3%).

* Dấu hiệu lâm sàng thường gặp:

Phân bố dấu hiệu lâm sàng bảng 3.2 cho thấy căng nề chi là 78,8%, tổn thương phần mềm 72,7%, chi lạnh 60,6%, giảm cảm giác, vận động 54,5%, đau nhức 54,5%, mạch ngoại vi khó bắt 39,4%, mất mạch ngoại vi 33,3%, mất cảm giác và vận động 21,2%, dấu hiệu hoại tử chi 9,1% Ở nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước [17] cũng cho kết quả tương tự:chi lạnh, căng nề chi là 83,8%, tổn thương phần mềm 68,4%, giảm cảm giác,vận động là 61,6%, mạch ngoại vi khó bắt và mất mạch là 87,2%

* Chi và định khu giải phẫu: Ở bảng 3.3 và 3.4 cho thấy tỷ lệ tổn thương ở chân phải 17 bệnh nhân(51,1%), chân trái 16 bênh nhân (48,5%), nhìn chung tỷ lệ tổn thương mạch do chấn thương ở hai chân là như nhau không có sự khác biệt Trong 33 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có tổn thương cả hai chân.

Vị trí tổn thương vùng đùi 8 bệnh nhân (24,2%), vùng khoeo 6 bệnh nhân (18,2%), cẳng chân 2 bệnh nhân (6,1%), phối hợp giữa các vùng 17 bệnh nhân (51,5%) Tổn thương phối hợp giữa các vùng đùi khoeo, khoeo cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của James P Stannard [29] trên 126 bệnh nhân tổn thương gặp ở cả hai chân là 6,3%, tổn thương gặp ở chân trái chiếm tỷ lệ cao hơn 54,7%, chân phải là 45,3%

Trong nghiên cứu của Ashworth [20] trong 25 bệnh nhân chấn thương mạch chi dưới chỉ có 1 bệnh nhân (4%) tổn thương cả hai bên.

Có ba nhóm nguyên nhân gây tổn thương đó là tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là chủ yếu chiếm tỷ lệ 54,5%, tai nạn lao động là 21,2%, tai nạn sinh hoạt là 24,2% (biểu 3.6)

Theo Nguyễn Hữu Ước tai nạn giao thông chiếm 73,7%, tai nạn lao động là 18,8%, do sinh hoạt là 7,7%.

Trong nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] nguyên nhân do tai nạn giao thông là 43,7%.

Thống kê của Sin Sokomoth [12] cũng cho thấy nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất 65,96%, tai nạn sinh hoạt 23,4%, tai nạn lao động 10,64%. Ở các nước công nghiệp phát triển nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao hơn 77,3% theo nghiên cứu của Applebaum.R [19]

Kết quả bảng 3.5: Bệnh nhân có tổn thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao 78,8%, có thể do chấn thương trực tiếp gây ra, có thể do sử lý điều trị ở tuyến trước như mổ kết hợp xương, sử lý vết thương phần mềm chình vì vậy đã góp phần làm tăng tỷ lệ tổn thương phần mềm trong nghiên cứu này.

Tổn thương xương khớp là 60,6% cũng chiếm một tỷ lê khá cao, chấn thương sọ não 9,1%, phối hợp các tổn thương khác: ngực, bụng 6%. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tỷ lệ tổn thương phần mềm là 50,7%, tỷ lệ tổn thương xương khớp chiếm 46,4%, chấn thương sọ não 7%, chấn thương bụng 7%, chấn thương ngực 5,6% Ở nghiên cứu của Sriussadaporn [50] tổn thương phần mềm phối hợp là 46,6%, gãy xương và trật khớp 86,7%, tổn thương khác như sọ não, ổ bụng, lồng ngực là 30%.

Theo tác giả Hafez HM và cộng sự tỷ lệ tổn thương xương khớp phối hợp là 35,1%, tổn thương khác như sọ não, ngực, bụng là 3,7%.

* Đặc điểm phương pháp điều trị:

Trình bày ở bảng 3.6 cho thấy hầu hết bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật (94%) chỉ có 1 bệnh nhân điều trị nút mạch (3%), một bệnh nhân (3%) không phải can thiệp được điều trị nội khoa, tuy nhiên bệnh nhân phải cắt cụt chi chiếm tỷ lệ rất cao 33,3% Lý do vì phần lớn các bệnh nhân đều được sử lý ban đầu ở tuyến trước, các thày thuốc ở đây do không chuyên khoa về mạch máu, thiếu kinh nghiệm, chỉ tập trung vào những tổn thương xương khớp, phần mềm hoặc các thương tổn phối hợp khác, bằng lòng với chẩn đoán của mình mà bỏ sót các tổn thương về mạch, khi phát hiện có biển hiện thiếu máu chi mới chuyển đi, hoặc được phát hiện sớm nhưng thời gian trong quá trình vận chuyển bệnh nhân tuyến dưới lên kéo dài cũng làm tăng thời gian thiếu máu chi Chính vì vậy khi đến bệnh viện Việt Đức thì đã có biểu hiện thiếu máu không hồi phục nên cắt cụt chi chiếm tỷ lệ cao

