Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương mạch máu chi chi chấn thương cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tổn thương mạch chi chiếm tỷ lệ cao hơn, tư vận động sinh hoạt Phần lớn bệnh nhân người trẻ độ tuổi lao động [2], [3], [16] Cơ chế gây tổn thương mạch nhiều đa dạng, từ chấn thương đụng giập, giằng xé, xoắn vặn phần chi vết thương đâm xuyên vật sắc nhọn từ vào gây thương tổn thành mạch từ đầu xương gãy [2], [3], [4], [32] Nguyờn nhân chủ yếu tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương ngày gia tăng theo đà phát triển xã hội cơng nghiệp hố Tổn thương mạch ln ln địi hỏi phát điều trị kịp thời, không gây máu ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, nhẹ tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục dẫn đến hoại tử tổ chức phải cắt cụt chi [16], [21] Để chẩn đoán tổn thương mạch đến có nhiều phương pháp, ngồi chẩn đốn lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh có nhiều đóng góp chiếm vị trí quan trọng Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng dịng chảy, phát thương tổn mạch với độ nhạy độ đặc hiệu cao nhiên lại phụ thuộc nhiều vào người làm [7], [12], [19], [30] Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị với phần mềm thể hình động mạch chi tiết theo kỹ thuật tái tạo xoá nền, không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ với mỏy cú từ trường cao (1.5 Tesla) với chuỗi xung chụp mạch, gỳp thể rõ hình thái động mạch Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ có độ nhậy độ đặc hiệu cao song lại phụ thuộc vào trang thiết bị, chưa thích hợp cấp cứu, bên cạnh có chống định cộng hưởng từ trường hợp bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp dụng cụ kết hợp xương nẹp vít, khớp giả…vv [17], [25], [27], [28] Chụp mạch phương pháp chẩn đoán xâm phạm, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu Với kỹ thuật chụp số hoỏ xoỏ cho phép thể rừ cỏc nhỏnh mạch hình ảnh tổn thương đụng giập, đứt bán phần hay toàn thành mạch, hẹp, tắc, thông động tĩnh mạch, giả phồng động mạch….vv [7], [13], [14], [15], [29] Tổn thương mạch chấn thương đa dạng nhiều nguyờn nhõn gây cỏc hỡnh thái tổn thương khác Cho đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu hình ảnh tổn thương mạch chi chấn thương phim chụp mạch Vì tiến hành thực đề tài: “Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch mỏu chi chấn thương phim chụp mạch” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch mỏu chi chấn thương phim chụp mạch mỏu Chương TỔNG QUAN 1.1.Giải phẫu hệ thống mạch chi 1.1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch chi [9], [10]: 1.1.1.1 ĐM vùng chậu: * Đoạn cuối động mạch chủ bụng: Động mạch chủ bụng chạy phớa trỏi cột sống, tới ngang đốt sống thắt lưng 4-5 chia thành hai ĐM chậu gốc, góc chia từ 60 độ đến 80 độ Đối chiếu lên thành bụng, chỗ chia ngang mức rốn ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm [9], [10], [12] * Động mạch chậu gốc: Chiều dài khoảng 5-6cm chia thành ĐM chậu ngồi ĐM chậu trong, khơng cho nhỏnh bờn ĐM chậu gốc chạy sát với mặt trước xương Động mạch chậu gốc phải bắt chéo phía trước TM chậu gốc trái phía trước ụ nhơ ĐM chậu gốc trái phía ngồi TM chậu gốc trái Đường kính trung bình ĐM chậu gốc 0.83cm (bên trái) 0.89cm (bên phải) [10], [23] * Động mạch chậu trong: Động mạch chậu chia cỏc nhỏnh cấp máu cho tạng tiểu khung góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trường hợp bệnh lý [23] ĐM chậu có bốn nhánh lớn cấp máu cho vựng mụng đùi là: ĐM mụng trờn, ĐM mông dưới, ĐM thẹn trong, ĐM bịt * Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau trước đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung Ở đoạn cuối, chia nhánh nhỏ ĐM thượng vị ĐM mũ chậu sâu, đường kính trung bình ĐM chậu 0,8cm [10], [12] 1.1.1.2 ĐM vùng đùi: * Động mạch đùi chung: ĐM đùi chung ĐM chậu ngồi phía sau điểm dây chằng bẹn qua tam giác đùi ĐM đùi chung sau chạy đoạn khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành ĐM đựi nụng ĐM đựi sõu ĐM đùi chung chạy theo cung cong vào phía đầu xương đùi Ở đoạn ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi chung Đường kính ĐM đùi chung 0,82cm [10], [12], [23] ĐM đùi chung cho ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nơng ĐM thẹn ngồi * Động mạch đựi sõu: Tách từ ĐM đùi chung dây chằng bẹn 4cm, tới bờ khép dài chạy sau này, trước khép ngắn khép lớn ĐM đựi sõu cấp máu cho hầu hết hệ thống đùi cỏc nhỏnh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ĐM xiên Ở mức ngang ống khép, cỏc nhỏnh tận ĐM đựi sõu nối với cỏc nhỏnh ĐM đựi nụng tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng trường hợp tắc ĐM đùi trước ống khép [10], [23] * Động mạch đựi nụng: Tiếp theo ĐM đùi chung dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy