Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch chi dưới 96326: Một nghiên cứu quan sát

Tình hình nghiên cứu trong nước

- Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩn đoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương. - Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấn mạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới.

Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như: Mạch ngoại vi mất hoặc khó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu mao mạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch. Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường, mất mạch ngoại vi là 16.

Hình thái tổn thương thành mạch

Qua nghiên cứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có chọn lọc, không nên áp dụng cho bệnh nhân có kết quả thăm khám lâm sàng thần kinh mạch máu bình thường [27]. + Vỡ lớp nội mạc – áo giữa (vỡ dưới lớp áo ngoài) tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn.

Cơ chế hình thành tổn thương

Do áp lực ở tĩnh mạch thấp, thành mạch mỏng và yếu nên các TM thường giãn rất to, ngoằn ngoèo, có khi dãn to gấp hai ba lần tĩnh mạch bình thường, có thể tạo nên túi phình tĩnh mạch và tĩnh mạch cũng có thể bị động mạch hóa. Do thành mạch bị tổn thương đặc biệt là lớp nội mạc làm lớp nội mạc mất chức năng (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông) làm ngưng tập tiểu cầu, gây huyết khối, hẹp, tắc lòng mạch [1], [5], [8].

Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch dẫn tới thiếu máu ngoại vi và hội chứng khoang nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [2]. Trong trường hợp chấn thương mạch do tai nạn giao thông, tai nạn lao động thường kèm theo các tổn thương khác: sọ não, ngực, bụng, khung chậu… Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên.

Đặc điểm cận lâm sàng

- Giả phồng ĐM hình túi hoặc hình thoi thông với động mạch, bắt thuốc cản quang như ĐM ở thì động mạch qua đó đo kích thước túi phồng. - Thông động tĩnh mạch: Thấy cả hình ảnh động mạch và tĩnh mạch ở thì động mạch, các TM giãn to, ngoằn ngoèo có thể có túi phồng TM.

Phương pháp nghiên cứu

- Bệnh nhõn được theo dừi điện tim, mạch, huyết ỏp, đo bóo hũa oxy máu động mạch qua monitoring và được duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5%, trong và sau khi làm thủ thuật, dùng các thuốc an thần giảm đau, tiền mê nếu có thể phải gây mê bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc kích thích, thường dùng an thần bằng seduxen 5mg x1 ống tiêm tĩnh mạch. - Thủ thuật viên cố định động mạch đùi ngay trên nếp bẹn bằng hai ngón trỏ và ngón giữa, tay kia cầm kim chọc hướng lên trên về phía động mạch đã cố định với góc từ 30 độ- 45 độ so với mặt da (động mạch càng nằm sâu thì góc càng lớn), khi vào đúng động mạch thì sẽ thấy máu phun ra, nếu kim chọc xuyên qua 2 thành mạch thì phải rút kim từ từ để máu phun ra. - Giả phồng động mạch: Giả phồng hình thoi hay hình túi, xuất hiện ở thì động mạch, cản quang như động mạch, túi thông với động mạch, thuốc cản quang trào từ lòng động mạch vào túi phồng, kích thước túi phồng có thể to nhỏ khác nhau, số lượng túi phồng có thể có 1 hai hoặc 3.

- Tuần hoàn ngoại vi: Đánh giá hình ảnh hệ thống mạch máu xuất hiện xung quanh và phía dưới tổn thương của mạch máu chính, có thể không thấy hình ảnh mạch máu phía dưới tổn thương, hình ảnh mạch máu ngoại vi có thể thưa thớt có rất ít mạch máu, không thấy hình ảnh động mạch chính, cũng có thể vẫn thấy hình ảnh của các mạch máu chính và lưới mạch ngoại vi.

Đặc điểm chung

- Lý do bệnh nhân đến khám bệnh chủ yếu ở 3 nhóm: sưng nề biến dạng chi, giảm cảm giác và vận động, đau tức chi. - Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là căng nề chi, có tổn thương phần mềm, chi lạnh, đau nhức. - Một bệnh nhân điều trị nút mạch và một bệnh nhân điều trị nội khoa.

Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch chi dưới 1. Hình ảnh tổn thương theo chi

- Có hai tổn thương thông động tĩnh mạch của ĐM đùi nông, hai thông động tĩnh mạch ở ĐM đùi sâu. Liên quan giữa vị trí tổn thương ở chi và các hình thái tổn thương mạch. - Tuần hoàn bàng hệ giảm gặp nhiều ở vị trí tổn thương ĐM khoeo và đùi nông.

Tái hiện các mạch máu chính dưới tổn thương : Tái hiện mạch máu chính dưới tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ.

BÀN LUẬN

Lý do vì phần lớn các bệnh nhân đều được sử lý ban đầu ở tuyến trước, các thày thuốc ở đây do không chuyên khoa về mạch máu, thiếu kinh nghiệm, chỉ tập trung vào những tổn thương xương khớp, phần mềm hoặc các thương tổn phối hợp khác, bằng lòng với chẩn đoán của mình mà bỏ sót các tổn thương về mạch, khi phát hiện có biển hiện thiếu máu chi mới chuyển đi, hoặc được phát hiện sớm nhưng thời gian trong quá trình vận chuyển bệnh nhân tuyến dưới lên kéo dài cũng làm tăng thời gian thiếu máu chi. Trên hình ảnh chụp mạch là hình ảnh giãn rộng lòng mạch ở một điểm có thể là hình thoi cân đối theo trục của ĐM hay hình túi ở một phía của thành mạch, có đường thông với ĐM (cổ túi phồng), nguyên nhân do tổn thương lớp áo trong và áo giữa của ĐM, thành mạch ở đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn, hình thành giả phồng hình thoi, hoặc tổn thương cả ba lớp của thành mạch, qua đó máu chảy ra ngoài thành mạch vào tổ chức xung quanh, hình thành giả phồng hình túi. Trong số 33 bệnh nhân, có bốn bệnh nhân tổn thương thông động tĩnh mạch, chiếm tỷ lệ 12,1% (bảng 3.14), hai bệnh nhân có đường thông lớn trực tiếp từ động mạch đùi nông vào tĩnh mạch đùi nông, một bệnh nhân thông trực tiếp từ động mạch đùi sâu vào tĩnh mạch đùi sâu, một bệnh nhân thông giữa các nhánh của động mạch đùi sâu và các tĩnh mạch nhỏ.

Khi có hẹp, tắc ỏ hệ thống mạch máu chính thì tuần hoàn bàng hệ sẽ đảm nhận chức năng cấp máu bổ sung hoặc thay thế, chính nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ này mà phần chi dưới tổn thương được nuôi dưỡng, tuần hoàn bàng hệ có mối liên quan chặt chẽ với tuần hoàn tái hiện dưới tổn thương, góp phần quan trọng trong điều trị tổn thương tắc ĐM, vị trí có nhiều tuần hoàn bàng hệ là ĐM đùi, ĐM khoeo, đây là những ĐM chính nuôi dưỡng chi.