So sánh với nghiên cứu của Sin Sokomoth [12] cắt cụt chi cũng có tỷ lệ tương đương 34,4%

Theo Sriussadaporn [50] tỷ lệ cắt cụt chi chiếm 16,7%

Nghiên cứu của Hefez HM [26] với 550 bệnh nhân phải phẫu thuật cũng có tỷ lệ tương đương là 96,2%, tỷ lệ cắt cụt chi là 16,2%.

Đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên

* Hình ảnh tổn thương mạch theo chi:

Phân bố hình ảnh thương tổn mạch theo chi trình bày ở bảng 3.7 trên

33 bệnh nhân với tổng số 46 tổn thương, có 21 tổn thương ở chân phải

(45,4%), chân trái có 25 tổn thương (54,7%) Tổn thương gặp nhiều nhất là tắc động mạch (58,6%) Kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] tiến hành trên 71 bệnh nhân với 79 tổn thương cũng cho kết quả tương tự, số lượng tổn thương gặp nhiều ở chân trái: Chân trái có 50 tổn thương chiếm 63,4%, chân phải có 29 tổn thương tương đương 36,6%

* Số thương tổn có trên một bệnh nhân:

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân chỉ có một tổn thương 25 bệnh nhân chiếm tới 75,7%, có hai tổn thương 3 bệnh nhân (9,1%), 5 bệnh nhân (15,2%) có ba tổn thương (bảng 3.8).

* Tổn thương ĐM theo vị trí:

Bảng 3.9 trình bày vị trí tổn thương động mạch chúng tôi thấy động mạch khoeo có tỷ lệ tổn thương cao nhất (32,5%) có thể do đặc điểm giải phẫu đặc biệt trong trám khoeo, ở vị trí khớp gối là vùng dễ bị chấn thương do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt, tiếp theo là động mạch đùi nông 25%, động mạch chày trước 15%, động mạch mác 7,5%, chày sau 7,5%, động mạch đùi chung 5%, động mạch đùi sâu là 7,5%

Kết quả nghiên cứu của Bùi Đức Phú [9] cũng cho kết quả tương tự tổn thương động mạch khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất 35,5%, động mạch đùi nông là 25,3%, động mạch chày trước 16,4%, đông mạch mác là 5,1% động mạch đùi sâu 3,8%

Hafez HM [26] tổng kết 550 bệnh nhân chấn thương mach chi dưới cho kêt quả như sau: tổn thương động mạch đùi nông 37,2% động mạch khoeo 30,7%, ĐM đùi chung 8,7%, ĐMđùi sâu 5,3%

* Vị trí, hình thái, số lượng, kích thước giả phồng ĐM:

Bảng 3.10, 3.11, 3.12, 3.13 cho thấy có tổn thương giả phồng trên sáu bệnh nhân với số lượng 8 giả phồng, chiếm tỷ lệ 18,2% Trên hình ảnh chụp mạch là hình ảnh giãn rộng lòng mạch ở một điểm có thể là hình thoi cân đối theo trục của ĐM hay hình túi ở một phía của thành mạch, có đường thông với ĐM (cổ túi phồng), nguyên nhân do tổn thương lớp áo trong và áo giữa của ĐM, thành mạch ở đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn, hình thành giả phồng hình thoi, hoặc tổn thương cả ba lớp của thành mạch, qua đó máu chảy ra ngoài thành mạch vào tổ chức xung quanh, hình thành giả phồng hình túi

Tất cả các giả phồng ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi đều là giả phồng hình túi, vị trí động mạch đùi sâu có 3 túi giả phồng, động mạch khoeo hai túi giả phồng, ĐM đùi nông, ĐM chày trước, ĐM chày sau có một túi giả phồng Kích thước túi giả phồng dưới 2cm là 37,5%, từ 2-3cm là 37,5%, trên 3cm là 25%, nhỏ nhất là 0,6cm, túi có kích thước lớn nhất là 8cm, hai bệnh nhân có hai túi giả phồng Giả phồng có kíck thước từ 3cm trở lên chủ yếu gặp ở các ĐM lớn như ĐM đùi nông, đùi sâu, ĐM khoeo, nên nguy cơ gây vỡ giả phồng là rất cao, gây thiếu máu chi.