trục ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân khộp thỡ đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng từ điểm dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu xương đùi ĐM nằm khỏ nụng, trừ đoạn 1/3 chạy sâu bắt chéo may, mà sờ nghe dễ dàng ĐM Đường kính ĐM đựi nụng đoạn gần 0,60cm, đoạn xa 0,54cm [10], [23] * Động mạch khoeo: Tiếp theo ĐM đùi nông, lỗ gân khép đến bờ khoeo chia thành nhánh tận là: ĐM chày trước thân chày mác ĐM khoeo nằm trám khoeo sau khớp gối, giới hạn thành cạnh - Thành trước mặt sau khớp gối đầu xương đùi, xương chày dây chằng sau khớp gối tạo nên - Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức da, cõn nụng sâu - Cạnh tạo gân nhị đầu - Cạnh tạo bỏn gõn, bỏn mạc, may, thẳng - Hai cạnh sinh đơi ngồi tạo thành - Cấu tạo trám khoeo giải thích mạch máu dễ bị tổn thương bị va đập hay gẫy xương [2], [10] Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất, sát xương, tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nơng ngồi Lúc đầu ĐM nằm sâu theo trục lớn hõm khoeo, chéo dần xuống đoạn 1/3 trên, sau thẳng đứng 2/3 Ở vùng gối chia số nhỏnh bờn: - nhánh khớp gối - nhánh khớp gối - nhánh khớp gối - động mạch sinh đôi Các ĐM gối ĐM dép tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi động mạch cẳng chân 1.1.1.3 Các động mạch cẳng chân bàn chân: * Động mạch chày trước: Là nhánh bắt nguồn từ động mạch khoeo ĐM bờ khoeo qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước ĐM tiếp tục xuống duỗi theo đường định hướng từ hõm trước đầu xương mác tới hai mắt cá chui qua mạc hãm cỏc gõn duỗi đổi tên thành ĐM mu chân [10] ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân ĐM mu bàn chân Một số cỏc nhỏnh tận vịng cung tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân Sau chỗ xuất phát ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên thân chày mác [12], [23] ĐM cho nghành bên: - ĐM quặt ngược chầy sau - ĐM quặt ngược chầy trước - ĐM mắt cá trước - ĐM mắt cá trước - Cỏc nhỏnh nuụi khu cẳng chân trước cẳng chân * Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn tách từ thân chày mác, nhánh tận ĐM khoeo, tiếp tục xuống gan chân gấp theo đường thẳng từ nếp khoeo tới hai mắt cá, đến 1/3 cẳng chân chếch vào để vào rãnh gấp dài ngón mặt xương gót (phía sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận ĐM gan chân ĐM gan chân để tạo nên cung gan chõn sõu ĐM nằm hai lớp khu cẳng chân sau, mạc sâu cẳng chân Cùng có hai TM chày sau Thần kinh chày nằm động mạch ĐM chày sau cho cỏc nhỏnh nuụi khu cẳng chân sau, cho nhánh mũ mác nối với nhánh gối ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối [10], [23] * Động mạch mác: Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm khoeo ĐM chạy song song với ĐM chày sau Lúc đầu ĐM nằm chày sau gấp dài ngón cái, sâu vào gấp dài ngón xương mác, tới cổ chân ĐM nằm sau khớp chày mác tận hết cho cỏc nhỏnh tới cổ chân gót Ở cổ chõn nú nối với mạng mắt cá mạng gót ĐM cho cỏc nhỏnh nuụi khu cẳng chân xương mác, nhỏnh xiờn chọc qua vách gian cốt trước nối với Đm chày sau Ngoài nú cũn cho cỏc nhỏnh nối với ĐM chày trước mắt cá [10] * Cấu trúc chức bình thường thành động mạch: Thành động mạch gồm lớp áo [5], [8]: - Áo (lớp nội mạc) lớp áo giới hạn phía lịng mạch lớp đơn tế bào nội mơ phía ngồi xơ chun (còn gọi màng ngăn chun trong) Giữa lớp phức hợp khoảng gian bào [5], [8] - Áo tạo tế bào trơn, bao quanh sợi collagen, elastin, lớp ngăn cách với áo màng ngăn chun - Áo ngoài: gồm tế bào xơ, trơn xen lẫn cỏc bú sợ collagen proteoglycane - Bao bọc lớp ỏo trờn cũn cú bao tạo mô liên kết thưa mô mỡ chứa mạch máu thần kinh mạch - Đặc điểm chức lớp nội mô: + Chuyển hóa với việc tạo chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp nội mô + Làm kớn lũng mạch, ngăn không cho máu qua thành mạch + Chống đông cách tạo lớp cách biệt dòng máu mô liên kết nội mô Trong tổn thương động mạch, chức hay cấu trúc giải phẫu bình thường lớp nội mơ dẫn tới tình trạng tăng đụng mỏu, tạo huyết khối [1], [5], [8] - Đặc điểm chức lớp áo giữa: Các sợi collagen elastin chiếm ưu mạch có kính lớn với chức chứa lưu chuyển máu Sự cân bị phá vỡ chấn thương động mạch Cấu tạo lớp áo với đơn vị dạng elastin xếp song song đột ngột tách mở đầu cho q trình búc tỏch có vỡ khơng hồn tồn thành mạch (vỡ lớp áo ngồi) - Các tế bào trơn có nhiều đặc điểm quan trọng chấn thương: + Co thắt, mở đầu cho trình co thắt động mạch, đặc biệt mạch có kính nhỏ + Khả tăng sinh di trú phía nội mô việc tạo phức hợp khoảng gian bào hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy phản ứng đáp ứng với tác nhân công động mạch [5], [8] + Tổn thương lớp áo nguyên nhân chủ yếu gây phình động mạch Sơ đồ động mạch đùi gối (Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11] 10