Khả năng điều trị: Với những giả phồng ĐM lớn thường điều trị ngoại khoa, cắt bỏ túi giả phồng Với giả phồng hình túi nhỏ, có thể điều trị bằng can thiệp nút mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi các giả phồng đều có kích thước lớn hoặc có phối hợp với thương tổn khác như thông động tĩnh mạch, hẹp, tắc động mạch nên tất cả bệnh nhân đều phải điều trị ngoại khoa.

Thống kê của Nguyễn Đình Tuấn [15] tỷ lệ giả phồng động mạch là 10%, và tất cả đều được điều trị ngoại khoa

Nghiên cứu của Steven C Rose [51] tiến hành trên 77 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ giả phồng ĐM là 6,5% và những bệnh nhân này đều được điều trị ngoại khoa.

Kết quả nghiên cứu của Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV [26] tỷ lệ giả phồng ĐM là 16%.

Trong số 33 bệnh nhân, có bốn bệnh nhân tổn thương thông động tĩnh mạch, chiếm tỷ lệ 12,1% (bảng 3.14), hai bệnh nhân có đường thông lớn trực tiếp từ động mạch đùi nông vào tĩnh mạch đùi nông, một bệnh nhân thông trực tiếp từ động mạch đùi sâu vào tĩnh mạch đùi sâu, một bệnh nhân thông giữa các nhánh của động mạch đùi sâu và các tĩnh mạch nhỏ.

Trên phim chụp mạch thấy hiện hình đồng thời cả ĐM và TM ở thì ĐM, với hình ảnh các TM giãn to, có một trường hợp kèm theo tổn thương giả phồng ĐM tại vị trí thông Do có thông trực tiêp từ ĐM sang TM nên áp lực máu trong

TM bằng với áp lực máu ĐM nên các TM giãn rất to, hậu quả gây thiếu máu chi, lâu ngày có thể gây suy tim Điều trị ngoại khoa cắt bỏ đường thông, khâu nối phục hồi thành mạch với các đường thông lớn, trực tiếp, trong nghiên cứu này ba bệnh nhân được điều trị ngoại khoa Can thiệp nút mạch làm tắc đường thông với các thông động tĩnh mạch nhỏ ở nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân được điều trị can thiệp nút mạch

Nghiên cứu của Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV [26] tiến hành trên 550 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thông động tĩnh mạch là 8,37%.

Theo nghiên cứu của Steven C Rose [51] thông động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 5,2%, đều được điều trị ngoại khoa.

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 7 tổn thương hẹp động mạch, chiếm tỷ lệ 15,2%, với hai vị trí ở đùi nông, hai ở đùi chung, một tổn thương ở các ĐM chày trước, chày sau và ĐM mác Trên hình ảnh chụp mạch đoạn ĐM hẹp có đường kính nhỏ hơn so với đoạn ĐM tương ứng phía trên và dưới Đánh giá mức độ hẹp ĐM có ba mức:

- Hẹp nhẹ khi đường kính đoạn hẹp lớn hơn hoặc bằng 3/4 đoạn mạch bình thường tương ứng (hẹp dưới 25%).

- Hẹp trung bình khi đường kính đoạn hẹp bằng từ 1/4 đến 3/4 đường kính mạch bình thường (hẹp dưới 75%).

- Hẹp nặng khi đường kính đoạn hẹp nhỏ hơn 1/4 đoạn bình thường (hẹp trên 75%) [51].

Thành mạch đoạn hẹp có thể đều, trơn nhẵn thể hiện trên phim là một đoạn ĐM bị thu nhỏ dần khẩu kính so với đoạn ĐM phía trên và dưới ở một đoạn, kiểu hẹp này thường xảy ra thứ phát do hội chứng khoang, thành mạch không bị tổn thương Hẹp với thành mạch không đều, thể hiện trên phim giống như hình chuỗi hạt, vùng chuyển tiếp tới ĐM lành thường hay đột ngột, các bệnh nhân thuộc nhóm này hầu hết có gãy xương phối hợp và nhễm khuẩn vết thương [51]

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 7 tổn thương hẹp ĐM có 1 hẹp nhẹ(14,3%), 3 tổn thương hẹp trung bình (42,9%), 3 tổn thương hẹp nặng (42,9%), 3 đoạn hẹp có thành mạch đều, trơn nhẵn (42,9%), 4 tổn thương hẹp có thành mạch không đều (57,1%) Chiều dài đoạn hẹp trung bình 6cm, dài nhất 10cm, ngắn nhất 1,5cm (bảng 3.15, 3.16, 3.17, 3.18).